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Alteraciones de la comunicación y del lenguaje en la lesión
cerebral: afasia
C . ECH ÁVARRI PÉREZ
Unidad de Rehabilitación. Fundación H ospital Alcorcón. Alcorcón (M adrid).
Resumen.—La alteración del lenguaje secundaria a una
lesión cerebral (afasia) ha sido considerada como el princi-
pal determinante de la calidad de vida del individuo. En la
actualidad se reconoce la necesidad de evaluar y tratar a los
pacientes con afasia tras un accidente cerebrovascular. La
valoración clínica informal puede completarse con pruebas
estándar. La valoración de la capacidad funcional de comu-
nicación está adquiriendo cada vez mayor relevancia. El co-
nocimiento de los factores pronósticos puede ayudar a los
médicos a determinar el curso evolutivo de la afasia y a ofre-
cer una expectativa individual de recuperación. Con res-
pecto al tratamiento se han de establecer los objetivos del
mismo, las normas de actuación para las personas cercanas
al enfermo y orientar en las técnicas específicas de rehabi-
litación. Se consideran tres abordajes diferenciados de tra-
tamiento: a) estrategias basadas en síndromes; b) estrate-
gias compensatorias basadas en la discapacidad funcional
antes que en los síndromes; y c) métodos de comunicación
alternativa y aumentativa. La investigación ha de implicarse
en el estudio de la eficacia e indicación clara de las diferen-
tes técnicas de tratamiento. El papel de la farmacoterapia en
el tratamiento de la afasia es aún incierto.
Palabras claves: Afasia. Disfasia. Accidente cerebro-
vascular. Evaluación. Pronóstico. Terapia del habla. Te-
rapia del lenguaje. Rehabilitación.
CO MMU N ICAT IO N AN D LAN GUAGE IMPAIR-
MEN T S IN CEREBRAL IN JU RY: APH ASIA
Summary.—Language alteration secondary to a cere-
bral lesion (aphasia) has been considered as the principal de-
terminant of the quality of life of the individual. At present,
the need to evaluate and treat patients with aphasia after a
cerebrovascular accident has been recognized. The informal
clinical evaluation can be completed with standard tests. As-
sessment of the functional capacity of communication is ac-
quiring greater importance. Knowledge of the prognostic
factors can help the physicians to determine the evolutive
course of aphasia and to offer an individual expectation for
recovery. Regarding treatment, its objectives, action stan-
dards for the persons close to the patient and orientation in
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specific techniques of rehabilitation need to be established.
Three differentiated approaches to treatment have been
considered: a) strategies based on syndromes; b) using com-
pensatory strategies that are based more on functional in-
capacity than on syndromes; and c) methods of alternative
and augmentative communication. The investigation should
enter into the study of the efficacy and clear indication of
the different techniques of treatment. The role of pharma-
cotherapy in the treatment of aphasia is still uncertain.
Key words: Aphasia. Dysphasia. Cerebrovascular ac-
cident. Evaluation. Prognosis. Speech therapy. Langua-
ge therapy. Rehabilitation.
IN T RODU CCIÓN
D efinimos la afasia como las alteraciones del habla
y del lenguaje asociadas a lesión cerebral. Afasia y dis-
fasia son términos sinónimos. Los accidentes cere-
brovasculares (ACV) son la primera causa de afasia.
Aproximadamente el 30% de las personas que sobre-
viven a un ACV presentan afasia (1). La alteración del
lenguaje secundaria a una lesión cerebral ha sido con-
siderada como el principal determinante de la calidad
de vida del individuo (2).
En la actualidad se asume que cualquier persona que
presente alteraciones de la comunicación después de
un ACV: 1) debe ser evaluada en su discapacidad de len-
guaje y de comunicación; 2) si se identifican metas fac-
tibles y se demuestra un progreso continuado, se debe
ofrecer tratamiento apropiado, con supervisión de sus
progresos; 3) ante un paciente con dificultades de co-
municación, el equipo y sus familiares deben de estar
informados de las técnicas de comunicación específicas
para dicha alteración (3). El terapeuta del lenguaje, por
tanto, ha de formar parte del equipo de rehabilitación.
Los objetivos de este artículo son exponer las bases
para la valoración del paciente con afasia, y plantear el
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TABLA 1. Razones para evaluar la habilidad para la comuni-
cación de las personas con afasia.
