ESTUDIO DE CASO: MUTISMO SELECTIVO

INTRODUCCIÓN AL MUTISMO:

Se puede definir el mutismo selectivo como la dificultad que presentan algunos niños y niñas
para comunicarse verbalmente en entornos y situaciones sociales poco familiares y/o con
personas poco conocidas.

Esta definición indica, por una parte, que los niños con mutismo selectivo tienen una
competencia lingüística y comunicativa adecuada para su edad, y por otra, que esta buena
competencia se manifiesta habitualmente en el entorno familiar próximo pero no se
manifiesta en otros ambientes y con otras personas menos conocidas.

Muchos de los niños y niñas con mutismo selectivo suelen presentar además algunos rasgos de
personalidad característicos como timidez, retraimiento social, dependencia, perfeccionismo…
que, en el caso de concurrir en el alumno/a, pueden agravar el problema o contribuir a su
consolidación. Esta inhibición del habla raramente remite de forma espontánea y puede
prolongarse durante mucho tiempo si no se interviene.

El mutismo selectivo conlleva altos niveles de sufrimiento personal, y tiene como consecuencia
importantes problemas de adaptación al entorno. Puede mediatizar el desarrollo afectivo-
emocional y repercutir negativamente (siempre en función de su gravedad y del grado de
generalización del rechazo a hablar) en el desarrollo social, personal y académico del niño.

ORGANISMO:

Niño de 4 años, en primer curso de educación infantil.

Tiene una hermana de pocos meses.

Hasta el momento ha sido el único niño en la familia y sus relaciones con los iguales estaban
muy limitadas.

ORIGEN Y EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA:

Hacia los dos años y medio, se dan cuenta de que el niño no se relaciona igual que el resto de
los nenes de su edad (a pesar de que en el entorno familiar se relaciona, se comunica e
interactúa de manera adecuada para su edad).

Presenta antecedentes y modelos familiares característicos, como por ejemplo, que su padre
verbaliza que de pequeño era igual que su hijo (se etiqueta como muy tímido, dejando de
hablar incluso delante de sus tíos), además en la actualidad se caracteriza por sentirse
incómodo en determinadas situaciones sociales. Su madre se caracteriza por ser extrovertida,
pero a pesar de eso muy protectora y su coletilla cuando salían de casa era “mucho cuidado
con los desconocidos”.

MANTENIMIENTO:

-Los padres, otros adultos o niños hablan por el niño

-Interpretan sus gestos o adivinan lo que necesita

-La no participación en actividades con otros niños

-El alivio de la aversión en todas las ocasiones anteriores.

CARACTERÍSTICAS:

-No habla (CV) ante personas que no son de su entorno familiar.

-Habla pasados unos minutos ante personas familiares con la que se relaciona poco.

-Habla siempre con su familia más cercana (padres) en la mayoría de lugares o situaciones.

ANÁLISIS FUNCIONAL:

Situación:

-Alguien que no es de su entorno familiar le saluda.

-Está jugando en el parque y acuden niños al lugar en que se encuentra él.

-Juega en el parque mientras merienda sin mediar palabra (comunicación verbal) con nadie.

Respuesta fisiológica: tensión muscular corporal y facial

Respuesta cognitiva: no se conoce de manera exacta ya que no le preguntamos al niño.

Respuesta motora: Escape/Evitación (no responde a las peticiones, no contacto ocular, agacha
cabeza, se esconde, se sitúa cerca de sus padres, se aleja de otros niños,…)

Consecuencias: Internas: obtiene refuerzo negativo, ya que el niño realiza conductas a través
de las cuales elimina el malestar que está experimentando (sobretodo la tensión). Externas:
obtiene refuerzo negativo, ya que a través de las conductas del niño, normalmente los adultos
hacen cosas (facilitarle la situación) que le ayudan a eliminar su malestar.
A los padres se les explica a través de la nomenclatura “la trampa”, que a corto plazo alivio
inmediato y/o refuerzo social. A largo plazo mantenimiento del problema.

Contingencias: el patrón de refuerzo es intermitente, ya que cuando se encuentra ante

personas desconocidas le ofrecen el refuerzo negativo, pero ante sus padres este refuerzo no
existe.

EVALUACIÓN: (desde la 1ª a la 3ª sesión)

La evaluación se lleva a cabo a través de entrevistas exhaustivas con padres y maestra/tutora

del colegio, cuestionarios específicos sobre mutismo selectivo y registros de la respuesta
escape/evitación del niño ante distintas situaciones sociales.

