Stress

Hipoglucemia
Embarazo
Lactancia
Fenotiazinas Clorpromazina, Tioridazina
Bloqueo receptor dopaminérgico Butirofenonas Haloperidol
Benzaminas Meloclopramida, Domperidona, Sulpirida
Interferencia síntesis DA Alfametildopa
Funcionales Inhibe liberación DA Morfina, metadona
Bloqueo H2 Cimetidina, ranitidina, difenhidramina
Bloqueo de canales de calcio Verapamilo
Mecanismo mixto ACO, antidepresivos (tricíclicos)
Idiopáticas Síndromes de Chiari-Frommel (postparto) y Argonz-Del Castillo
Hipotiroidismo
Acromegalia
Endocrinopatías
Poliquislosis ovárica
Enfermedad de Cushing
Trauma torácico
Orgánicas
Herpes Zoster
Reflejas o neurógenas
Quemaduras
Estimulación del pezón
Instinciencia renal
Insuficiencia hepática

DIAGNÓSTICO
Alteraciones menstruales: polimenorrea, oligomenorrea, amenorrea
Clínica
Galactorrea
Valores > 100 ng/ml con respuesta pobre o nula a pruebas funcionales y
Dosaje hormonal Valores mayores a 200 ng/ml se asocian a adenomas prolactínicos
Alteraciones Pruebas de estimulación (TRH) o de inhibición (bromocriptina)
Radiología RX simple de silla turca, TAC v RNM
Oftalmología Campimetría, agudeza visual y fondo de ojos

Amenorreas ováricas
Pueden ser:
- 1° grado, leve, con estrógenos circulantes: Poliquistosis ovárica
- 2º grado, graves, sin estrógenos: Disgenesia gonadal, síndrome de Turner, síndrome
ovario resistente

Amenorreas Uterinas
Se pueden observar en:
- Ausencia de útero
o Quirúrgico: Histerectomías
o Congénito: Síndrome Rokistansky-Kustner
- Lesiones endometriales: Endometritis, sinequias
- Falla en la respuesta uterina

TOCOGINECOLOGIA Pág. 1
Diagnóstico de amenorreas
En las amenorreas primarias se debe descartar CRIPTOMENORREA, y en las secundarias, investigar
primero la posibilidad de embarazo.

- Anamnesis: edad, antecedentes personales, historia ginecología

- Clínica: antropometría y caracteres sexuales secundarios
- Examen ginecológico
- Estudios complementarios:
o Temperatura basal
o Moco cervical
o Citología vaginal y urocitograma
o Biopsia de endometrio
o Pruebas funcionales: estrógenos, progesterona, gonadotrofinas.
o Dosaje hormonales: FSH, LH, PRL, estrógenos, progesterona, testosterona.

Pruebas funcionales
1- Prueba de progesterona: Una dosis de 50 mg o 2 de 25 mg

Resultados: a- Positivo: Metrorragia dentro de la semana

Hay estrógenos circulantes
AMENORREA LEVE, 1º GRADO
b- Negativo: No hay sangrado por deprivación
Estrógenos insuficientes o nulos
EMBARAZO
AMENORREA GRAVE
AMENORREA UTERINA
Realizar prueba de estrógenos

2- Prueba de estrógenos: Se utilizan 25 mg de benzoato de estradiol (5 mg/día por medio)

Resultados: a-Positivo: Metrorragia dentro de 10 días.

Descarta la causa uterina
Investigar TSH, prolactina, FSH y LH
b- Negativo: No se produce la metrorragia AMENORREA UTERINA

3- Prueba de gonadotrofinas: Permite diferenciar causa ovárica de hipotálamo-hipofisarias.

Se usan en forma seriada gonadotrofina sérica (FSH) y urinaria (LH)

Resultados: a- Positivo: Menstruación en 8 a 18 días. AMENORREA CENTRAL

b- Negativo: No hay sangrado AMENORREA OVÁRICA GRAVE

4- Prueba de Gn-RH: Se realiza ante la positividad de la prueba 3.

Se aplica el factor liberador y se evalúa la respuesta a los 30' y 60'

Resultados: a- Positivo: Aumento de LH entre 2 y 8 veces el valor basal

Aumento del 80% de FSH basal
AMENORREA HIPOTALAMICA
b- Negativo: Elevación menor a lo esperado
AMENORREA HIPOFISARIA

TOCOGINECOLOGIA Pág. 2
 Algoritmo diagnóstico de amenorreas secundarias

Enfoque práctico
Según Hrovenzano-Lange-Tatti, podemos agrupar a las amenorreas en:

Grupo 1 Útero presente y Desarrollo mamario

Gonadotrofinas y estrógenos presentes.
Con prueba de progesterona positiva Poliquistosis ovárica
Disfunción hipotálamo-hipofisaria
Con prueba de progesterona negativa Trastorno en gonaducto

Grupo 2 Útero ausente y desarrollo mamario

Gonadotrofinas y estrógenos normales con posible alteración del cariotipo
Con cariotipo normal Síndrome de Rokitansky-Kustner-Hauser
Con cariotipo XY Síndrome de Morris (Insensibilidad androgénica)

Grupo 3 Útero presente sin desarrollo mamario

Con gonadotrofinas aumentadas y Cariotipo normal Ovario resistente
Disgenesia gonadal
Con gonadotrofinas aumentadas y Cariotipo alterado XO-Turner
XX-Disgenesia gonadal pura
Con gonadotrofinas disminuidas y Cariotipo XX Amenorrea central

Grupo 4 Útero presente y mamas poco desarrolladas o desarrolladas

Signos de hiperandrogenismo y Cariotipo XX: Causa ovárica
Causa adrenal

TOCOGINECOLOGIA Pág. 3
Pronóstico
El 20% de las amenorreas cura espontáneamente. Se consideran de buen pronóstico:
- Amenorreas de 1º grado o leves: más frecuentes por ciclos monofásicos leves
- Amenorreas secundarias
- Amenorreas funcionales
- Pacientes jóvenes
- Menor tiempo de evolución y duración

PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Es el derecho de los padres a decidir los hijos que deseen y cuando lo deseen. Involucra a todo el
proceso de reproducción: Tratamiento de esterilidad
Investigación de enfermedades de transmisión sexual
Control prenatal
Según O.P.S., es el proceso tendiente a armonizar la reproducción humana en el nivel familiar según
las necesidades de salud y bienestar familiar. Abarcando tareas de instrucción y educación para saber
cual es el mejor método de tener hijos, que hacer cuando el embarazo no llega, ejercicio de sexualidad
plena, transmisión de conocimientos a los hijos y evitar embarazos no deseados.

ANTICONCEPCION
Son todos aquellos mecanismos capaces de evitar un embarazo no deseado.
El anticonceptivo ideal debe cumplir las siguientes condiciones:

- Eficacia: impedir 100% embarazos no deseados

- Reversibilidad: al suspender su uso debe producirse un embarazo
- Tolerabilidad: sin efectos secundarios indeseables
- Aceptabilidad: por religión, costumbres, sexualidad
- Practicabilidad: fácil de usar

El índice de Pearl mide la eficacia relacionando los diferentes métodos.

Según este índice, los productos hormonales (0-1,2) y el DIU (0,9-3,7) son los más eficaces entre los
métodos anticonceptivos.

Clasificación

SIN MEDIOS CON MEDIOS FÍSICOS QUÍMICOS HORMONALES QUIRÚRGICOS

Ritmo Determinación Diafragma Jaleas Anovulatorios Temporales
Sintotérmico Hormonal Cápsulas Óvulos No ovulistáticos Definitivos
Coito interrumpido Vigilancia por Preservativo Inhibidores
Billings ecografía DIU espermatogénesis

Contraindicación para embarazo

1- Nefropatía crónica con compromiso de la función renal
2- Hepatopatía con lesión anatómica
3- Cardiopatía grave
4- Hipertensión severa
5- Otoesclerosis
6- Glaucoma
7- Colagenopatías
8- Enfennedad neurológica
9- Algunas neoplasias
10- Enfermedad genética grave con posibilidad de transmisión o la descendencia
11- Enfermedad de transmisión sexual
12- Enfermedad pelviana inflamatoria
13- Trastornos psíquicos graves
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Recomendaciones para postergar embarazo
1- Edad < 18 años
2- Intervalo intergenésico menor a 2 años
3- Aborto provocado en último embarazo

Mayor riesgo de complicaciones maternoinfantiles

1- Edad mayor a 40 años
2- Paridad ≥ 4
3- Cesárea iterativa anterior

Antecedentes de último embarazo

1- Morbimortalidad fetal sin causa conocida o desconocimiento de riesgo de repetición
2- Grupo de riesgo social
3- Madre sola
4- Antecedente muerte evitable en menor de 2 años
5- Familia con necesidades básicas insatisfechas

Descripción de métodos
Ritmo
Evitar el coito en los días presuntamente fértiles: desde 5 días antes hasta 2 días después de la
fecha ovulatoria en mujer con ciclos regulares.
Dificultad Desnaturalización de relación sexual

Sintotérmico
Observación de curva de temperatura y síntomas originados por cambios en moco cervical.

Billings
Cambios en la humedad y mucosidad vaginal durante el ciclo, que percibidos por la mujer
pemiten dividir el ciclo en días secos y húmedos.

Coito interrumpido
Retirar el pene de la vagina antes de la eyaculación.
Dificultad - Presencia de esperma en secreciones preeyaculatorias
- Trastornos emocionales impotencia y frigidez

Coito reservatus
Denominado unión física, consiste en la unión sexual sin eyaculación.
Dificultad - Trastornos urológicos en el hombre
- Trastornos psicosexuales en la pareja

Determinación hormonal
Consiste en la determinación de fecha ovulatoria por medios hormonales (pico LH)

Diafragma
Método físico que impide la llegada de espermatozoides al tracto genital superior.
Combinados con cremas espermicidas, alcanzan altos niveles de eficacia.
No provocan efectos secundarios indeseables.
Dificultad Psicológicas (ideación masturbatoria)

Preservativo
Se utilizan como medios anticonceptivos y como protección ante el contagio de enfermedades
venéreas.
Dificultad - Deficiente colocación
- Rotura
- Retención en vagina

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 - Perturbación de sensibilidad
- Retraso en colocación

Su uso previene el embarazo, las ETS y el cáncer de cuello uterino.

Requiere la participación directa del varón en el cuidado de evitar el embarazo o contagio de ETS.
Es muy eficaz si se los utiliza en forma correcta, siendo la principal causa de falla del método el uso
inadecuado:
- No usarlo en todas las relaciones
- No usarlo durante toda la relación sexual.

La falla del método es más frecuente en menores de 25 años.

Eficacia teórica: 99 a 100 %, relacionado con posibilidad de ruptura
Eficacia práctica: 67 a 99 %, es la más importante

Recomendar: Tener siempre preservativos accesibles y disponibles

Guardar en lugar sece y fresco
No desenrollar antes de usar
No tirar de él
No tener penetración sin preservativo
No esperar a tener deseos de eyaculación para colocar
No esperar para retirarlo luego de la eyaculactón

Efectos adversos El más reconocido es la alergia al látex (enrojecimiento del pene, luego del uso)
Usar preservativos de poliuretano, más caros, más fáciles de romper, no
previene ETS con la misma eficacia.