— Identificar síndromes clínicos y su posible causa princi-
pal.
— Encontrar un camino a través del cual el afásico expre-
se sus sentimientos y dé a conocer sus necesidades,
sobre todo con respecto a su cuidado (ej. continencia
de esfínteres).
— Averiguar el grado de capacidad de entendimiento del
paciente y poder adecuar la información que se le dé.
— Encontrar un medio de comunicación útil para las per-
sonas cercanas al enfermo (familiares y terapeutas).
— Evaluar el pronóstico del paciente y poder establecer
objetivos razonables de rehabilitación.
— Protección del afásico ante la pérdida de control de sus
propios asuntos (ej. firma de documentos complejos).
abordaje terapéutico tanto en las normas de actuación
general como en las terapias específicas de rehabilita-
ción. Por último se hará referencia a la utilidad de la
medicación en la afasia.
VALORACIÓN DE LA AFASIA
En las personas que han sufrido un ACV y pre-
sentan afasia hay muchas razones que justifican la
evaluación de sus habilidades para la comunicación
(tabla 1) (4). Aunque parezca una obviedad la pri-
mera actuación ante una alteración del lenguaje
debe ser la demostración de que realmente nos en-
contramos ante una afasia. Para ello hay que des-
cartar otros síndromes asociados a lesiones cere-
brales que pueden simularla, tales como estados de
confusión, disartria, apraxia del habla y alteraciones
intelectuales, auditivas o del aparato bucofaríngeo
(2). Cuando la afasia esté clínicamente confirmada
podrá ser valorada de dos maneras: 1) Valoración
clínica informal y 2) Valoración estándar clásica y
funcional del lenguaje.
Valoración clínica informal
La valoración clínica informal es una valoración
simple que es posible realizar a los pies de la cama
del enfermo o de forma rápida en la consulta. Se
trata de explorar las características básicas del len-
guaje afásico incluyendo: la comprensión, el lenguaje
espontáneo, la capacidad para encontrar palabras, la
denominación, la repetición, la lectura y la escritura.
La valoración simple que realizan W arlow (5) y Fu-
ller (6) nos parece un ejemplo de sencillez y funcio-
nalidad y por su utilidad práctica las exponemos con
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TABLA 2. Valoración por personal no especialista en lenguaje.
Asegurarse, en caso de necesidad, que el paciente tiene co-
rrectamente conectado su audífono y que sus gafas están
limpias.
• Comprensión:
• Preguntas simples al paciente:
• — ¿Cuál es su nombre y dirección?
• — ¿Cuál es o ha sido su trabajo? Explicar en qué consis-
te o ha consistido.
• — ¿D e dónde es usted?
• — Preguntas con sí/no como respuesta.
• Solicitud de acciones sencillas:
• — D ar órdenes verbales (sin gestos) de una, dos o tres
etapas. Se pueden utilizar objetos comunes (mani-
pular tres lápices de colores), o comandos motores
simples (ej. «con su mano derecha tóquese la
nariz») y sucesivamente más complicados («con su
mano derecha tóquese la nariz y después la oreja iz-
quierda»).
• H abla espontánea:
• Considerar la emisión de lenguaje (si es fluente o no
fluente) y si utiliza o no las palabras correctas (palabras
incorrectas: parafasia; palabras sin sentido: jergafasia).
• Repetición:
• Pedir al paciente que repita una frase sencilla, para luego
ir incrementando la complejidad de las frases.
• D enominación:
• Pedirle que nombre objetos familiares que tenga a mano
(ej. reloj, sortija, corbata o botones). En caso de agnosia
visual utilizar presentaciones táctiles o auditivas (ej. un
manojo de llaves).
• Lectoescritura:
• Solicitar al paciente que:
• — Lea una frase.
• — O bedezca un comando escrito simple (ej. cierre los
ojos).
• — Escriba una frase, si no existen alteraciones motoras
que lo impidan.
• Articulación:
— p/p/p/p (test particular para el orbicular de la boca).
— t/t/t/t (test particular para la región anterior de la len-
gua).
— k/k/k/k (test particular para la región posterior de la
lengua y el paladar).
más detalle (tabla 2). D espués de aplicar esta valora-
ción, es posible llegar, a través de un sencillo algo-
ritmo diagnóstico, a una clasificación clínica simple
que nos permite «etiquetar» el tipo de afasia que
presenta el enfermo (Fig. 1) (6). N o debemos olvidar
que la afasia, al ser una expresión de una lesión ce-
rebral, puede evolucionar y cambiar ; por ejemplo, de
una afasia de Broca inicial a una de conducción y de
ésta a una anómica. Esto nos recuerda la importan-
cia de explorar a los pacientes afásicos periódica-
mente (2).
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¿Puede oír? No

