Caso Clínico 1

Belén Chanabá
Nicole Espinosa
Vanessa Moncayo
Karol Tobar
Carlos Torres

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR

FACULTAD DE ENEFERMERIA
CARRERA DE NUTRICION HUMANA

10 de Enero, 2017

UNIDAD DE TITULACION: PROCESO DE CUIDADO NUTRICIONAL

DIAGNOSTICO

Nutrición Humana
 CASO 4
Paciente mujer de 32 años hospitalizada doce días en la unidad de cuidado intensivo,
por presentar cuadro de 1 día de evolución caracterizado por epigastralgia no irradiada,
la cual no cede con administración de ranitidina, valorada inicialmente en el servicio de
urgencias, donde se encontró hiperamilasemia e hipertrigliceridemia (5.080 mg/dl) con
ecografía de hígado y vías biliares más colangiorresonancia dentro de límites normales.
Por estado de deshidratación grado III, SIRS y dolor severo, se manejó en la unidad de
cuidado intensivo. Como antecedentes de importancia presentaba obesidad y
dislipidemia en manejo con lovastatina 20 mg/día y gemfibrozilo irregularmente,
adicionalmente uso de productos homeopáticos (espirulina y vinagre de manzana), es
una G2P1C1 y desde hace 12 años planifica con anticonceptivos orales. Al examen
físico de ingreso, como hallazgos relevantes se encontraron paciente somnolienta,
taquicárdica, taquipneica, deshidratada; signos vitales: TA 114/70; FC: 105 por minuto;
FR: 28 por min: SaO2: 90% con FIO2 28%; IMC 32,5, abdomen blando doloroso a la
palpación en epigastrio sin signos de irritación peritoneal, sin otro hallazgo anormal al
examen físico. Se hace diagnóstico de pancreatitis aguda severa secundaria a
hipertrigliceridemia, con puntuación de 11 en APACHE inicial y 5 a las 24 horas, se
realiza TAC contrastada de abdomen compatible con Baltazar E con necrosis de menos
del 30% (Fig. 1). Se manejó multidisciplinariamente con los servicios de
gastroenterología y soporte nutricional, se inició infusión de insulina con descenso
significativo de triglicéridos a las 48 horas (valor inicial 5.080, control a las 48 h: 369),
al séptimo día se observó aumento de leucocitos, persistencia de taquicardia y PCR
mayor a 16 mg/dl, por lo cual se decidió iniciar cubrimiento antibiótico con
meropenem. Al noveno día de hospitalización, la paciente mostraba una apariencia
clínica normal sin dolor, con descenso de leucocitosis y bandemia; dada su evolución,
se decide traslado a planta.

PREGUNTAS:

1. Como realizaría la valoración nutricional de esta paciente y justifique sus

respuestas.

Valoración del Estado Nutricional.

Previamente, a las guías de FELANPE, de acuerdo al consenso de Cancún los

pacientes deben ser evaluados con una herramienta validada como la Valoración Global
Subjetiva en una primera, y luego de la ObjetivaFuente especificada no válida.Fuente
especificada no válida.

Se ha encontrado que el exceso de masa grasa, la disminución de la masa magra, los

estados inmunológicos también son determinantes y deben ser evaluados al mismo
tiempo que se realiza la VSGFuente especificada no válida.Fuente especificada no
válida.

 Valoración Global Subjetiva

 Valoración Global Objetiva

Valoración Global Subjetiva (SGA): Considera datos de anamnesis y del examen

físico, principalmente para detectar pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición.
Se debe realizar en todos los pacientes hospitalizadosFuente especificada no
válida.Fuente especificada no válida.

Valoración Nutricional Objetiva: Está indicada en pacientes desnutridos o en

riesgo de desnutrición y en casos en que se harán indicaciones nutricionales precisas
para corregir alteraciones por déficit o por exceso. Consiste en medidas antropométricas
(que se comparan con valores estándares), parámetros bioquímicos y otros
exámenesFuente especificada no válida.Fuente especificada no válida.

Datos Antropométricos

 Peso: Mide de forma simplificada el total de los componentes corporales. Una

pérdida involuntaria de peso superior a 10% en los últimos seis meses o el
rápido desarrollo de la misma, son signos clásicos de malnutrición, cuyo valor
no ha sido analizado en los pacientes críticosFuente especificada no válida..
 Índice de masa corporal (IMC): Evalúa la relación entre el peso y la talla. Si
bien se considera como rango normal un IMC comprendido entre 18,5 y 24,9
kg/m2, índices inferiores a 20 kg/m2 son indicativos de malnutrición y se asocian
con un aumento significativo en la mortalidad en diferentes tipos de pacientes2.
En caso de no ser posible pesar, tallar o conocer la pérdida de peso, se recurrirá a
otras determinaciones de segmentos corporales: circunferencia muscular del
brazo (CMB), índice talón-rodilla (ITR), longitud del cúbito. En caso de que
 todo ello sea imposible, el IMC puede estimarse a través del aspecto del
enfermo: normal, sobrepeso, caquexiaFuente especificada no válida..
 Otras variables antropométricas: Las más utilizadas son: el pliegue del tríceps
y el área muscular del brazo. Ambos métodos tienen escasa utilidad en la
valoración nutricional de los pacientes críticosFuente especificada no válida..