Indicaciones Personas sin pareja estable, único MAC recomendable.

Personas con pareja estable que lo eligen como MAC.
Parejas en las que uno de sus miembros tiene riesgos de ETS (drogadicción
endovenosa,
bisexualidad, promiscuidad)
Parejas con dudas de infidelidad.

El médico familiar debería cerciorarse de explicar a todos sus pacientes la importancia de uso ya
que es el único MAC que previene ETS, en especial para relaciones sexuales sin pareja estable.

Dispositivo intrauterino (D.I.U.)

Introducción en cavidad endometrial de elementos de diferentes materiales.
MAC muy eficaz, con tasa de fracaso en el 1° año del 5 % por expulsión no conocida.
Puede colocarse luego de 6 semanas del parto o 2 semanas de un aborto en el 1º trimestre.

Clasificación
1ª Generación Inertes, que actúan por masa y cuerpo extraño
2ª Generación Inertes de mayor duración y seguridad (LIPPPES)
3ª Generación Bioactivos con cobre o plata. Inhiben motilidad espermática (MULTILOAD)
4ª Generación Bioactivos con gestágenos (MIRENA, LNG-NOVA T)

Ventajas
Cobre Mejor tolerancia, menor incidencia de expulsión, mayor contracepción
Gestágenos Menor sangrado, expulsión
Seguridad contraceptiva, comodidad
Desventajas (de Cobre)
Metrorragia o goteo intermenstrual, amenorrea
Dismenorrea, flujo
Aumento de riesgo de EPI y embarazo ectópico

TOCOGINECOLOGIA Pág. 6
Mecanismo de acción
Endometritis crónica inespecífica que impide implantación
Alteración de migración éspermática (cobre)
Modificaciones endometriales y moco cervical (gestágenos)
Aumento de contractilidad uterina impide fertilización y anidación

Indicaciones
Paridad cumplida
Sin antecedentes de EPI ni hipermenorrea
Único compañero sexual
Controles periódicos

Contraindicaciones

Absolutas Relativas
Embarazo Flujo patológico
Cáncer ginecológico Antecedente de EPI
Metrorragia Antecedente de embarazo ectópico
Anomalia uterina congénita Nuligestas
EPI aguda Miomatosis uterina
EPI subaguda o crónica Coagulopatías
Enfermedad valvular cardíaca
Anemia
Polihiperdismenorrea
Alergia al cobre (enfermedad de Wilson)
Estenosis o incompetencia cervical

Complicaciones
Embarazo ectópico: 3 % en usuarias sobre 0,8% de frecuencia de ectópico en las no usuarias.
Hipermenorrea: AINES durante la menstruación para disminuir el sangrado.
Embarazo: Si se observan los hilos, debe retirarse.
Ecografia: Embrión delante del DIU, no retirar
DIU delante del embrión, retirar
Dispareunia: Ecografia: DIU normoinserto, retirar
DIU desplazado, recolocar
Dolor y metrorragia: Más frecuente de efectos secundarios
AINES y ecografia
Perforación uterina: Si el DIU está en cavidad peritoneal, laparoscopía
Si el DIU está en cavidad endometrial, retirar
Infecciones: EPI silente Antibióticos sin retirar el DIU
EPI clínico Antibióticos y extracción del DIU
GAMM No retirar
Actinomyces Penicilina G 500 mg / 6 horas / 1 mês
Aborto séptico

Indicaciones de extracción
Por pedido de la paciente
Inicio de embarazo si se ven los hilos
Hemorragias genitales de más de 3 ciclos
Dolores intensos que no ceden con espasmolíticos-analgésicos
EPI severo

TOCOGINECOLOGIA Pág. 7
 Criterios de elección para el uso de DIU según la OMS

CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4

Ventajas mayores que
Sin restricciones en su uso Uso con excepciones Uso contraindicado
inconvenientes
Edad > 20 años Edad < 20 años Riesgo de ITS Embarazo
Fumadoras Nuliparidad HIV+ o SIDA Sepsis puerperal
Obesidad Puerperio < 48 horas Aborto séptico
Ciclos irregulares sin Antecedente de EPI sin Enfermedad trofoblástica
Hasta 3 meses post EPI
hipermenorrea embarazo posterior sin malignidad
Valvulopatía cardíaca no Anomalías uterinas que no Puerperio entre 48 horas y 4 Anomalía uterina que impide
complicada alteren la cavidad semanas inserción
Hipermenorrea o sangrado
Antecedentes de preeclampsia Sangrado genital inexplicable
prolongado
Antecedentes de ectópico Dismenorrea severa Cáncer de cuello
4° semana de puerperio Postaborto 2° trimestre Cáncer de endometrio
Postaborto sin sospecha de Valvulopatía cardíaca Enfermedad trofoblástica
infección complicada (con ATB) gestacional maligna
Cefalea o migraña Talasemia Cáncer de ovario
Antecedentes de EPI con
Anemia de células falciformes TBC pelviana diagnosticada
embarazo posterior
Enfermedades de la mama Anemia ferropéníca Alto riesgo de ITS y/o HIV
CIN Vaginitis sin pus en cérvix ITS hasta hace 3 meses
Ectopía cervical
Trastornos tromboembólicos
Lactancia materna
HTA
Cardiopatía isquémica yACV
Tiroideopatías
Epilepsia
Diabetes
Tumores hepáticos
Esquistosomiasis
Uso de antibióticos y
antiepilépticos
Colecistopatías
lctericia incluida Colestasis
intrahepática del embarazo
Hepatitis activa o portadora
Cirrosis leve o moderada
Malaria
TBC extrapélvica

Anticonceptivos hormonales
Asociación de estrógenos más progesterona en dosis variables o fijas.

Mecanismo de acción
Supresión de secreción hipofisaria de LH y FSH
Inhibición de pico de LH que produce ovulación
Cambios en el moco, que altera la penetración
Cambios atróficos en el endometrio
Eficacia próxima al 99 %, con 2 a 3 % de embarazos en el 1° año de uso, dependiendo del
correcto uso del método.

Clasificación
Orales - Monofásicos
- Trifásicos
- Postcoitales
- Minipíldora

TOCOGINECOLOGIA Pág. 8
 Inyectables - Mensuales
- Trimestrales
Intracorporales - Implante Norplant
- Biodegradables
- Microesferas y microcápsulas
- Anillos vaginales con gestágeno

Los más usados en la actualidad son los de dosis bajas y fijas (< 35 μgr de etinilestradiol y dosis fijas
de estrógenos y géstagenos). Son muy seguros, confiables y con mínimos efectos indeseables.
El gestágeno más utilizado es el levonorgestrel. Como tratamiento inicial se recomiendan los que
poseen 30 μgr de etinilestradiol y 150 μgr de levonorgestrel, por eficacia, seguridad y economía.

Efectos secundarios
En general son MAC eficaces y seguros.
Los efectos secundarios más reconocidos son:
- Cierta ganancia de peso. Distensión mamaria.
- Molestias abdominales.
- Pigmentación de la piel y aumento del vello.
- Aumento del riesgo de TEP y TVP (estrógenos).
- Amenorrea y anovulación.
- Trastornos del sueño, cambios de líbido.
- Alteraciones neuropsicológicas.
- Alteraciones del ciclo.
- Vulvovaginitis candidiásica.
- Mayor riego cardiovascular en mayores de 40 años y fumadoras.
- Dislipemias

Contraindicaciones

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Cáncer de mama
Cáncer genital
Insuficiencia hepática
Antecedente de embolia pulmonar
Antecedente de accidente cerebro vascular
Antecedente de fiebre reumática
Antecedente de várices severas
Antecedente de enfermedad vascular diabética
Hipertensión con insuficiencia cardíaca
Antecedente de cáncer genitómamario
Antecedente de hiperlipidemia congénita
Mayor de 40 años
Mayor de 35 años tabaquista
Mayor de 30 años tabaquista e hipertensa
Hipertensión arterial
Nefropatías crónicas
Epilepsia, migraña, esclerosis en placa
Antecedente de preeclampsia grave
Antecedente de amenorrea o anovulación crónica
Diabetes sin complicación vascular
Colecistopatías, enterocolopatías crónicas
Tendencia a depresión
Uso de psicofármacos, ampicilina o similares
Otoesclerosis
Obesidad

Indicaciones para suspensión de anticonceptivos hormonales

1- Sospecha de embarazo
2- Trastornos tromboembólicos
3- Cefalea severa de origen desconocido
4- Migraña severa
5- Epilepsia que se agrava
6- Esclerosis en placa que se agrava
7- Desarrollo de ictericia, depresión, hipertensión arterial
8- Intervención quirúrgica no urgente

Una vez explicados los temores, contraindicaciones y efectos adversos la pareja puede elegir usar
TOCOGINECOLOGIA Pág. 9
ACO.
Se debe remarcar que si bien no tener pareja estable no es una contraindicación formal, debería
ser una contraindicación práctica.

Se recuerda:
Se puede iniciar las relaciones sexuales desde el 1° comprimido.
Se pueden tomar en cualquier momento del día, con o sin comidas.
Cuidado con amoxicilina, tetraciclinas, metronidazol, rifampicina fenobarbital, y otras drogas que
afectan el metabolismo hepático.
Con diarrea, no suspender las tomas y agregar un MAC de barrera.
Con vómitos, dentro de las 2 horas de haber tomado el comprimido, repetir la toma cuando pasen los
vómitos.
Ante olvidos, no suspender sino tomar 2 juntos. Usar MAC de barrera si los olvidos ocurrieron 2 días
seguidos.
No discontinuar por descansos.
Controlar TA cu forma periódica.
Con spotting, continuar con las tomas, porque se regulariza en forma espontánea.
Con amenorrea, no suspender. Se puede pasar a ACO de mayor dosis estrogénica.
No producen malformaciones congénitas.

Anticoncepción postcoital
Las altas dosis de esteroides sexuales retrasan o inhiben la ovulación. Deben indicarse dentro de las 72
horas de la relación sexual sin protección.

Otras opciones: 4 comprimidos de ACO con etinilestradiol 30 μgr y repetir en 12 horas

Dosis altas de levonorgestrel

Minipíldora
Sólo con componente progéstacional que altera el moco cervical y el endometrio.
Indicados sólo cuando no puede ingerirse estrógenos; lactancia, antecedentes tromboembólicos, lupus.
Se complican con sangrados irregulares y embarazo ectópico.
Se inicia después del parto, en las 3 primeras semanas y por todo el periodo de lactancia y siempre a la
misma hora.

Esteroides de acción prolongada

Sistemas aplicados en forma intramuscular o en implantes cutáneos, que liberan hormonas en fonna
prolongada.
Actúan inhibiendo el pico de LH alterando el moco cervical y el endometrio.
Es útil en mujeres que no pueden tomar comprimidos con estrógenos (TVP, TEP), retraso mental,
mujeres en lactancia, epilépticas o con riesgo de cáncer de endometrio.
Producen ganancia de peso, alteran el metabolismo glucídico y lipídico, molestias mamarias,
depresión e irregularidades menstruales.