Sí
Sordo

¿Entiende? No

¿H abla con fluidez? No

Sí
Sí Afasia Global

¿Puede repetir? No

Sí
Afasia de W ernicke

Afasia Transcortical Sensitiva

¿H abla con fluidez y utiliza

No ¿Puede repetir? No Afasia de Broca
palabras correctas?

Sí
Sí

Afasia Transcortical Motora

¿Puede repetir? No Afasia de Conducción

Sí

¿Puede nombrar objetos? No Afasia N ominal

Sí H abla N ominal

Fig. 1 .— Algoritmo de síndromes de afasia, basado en una valoración clínica informal.

Valoración estándar mediante test
específicos de afasias
La valoración estándar consiste en exploraciones
regladas mediante baterías de pruebas que buscan diag-
nosticar de forma objetiva los distintos tipos de afasia,
cuantificar el grado de afectación en cada una de las
áreas del lenguaje, y mostrar los cambios en dichas
áreas de forma espontánea o después de un trata-
miento (2, 7). Las pruebas y escalas específicas diseña-
das para valorar las afasias se diferencian en pruebas
clásicas y pruebas de comunicación funcional (tabla 3).
Las pruebas de valoración estándar clásicas están
específicamente diseñadas para objetivar los diferen-
tes síndromes de afasia. D istinguimos las grandes ba-
terías de pruebas y los test de despistaje (tabla 3). Las
grandes baterías de pruebas son las más estandariza-
das, tienen una buena construcción teórica y hasta la
fecha han sido las más utilizadas; sin embargo requie-
ren un tiempo prolongado de administración y un en-
trenamiento especial del administrador de la prueba
(2, 7-10). Las pruebas de despistaje son test breves y
aplicables por personal poco entrenado, proporcionan
una información limitada pero de utilidad, siendo una

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TABLA 3. Valoración sindrómica y funcional de la afasia mediante pruebas estándar.

Tiempo de
Pruebas D escripción de la valoración administración

1 ) Pruebas clásicas de valoración sindrómica

1 .1 ) Grandes baterías de pruebas:
Test de Boston para
el D iagnóstico de la Afasia * **
Batería de Afasia W estern *
PIC A (Porch Index
of Communicate Ability) *
Fluencia, denominación, riqueza de vocabulario, repetición, 1-4 horas
comprensión auditiva, lectura, escritura. El examinador juzga
el gramatismo, la sintaxis, frecuencia de parafasias y articulación.
H abla espontánea, repetición, comprensión, denominación, 1-4 horas
lectura, escritura, praxias constructivas y matrices progresivas
de colores de Raven.
Comprensión auditiva, comprensión visual, expresión escrita, 1/2 - 2 horas
expresión verbal y pantomima.

1 .2 ) Pruebas de despistaje:
Frenchay Aphasia Comprensión oral, expresión oral, comprensión de la lectura 5 - 10 min
screening test y escritura.

2 ) Pruebas de comunicación funcional del lenguaje

ASH A-FACS Escala de 43 ítems de habilidades de comunicación funcional: 15 min
(American Speech Language comunicación social, de las necesidades diarias, lectura, escritura,
H earing Association-Functional conceptos numéricos, y planificación diaria.
Assessment of Communication
Skills for Adults) **
Índice Efectividad Comunicativa Test de 16 preguntas con contestación sobre escala analógica visual 5 - 10 min
que valoran el grado de comunicación del paciente en situaciones
comunes.

En español, las pruebas traducidas disponibles comercialmente.

* Pruebas recomendadas en la guía de práctica clínica de rehabilitación del ictus de la AH CPR. ** Pruebas recomendadas en la AH A- Stro-
ke outcome classification (1).

herramienta aceptable para sistematizar una valora-
ción clínica (2, 7).
Las pruebas de comunicación funcional del lengua-
je están adquiriendo cada vez mayor importancia
(tabla 3). Surgen para solventar los problemas de las
«evaluaciones de laboratorio» típicas de las pruebas
clásicas, con el espíritu de qué «la comunicación va
más halla del lenguaje». Valoran la utilidad de la co-
municación del paciente con su medio, a través de di-
ferentes métodos (2, 8-10). Pueden ser aplicados tam-
bién a los familiares o cuidadores del paciente como
indicador de la capacidad de los afásicos para hacer
frente a los problemas reales del mundo (2, 7-9). Una
de las ventajas de estas pruebas es valorar el grado de
comunicación del paciente en situaciones comunes y
depende poco de pruebas lingüísticas (2, 7).
el paciente como para sus allegados, de manera que co-
nocer el pronóstico de recuperación general y el es-
pecífico para cada individuo, serán factores fundamen-
tales tanto para planificar la rehabilitación como para
informar a la persona afásica y a su familia (11-13). En
la tabla 4 se resume una selección de los factores pro-
nósticos que influyen en la recuperación de los pacien-
tes afásicos (8, 11-15). El conocimiento que se tiene
sobre la relativa influencia de los factores aislados en el
perfil de recuperación, es mucho mayor que el que
existe sobre la influencia de las combinaciones de estos
factores entre sí. Esto abre un mundo de posibilidades
que aún quedan por estudiar y explorar. Por otro lado,
si el resultado del tratamiento parece depender de la
naturaleza de la causa, los síntomas y la gravedad indi-
vidual de la lesión cerebral, no debemos olvidar que el
éxito del tratamiento también dependerá de las carac-
terísticas de cada paciente antes de la lesión (9, 11).