Datos Bioquímicos: En los datos de laboratorio se consideran:

 Albumina.
 Prealbúmina.
 Proteína ligada al retinol.
 Transferrina.

El déficit crónico de hierro, la politransfusión y las alteraciones en la absorción

intestinal, lo invalidan como parámetro nutricional en el paciente crítico (Su vida media
es de 8-10 días)Fuente especificada no válida..

Otras proteínas: la proteína C, alfa-1-antitripsina, alfa-1-glicoproteina, alfa-2-

macroglobulina, la fibronectina, el fibrinógeno y la haptoglobina, son proteínas
inespecíficas, cuyo valor puede encontrarse relacionado con la intensidad de la
respuesta metabólica. No obstante, pueden alterarse también por un gran número de
situaciones no relacionadas con el estado nutricionalFuente especificada no válida..

Colesterol: los niveles de colesterol sérico se consideran como un parámetro de

valoración nutricional. Un nivel bajo de colesterol sérico ha sido observado en pacientes
desnutridos, con insuficiencia renal, hepática y síndrome de malabsorción. La presencia
de hipocolesterolemia puede ser indicativa de malnutrición en los pacientes críticos y se
relaciona con un incremento en la mortalidadFuente especificada no válida..

Amilasa: se eleva a las 2-12 horas de comienzo del dolor y puede normalizarse en
2-5 días. Cifras 3 veces superiores al valor normal sugieren el diagnóstico, pero hay que
tener en cuenta que la amilasa se eleva en muchos procesos intra y extraabdominales El
grado de hiperamilasemia no se correlaciona con la gravedad del proceso, pero a medida
que aumentan las cifras aumenta la sensibilidad y la especificidad. Cifras 5 veces por
encima del valor normal son altamente indicativas de PA. Puede ser normal porque su
elevación es fugaz y el examen se toma tarde, si existen niveles de triglicéridos muy
elevados o si se trata de una P.A. crónica recurrente con insuficiencia pancreática. No es
específicaFuente especificada no válida.Fuente especificada no válida..

Lipasa: presenta mayor sensibilidad (S: 94%) y especificidad (E: 96%) que la
amilasa total sérica. Se eleva el primer día y los niveles plasmáticos persisten elevados
un poco más de tiempo que los de amilasa. Se usa para el diagnóstico de pancreatitis un
valor de corte del triple del límite superior del valor normal. Existen aumentos por
debajo de 3 veces el valor normal en la insuficiencia renal grave, roturas de aneurisma,
nefrolitiasis, obstrucción intestinal, quimio o radioterapia. La determinación simultánea
de amilasa y lipasa tiene una S y E > 95%Fuente especificada no válida..

Otros datos analíticos: Hematocrito (Hcto), leucocitosis con desviación izquierda,

hiperglucemia sin cetoacidosis, ↑BUN, ↓PaO2, déficit de bases, ↓Ca, ↓Albúmina,
↑LDH, ↑GOT o GPT, ↑ bilirrubina, ↑fosfatasa alcalina (FA), ↑triglicéridos, Proteína C
Reactiva (PCR)Fuente especificada no válida. Fuente especificada no válida.

Datos Clínicos

 Dolor: es un síntoma principal de la pancreatitis, se caracteriza por ser

penetrante agudo y pesado, que empeora con la ingesta de alimentos y alcohol
Fuente especificada no válida..
 Deposiciones: los pacientes con pancreatitis presentan evacuaciones grasosas,
con muy mal olor y abundantes debido a que la secreción de lipasa y otras
enzimas digestivas disminuyen a menos del 10% de lo normal conocida como
esteatorrea (Vergara et al., 2009).
 Dolor abdominal (95-100%) es un síntoma principal de la pancreatitis, se
caracteriza por ser penetrante agudo y pesado, que empeora con la ingesta de
alimentos y alcohol (Vergara et al., 2009).
 Ictericia (25-30%) o rubicundez facial, relacionada con la liberación de
histamina y otras sustancias vasoactivas. En los casos graves, el compromiso
hemodinámico es evidente, con hipotensión, taquicardia o incluso shock
establecido (Vergara et al., 2009).
 Vómitos y náuseas están presentes 70-90% de los casos y suele haber detención
del tránsito intestinal desde el comienzo del cuadro (Vergara et al., 2009).
  Distensión abdominal (60-70%)
 Febrícula (70-85%)
 Hematemesis (5%)
 Hipotensión (20-40%)

Datos Dietéticos

La alimentación ejerce una influencia transcendental sobre la salud del paciente, y a

su vez permite conocer la relación que existe con la dieta. La manera de obtener esta
información es llevando a cabo encuestas alimentarias que permitan tener una
evaluación más amplia del paciente Fuente especificada no válida.:

a. Método recordatorio de 24 horas por 3 días

b. Frecuencia de consumo
c. Historia dietética (hospitalaria y domiciliaria)

2. Realice el cálculo de los requerimientos nutricionales.

El cálculo de los requerimientos nutricionales se podrá hacer una vez que se hayan
tomado datos de peso y talla. Para este paciente se calculará con la fórmula de Harris
Benedict y se realizará un aumento de un 130-150% (García, 2008).