Los datos de la evaluación inicial confirman la existencia de un cuadro de mutismo selectivo

que cumple criterios requeridos por el DSM-IV-TR.

PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS: (4ª sesión)

Se les explica a los padres que es el mutismo (proceso de origen y mantenimiento) y cual será
el plan de tratamiento; además también se le explica a la tutora del colegio del niño.

INTERVENCIÓN: (desde la sesión 5ª hasta la actual 25)

A través de los datos tomados de la evaluación, los objetivos formulados y los recursos
humanos y materiales, la intervención se establece a través de las siguientes técnicas
operantes: moldeamiento, refuerzo positivo y desvanecimiento estimular.

-La primera fase del tratamiento principalmente se ha basado en la psicoeducación a los

padres y entorno escolar, junto con el moldeamiento y refuerzo positivo.

Se establecen pautas tanto para el ámbito escolar como para el ámbito familiar.

Las pautas en el ámbito escolar principalmente son actividades para la estimulación del habla
que se pueden realizar dentro del aula, así como pautas para todo el profesorado que esté en
contacto con el niño con la finalidad de no reforzar el problema y mejorar la conducta verbal.

A nivel familiar la pauta inicial fue modificar la “vida social” de la familia, fomentando en el
tiempo libre y de ocio más actividades sociales y de relación con iguales.

-En la segunda fase, se concreta la intervención a través del desvanecimiento estimular junto
con el reforzamiento positivo en el aula.
En ambas fases se utilizan los registros para valorar tanto la situación de exigencia del habla,
como la longitud de la respuesta, el tono de voz, el tipo y número de personas presentes y el
grado de complejidad de elaboración del contenido.

OBJETIVOS:

1. Iniciar y mantener la CV en cualquier situación social.

2. Mejorar sus relaciones sociales y disminuir su tensión al establecer contacto social

DATOS RELEVANTES:

La familia participa de manera muy activa en el proceso de terapia e introduce un abanico

amplio de situaciones sociales en su día día. Los padres están muy motivados y con altas
expectativas en el tratamiento.

Las sesiones no han tenido una frecuencia semanal, han sido quincenales o en ocasiones
mensuales, por diferentes motivos.

En todo momento hemos estado coordinados con el ámbito escolar, que en el inicio estaba
también plenamente motivado, pero que en la evolución del curso escolar por diferentes
motivos, su motivación ha fluctuado y el proceso de la terapia se ha visto interferido por ello.

LÍNEA BASE:

ÁMBITO FAMILIAR:

-Con los padres habla de manera fluida y espontánea según su edad.

-Con los padres en presencia de otras personas que no son de su ámbito familiar, modifica la
CV (baja el tono de voz, les habla al oído, usa más los gestos, se esconde detrás de ellos,
agacha la cabeza, no mantiene el contacto ocular,…).

-Con algunas personas familiares que “ve poco” inicia el habla pasado un tiempo (15-20
minutos).

ÁMBITO ESCOLAR-IGUALES:

-Ante la maestra o un compañero de clase, no inicia CV (tampoco usa monosílabos), ni dentro

ni fuera del colegio.

-Entrada a clase: no saludo ni despedida ni con CV ni CNV (sí tiene aproximaciones físicas a
maestra y compañeros).

-En clase/patio/comedor: no pide ayuda ante situaciones en que la necesita (acabar una ficha,
quitarse la chaqueta, si alguien le pega, abrir su almuerzo,…).

-Parque: por el camino tiene interés por jugar, pero si cuando llega hay niños en los columpios
se espera hasta que se van para subir, o pide ir acompañado.
OTROS ÁMBITOS (DESCONOCIDOS):

-Consultas al pediatra: no se queja ante él ni hace lo que se le pide (ej. toser).

-Ante una situación de peligro (ej. perderese), no pide ayuda ni dice su nombre.

-Desde la vaya de su casa llama a las vecinas, cuando se acercan o la traspasan se calla.

-No realiza peticiones de cosas que quiere a personas que no son sus padres (ej. pedir un
helado, chuches,… a los tenderos).

SEGUIMIENTO DE METAS ALCANZADAS:

ÁMBITO FAMILIAR:

-Practicamente no se aprecia diferencia con ningún miembro de la familia a la hora de

comunicarse.

-Con sus padres a penas modifica la CV en presencia de otras personas.