CU RSO EVOLU T IVO Y FACTORES

PRON ÓST ICOS EN LA AFASIA T RATAMIEN TO DE REH ABILITACIÓN

La afasia es un síntoma común en el ACV. Es consi- Los objetivos del tratamiento de la afasia son: 1)
derada como una de los mayores problemas, tanto para reintegrar o remediar la habilidad del paciente afásico

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TABLA 4. Factores pronósticos en la recuperación de la afasia.
— Gravedad inicial: D e forma aislada es el factor predictivo
más fiable.
— Localización y tamaño de la lesión en pruebas de neuroi-
magen: Menor probabilidad de recuperación en lesiones de
áreas corticales (ej. Broca o W ernicke) y subcorticales co-
rrespondientes a los núcleos (tálamo, caudado y putamen),
y cuanto más amplia sea la lesión.
— Etiología: Las lesiones traumáticas tienen mejor pronós-
tico que las afasias de origen vascular. N o claramente defi-
nida la diferencia entre las lesiones isquémicas y las hemo-
rrágicas.
— Tipo de afasia: La global es la de peor pronóstico. Las
afasias de Broca y W ernicke muestran pronósticos variables.
Las recuperaciones completas, con o sin tratamiento, se
producen con más frecuencia, en las afasias anómicas, de
conducción y las trans-corticales.
— Situación previa a la lesión: El pronóstico empeora en per-
sonas que previamente presentaban pobre habilidad lingüís-
tica, alteraciones emocionales (depresión, ansiedad...),
apoyo familiar inestable y presentaban defectos perceptivos
(visual, auditivo...) y/o cognitivos (atención, memoria, agno-
sias...).
— Tiempo transcurrido para el inicio de tratamiento: Es un fac-
tor importante. Una temprana intervención mejora el pro-
nóstico de recuperación.
— Otros factores: La edad no es relevante en la recupera-
ción de la afasia. Las mujeres podrían presentar una mejor
recuperación en la expresión oral y en la comprensión au-
ditiva. Existen algunas evidencias parciales de que los pa-
cientes zurdos y los ambidiestros pueden tener un mejor
pronóstico de recuperación.
para el habla, la comprensión, la lectura y la escritura;
2) ayudar al paciente a desarrollar estrategias que
compensen o minimicen los problemas del lenguaje; 3)
localizar los problemas psicológicos asociados que
comprometen la calidad de vida de la persona afásica
y de sus familiares; 4) ayudar a la familia y a los alle-
gados a involucrarse en la comunicación con el pa-
ciente (16).
N ormas generales ante personas con
alteraciones de la comunicación
Es preciso que las personas cercanas al enfermo,
tanto familiares como personal de rehabilitación co-
nozcan ciertas normas básicas de acercamiento al pa-
ciente con afasia. Q ue una persona no pueda hablar y
ser comprendida (o escuchar y comprender) no sig-
nifica que no pueda comunicarse. Es un error aislar a
la persona afásica ya que mucha de la comunicación
diaria puede realizarse sin hablar (8, 17); a veces, el
habla puede, incluso, interferir con la comunicación
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(17). En otros casos, en los que no se espera una re-
cuperación del habla por parte del afásico, es una
buena estrategia comunicarse por medio de gestos o
de pantomima (8). La clave para empezar a entender
la comunicación con una persona afásica comienza por
flexibilizar nuestro concepto de lo que es la «comuni-
cación». Se impone un cambio en el modo de actua-
ción de las personas cercanas al paciente y creemos
que las sugerencias dadas por la American H eart Asso-
ciation (17) pueden servir de ayuda (tabla 5).
T écnicas específicas de rehabilitación de la
afasia
El tratamiento ha de ajustarse de manera particu-
lar a cada tipo de paciente y debe sustentarse en el
resultado de: 1) una cuidada evaluación de las altera-
ciones del lenguaje y de la comunicación (2, 7-9); 2)
una valoración del grado cognitivo del paciente; 3) la
evaluación de las habilidades de comunicación de la fa-
milia y allegados. El tratamiento ha de administrarse
por personal especializado (terapeutas) que haya de-
mostrado su capacidad para ajustar tratamientos es-
pecíficos de forma individual y basándose en la com-
binación de estos factores (8).
La duración ideal de la terapia varía considerable-
mente. En algunos centros, en los que las decisiones