El aporte de proteínas debe ser de 1-1.5 g/kg/día.

Los carbohidratos deben ser de un 50% del valor calórico total y no debe ser superior
a 4 mg/kg/min.

El aporte de grasas debe ser del 30% del valor calórico total, se debe tomar en cuenta
que los triglicéridos no deben sobrepasar los 400 mg/dl (García, 2008).

3. ¿Cuál es el impacto nutricional y que cambios en la composición corporal

puede presentar esta paciente?

El impacto nutricional en esta paciente es una desnutrición, ya que el cuadro de la

misma indica que impide una correcta alimentación por un tiempo prolongado, cabe
recalcar que a todo ello hay que sumar el hipercatabolismo proteico y el estrés que
presenta la paciente (Almansa, 2008)
 En cuanto a la composición corporal cabe recalcar que es un aspecto importante de la
valoración del estado nutricional ya que permite cuantificar las reservas corporales del
organismo y, por tanto, detectar y corregir problemas nutricionales como situaciones de
obesidad, en las que existe un exceso de grasa o, por el contrario, desnutriciones, en las
que la masa grasa y la masa muscular podrían verse sustancialmente disminuidas. Así, a
través del estudio de la composición corporal, se pueden juzgar y valorar la ingesta de
energía y los diferentes nutrientes, el crecimiento o la actividad física. Los nutrientes de
los alimentos pasan a formar parte del cuerpo por lo que las necesidades nutricionales
dependen de la composición corporal (Carbajal, 2002). La composición corporal a
evaluar seria:

 El tejido magro o masa libre de grasa (MLG) (80%) en el que quedan incluidos
todos los componentes funcionales del organismo implicados en los procesos
metabólicamente activos. El contenido de la MLG es muy heterogéneo e
incluye: huesos, músculos, agua extracelular, tejido nervioso y todas las demás
células que no son adipocitos o células grasas. La masa muscular o músculo
esquelético (40% del peso total) es el componente más importante de la MLG
(50%) y es reflejo del estado nutricional de la proteína. La masa ósea, la que
forma los huesos, constituye un 14% peso total y 18% de la MLG.
 Compartimento graso, tejido adiposo o grasa de almacenamiento (20%) está
formado por adipocitos. La grasa, que a efectos prácticos se considera
metabólicamente inactiva, tiene un importante papel de reserva y en el
metabolismo hormonal, entre otras funciones. Se diferencia, por su localización,
en grasa subcutánea (debajo de la piel, donde se encuentran los mayores
almacenes) y grasa interna o visceral. Según sus funciones en el organismo,
puede también dividirse en grasa esencial y de almacenamiento.
(Carbajal, 2002)
4. ¿Qué problemas alimentarios podría presentar esta paciente según su
valoración nutricional?

Puede provocar:

 Vómitos
 Diarreas
 Nauseas
  Pérdida crónica de peso, incluso cuando los hábitos alimentarios y las
cantidades son normales
 Desnutrición
 Deposiciones grasosas o aceitosas
 Heces pálidas o de color arcilla (Goldman & Schafer, 2016)

5. Realice un diagnostico nutricional.

Este paciente presenta función gastrointestinal alterada al haber sido

diagnosticado con pancreatitis aguda y el estar actualmente en recuperación. Posible
riesgo de sobrepeso u obesidad en el futuro en relación a los antecedentes personales
mencionados. Es posible que presente síntomas que dificulten su ingesta como son
náuseas y vómitos.
Bibliografía
Almansa, A. G. (Madrid de MAYO de 2008). Tratamiento nutricional de los enfermos con
pancreatitis aguda: cuando el pasado es presente. Obtenido de
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112008000600008

Carbajal, A. (2002). MANUAL DE NUTRICIÓN. Obtenido de

https://pendientedemigracion.ucm.es/info/nutri1/carbajal/manual-02.htm

Báez, A., Benítez, A., Bueno, E., & Luraschi, V. (2013). Protocolo de manejo
nutricional en pacientes con pancreatitis aguda. Obtenido de
file:///C:/Users/estudiantes/Downloads/216-657-1-PB.pdf

Carrasaco, O. (2011). MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS

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de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
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Goldman, L., & Schafer, A. (2016). Formark CE Pancreatitis. Goldman´s Cecil -

medicine , chap 144 https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000221.htm

Montejo, J., Culebras, J., Garcia, A., & Mateos. (2006). Recomendaciones para la
valoración nutricional del paciente crítico. Scielo. Obtenido de
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
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Vergara, Buforn, & Rodríguez. (2009). Pancreatitis. Obtenido de Clínico:

http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y
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Zacarias, I. (2010). METODOS DE EVALUACION DIETETICA. En FAO,

PRODUCCIÓN Y MANEJO DE DATOS DE COMPOSICION QUÍMICA DE
ALIMENTOS EN NUTRICIÓN. Chile. Obtenido de METODOS DE
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