ÁMBITO ESCOLAR-IGUALES:

-En el colegio utiliza habla espontánea para expresar lo que necesita o lo que siente, pero no
responde ante peticiones dirigidas hacia él.

-En el parque juega con otros niños aunque no se comunica verbalmente con ellos de manera
directa (si habla de manera espontánea en voz alta para expresar lo que siente). Ya no acude a
sus padres ante la presencia de otros niños, sino que permanece en el lugar en que se
encuentra y continua jugando.

OTROS ÁMBITOS (DESCONOCIDOS):

-No modifica la CV con sus padres delante de personas desconocidas.

-Consultas al pediatra: verbaliza con palabras o monosílabos lo que le pasa.

-Realiza peticiones con palabras y algunas frases cortas de cosas de su interés (ej. pedir un
helado, chuches,…).

OPINIÓN PERSONAL:

Supongo que como en cualquier terapia, el avance y la evolución del caso no es lineal, en
algunos momentos surgen altibajos que nos sorprenden, en ocasiones para bien en otras no
tanto.

Lo que me gustaría destacar, es la gran satisfacción tanto profesional como personal de ver
que realmente el niño mejora y sus padres y entorno más directo se alegran por ello,
emocionándonos en ocasiones por alguna situación dada, ya que su esfuerzo se está viendo
recompensado.

PLANTEMIENTO DE UN CASO DE
MUTISMO

La primera vez que llega a consulta S tenía una expresión de ansiedad, estaba encogida sobre
sí misma con los ojos fijos en el suelo y no quería responder a las preguntas, ni si quiera
mediante signos, necesitando el contacto físico con su madre en todo momento. Los padres
definen una familia en la que todos sus miembros son tímidos, ella es la menor de tres
hermanos, teniendo muy poco contacto con el exterior. Inicia infantil con 15 meses y no tiene
relación con ningún compañero siendo muy selectiva la hora de comunicarse. En el colegio
sólo habla cuando se le pregunta y tiene dos amigas. No existen problemas de rendimiento y
parece más bien una niña avispada. Por el contrario en casa, su habla es fluida y espontánea,
pero también aparece su lado más irritable y expresó su malestar con gritos, insultos y golpes a
su madre y hermanos.

El tratamiento se inició hace dos meses siendo el primer objetivo crear un espacio seguro para
ella respetando sus tiempos. Siempre se niega a entrar sola, se tapa la cara con el pelo y nos da
la espalda, mostrando su bloqueo y su miedo que resuelve ignorando al otro. En un principio,
se mostraba tímida y muy ansiosa pero en las últimas consultas ha aparecido mayor hostilidad,
mostrando un rechazo evidente a todo lo que nos representa. Además nos ha mostrado una
rabieta gruñendo y agrediendo a su madre al enseñarnos una foto en la que S sonreía.
Observamos en S gran enfado y ansiedad y debido a sus escasos recursos de regulación
emocional, el mutismo se ha convertido en una estrategia de afrontamiento para comunicarse
con el mundo que la rodea

MUTISMO SELECTIVO CASO:

Datos del paciente

Niño de 5 años, escolarizado en primer curso de educación infantil.

Con una hermana de pocos meses.

Análisis del contexto: El niño era hijo único en la familia, y sus relaciones con los iguales estaban
muy limitadas.

Origen y evolución del problema

Entre los aspectos más importantes de esto caso clínico de mutismo selectivo, cabe destacar:

Hacia los dos años y medio, los padres y maestros se dan cuenta de que el niño no se relaciona
igual que el resto de los pequeños de su edad (a pesar de que en el entorno familiar se relaciona,
se comunica e interactúa de manera adecuada para su edad).

Hay antecedentes y modelos familiares característicos,

El padre de pequeño era igual que su hijo (se define como muy tímido, dejando de hablar incluso
delante de sus tíos).

El padre declara sentirse incómodo en determinadas situaciones sociales.

La madre se caracteriza por ser extrovertida, pero a pesar de eso muy protectora, y su coletilla
cuando salían de casa era “mucho cuidado con los desconocidos”.

Mantenimiento del problema y características

Los padres, otros adultos o niños hablan por el niño.

Interpretan sus gestos o adivinan lo que necesita.

La no participación en actividades con otros niños.

El alivio de la aversión en todas las ocasiones anteriores.

No habla (comunicación verbal) ante personas que no son de su entorno familiar.

Habla pasados unos minutos ante personas familiares con la que se relaciona poco.