de tratamiento las realiza el clínico, sin consideracio-
nes de costos, cada paciente se trata diariamente du-
rante seis meses, siendo prioritaria la eficacia para el
paciente sobre cualquier otro tipo de decisión. Si se
demuestra una progresión, el tratamiento puede con-
tinuar en bloques de tres meses, hasta que se alcance
una estabilización del progreso. En otros centros, des-
pués de una cuidadosa selección de los pacientes, se
realizan tratamientos en grupo de nueve sesiones se-
manales durante seis a ocho semanas. En los Estados
Unidos las decisiones sobre el tratamiento no se
hacen sin haber considerado los costes, consecuente-
mente la duración de los tratamientos es mucho
menor (8).
Existen numerosos métodos específicos de trata-
miento. H emos elegido algunos de los más conocidos
y utilizados, clasificándolos según su estrategia de ac-
tuación.
Estrategias basadas en síndromes
Se trata de métodos específicamente diseñados
para el tratamiento de subtipos de afasias. Recorde-
mos que la afasia, en el ACV, es causada por una le-
sión en las áreas corticales del lenguaje. La afasia ex-
presiva afecta al lenguaje oral o verbal (área de
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TABLA 5. N ormas útiles de actuación para las personas cer-
canas al enfermo.
• Las personas afásicas no tienen necesariamente menor capa-
cidad para pensar claramente. Es probable que compren-
dan más de lo que expresan. N o decir cualquier cosa de-
lante del enfermo como si no nos oyera. N o aislarlo de
las decisiones familiares, sobre todo aquellas que le con-
ciernan.
• Preparar el área de la conversación. Un ambiente adecuado
ha de ser tranquilo, silencioso y con pocas distracciones.
• H ablar directamente a la persona afásica. La posición del in-
terlocutor debe estar dentro de la línea de visión del afá-
sico, sobre todo si éste tiene una hemianopsia u otros
problemas de visión.
• Simplificar la comunicación. Utilizar frases cortas y conci-
sas. Usar palabras familiares. H acer pausas entre las fra-
ses.
• N o asumir que el paciente tiene un problema de audición. N o
gritar al hablar con la persona afásica. Si se tienen dudas,
se pueden resolver a través de un test de audición.
• D ar un tiempo de respuesta a la persona afásica. Puede que
tenga que emplear 30 segundos o más para asimilar lo que
se le ha dicho y luego repetirlo. H ay que tener paciencia.
• N o ser condescendiente. N o caer en la tentación de usar
«voces especiales», hable en el mismo tono que utilizaría
con cualquier persona adulta no afásica. Tratar de esco-
ger temas que le interesen.
• Enriquecer la experiencia de la comunicación. Puede utilizar
dibujos, fotos, gestos y sonidos para suplir los esfuerzos
de comunicación con él. Si el ictus no le ha afectado la ca-
pacidad de leer se puede intentar utilizar material escrito.
• Tener paciencia y darles ánimo. Es frecuente que la perso-
na afásica presente períodos de enfado en el proceso de
readiestramiento de la comunicación. N o crea que es
nada personal. Si es posible, intentar identificar las causas
específicas de su frustración para poder manejarlas.
• Ser honesto si no se les llega a entender. Es adecuado de-
cirle a la persona afásica que no se le entiende. Evitar de-
círselo de manera crítica, animándole a intentarlo de
nuevo.
• Utilizar otras alternativas de comunicación. La gesticulación,
señalando, escribiendo, usando tableros con palabras y
por otros medios. Un especialista en habla y lenguaje
puede determinar las alternativas más eficaces.
• N o instarle a que utilice la palabra «correcta». Puede ser útil
si utiliza una palabra inventada de forma consecuente con
un significado.
Broca), mientras que la afasia receptiva afecta a la in-
terpretación del lenguaje y a la memoria (área de
W ernicke). La afasia global, o total, es la consecuen-
cia de una amplia lesión en el área peri-silviana ex-
tendiéndose con profundidad hacia la sustancia blan-
ca subyacente. La afasia transcortical motora es cau-
sada por una lesión en las áreas alrededor del área de
Broca, excepto algunos fascículos arqueados del área
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de W ernicke. La afasia transcortical sensitiva resulta
de la lesión de las áreas corticales que rodean el área