TOCOGINECOLOGIA Pág. 10
Criterios de elección de anticonceptivos orales de la OMS (combinados microdosificados)

CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4

Sin restricciones en su uso
Edad < 40 años
Obesidad
Antecedentes de preeclampsia Lactancia materna luego de 6°
Antecedente de ectópico
Postaborto desde 7° día
3° semana de puerperio sin
lactancia
Ciclos irregulares, dísmenorrea Litiasis vesicular asintomática
EPI actual o pasada
Patología mamaria benigna
Ectropion cervical
Miomatosis
Cáncer de ovario o endometrio
Enfermedad trofoblástica
Antecedentes de diabetes
gestacional
Epilepsia
Tiroideopatías
Hepatitis no activa
Esquistosomiasis
Malaria
Anemia ferropénica
TBC
HIV
Risgo de HIV y ETS (con
preservativo)
Ventajas mayores que
inconvenientes
Edad > 40 años
Fumadoras < 35 años
mes de puerperio
Antecedentes de colestasis
Cáncer de cuello o CIN
Cardiopatía valvular no
complicada
Tromboflebitis superficial
Talasemia
Diabetes no complicada
Uso con excepciones
Lactancia antes del 6° mes
Cáncer de mama tratado
Fumadoras < 20 cigarrillos y >
35 años
HTA leve (< 160/100)
Hiperlipidemia conocida
Puerperio antes de 3° semana sin
lactancia
Sangrado genital desconocido
Litiasis vesicular sintomática
Uso de ATB
Uso de antiepilépticos
Antecedentes de HTA sin
posibilidad de medir ahora
Antecentes de ictericia por
ACO
Uso contraindicado
Embarazo
Lactancia
Fumadoras > 20 cigarrillos y >
35 años
Cáncer genito mamario
Insuficiencia hepática
Migraña con síntomas
neurológicos
Diabetes complicada o > 20
años de evolución
Tumores hepáticos
Hepatitis activa
Historia de TVP
Historia de TEP
Historia de cardiopatía
reumática
Historia de ACV
Historia de cardiopatía
isquémica
Historia de várices severas
Historia de enfermedad
cardiovascular diabética
Historia de HTA moderada
Historia de HTA severa
Historia de IC

TOCOGINECOLOGIA Pág. 11
Criterios de elección de anticonceptivos orales de la OMS (sólo de progesterona inyectable,
minipíldora)

CATEGORÍA 1 CATEGORÍA 2 CATEGORÍA 3 CATEGORÍA 4

Ventajas mayores que
Sin restricciones en su uso Uso con excepciones Uso contraindicado
inconvenientes
Edad ≥ l6 años Edad < 16 años Antecedente de CA mamario Embarazo
Obesidad Cefalea severa Hepatitis activa
Lactancia materna antes de 6ª
Antecedentes de preeclampsia Ciclos menstruales irregulares Sangrado vaginal no explicado
semana de puerperio
Antecedente de ectópico Migraña Cirrosis severa CA mamario actual
Fumadoras Antecedentes de HTA Ictericia actual
Postparto o postaborto Nódulo mamario sin Tumores hepáticos benignos
inmediato diagnóstico o malignos
Lactancia materna luego de 6ª
Cardiopatía isquémica y ACV Uso de ATB y/o antiepilépticos
semana de puerperio
Patología mamaria benigna HTA severa
DBT gestacional HTA con daño vascular
Colestasis gravídica Hiperlipidemia conocida
Ectopía cervical DBT
Cáncer de endometrio o de Antecedentes de ictericia por
cuello ACO
Enfermedad trofoblástica Cirrosis con daño hepático
gestacional moderado
HTA leve o moderada
Trastornos tromboembólicos
EPI
Valvulopatía cardíaca
Colecistopatías
Hepatitis no activa
Tiroideopatías
Talasemia
Anemia de células falciformes
Epilepsia
Esquistosomiasis
TBC
Malaria
Anemia ferropénica
ITS actual o pasada
HIV positiva
Riesgo de HIV

TOCOGINECOLOGIA Pág. 12
Aconsejar preservativo a: Cualquier paciente en control de salud
Paciente sin pareja estable que busca MAC
Paciente con pareja estable que busca MAC

Criterios médicos de elegibilidad para iniciar el uso de anticonceptivos propuestos por la OMS

Categoría I No tiene restricciones de método

Categoría II Las ventajas son mayores que los inconvenientes y usarse detro de ciertos parámetros
Categoría III Condiciones en las que no se recomienda pero pueden existir excepciones
Categoría IV Uso contraindicado

SITUACION ACO PP DIU

EMBARAZO IV IV IV
< 6 Semanas postparto IV III
LACTANCIA
6 semanas a 6 meses III I No afecta el método
> 6 meses postparto II I
Postparto sin lactancia < 21 días III I III
> 21 días I I III (I > 28 días)
Menarca hasta 40 años I I I
Si es mayor 16 años II
Edad
Si es mayor 20 años II
> 40 años II I I
< 35 años II I I
FUMADORAS > 35 años / fuma moderadamente III I I
> 35 años / +20 cigarrillos día IV I I
Historia de HTA III II I
140/90 a 159/99 II/III I I
HTA
160/100 a 179/109 IV I I
> 180/ >110 IV II I
ENFERMEDAD VASCULAR IV I/II I
HISTORIA DE PREECLAMPSIA I I I
Historia de DBT gestacional I I I
Sin enfermedad vascular II II I
Insulino dependiente II II I
DIABETES
Con nefropatía, retinopatía o neuropatía III/IV II I
Con otra vaculopatía III/IV II I
Más de 20 años de evolución III/IV II I
TRASTORNOS Historia IV I I
TROMBOEMBÓLICOS
TROMBOEMBOLISMO Trastorno actual IV I I
DE PULMÓN
Venas varicosas I I I
TV SUPERFICIAL
Tromboflebitis suprerficial II I I
Mayor con inmovilización prolongada IV I I
En miembros inferiores IV I I
CIRUGÍA
Con poca inmovilización II I I
Menor sín inmovilización I I I
HIPERLIPIDEMIAS II/III I
CARDIOPATIÁ ISQUEMICA ACTUAL O HISTORIA IV II I
ACV IV II I

TOCOGINECOLOGIA Pág. 13
 SITUACION ACO PP DIU
Leves I I I
Severas recurrentes con migraña sin
CEFALEAS II I I
compromiso neurológico
Severas con síntomas focales IV II I
Irregular, no intenso I II I
Irregular prolongado I II II
Irregular prolongado con anemia III
PATRONES DE
Irregular, intenso o prolongado
SANGRADO VAGINAL III IV
inexplicable
De inicio I
De mantenimiento II
Nódulos no diagnosticados II II I
Enfermedad benigna I I I
ENFERMEDADES
Antecedemos de CA familiar I I I
DE LA MAMA
Cáncer actual IV III I
Cáncer pasado sin evidencia en 5 años III III I
CÁNCER CERVICAL EN ESPERA DE TRATAMIENTO II II IV
LESIONES CERVICALES NO CANCEROSAS II II I
Actual o cervicitis purulenta I I IV
ENFERMEDADES DE
En los últimos 3 meses I I IV
TRANSMISIÓN
Vaginitis sin cervicitis purulenta I I II
SEXUAL
Mayor riesgo de ETS I I III
ENFERMEDAD Actual I I IV
PÉLVICA Pasada con embarazo posterior I I I
INFLAMATORIA Pasada sin embarazo posterior I I II
VIH Positivo I I III
VIH-SIDA Alto riesgo de VIH I I III
SIDA I I III
ENFERMEDAD Sintomática con tto. quirúgico II I I
BILIAR O DEL Sintomática con tto. médico III I I
TRACTO Sintomática actual III I I
VESICULAR Asintomática II I I
HISTORIA DE Con el embarazo II I I
COLESTASIS Con uso previo de ACO III II I
Activa IV III I
HEPATITIS VIRAL
Portador I I I
Leve/Compensada III II I
CIRROSIS HEPATICA
Severa / Descompensada IV III I
TUMORES Benignos / Adenomas IV III I
HEPATICOS Malignos / Hepatocarcinoma IV III I
FIBROMAS UTERINOS I I II
ANTECEDENTES DE EMBARAZO ECTOPICO I II I
OBESIDAD I I I
TALASEMIA II I II
Bocio simple I I I
TIROIDES Hipertiroidismo I I I
Hipotiroidismo I I I
Benignos I I III
TROFOBLASTOMAS
Malignos I I IV

SITUACION ACO PP DIU

DREPANOCITOSIS II I II
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ANEMIA POR DÉFICIT DE HIERRO I I II
EPILEPSIA I I I
Sin complicaciones I I I
ESQUISTOSOMIASIS Con fibrosis hepática I I IV
Con fibrosis hepática grave IV III I
PALUDISMO/MALARIA I I I
INTERACCIONES Antibióticos (Rifampicina, Griseofulvina) III III I
CON Anticonvulsivantes (Fenitoína, barbitúrico) III III I
MEDICAMENTOS Otros antibióticos I I I
Nulípara I I II
PARIDAD
Primípara-Multípara I I I
No pélvica I I I
TUBERCULOSIS
Pélvica I I IV
ENDOMETRIOSIS I I II
TUMORES BENIGNOS DE OVARIO I I I
CANCERDE OVARIO O DE ENDOMETRIO I I IV

GUIA PARA EL MANEJO DE ITS

Según la OMS, en 1999, hubo 340 millones de personas afectadas, entre los 15 y 39 años.

GRUPOS DE RIESGO
Son más frecuntes em: Los adultos jóvenes
Los solteros
En áreas urbanas
Puede afectar a cualquier persona sexualmenle activa.

VÍAS DE TRANSMISIÓN
Las ITS se transmiten por: Relaciones sexuales sin protección
De la madre al hijo: Durante el embarazo
Durante el parto
Por la leche materta (sólo VIH)
Transfusiones u otro contacto con hemoderivados

COMPLICACIONES Y SECUELAS

HOMBRES MUJERES NIÑOS

Orquiepididimitis EPI Aborto
Estenosis uretral Dolor pelviano crónico Parto prematuro
Infertilidad Embarazo ectópico Muerte perinatal
Infecciones postparto Bajo peso al nacer
Mortalidad materna Malformaciones conuénitas
Infertilidad Daño óseo, ocular, auditivo
Cáncer de cérvix Daño pulmonar, neurológico

Las OMS recomienda como estrategia el manejo sindrómico de las ITS, que en la consulta consiste
en:
- Elaboración de la Historia Clínica, identificando la presencia de comportamiento sexual de
riesgo, en función de los patrones culturales, la utilización del preservativo y sus contactos
sexuales.
- Examen físico
- Diagnóstico del síndrome
- Tratamiento para el paciente

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 - Consejería en reducción de riesgo
- Promoción del uso del preservativo
- Solicitud de serología para sífilis
- Prueba de ELISA para VIH previo consentimiento informado
- Identificación de los contactos
- Tratamiento de los contactos

FLUJOGRAMAS DE MANEJO SINDROMICO

Se debe sugerirla prueba de VIH en todos los pacientes con ITS.

