Carta responsiva de domicilio conocido

En _____________________ a _____ de ________de20_______.

Hago constar que vendí e instale un equipo de StarTV en un domicilio conocido y que, en caso de ser
requerido, yo podría señalar el lugar exacto donde se encuentra hecha la instalación antes mencionada. El
domicilio al que hago referencia se encuentra en territorio Nacional.

Dirección:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Mapa Coordenadas:____________________________________________________

Dibujo o imagen donde se especifica claramente ubicación del servicio

Referencias de ubicación:___________________________________________________________________
Número de Suscriptor:______________________________________________________________________
Nombre de Suscriptor:______________________________________________________________________

Referencia personal de Suscriptor 1:

Nombre:_________________________________________________________________________________
Teléfono de contacto:____________________ Parentesco: ________________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________________

Referencia personal de Suscriptor 2:

Nombre:_________________________________________________________________________________
Teléfono de contacto:____________________ Parentesco: ________________________________________
Domicilio:________________________________________________________________________________

Estoy enterado que al no cumplir con las políticas y normatividad de StarTV, cubriré el monto correspondiente
a la penalización y dependiendo de la gravedad del caso StarTV podrá darme de baja de la Red de
Distribuidores Autorizados.

Nombre del Distribuidor:_________________________________

No. De Distribuidor:_____________________________________
Vendedor:____________________________________________
Firma:_______________________________________________

01-FOR-CYC-05/01