de W ernicke, salvo algunos fascículos arqueados del
área de Broca (18). El Boston Aphasia Center ha desa-
rrollado distintas estrategias de tratamiento basadas
en síndromes y en la evaluación de los pacientes afá-
sicos a través de test de Boston para el diagnóstico
de la afasia (2, 7-9).
El Método de entonación melódica ( M elodic Into-
nation Therapy — MIT— ), tiene su indicación principal
en el tratamiento de la afasia de Broca no fluente. El
MIT es un método de terapia del lenguaje aprobado
por la American Academy of N eurology, desarrollado
por Albert, Sparks y H elm en 1973 (9). Fundamenta
su utilización en el hecho de que muchas de las afa-
sias ocurren por una lesión en la región peri-silviana
izquierda de la corteza cerebral, región que es la pri-
mera responsable de la entonación y de los aspectos
melódicos del lenguaje y de los aspectos musicales.
Básicamente consiste en hablar con una simplificada y
exagerada prosodia, es decir, emitir una frase exage-
rando su melodía, ritmo y acento (9, 16, 18, 19). La
mayoría de los autores reconocen mayor efectividad
si es administrada por terapeutas del lenguaje que
tengan experiencia en las técnicas de MIT. Es mejor
aplicarla en periodos breves de tiempo (30 minutos
por sesión de tratamiento) a inter valos cortos, no
más allá de tres a seis semanas (16-18). H a demos-
trado su efectividad solamente en pacientes con afa-
sia de Broca y con una precisa selección de criterios:
1) no tener evidencia de daño cerebral bilateral; 2)
buena comprensión auditiva; 3) producción verbal no
fluente con disminución de la agilidad articulatoria,
habla entrecortada, dificultad para el inicio del habla
con relativa pérdida de inflexión en los morfemas; 4)
repetición pobre (incluso en palabras simples) y 5) pa-
cientes con buena motivación y emocionalmente es-
tables (8-9, 16, 18, 19). H a demostrado beneficios
cualitativos (con una calidad de evidencia tipo III)
pero únicamente a corto plazo, ya que no se han re-
petido estudios a largo plazo (19).
El Visual Action Therapy (VAT), es una terapia basa-
da en la comunicación gestual e indicada en las formas
más severas de afasia, en las que están alterados tanto
los sistemas de compresión como de expresión del
lenguaje, afasias globales (9, 16, 20). Los autores del
VAT basan el diseño de esta técnica, en cuatro funda-
mentos: 1) la independencia del gesto para la vocali-
zación; 2) la escasa necesidad de control fino motor ;
3) la relativa unilateralidad cerebral para controlar el
gesto; y 4) su capacidad para ser monitorizado visual-
mente. El método enseña al paciente asociar gestos
manuales con objetos físicos y, por último, a ser capaz
de usar estos gestos comunicativamente, cuando los
objetos no están presentes (8, 9, 16, 20).
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Estrategias compensatorias basadas en la discapacidad
funcional
Son técnicas de tratamiento indicadas en todo
tipo de pacientes afásicos, tanto agudos como cróni-
cos, independientemente de la etiología, localización
de la lesión o síndrome de afasia (8). Basan su dise-
ño en mejorar la efectividad de la comunicación
usando estrategias que compensen las discapacidades
funcionales de los afásicos (21, 22). Los afásicos son
evaluados a través de test de comunicación funcional
del lenguaje (2, 7-9) que mide las habilidades de la
comunicación. Son muchos los autores que han abo-
gado por el uso del término habilidad de la comuni-
cación, más que habilidad del lenguaje. El objetivo de
este movimiento de comunicación funcional, se cen-
tra en la práctica de aspectos de interacción entre
las personas (21-22).
El Promoting Aphasics Communicative Effectiveness
(PAC E) es un método que busca mejorar la «efec-
tividad de la comunicación» (8, 16, 22), poniendo
al paciente afásico en situaciones de comunicación
reales con otras personas, en vez de limitarse al en-
torno de paciente-terapeuta. D esarrollado por
D avis y W ilcox (21) este método otorga gran im-
por tancia a los aspectos «pragmáticos» de las ha-
bilidades lingüísticas (tomar la palabra, sostener la
mirada, formulación de preguntas per tinentes). El
«pragmatismo» se define como el estudio de las
conexiones entre el lenguaje y el contexto en el