1-FLUJO GENITAL

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2- FLUJO VAGINAL (CON ESPÉCULO Y PALPACIÓN BIMANUAL)

3- SECRECIÓN URETRAL

Paciente que consulla por secreción uretral o disuria:

a- Realizar historia clínica y examen físico, si es necesario exprima la uretra
b- Con secreción confirmada:
Tratar gonococcia y clamidiasis (Ciprofloxacina 500mg 1 dosis y Azitromicina 1gr / 1 dosis)
Consejería para reducir el riesgo
Promoción y provisión de condones
Tratar a compañero sexual y control en 7 días si no hay mejoría
c- Sin secreción uretral, con úlcera genital: Ver flujograma correspondiente
d- Sin secreción uretral ni úlcera genital:
Educación y consejo, promoción y provisión de condones.

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4- ÚLCERAS GENITALES

5- EDEMA DE ESCROTO

Paciente qne consulta por dolor y aumento del tamaño del escroto:
a- Realizar historia clínica y exámen físico
b- Con dolor e hinchazón:
1- Con testículos rotados, elevados e historia de trauma
Remitir inmediatamente
2- Sin testículos rotados ni elevados ni antecedente de trauma
Tratar como epididimitis por clamidias y gonoccocia
Consejo para reducir riesgo
Promoción y provisión de condones
Tratar compañero sexual y control en 7 días si no hay mejoría.
c- Sin dolor ni hinchazón
Educar, promoción y provisión de condones

TOCOGINECOLOGIA Pág. 18
6- DOLOR ABDOMINAL BAJO

7- BUBÓN INGUINAL
Paciente que consulta por edema inguinal:
a- Realizar examen físico
b- Con adenopatía o plastrón inguinal y úlcera genital
Ver flujograma correspondiente
c- Con adenopatía o plastrón inguinal y sin úlcera genital
Tratar para linfogranuloma venéreo y cancroide:
Ceftriaxona 250 mg/IM/1 dosis y Doxiciclina 100mg/12 horas/21 días o
Eritromicina base 500 mg/6 horas/21 días y Ceftriaxona 250 mg/IM/l dosis
d- Sin adenopatía o plastrón inguinal
Evaluar otras condiciones.

8- CONJUNTIVITIS NEONATAL
Consulta por neonato con secreción ocular:
a- Realizar historia clínica y examen físico
b- Con edema palpebral bilateral o unilateral con edema y secreción mucopurulenta
Tratar para gonococcia y clamidiasis:
Ceftriaxona 25-50 mg/Kg/IM/1 dosis y Eritromicina base 50 mg/Kg/día/6
horas/ 14 días
Tratar a la madre y su compañero
Educar a la madre.
Control en 3 días:
1- Con mejoría Información a la madre
2- Sin mejoría Remitir
c- Sin edema palpebral bilateral o unilateral con edema y secreción mucopurulenta
Advierte a la madre que debe regresar si no hay mejoría

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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EN ÁREAS
CON RECURSOS PARA DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO

1- FLUJO GENITAL
a- Descartar cuerpo extraño
b- Examen ginecológico y colposcopía
1- Flujo o signos de inflamación Cervicitis
2- Sin patología cervical Vulvovaginitis o vaginosis bacteriana
El diagnóstico topográfico del flujo que permita diferenciar entre una cervicitis y una
vulvovaginitis se realiza con colposcopía.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico etiológico y de certeza se realiza por el examen del flujo genital:
a- Procedimientos obligatorios Medición del pH
Test de aminas
Examen en fresco
Coloración de Gram
b- Procedimientos facultativos Cultivos

Candidiasis vulvovaginal
Un 75% de todas las mujeres desarrollarán por lo menos un episodio de CVV

Germen Cándida spp., siendo el 85% albicans, que es saprofito del tracto genital e intestinal
Sólo patógeno en DBT, ATB, ACO, embarazada, inmunosupresión.

Clínica - Desde asintomáticos a casos agudos y severos.

- Ph < 4,5 y test de aminas negativo
- Prurito vulvar intenso, ardor y dolor que aumenta en PREMENSTRUO
- Disuria, polaquiuria y tenesmo
- Dispareunia
- Flujo escaso, blanco, espeso, grumoso (leche cortada), sin olor
- Vulva enrojecida, edematosa, grumos
- Vagina, placas blanquecinas adherentes. Cervicocolpitis a puntos blancos.

Diagnóstico
a- Obligatorios
pH < 4
Examen en fresco más KOH: presencia de hifas
b- Facultativos
Cultivo: en pacientes con directos negativos o previo a tratamiento de recurrencias.

Tratamiento
El 90 % de las mujeres sin enfermedad de base responde al tratamiento.
El tratamiento de elección es tópico con azoles (óvulos o cremas)
Clotrimazol 100 mg/7 días, o 200 mg por día/3 días, o 500 mg única dosis
Miconazol 2% crema por 7 días o 200mg/l supositorio vaginal por 3 días

Tratamientos alternativos
Oral Fluconazol 150 mg única dosis
Ketoconazol 200 mg, 2 tabletas por 3 día
Itraconazol 200 mg, 1 tableta por 3 días

Tópicos Nistatina 100.000 U, 1 tableta por 14 días

Ácido bórico 600 mg, 1 cápsula por 14 días
Indicados para cepas resistentes a compuestos azólicos (C. Glabrata)

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Situaciones especiales
- HIV+: Igual tratamiento
- Embarazadas: Se puede usar Miconazol, Terconazol, Clotrimazol intravaginal por 7 dias
- Complicadas Son: Las localmenteseveras
Las recurrentes en huésped inmunocomprometido
Variedades resistentes
Se indican azoles tópicos por 10 o 14 días o fluconazol 150 mg repitiendo a los 3 dias
- Recurrentes 4 o más episodios en l año
En cada espisodio a) Examinar flujo y Cultivo
b) Eliminar factores predisponentes
c) Tratamiento con azoles tópicos o fluconazol 2 dosis en 3 dias.
d) Tratamiento supresivo 6 meses: Ketoconazol, Clotrimazol, Fluconazol
e) No requiere HIV si no es paciente de riesgo
f) Tratamiento a la pareja asintomática opcional.

Tricomoniasis
Protozoo flagelado muy lábil.

Síntomas
- Flujo abundante, fluido, blanco amarillento o verdoso, espumoso, olor fétido, repugnante
- Prurito vulvar, ardor, quemazón, mayor en el POSTMENSTRUO
- Sintonías urinarios
- Dispareunia, dolor pelviano
- En hombres la sintomatología es poco florida y el 50% es asintómatico.
- Pueden presentar secreción matutina menos abundante que la secreción gonocóccica.

Diagnóstico
Clínica Vagina enrojecida con puntillado hemorrágico, cervicocolpitis a puntos rojos
(favorecido por aumento del pH, disminución de estrógenos, aumento de
secreción endocervical, postmenstruo)
a- Obligatorios: pH > 4,5
Examen en fresco: parásitos flagelados móviles y leucocitos

Tratamiento
Metronidazol 2 gr, VO, única dosis
Metronidazol 500 mg, 2 veces por día, 7 días
Tratamiento simultáneo a la pareja, abstinencia sexual hasta completar tratamiento.
Ante falla del tratamiento Indicar metronidazol 500 mg/12 horas/días
Si se produce nuevo fallo, 2gr / dosis única diaria / 3 a 6 dias

Situaciones especiales
- HIV+: Igual tratamiento.
- Embarazadas: A partir del 2º trimestre 2gr de metronidazol, única dosis VO
En el 1º trimestre, clotrimazol, tabletas vaginales 100mg por 1 a 2 semanas (20% curan, resto mejoría
sintomática, pudiendo luego realizar tratamiento con metronidazol en el 2º trimestre)

Vaginosis bacteriana
Incidencia del 64 % en pacientes de alto riesgo: Nueva pareja en el último mês
Múltiples parejas sexuales
Presencia de otras ITS
DIU
Sexo oral receptivo
En pacientes HIV, aumenta la excreción del virus en secreciones vaginales y la susceptibilidad al virus
en HIV negativas.

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Clínica - Flujo espumoso, grisáceo, olor desagradable
- Con o sin prurito, disuria, eritema, ardor vulvar
- Dispareunia, sinusorragía y menstruaciones mal olientes
- Escasa respuesta inflamatoria
- Riesgo de parto pretérmino, EPI, infección postquirúrgica y urinaria recurrente.

Diagnóstico Criterios clínicos del score de NUGENT: 3 o más de los siguientes signos o síntomas:
Flujo blanco homogéneo, poco viscoso, moderado, de aspecto no inflamatorio
Clue cells
pH > 4,5
Olor a pescado al agregar hidróxido de potasio al 10%
Coloración de Gram
Reemplazo de lactobacilos por cocobacilos gram negativos y bacilos gram
negativos con característica de anaerobios.

Tratamiento
Metronidazol 500 mg / 12 horas / 7 días o
Clindamicina crema 2% 1 aplicación de 5gr al acostarse por 7 días o
Metronidazol gel 0,75 % una aplicación intravaginal cada 12 horas por 5 días

Alternativa Metronidazol 2 gr / 1 dosis o

Clindamicina 300mg. VO / 12 horas / 7 dias
Uso de preservativo

Situaciones especiales
- Embarazadas En pacientes sintomáticas Metronidazol 250mg, VO / 8 horas / 7 días o 2gr / 1 dosis
Metronidazol gel 0,75 % intravaginal / 12 horas / 2 días
Todos a partir del 2º trimestre.

En embarazadas asintomáticas de riesgo (antecedentes de parto prematuro) se indica screening y

tratamiento al inicio del 2º trimestre. Se recomienda metronidazol 250mg, VO / 8 horas / 7 días o 2gr /
1 dosis VO o clindamicina VO, 300 mg / 12 horas / 7días.

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2- CERVICITIS: CHLAMYDIAS Y GONOCOCO

DIAGNÓSTICO
Procedimientos obligatorios
Examen pélvico
Examen del flujo endocervical, en fresco y con coloración de Gram
Cultivo gonococo, búsqneda de clamidias (PCR o ELISA o IFD)
Procedimientos facultativos
Cultivo de clamidias (indicado como certeza en casos de abuso)
IF para HSV 1 y 2.

Chlamydia Trachomatis
Son bacterias intracelulares obligadas, por lo que sólo desarrollan en cultivos celulares

Clínica - Asíntomática o latente

- Cervicitis mucopurulenta, metaplasia escamosa
- Uretritis y piuria con cultivos negativos
- Bartholinitis
- Endometritis
- Linfogranuloma venéreo, serotipos Ll, L2, L3: úlceras vulvares, adenopatía inguinal,
síntomas sístémicos
- EPI: es la etiología más común
- Infecciones perinatales: conjuntivitis, neumonía o neumonitis
- Se asocia en 40% de las oportunidades con gonococo
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Neisseria Ghonarreae
Diplococo gram negativo que invade mucosa endocervical y endometrial.