Habla siempre con su familia más cercana (padres) en la mayoría de lugares o situaciones.

Análisis funcional

Para este caso clínico de mutismo selectivo se analizó la situación para entender el
comportamiento del niño y enfocar mejor el tratamiento y conseguir trabajar mejor el trastorno:

Alguien que no es de su entorno familiar le saluda.

Está jugando en el parque y acuden niños al lugar en que se encuentra él.

Juega en el parque mientras merienda sin mediar palabra (comunicación verbal) con nadie.

Respuesta fisiológica: tensión muscular corporal y facial.

Respuesta cognitiva: no se conoce de manera exacta ya que no le preguntamos al niño.

Respuesta motora: Escape/Evitación (no responde a las peticiones, no contacto ocular, agacha
cabeza, se esconde, se sitúa cerca de sus padres, se aleja de otros niños…).

Consecuencias internas: obtiene refuerzo negativo, ya que el niño realiza conductas a través de
las cuales elimina el malestar que está experimentando (sobre todo la tensión).
Consecuencias externas: obtiene refuerzo negativo, ya que, a través de las conductas del niño,
normalmente los adultos hacen cosas (facilitarle la situación) que le ayudan a eliminar su
malestar.

Contingencias: el patrón de refuerzo es intermitente, ya que cuando se encuentra ante personas

desconocidas le ofrecen el refuerzo negativo, pero ante sus padres este refuerzo no existe.

A los padres se les explica a través de la nomenclatura “la trampa”, que a corto plazo existe un
alivio inmediato y/o refuerzo social pero en cambio, a largo plazo supone un mantenimiento del
problema.

Intervención de mutismo selectivo infantil

A través de los datos tomados de la evaluación, los objetivos formulados y los recursos humanos
y materiales, la intervención se establece a través de las siguientes técnicas:

 Aproximaciones sucesivas.
 Desvanecimiento del estímulo.
 Moldeado.
 Desensibilización en vivo.
 Control de contingencias y refuerzo positivo.

Primeramente, se realizó la psicoeducación a los padres y al entorno escolar, junto con el

moldeamiento y refuerzo positivo. Se establecieron pautas tanto para el ámbito escolar como
para el ámbito familiar: las pautas en el ámbito escolar principalmente son actividades para la
estimulación del habla que se pueden realizar dentro del aula, así como pautas para todo el
profesorado que esté en contacto con el niño con la finalidad de no reforzar el problema y
mejorar la conducta verbal, mientras que, a nivel familiar la pauta inicial fue modificar la “vida
social” de la familia, fomentando en el tiempo libre y de ocio más actividades sociales y de
relación con iguales.

Asimismo, se concretó la intervención a través del desvanecimiento estimular junto con el

reforzamiento positivo en el aula, marcándose los siguientes objetivos:

Iniciar y mantener la CV en cualquier situación social,

Mejorar sus relaciones sociales y disminuir su tensión al establecer contacto social.

En las sesiones de logopedia, se empezó con objetivos fáciles y pequeños para poder proseguir
en los objetivos posteriores y más complejos. Por ejemplo, se empleó el lenguaje corporal y
escrito como medios para aumentar la expresión de lo que al niño le estaba sucediendo. Si
quería solucionar su problema tenía que escribir mucho más, moverse y/o expresarse. Se
consiguió a base de juegos.
Luego, se aplicó la imitación de películas con lenguaje no verbal y con mímica. El paciente realizó
diálogos en donde interaccionó con la logopeda, representando historietas, películas, juegos,
música y baile, ejercicios físicos de saltos y flexiones para dar tono y expresividad a todo aquello
que se le pedía. De este modo, la comunicación poco a poco fue pasando de lo escrito y gestual
a sonidos (aunque a veces raros) que cumplían la misma función comunicativa.

Paulatinamente, se fue retirando la escritura y realizó una aproximación más natural del habla,
aunque inicialmente fue sin voz donde hubo que manejarse haciendo lectura labial y lenguaje
no verbal. Así con el paciente, que no era capaz de toser, lanzar besos, bostezar, chascar o
mantener la mirada tuvo que comenzar a ejercitarlo y a comprobar que era capaz de realizarlo.

Finalmente, el niño comenzó a emitir sonidos vocálicos, a decir palabras repetidas y alguna
espontánea con un volumen de voz bajo y con mala articulación. Cabe destacar que fue
fundamental hacerle partícipe de su progreso y que sintiera que tenía las riendas de su lenguaje.