que este lenguaje es utilizado (8). El PAC E es un
ejemplo de técnica de tratamiento funcional en la
que se enfatiza más en el contexto del lenguaje que
en el contenido del mismo (8, 16, 21-23). U tiliza di-
ferentes modos de estímulo, objetos, dibujos, pre-
guntas, conversación... permitiendo plantear dife-
rentes estrategias según las necesidades del pa-
ciente, estimulándole para que ponga en práctica
todas sus habilidades, a auto-corregirse y a ensayar
otros modos de comunicación (gestos, si la verba-
lización del mensaje pretendido es imposible). El
PAC E, más que inventar un intercambio de infor-
mación, intenta una forma de terapia con una es-
tructura de conversación natural en la que los pa-
cientes estén satisfechos al emitir y recibir mensa-
jes prácticos con acier to (21, 23). Este método
puede ser combinado con otras técnicas de trata-
miento y ha demostrado su utilidad en pacientes
con procesos degenerativos focales que afectan al
lóbulo temporal izquierdo y a la ínsula, así como en
pacientes con ictus y con Alzheimer (23). Es un mé-
todo que está adquiriendo gran popularidad (22) y
está siendo comúnmente utilizado en todo el
mundo para el tratamiento funcional de la comuni-
cación en afásicos (8).
Rehabilitación (Madr) 2000;34(6):483-491
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M étodos de comunicación aumentativa y alternativa
(CAA)
Son estrategias y opciones de comunicación distin-
tas al «habla natural». Surgen para proporcionar un
medio que cubra las necesidades diarias de comunica-
ción de las personas con alteraciones severas. N or-
malmente, las estrategias de C AA siguen un proceso
en cuatro fases: 1) se realiza un cuidadoso análisis de
las necesidades de comunicación con la participación
del paciente, sus cuidadores y allegados; 2) se selec-
ciona el sistema de C AA; 3) se adiestra al paciente en
la utilización eficiente del sistema C AA elegido; y 4)
se realiza un seguimiento para modificar el sistema
según las necesidades de comunicación del paciente o
cambios en sus capacidades (24). D entro de las op-
ciones de C AA se encuentran los llamados «tableros
alfabéticos» que pueden ser utilizados para deletrear,
de forma básica (letra por letra) o como suplementos
del habla utilizando iconos y símbolos. N ormalmente
se requiere un mínimo entrenamiento para el clínico
o las personas que utilicen el tablero como sistema.
D escribimos a continuación algunas de las modalida-
des de C AA en pacientes afásicos.
El Visual Communication (ViC) es un sistema de ico-
nos que se ha utilizado, de manera experimental, en
protocolos de tratamiento en afasias globales severas,
en los que se ha demostrado su beneficio para la co-
municación (8). El ViC , utiliza una lista de tarjetas que
contienen diferentes tipos de figuras representativas.
Consiste en seleccionar las tarjetas de manera apro-
piada (siguiendo cierta combinación de reglas según la
«gramática ViC») para crear una expresión con ico-
nos. A pesar de que este método no ha tenido mucha
utilización en el ámbito clínico, un sistema informati-
zado basado en ViC , llamado Computerized-Visual Com-
munication (C-ViC), ha liderado la comercialización de
los productos informáticos de comunicación con ico-
nos (8, 16).
H ay muchas razones para creer que la tecnología
informática va a tener un importante papel, tanto en
el tratamiento de la afasia, como en los métodos de
comunicación aumentativa (8, 16). La principal carac-
terística de estos métodos es el fácil acceso y la gran
variedad de tareas posibles con un ordenador. Se
puede utilizar desde la simple lectura y respuesta a una
tarea (con el ánimo de reacondicionar el lenguaje en
los pacientes) hasta la creación de sistemas imaginati-
vos de comunicación como es el C-ViC que ofrece,
en pacientes con afasia severa, un sistema informati-
zado de símbolos como alternativa al lenguaje habla-
do (25). El sistema se basa en la noción de que, a pesar
del deterioro en la memoria verbal y del procesa-
miento de símbolos verbales, muchos pacientes con
afasia han mantenido la habilidad para poder procesar
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490 ECH ÁVARRI PÉREZ , C .— ALTERACIO N ES D E LA CO MUN IC ACIÓ N Y D EL LEN GUAJE EN LA LESIÓ N CEREBRAL: AFASIA