Clínica
- Luego de incubar durante 3 a 5 días, aparece sintomatología postmenstrual inmediata
- Disuria, polaquiuria
- Endocervicitis con flujo vaginal purulento
- Bartholinitis con absceso
- EPI

TRATAMIENTO
Si se cuenta con acceso rápido al fresco y coloración de Gram; ver algoritmo.
Si no tenemos resultados inmediatos de laboratorio
1- Tratamiento empírico para clamidias y/o gonococo, según prevalencia
2- Esperar resultados antes del tratamiento si la prevalcncia es baja y la adherencia del
paciente es alta.
Tratamiento gonococo
Quinolonas en dosis única VO Ciprofloxacina 500 mg
Ofloxacina 400 mg
Gatifloxacina 400 mg
Levofloxacina 250 mg
Cefalosporinas Cefixime 400, VO, única dosis
Ceftriaxona 125 IM, única dosis
Tratamiento chlamydias
Doxiciclina o Azitromicina
Alternativas Eritromicina 500 mg / 6horas / 7 días
Ofloxacina 300 / 12 horas / 7 dias
Levofloxacina 500 / día / 7días

Seguimiento Pedir ambos HIV y VDRL, tratar a los contactos.

En gonorrea: cultivo gonococo y descartar clamidias si síntomas persisten o recurren
clamidias no fue tratada.
En clamidiasis: repetir microbiológico luego de 3 semanas de tratamiento en
infecciones complicadas.
En pacientes de alto riesgo de clamidiasis, retestear al año del episodio.
Estudiar a los contactos del caso índice 30 días previos.

SITUACIONES ESPECIALES
HIV=
Embarazadas
Tratar cou céfalosporinas o espectinomicina y eritromicina o amoxicilina (500 / 8hs / 7 días)
Indicaciones de testeo para clamidias:
Edad < 35 años
Nueva o múltiples parejas sexuales
EPI previa
Otras ETS
No uso de preservativo
Infección sintomática por clamidias o gonococo en pareja sexual

3- ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVIANA (EPI)

Síndrome clínico no relacionado con el embarzo o cirugías que ocurre por la infección ascendente de
gérmenes cervicales produciendo uno o más de los siguientes trastornos inflamatorios: endometritis,
salpingitis, peritonitis pelviana, absceso tubo-ovárico.
La EPI causada por Chlamydia trachomatis es asintomática u oligosintomática, configurando la EPI
silente.

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Etiología
- Es una infección polimicrobiana
- Gérmenes más frecuentes CHLAMYDIA y GONOCOCO (en este orden)
- Otros gérmenes: H. Influenzae, cocos positivos, anaerobios, E. Coli, Bacteroides,
Mycoplasma hominis

Factores de riesgo
- Edad: adolescencia o < 30 años
- Múltiples parejas sexuales
- Colocación de DIU dentro de los primeros 4 meses
- No utilización de preservativo
- Duchas vaginales
- Abuso de drogas
- Coito intramenstrual
- Maniobras instrumentales: Raspado uterino terapéutico. Histerosalpingografía
- Condiciones locales: défít inmunológico, tabaquismo, antecedentes de EPI. HIV, ETS

Fisiopatología
- Ascendente
- Primaria
- Exógena
La vía más frecuente de progresión es la canalicular: cervicitis, endometritis, anexitis, pelviperitonitis,
peritonitis.
Otras formas de propagación incluyen la vía linfática y la hemática.

Estadios clínicos
Grado 1 - Salpingitis y/o Endometritis, sin reacción peritoneal
Grado 2 - Salpingitis con reaccíon peritoneal, sin masa anexial
Grado 3 - Absceso tuboovárico o central del ovario
Grado 4 - Peritonitis difusa por rotura del absceso

Clínica
Considerar que es un proceso evolutivo, con lo que la clínica se modificará según la extensión del
proceso infeccioso del tracto genital. Así, se podrá observar: cervicitis, endometritis, miometritis,
celulitis pelviana, parametritis, anexitis, peritonitis, tromboflebitis.
En todos ellos, aparecerán con diferente grado de severidad:
- Síndrome Febril
- Dolor pelviano espontáneo o provocado, con o sin reacción peritoneal
- Secreción purulenta de endocérvix
- Dolor a la movilización del útero
- Empastamiento o tumor doloroso anexial o parametrial
- Dolor en hipocondrio derecho por perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-
Curtis, por clamidias)
Síntoma más frecuente: dolor en abdomen inferior
Diagnóstico
Procedimientos obligatorios
Examen ginecológico completo
Hemograma, ERS, Test de embarazo
Muestra endocervical para Examen en fresco
Búsqueda de clamidias por PCR
Bacteriológico directo
Cultivo gonococo.
Procedimientos facultativos
- Búsqueda de micoplasma (Si estudios de HSV, gonococo clamidias negativos,
Embarazadas con dificultades reproductivas o que no completaron descendencia)

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 - Ecografia (ante tumor pelviano palpable, sospecha de absceso, imposibilidad de
examen pélvico, dudas diagnósticas)
- RNM
- Laparoscopia (toma de muestras bacteriológicas en falta de respuesta clínica,
endometritis y/o salpingitis con comproiniso peritoneal, dudas diagnósticas)
- Biopsia y cultivo de endometrio, laparotomía exploradora.

Laboratorio
- Blancos > 10.000 / mm3
- ERS > 20 mm
- PCR reactiva
- CA 125
- Cultivos endocervicales de colecciones y hemocultivos

Imágenes
- RX abdomen: signo de revoque (peritonitis), neumoperitoneo
- Ecografia: tumor anexial, liquido libre

Diagnostico clínico (criterios de Westrom)

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Dolor abdominal inferior Fiebre
Dolor anexial bilateral Leucocitosis
Signo de infección TGI: leucorrea ERS v PCR aumentadas
Palpación positiva para compromiso anexial

Especificidad del DTO del 78% con criterio > y uno <
Especificidad del 90% con un criterio > y dos <
Especificidad del 96% con un criterio > y tres <

Diagnóstico laparoscópico
- Hiperemia pronunciada en la superficie tubaria
- Edema de pared de las trompas
- Exudado pegajoso en superficie tubaria o en fimbrias cuando están permeables

Estadios Laparoscópicos

Trompas con libre movilidad

LEVE
Orificios de trompas permeables
Inflamación más pronunciada
Trompas sin movilidad
MODERADA Adherencias sueltas o húmedas
Parafimosis
Fimbrias adheridas entre sí
Órganos pelvianos adheridos
SEVERA Adherencias epiploicas
Piosálpinx o conglomerado, tuboovárico

Criterios para Indicar Tratamiento

Mujer sexualmente activa o con factores de riesgo para ITS si presenta algunos de los siguientes
criterios (en ausencia de otra causa que los provoque):
Dolor abdominal bajo
Dolor a la movilización del cuello
Con criterios adicionales Temperatura > 38,3
Secreción vaginal anormal
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 ERS o PCR aumentadas
Infección documentada por gonococo o clamidias.
Si aún es incierto el diagnóstico, se necesitarán criterios definitivos
Ecografia o RNM
Evidencia histológica de endometritis
Laparoscopía positiva.

Criterios de Internación
Diagnóstico incierto
Absceso tubo-ovárico
Temperatura elevada
Náuseas, vómitos
Embarazada, no cumple o no tolera tratamiento ambulatorio
Falla en la respuesta en 72 horas
Severa inmunodeficiencia.

Tratamiento Ambulatorio
- Ceftriaxona 250 mg /IM/1 dosis + Doxiciclina 100 mg / 12 horas /14 días
Con o sin Metronidazol 500mg / 12 horas / 7 dias
- Alternativas
Ciprofloxacina 500mg / 12 horas / 14 días + Doxiciclina + Metronidazol
Ofloxacina 400 mg / 12 horas / 14 dias o levofloxacina 500 mg / día /14 dias + Metronidazol

Tratamiento hospitalizado
- Ampicilina - Sulbactam 3 gr IV / 6 horas + Doxiciclina
- Clindamicina 600 mg / IV / 6 horas + Gentamicina carga 2 mg/kg y mantenimiento de 1,5 mg/kg/dia
cada 8 horas o en 1 dosis. Después de 24 horas de mejoría: Doxiciclina o clindamicina 300 mg/6 horas
hasta 14 dias.
- Si hay absceso se prefiere clindamicina en lugar de doxiciclina, por anaerobios.
- Alternativas
- Cefoxitina 2 g IV / 6 horas + Doxiciclina 100 mg/12 horas, hasta 24 horas después de la
mejoría clínica. Luego se deberá continuar con doxiciclina hasta completar 14 dias de
tratamiento.
- Ofloxacina 400mg /IV/12 horas ó levofloxacina 500mg / IV/dia + metronidazol 500mg / 8hs.

Tratamiento Quirúrgico
Pacientes graves, que no mejoran al 3º a 5 º día de tratamiento parenteral.
Pacientes con absceso tubo ovárico si no presentó mejorías a las 72 hs de tratamiento habiendo
incremento del mismo.

Opciones: laparoscopía percutánea o transvaginal y en último caso laparotomia.

Control postratamiento a las 4 a 6 semanas para chlamydias y gonococo.

4- URETRITIS EN EL HOMBRE
Consulta por secreción uretral
Tomar hisopado (con micción previa > 3 horas) para Gram, cultivo gonococo y PCR o
monoclonales clamidia.
Si Gram < 5 PMN evaluar otras causas
Si Gram > 5 PMN diagnóstico de uretritis
Con diplococos tratar para clamidias y gonococo
Sin diplococos tratar para clamidias
Además buscar clamidias si está disponble, testeo sífilis y sugerir HIV, notificar y tratar a los
contactos.

Tratamiento
Ver tratamiento para clamidias y gonococo en cervicitis.
TOCOGINECOLOGIA Pág. 27
5- ULCERAS GENITALES

Diagnóstico
Procedimientos obligatorios
VDRL cuali cuantitativa < 1:4 Infección pasada o falso positivo
> 1:8 Enfermedad actual a confirmar con FTAabs
Con prueba negativa y alta sospecha repetir en 2 semanas
HIV
Procedimientos Facultativos
Monoclonales pata HSV
Campo oscuro
Pruebas treponémicas
Biopsia de lesión para Anatomopatológicos
Microbiológicos Directo
Cultivos
Micobacterias, Micológico
Clamidias y cancroide
Cultivo HSV, Cuerpos de Donovan
Se solicita ante dudas, sífilis y HSV negativos, úlcera que
no cura en 2 semanas con el tratamiento.

SÍFILIS
Diagnóstico
Campo oscuro
VDRL
Treponémicas (FTA abs)
LCR Indicaciones de punción lumbar:
Signos y síntomas de compromiso del SNC u ocular
HIV + con síntomas neurológicos

TOCOGINECOLOGIA Pág. 28
 Fallas de tratamiento
Paciente con terapia alternativa a la penicilina
Evidencias de sífilis tardía activa
Títulos > 1:32 VDRL a menos que infección sea < al año

Tratamiento
1- Penicilina, secundaria o latente < 1 año Penicilina benzatinica 2,4 millones IM única dosis.
Alérgicos Doxicicilina 100 mg / 12 horas / 14 días
Tetraciclina 500mg / 6 horas / 14 días
Ceftriaxona 1 gr/ IM día / 8 a 10días
Embarazadas 2 dosis separadas en 1 semana.
Alérgicas desensibilizar.

2- Latente > 1 año desconocida o terciaria Penicilina 2,4 por semana 3 dosis total
Alérgicos Doxiciclina 100mg / 12 horas ó
Tetraciclina 500 mg/6 horas 4 semanas
HIV descartar neurosífilis por PL. Si PL negativa 3 dosis

3- Neurosífilis Penicilina G acuosa cristalina 3 a 4 millones IV / 4 horas / 10 a 14 dias o

Ceftriaxona 1gr / día / 14 días

4- Retratar si Persisten o recurren loa síntomas y signos

Aumentó 4 veces la VDRL
Falta de descenso 4 veces títulos VDRL

5- Seguimiento clínico y VDRL:

Sífilis l°y 2° 6 y 12 meses (a los 3 si sospecho falta de adherencia al tratamiento)
Latente 6, 12 y 24 meses
HIV 3,6,9, 12 y 24 meses
Neurosífilis 6,12 y 24 meses
LCR cada 6 hasta los 2 años.

6- Otras medidas Testear HIV, si es negativo y tiene conductas de riesgo, repetir en 3 meses
Tratar a los contactos posibles ≤ 90 días del contacto con sífilis temprana
Testear todos los contactos mayores o iguales a 90 días
Contacto con sífilis de duración desconocida con títulos 1:32 = sífilis temprana
Con sífilis tardía testeo

HERPES
Causa más frecuente de úlceras genitales en el mundo.

Clínica Ardor
Quemazón seguida de vesículas
Luego úlceras pequeñas dolorosas, bordes blandos
Adenopatias regionales, tensas, firmes y dolorosas.
Localización más frecuente Mujer Úlceras vulvovaginales
Cervicitis mucopurulenta
Hombre Úlceras en pene
Primoinfección
Fiebre, cefalea, malestar general y mialgias
Los síntomas locales habituales son
Dolor, Disuria, Prurito
Supuración vaginal y/o uretral
Linfadenopatía inguinal
A nivel de piel y mucosas sobre una base eritematosa, se ubican las lesiones

TOCOGINECOLOGIA Pág. 29
 características: vesículas, pústulas y úlceras dolorosas.
En la mujer, el cérvix y la uretra, están comprometidas en más del 80% de los casos.
En las infcciones herpéticas recurrentes hay menos compromiso ststémico.

Recurrencias
En los 12 primeros meses son del 90% en el caso del HSV-1 y del 55% en el HSV-2.
Ambos virus pueden causar infecciones rectales y perirrectales, sintomáticas y asintomáticas, la
proctitis herpética es frecuente entre la población homosexual.
En el caso de pacientes VIH+ la cronicidad y severidad de las lesiones es inversamente proporcional
al número de CD4.

Diagnóstico
Procedimientos obligatorios Detección de antígenos por ELISA / IFD
Testear para HIV.
Procedimientos facultativos Citología (frotis de Tzank, PAP, tinción de Wright)
Biopsia, para anatomía patológica

Tratamiento
1- Primer episodio Acyclovir, 200 mg / VO / 5 veces/día o Acyclovir 400 mg / VO / 8 horas.
Alternativa: Valacyclovir lg / VO / 12 horas
La duración es de 7-10 días. Prolongarlo si luego de 10 días no hay cicatrización

2- Recurrencias Acyclovir 400 mg / VO / 8 horas o Acyclovir 800 mg / VO / 12 horas

Alternativa: Valacyclovir 500 mg /VO/12 hs o Famciclovir 125 mg /VO/12 hs.
La duración es de 3 a 5 días.

El beneficio se obtiene si se inicia el tratamiento con los pródromos o dentro del 1° día de aparición de
las lesiones.

3- Formas severas o refractarias Acyclovir intravenoso (IV) 15 mg/kg /día o

Por vía oral 800 mg 5 veces por día.
Duración: mínimo 7 dias.
Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg IV / 8 hs o 60 mg/kg/12 hs/ 10d.

4- Supresivo Acyclovir 400 mg / VO / 12 horas

Alternativa: Valacyclovir 500 mg a 1g / VO / día
El tratamiento supresivo se indica en pacientes que sufien 6 o más episodios por año.

5- Inmunocomprometido Acyclovir 400 mg/VO/3 a 5 veces por dia

El tratamiento se realiza hasta la resolución del episodio.

6- En casos severos que requieran hospitalización como infección diseminada o complicación en SNC
Acyclovir 5 a 10 mg/kg/IV cada 8 horas por 5 a 7 días o hasta la resolución clínica.
Resistencia a Acyclovir: Foscarnet 40 mg/ kg / IV cada 8 hs. hasta resolver los síntomas.

7- Embarazadas Solo se trata la primoinfección o casos severos con Acyclovir

8- Pacientes VIH+ con infecciones herpéticas

Tratamiento del episodio agudo
Acyclovir 400 mg/VO/8 horas ó Acyclovir 200 mg / VO / 5 veces por día
Famciclovir 500 mg/VO/8 horas o Valacyclovir 1gr / VO / 12 horas
Durante 5 - 10 días
Tratamienlo supresivo
Acyclovir 400 - 800 mg / VO /8 a 12 horas ó
Famciclovir 500 mg / VO / 12 horas ó
Valacyclovir 500 mg / VO / 12 horas
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 En los casoáfmuy severos Se recomicnda Acyclovir 5 -10 mg / kg / IV/ 8 horas
Resistencia a Acyclovir Fescarnet 40 mg / Kg / 8 horas

Tópico Cidofovir gel 1% 1 vez al día durante 5 días consecutivos.

Prevención
Modificación de la conducta sexual - Uso de preservativos
Utílización de terapia antiviral diaria con Valacyclovir 500 mg en personas con serología positiva
HVS2.

CHANCROIDE
Producido por bacteria gram negativa: haemophilus ducreyii. En el 10% de los casos se asocia con
sífilis o herpes genital. La lesión es una úlcera neurótica rodeada de halo rojo. Se acompaña de
adenopatía inguinal inflamatoria (50%).
El diagnóstico se basa en características clínicas y por exclusión.
TRATAMIENTO Ceftriaxona 250 mg IM / 1 dosis (de elección)
Alternativas Azitromicina 1gr. vía oral dosis única
Ciprofloxacina 500 mg. 2 veces por dia por 3 días
Eritromicina base 500 mg. 3 veces por día por 7 días

6- EPIDIDIMITIS TRASMITIDA POR SEXO

Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae son los responsables de la mayoría de los casos de
epididimitis en los < de 35 años.

Diagnostico
Sospecharla en paciente sexualimente activo, en general en menores de 35 años con tumefacción de
testículo y epididimo, dolor testicular e hidrocele.
Tener en cuenta el antecedente de uretritis o contacto con nueva pareja sexual.
Descartar torsión testicular.
Realizar hisopado uretral Directo y cultivo gonococo
Test ligasa o PCR para búsqueda de Chlamydia.
Alternativa: Atc monoclonales por ELISA o IFD
Realizar Urocultivo
Gram y cultivo de orina no centrifugada para descartar infección por bacilos negativos.

Tratamiento
Ceftriaxona 250 mg / IM / 1 dosis más Doxiciclina 100 mg / VO / 12 horas
Alternativa Ofloxacina 300 mg/VO/12 horas o Levofloxacina, 500mg / VO / día
Duración 10 dias
Tratamiento coadyuvante.
Testear para sífilis y HIV.
La pareja debe recibir tratamiento empírico para chlamydia y gonococo.

PAPILOMA VIRUS HUMANO (HPV)

Virus ADN de la familia Papovavirus, muchos de los cuales infectan el tracto genital inferior.
Tres grupos de importancia clínica:
- Bajo riesgo oncongénico SIL bajo grado. 6, 11, 30, 42, 43, 44
- Riesgo intermedio SIL alto grado. 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 61
- Alto riesgo oncogénico SIL alto grado y CA invasor. 16, 18, 45, 56

Se transmite sexualmente y por fomites. Es epiteliotropo, se puede presentar como:

- Infección latente Sólo evidenciable por técnicas de hibridización de ADN
- Infección subclínica Sólo detectada por citología y/o colposcopía (condiloma viral plano)
- Infección clínica Detectada macroscópicamente (condiloma acuminado)
La más prcvalente es la subclínica, de diagnóstico casual en control, ya que es asintomática.

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En el hombre sospecharlo ante la presencia de:
- Balanitis recurrentes.
- Pacientes con múltiples parejas u otras ITS.
- Pacientes con parejas con HPV activo en vulva o vagina.
- Pacientes con fimosis reactivas a procesos inflamatorios.
- Presencia de pápulas o verrugas en el examen físico.

Diagnóstico (hombre)
Procedimientos Obligatorios
Peneoscopía Visualización con colposcopio o lupa de luz fría.

Procedimientos Facultativos
Biopsía Progresión durante el tratamiento
Falta de respuesta al mismo.
Verrugas ulceradas, pigmentadas, induradas.
Lesión indirecta que indica la presencia de HPV
Coilocitosis
Hiperqueratosis
Acantosis.
Uretroscopía Solo en el caso de lesión meatal y postratamiento.
Hibridización

En la mujer, conviene separar con fines diagnósticos y de tratamiento las lesiones según su
ubicación, es decir:
1- Lesiones condilomatosas de cuello uterino
2- Lesiones condilomatosas en vagina
3- Lesiones condilomatosas en vulva

Sospecharlo ante la presencia de:

Signos colposcópicos o citológicos de infección viral
Presencia de pápulas o verrugas en el exámen fisíco de la zona genital
Pareja con diagnóstico del HPV activo
Múltiples parejas sexuales u otras ITS.

Diagnostico (mujer)
Procedimientos Obligatorios
Citología exfoliativa (con tinción de Papanicolau)
Resultados Signos de HPV; coilocitos, disqueratosis, acantosis
Signos que indican HPV asociados a displasias
Vulvovaginoscopía En todas las pacientes
Con ácido acético al 5% y visualización colposcópica

El PAP es recomendado anualmente eo toda mujer sexualmente activa a fin de descartar o detectar
precozmente el Carcinoma cervical (90% asociado a HPV).
Etn mujeres HIV positivas realizar PAP cada 6 meses el primer año, luego si es normal anualmente.

Colposcopía Con ácido acético al 5% y visualización con colposcopio

Indicaciones Absolutas Lesiones visibles de HPV
PAP con SIL de bajo grado
PAP con SIL de alto grado
Indicaciones Relativas En examen ginecológico de control.

Procedimientos Facultativos
Biopsia Indicaciones Absolutas Lesiones «típicas o dudas diagnósticas
Progresión durante el tratamiento.