imágenes visuales (8). Los pacientes son capaces de
comprender el programa informático y de utilizar el
sistema para producir expresiones con vocabulario de
iconos y con la gramática de C-ViC . (8). H an apareci-
do adaptaciones del sistema C-ViC , el programa C-
Speak Aphasia, que se ha diseñado como una ayuda de
comunicación aumentativa para adultos con afasia no
fluente. Los primeros resultados de investigación con
este programa se muestran prometedores (26).
Evaluación de la eficacia del tratamiento en
la afasia
D os meta-análisis (27, 28) concluyen que la terapia
del lenguaje en personas afásicas es eficaz, y que la re-
cuperación es superior en los que reciben tratamien-
to administrado por un logoterapeuta. Sin embargo,
ambos meta-análisis (27, 28) incluyen una mayoría de
estudios observacionales, por lo que bien pudiera ser
que la recuperación espontánea de la lesión cerebral
tras ACV fuera la responsable, en gran medida, de la
mejora de la función del lenguaje. Recientemente se
ha publicado una revisión sistemática de ensayos clíni-
cos aleatorizados sobre la eficacia del tratamiento for-
mal por logoterapeutas respecto del apoyo o asisten-
cia informal efectuado por no profesionales (volunta-
rios, familiares) en los afásicos (29). En esta revisión
únicamente se pudieron seleccionar doce ensayos y
todos ellos con defectos metodológicos, por lo que
concluyen que no se puede identificar la superioridad
de una forma de tratamiento sobre la otra.
Actualmente se admite que algún tipo de terapia en
personas con afasia es más eficaz que la ausencia de
tratamiento (12). D e hecho, parece éticamente re-
probable la inclusión en ensayos clínicos de grupos
control con personas afásicas que no reciban ningún
tratamiento. La investigación, mediante ensayos meto-
dológicamente rigurosos, tiene un campo abierto en
el estudio de la eficacia de las diversas terapias de len-
guaje (12, 29). Es necesario comparar la terapia for-
mal respecto de la asistencia informal. Si se demues-
tra que la evolución de los pacientes es mejor con la
terapia formal, sería oportuno comparar las diferen-
tes técnicas de terapia formal entre sí, o su realización
individual o en grupos, o el tratamiento con asisten-
cia de ordenador respecto del clásico «cara a cara»,
etcétera Además es preciso recoger más información
sobre los tipos de pacientes que pueden beneficiarse
de las diferentes técnicas o formas de tratamiento.
FARMACOT ERAPIA
Se han utilizado diversas drogas para mejorar la fun-
ción del lenguaje en personas con ACV. N o obstante
el papel de la farmacoterapia es incierto (30, 31). Ex-
perimentos con animales con ictus corticales mostra-
ban un descenso en los niveles de catecolaminas, y su
recuperación tras ictus era más rápida al aumentar los
niveles de norepinefrina y dopamina cerebral (32). Este
supuesto teórico ha sido la base para administrar L-
D opa o bromocriptina (agentes dopaminérgicos) a pa-
cientes afásicos. Los ensayos clínicos con estas sustan-
cias no objetivaron beneficios (3). Recientemente se ha
desarrollado un mayor interés por la utilización del pi-
racetam, sustancia neurotrópica que podría mejorar
las funciones de integración cerebral. Algunos estudios
sugieren que el piracetam a dosis de 4,8 g/día reduce
los niveles de afasia (33) y es superior al placebo (34);
si bien los ensayos son demasiado pequeños para lle-
gar a conclusiones firmes (3). En la actualidad está en
curso un protocolo de revisión sistemática de ensayos
clínicos sobre el tratamiento farmacológico de la afa-
sia tras ACV, cuyos objetivos son valorar la eficacia del
tratamiento farmacológico por sí mismo y en compa-
ración con la logoterapia (35). Actualmente no se
justifica la indicación de medicación específica para
mejorar el lenguaje y el rendimiento cognitivo de los
pacientes con ictus excepto en el contexto de ensa-
yos clínicos (3). La farmacoterapia no debe usarse
como un sustituto de la terapia del habla. (32).
CON CLU SIÓN
Existen aún muchas preguntas en el aire respecto a
la eficacia de la terapia en personas afásicas tras un
ACV. N o obstante se ha de involucrar en los Servicios
de Rehabilitación a personal especializado del habla y
de la comunicación en el cuidado de los afásicos. Los
terapeutas pueden completar la evaluación de los pro-
blemas de comunicación del paciente, así como idear
estrategias a seguir para afrontar la comunicación al-
terada, utilizar otras vías alternativas de comunicación
y ofrecer diferentes tipos de ayudas.
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Correspondencia:
Carmen Echávarri
C/ Sangenjo, 14-13 D
28034 Madrid
E-mail: cechavarri@ fhalcorcon.es