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 Falta de respuesta al mismo.
Verrugas ulceradas, pigmentadas, induradas.
SIL de alto grado en PAP
Indicaciones Relativas SIL de bajo grado en PAP
Pacientes inmunocomprometidas
Hibridización

Tratamientos
Opciones Locales Podofilox al 0.5% en solución gel
Imiquimod crema al 5%.
Métodos físicos Electrocoagulación.
Crioterapia
Laserterapia
Resección quirúrgica.
Métodos químicos Podofílina al 15% hasta 25%.
Acido tricloroacético al 50% hasta 90%
Métodos inmunológicos Interferón sublesional.
Inmunomoduladores (Imiquimod)
Sólo para pacientes no inmunocomprometidos
Tratamiento citostático Fluoruracilo crema al 5%

Lesiones en genitales externos

Lesiones maculares De elección Fluoruracilo al 5% bisemanal
Contraindicado en embarazo
Se prefiere su utilización solo en hombres
Imiquimod al 5%. Aplicar 3 veces por semana
Máximo 16 semanas
Contraindicado en embarazo.
Alternativa Laserterapia
Verrugas genitales De elección Solución de podofilina (5% - 10%)
Contraindicado en embarazo.
Acídotricloroacético al 50% al 90% semanal
Crioterapia con nitrógeno líquido cada 1 o 2 semanas
Electrocoagulación
Excisión quirúrgica.
Alternativa Interferón sublesional
Lesiones mixtas Tratamiento puntual sobre lesión combinada c/fluoruracilo crema al 5%
En la mujer el fluoruracilo puede reemplazarse por Imiquimod al 5%.

Lesiones en genitales internos

Uretra En el hombre Fluoruracilo crema al 5% bisemanal
Alternativa: Imiquimod
En la mujer Crioterapia con nitrógeno líquido.
Podofilina al 10% - 25% de 1 a 3 veces por semana
Contraindicado en embarazo
Imiquimod
Vagina Crioterapia con nitrógeno líquido
Acido tricloroacético o bicloroacético al 80- 90%
Podofilina 10%-25%
Cuello uterino Descartar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado previo al
tratamiento.
Si hay lesión visible por HPV solo y/o asociada a SIL de bajo grado
Acido tricloroacético
Criocirugia
Láser
Si hay SIL de alto grado: consultar con especialista para biopsia y
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 tratamiento acorde.
Lesiones anales Criotcrapia con nitrógeno líquido.
Acido tricloroacético o bicloroacético al 80%- 90%
Remoción quirúrgica
Lesiones orales Criotcrapia con nitrógeno líquido
Remoción quirúrgica
Tratamiento Supresivo Fluoruracilo crema al 5% por 6 semanas o
Imiquimod al 5% (máximo 16 semanas)
Se administran semanalmente o bisemanal.
Indicaciones Lesiones en genitales externos maculares postratamiento
Lesiones mixtas postratamiento
Recurrencia de 3 o más episodios en 1 año.
Inmunocomprometidos.
Lesiones extensas en uretra o vagina postratamiento.
Seguimiento Controles penioscópicos o colposcópicos trimestrales hasta el año
Control de la pareja

Situaciones especiales
Embarazadas El Imiquimod, la podofilina y el podofilox ño deben usarse
Pueden ser tratadas con: Acido tricloroacético
Criocirugia
Cirugía convencional
Láser
Verrugas muy grandes y friables deben ser removidas
Los tipos 6 y 11 pueden producir papilomatosis respiratoria en niños.
Control con PAP-Colposcopía cada 3 meses y a los 3 meses del parto.
Elección de la vía del parto Cesárea es indicación relativa
Se realiza en lesión visible

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ATENCIÓN INTEGRAL DE MUJERES CON INFECCIÓN POR VIH

SEGUIMIENTO Y CUIDADO
CLÍNICO-GINECOLÓGICO DE LA MUJER CON VIH

RECOMENDACIONES
Control ginecológico anual
En ausencia de síntomas ginecológicos específicos (sinusorragia, leucorrea, prurito vulvovaginal,
ginecorragia intermenstrual, dolor abdominal, etc.), se recomienda un control anual dirigido, en
particular, a la detección de patología oncológica e ITS.
Screening cito-colpo-histológico: Toma de PAP — estudio colposcópico
La incidencia del cáncer invasor es muy baja en mujeres menores de 25 años, en la mayoría de los
países, aumenta alrededor de los 35 a 40 años y alcanza un máximo en las mujeres de 50 a 70 años de
edad. El 80 al 90 por ciento de los casos allí confirmados se producen en las mujeres de 35 años de
edad o más.
Las mujeres infectadas por el VIH corren mayor riesgo de presentar lesiones precancerosas que las
mujeres no infectadas. Las enfermedades cérvico-uterinas también pueden avanzar más rápidamente
en las mujeres con VIH, dando lugar a una progresión más temprana hacia el cáncer.
La causa subyacente primaria del cáncer cérvico-uterino es el virus del papiloma humano (VPH), una
infección de transmisión sexual común. La infección persistente por el VPH tiende a progresar con
mayor frecuencia hacia la displasia de grado alto y el cáncer. El consumo de tabaco puede influir, si
una mujer con displasa tiene tendencia a desarrollar un cáncer cérvico-uterino.
La inmunosupresión, en especial y relacionada con la infección por VIH, también es un factor de
predisposición del VPH. Algunos factores hormonales, como el parto a edad temprana, el uso de
anticonceptivos hormonales y los partos numerosos también influyen. La mayoría de los demás
factores que se consideran asociados con el cáncer cérvico-uterino, como la edad en que se tiene la
primera relación sexual y el número de parejas sexuales, muy probablemente sean indicadores
de exposición al VPH, más que factores de riesgo propiamente dichos.
• El CDC incorporó el carcinoma invasor del cuello uterino como enfermedad marcadora de sida,
mientras que la displasia moderada y grave están incluidas en la lista de patologías cuyo curso puede
verse comprometido por la infección de VIH.
Algunos dalosjrjpican que en las mujeres seropositivas habría un incremento del diagnóstico
citológico de células escamosas atipicas de significado indeterminado (ASCUS).
• Con recuentos de linfocitos CD4 de 500 o más células/μL la prevalencia de SIL es equivalente a la
de las mujeres seronegativas. Con recuentos menores a 200 células/μL en cambio, aumenta la
prevalencia de SIL tanto de bajo como de alto grado.
Se ha demostrado un aumento significativo de la regresión y la disminución de la progresión con la
terapia HAART. El efecto del HAART en las lesiones intraepiteliales es mediado por la mejora
inmunológica local y por un efecto directo antiviral del HAART sobre el VPH.
La infección por VPH es la principal causa de la displasia cervical y está claramente asociada con la
infección por VIH, pero esta asociación ha sido difícil de dilucidar. La persistencia del VPH se asocia
con un recuento de linfocitos CD4 menor de 200 células/μL. Por otro lado, la presencia de VPH se
asocia con un aumento en la progresión y descenso de la regresión.
La investigación ha propuesto que el VIH y VPH interactúan de dos maneras: la inmunosupresión
causada por el VIH puede resultar de peor evolución en las infecciones por el VPH, y los dos virus
pueden interactuar entre sí.

Vacuna VPH en mujeres con VIH

Las vacunas que se encuentran a disposición son Gardasil®, una vacuna tetravalente que contiene los
tipos 6, 11, 16 y 18 del VPH, y Cervarix®, una vacuna bivalente que contiene los tipos 16 y 18.
Ambas vacunas ofrecen una eficacia cercana al ciento por ciento en la prevención de la infección por
el VPH y de las lesiones precancerosas causadas por los genotipos 16 y 18. Se ha demostado con
ambas vacunas una protección de cinco años como mínimo (según los últimos datos publicados) y
cierta protección cruzada contra otros tipos oncógenos del VPH.
Sin embargo, desde las investigaciones realizadas hasta la actualidad no hay indicios que demuestren
TOCOGINECOLOGIA Pág. 35
seguridad y eficacia de Gardasil® en chicos, hombres y mujeres con VIH, aunque hoy en día se están
realizando estudios estas pobliciones.

Tamizaje en las mujeres con VIH

PAP: tamizaje citológico
Se considera que esta prueba es específica para la detección de las lesiones de alto grado y el cáncer.
El empleo de la prueba de Papanicolaou para el tamizaje sólo tiene una sensibilidad moderada.
Están explorándose varias tecnologías nuevas con el fin de mejorar la exactitud de las pruebas de
Paparucolaou. El tratamiento de las muestras cérvico-uterinas en capa delgada y con líquido (como la
prueba, de Papanicolaou ThinPrep®), intenta reducir los errores de muestreo y mejorar la idoneidad
de la muestra al suspender las células cérvico-uterinas en una solución líquida.

Inspección visual con ácido acético (IVAA)

Inspección visual con amplificación (IVAAM)
Otros métodos de inspección visual: También cabe mencionar el método conocido por el nombre
cervicografia (Cervicography®). Consiste en fotografiar el cuello del útero después de aplicar un
lavado con ácido acético. Las fotografías reveladas, denominadas cervicogramas, son proyectadas
como portaobjetos e interpretadas por colposcopistas especialmente capacitados. Como otros métodos
de inspección visual, la sensibilidad de la cervicografia es equivalente a la de la citología, mientras
que su especificidad parece ser inferior.

Colposcopía
Es el método que permite visualizar a gran aumento la integridad del epitelio del tracto genital
inferior. Mediante tinciones del cuello uterino, vagina y vulva, es posible ver cambios que sugieren la
presencia de células anormales, a las que luego se les hará una biopsia para su estudio
anatomopatológico.

Tamizaje para VPH

En los programas de prevención del cáncer cérvico-uterino de todo el mundo hay cada vez más interés
en la prueba de VPH, ya sea como complemento de los procedimientos de tamizaje citológico o como
prueba de tamizaje primario. De las pruebas desarrolladas, la prueba de Captura Híbrida II tiene una
sensibilidad del 88,4 por ciento y una especificidad del 89 por ciento en la detección de lesiones
cérvico-uterinas de alto grado y de cáncer cervical. La prueba de VPH (HC II) indica si una persona
eslá infectada por uno o más de los subtipos de VPH de alto riesgo, permitiendo detectar las lesiones
de alto grado y carcinoma cervical.
Algunos estudios han indicado que las pruebas de PAP pueden ser menos exactas en mujeres que
tienen VIH. PAP falsos negativos son más comunes entre mujeres con VIH, siendo particularmente
altos entre mujeres con CD4 menores de 500 células/μL y en aquellas que también están infectadas
con el VPH.
PAP y colposcopia: las neoplasias intraepiteliales fueron identificadas por colposcopia en un alto
porcentaje de mujeres infectadas con VIH que tenían resultados normales en la prueba de PAP. Para
las mujeres con VIH, los resultados citológícos falsos negativos se presentan con una prevalencia casi
diez veces mayor que para las mujeres seronegativas.
La detección de VPH triplicó el riesgo de resultados citológícos e histológicos discordantes, mientras
que el recuento de CD4 menor a 500 células/μL lo aumentó 6.5 veces.
En los estudios histológicos se vio que un gran porcentaje de las lesiones intraepiteliales con PAP
negativo y colposcopía positiva eran lesiones de bajo grado; sólo un 5 por ciento aproximadamente
correspondieron a lesiones de severidad.
El Papanicolaou y la colposcopía juntos mejoran el diagnóstico temprano de lesiones premalignas en
este grupo de alto riesgo.

Recomendaciones:
Si bien existen recomendaciones muy claras sugeridas por distintas sociedades científicas, vamos a
desarrollar escenarios de “máxima” y de “mínima”, teniendo en cuenta las diferentes realidades y
recursos técnicos y de posibilidades de realización de estudios que se presentan en nuestro país.

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ALGORITMOS
1) Escenario de máxima:
PAP + COLPOSCOPIA + TAMIZAJE PARA VPH

PAP + Colposcopía
Control cada 6 meses durante el primer año de seguimiento ginecológico

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2) Escenario intermedio:
PAP + COLPOSCOPIA SIN TAMIZAJE PARA VPH

PAP + Colposcopía
Control cada 6 meses durante el primer año de seguimiento ginecológico

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3) Escenario de mínima:
TAMIZAJE CITOLOGICO PAP

PAP + Colposcopía
Control cada 6 meses durante el primer año de seguimiento ginecológico

TOCOGINECOLOGIA Pág. 39
Screening para ITS
Las infecciones de transmisión sexual (ITS) son una de las causas principales de enfermedad aguda,
infertilidad, discapacidad a largo plazo y morbimortalidad en el mundo. Las consecuencias de estas
enfermedades son aún peores si se considera su contribución potencial a la transmisión de la infección
por VIH. Se ha estimado que las úlceras genitales o los antecedentes de ese tipo de enfermedades
aumentan de 50 a 300 veces el riesgo de transmisión del VIH en cada relación sexual sin protección.
Los pacientes que acuden a los servicios de salud debido a síntomas de estas infecciones pueden
presentar simultáneamente una infección primaria por VIH, y suelen tener una elevada carga de VIH.

Manejo de los casos de ITS

Diagnóstico etiológico: constituye un problema para los equipos de salud, ya que impone restricciones
de tiempo y recursos.
Se utilizan pruebas de laboratorio para determinar el agente causal:
Bacterias:
- Neisseria gonorrhoeae
- Chlamydia trachomatis
- Mycoplasma hominis
- Treponema pallidum
- Gardnerella vaginalis
- Haemophilus ducreyii
Virus:
- VIH
- Herpes simple
- VPH
- Hepatitis B
- CMV
- Molluscum contagiosum
Protozoarios:
- Trichomonas vaginalis
- Entamoeba Histolytica
- Giardia lamblia
Hongos:
- Candida albicans
Ectoparásitos:
- Pthirius pubis
- Sarcoptes scabie

Manejo integral de casos de ITS

El manejo síndrómico se basa en la identificación de grupos uniformes de síntomas y signos
fácilmente reconocibles y la administración de un tratamiento dirigido contra la mayoría de los
microorganismos, o contra los más peligrosos, responsables del desarrollo de este síndrome.La OMS
ha diseñado una herramienta simplificada (algoritmo) como guía para los equipos de salud para el
manejo sindrómico de las ITS.

Manejo sindrómico de úlcera genital (SUG)

(Sífilis -- Chancroide -- Linfogranuloma venéreo -- Granuloma inguinal -- Herpes Virus tipo 2)
Ante la presencia de una úlcera genital, se sugiere tratar como sífilis de menos de un año de
evolución; y ante la falta de respuesta al tratamiento, tratar como chancroide.

Tratamiento sindrómico recomendado:

Tratamiento para sífilis más uno de los siguientes:
- Para chancroide, donde es prevalente.
- Para granuloma inguinal, donde es prevalente.
- Para linfogranuloma venéreo, donde es prevalente.
- Para la infección por VHS2, cuando corresponda.

TOCOGINECOLOGIA Pág. 40
Seguimiento de sífilis – clínico y VDLR
Sífilis primaria y secundaria:
6 y 12 meses (a los 3 meses sólo si se sospecha falta de adherencia a tratamiento).
Sífilis latente:
6, 12 y 24 meses.
Paciente VIH+:
3, 6, 9, 12 y 24 meses
Neurosífilis:
6, 11 y 24 meses. LCR: cada 6 meses hasta los 2 años.

Son muchos los informes publicados que sugien que la historia natural de la sífilis puede estar alterada
como resultado de la infección concomitante por VIH.
En el caso del chancroide, este se ha reportado sobre lesiones atípicas en individuos con infección por
VIH. Las lesiones tienden a ser más extensas, o pueden formarse lesiones múltiples que en ocasiones
están acompañadas por manifestaciones sistémicas, como fiebre y escalofríos. Algunos han observado
lesiones agresivas.
La evidencia sugiere que es probable que la infección por VIH aumente las tasas de fracaso en el
tratamiento del chancroide, especialmente cuando se administran tratamientos con dosis única.
En individuos con VIH, las lesiones por herpes pueden presentarse como úlceras múltiples y
persistentes que requieren atención médica. Por lo tanto, en dichos casos el tratamiento antiviral es
especialmente importante, ya que al administrarse con fines terapéuticos o profilácticos puede dar
alivio al paciente.
La mayoría de las lesiones de herpes en personas infectadas por VIH responden al aciclovir, pero
quizá sea necesario aumentar la dosis y administrar el tratamiento por un periodo más prolongado que
el recomendado.
Los pacientes pueden beneficiarse posteriormente con el tratamiento crónico supresivo. El tratamiento
supresivo diario reduce la frecuencia de las recurrencias de herpes genital en más del 75 por ciento de
los pacientes con recurrencias frecuentes (seis o más por año). Se ha documentado la seguridad y
eficacia en pacientes que reciben tratamiento diario con aciclovir por períodos de hasta seis años, y
con valaciclovir y famciclovir de hasta un año.

Descarga uretral — Uretritis — Etiología

La Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae) y la Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) son los
principales patógenos.

1. Gonocócica
2. No gonocócica (UNG)
* Chlamydia trachomatis: 30-50%
* Ureaplasma urealyticum: 10-40%
* Trichomonas vaginalis, Herpes simplex, Mycoplasma genitalium, otras bacterias: 5%
* No identificadas: 20%
3. Causas no infecciosas: irritaciones crónicas ("preocupados sanos"), traumáticas (cuerpos extraños),
contacto, tóxicas, sistémicas (S. Jhonson, Wegener).

Tratamientos de elección
La OMS recomienda el uso de tratamientos con una única dosis cuando sea posible. En general, se
recomienda la administración de un tratamiento concomitante contra la clamidia a todos los pacientes
con gonorrea. Es probable que la persistencia o recurrencia de los síntomas de uretritis, se deba a la
farmacoresistencia, al no cumplimiento del tratamiento o a la reinfección. En algunos casos puede
haber infección por Trichomonas vaginalis (T. vaginalis). Debe recomendarse a los pacientes que
realicen una nueva consulta si los síntomas persisten a los 7 días de haber iniciado el tratamiento.

Bubón inguinal
Los bubones inguinales y femorales son el aumento de tamaño localizado de los ganglios linfáticos
inguinales, son dolorosos y pueden ser fluctuantes. Suelen estar asociadas con el linfogranuloma
venéreo y el chancroide.
TOCOGINECOLOGIA Pág. 41
Tratamientos de elección
Se recomienda el tratamiento de 14 días, en algunos casos puede ser más prolongado. Se debe realizar
una punción aspirativa de los ganglios linfáticos fluctuantes, a través de la piel sana. La incisión y
drenaje o la escisión de los ganglios linfáticos pueden retardar la cicatrización, por lo que no se debe
realizar dichos procedimientos. En los casos dudosos o cuando fracase el tratamiento, se aconseja
realizar una biopsia diagnóstica.

Flujo vaginal
Las causas más comunes de infección vaginal son T. Vaginalis, C. albicans y la vaginosis bacteriana
(VB). La N. gonorrhoeae y la C. trachomatis causan infección cervical. La detección clínica de una
infección cervical es difícil, debido a que en una gran cantidad de mujeres la infección cervical
gonocócica o por clamidiasis es asintomática.
En aquellos lugares donde se puede realizar una tinción de Gram de manera eficiente, como una
clínica de referencia, puede intentarse la identificación de diplococos Gram negativos intracelulares
y/o de T.vaginalis.
Para tomar la decisión de instaurar el tratamiento para la infección cervical, es importante conocer
cuál es la prevalencia local de la N. gonorrhoeae y/o la C. trachomatis en mujeres que presentan flujo
vaginal. Cuando se dispone de los recursos necesarios, se debe tener en cuenta el uso de pruebas de
laboratorio para tamizar muestras de mujeres con flujo vaginal.

Manejo sindrómico recomendado:

* Tratamiento para gonorrea no complicada, más tratamiento para clamidia.

* Tratamiento para tricomonas, más tratamiento para vaginosis bacteriana. Y cuando corresponda,
tratamiento para Candida albicans.

Las infecciones vaginales son la consulta de mayor frecuencia en la mujer con VIH. Las infecciones
ginecológicas se presentan en un 65 por ciento de las pacientes con VIH y en un 85 por ciento de las
mujeres hospitalizadas por sida.
La candidiasis vaginal generalmente se comporta como recurrente y de escasa respuesta a los
tratamientos específicos.
En el caso de la vaginosis bacteriana, se presenta con la misma prevalencia que en la población
general. En cuanto a la infección por tricomonas, la prevalencia es mayor con respecto a la población
general, siendo estimada en el 12 por ciento en las pacientes con VIH.
Se recomienda la realización de un cultivo de flujo dentro de la visita ginecológica rutina anual.
Dada la importante concomitancia con sífilis, se recomienda realizar serología para VDRL en la
primera consulta.

Dolor abdominal
Se debe realizar una evaluación cuidadosa a todas las mujejes sexualmente activas que presentan dolor
abdominal bajo, con el objeto de detectar la presencia de salpingitis o endometritis, elementos de la
enfermedad pélvica inflamatoria (EPI).
Los síntomas que sugieren presencia de EPI incluyen dolor abdominal, dispareunia, flujo vaginal,
menometrorragia, disuria, fiebre y en ocasiones náuseas y vómitos.
Los agentes etiológicos incluyen N. gonorrhoeae, C. trachomatis, bacterias anaerobias (bacteroides
spp. y cocos gram positivos). También incluyen bacilos gram negativos facultativos y Mycoplasma
hominis.
El régimen de tratamiento debe ser efectivo para este amplio rango de agentes patógenos. Con
respecto a la presentación de la enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer con VIH, en general se
presenta de una manera subclínica, con dolor poco intenso y bajo recuento de glóbulos blancos. Sí
presentan temperatura importante y mayor posibilidad del compromiso tubo-ovárico.
Aunque algunos casos de EPI son asintomáticos, otros no son diagnosticados porque el médico/a no
logra reconocer las implicancias de los sintomas leves o de los signos no específicos (Ej.: hemorragia
anormal, dispareunia y flujo vaginal).
Se recomienda que el tratamiento se inicie tan pronto se haya hecho el diagnóstico presuntivo, para la
prevención de las secuelas a largo plazo. La decisión de la hospitalización debe basarse en el criterio
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clínico. Con relación a los tratamientos a indicar, se contemplan los mismos esquemas terapéuticos
aconsejados para mujeres sin VIH, exceptuando el esquema para

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