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TERAPIAS DE

TERCERA GENERACIÓN
Terapia Conductual Dialéctica Para
El Trastorno De Personalidad Límite
 ÍNDICE

1. Trastorno de Personalidad Límite TPL.

2. Terapia Conductual Dialéctica TCD.

2.1 Diferencias entre la TCC y TCD.

2.2 Visión Dialéctica del Mundo.

3. Trastorno de Personalidad Límite como una falla dialéctica.

4. Teoría Biosocial

Glosario de Términos

Referencias

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Mapa conceptual

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Objetivo general

El propósito de esta unidad es conocer algunos de los aspectos más representativos de las
Terapias de Tercera Generación, denominadas Terapia Conductual Dialéctica (DBT, de sus siglas
en inglés, TCD de sus siglas en español) y Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT de sus
siglas en inglés. Los autores sugieren que estas siglas se mantengan incluso en otros idiomas).

Competencias

 Caracterizar la terapia dialéctica conductual (dbt) y la terapia de aceptación y compromiso


(act).

 Reconocer la necesidad de asistir a programas de entrenamiento en el área en estudios


postgraduales.

 Discriminar las bases epistemológicas y las bases teóricas que permiten integrar una mirada
sobre el quehacer psicológico desde una perspectiva científico profesional, como lo
promueve el modelo Boulder.

Desarrollo temático

1. Trastorno de Personalidad Límite TPL

Para dar entrada al análisis de la Terapia Conductual Dialéctica, en un contexto clínico, dentro
de las denominadas terapias de tercera generación o tercera ola, es importante describir
algunas de las características más relevantes del trastorno de personalidad límite, el cual, nos
permitirá entender la relevancia de la propuesta de Marsha Lineham.

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Para iniciar, es importante mencionar que el trastorno de Personalidad Límite (TPL, de aquí en
adelante se hará referencia a la sigla) o Borderline ha despertado interés en la psicoterapia,
debido a la alta demanda de servicios de salud que pueden presentar la mayoría de las personas
que cumplen criterios para el diagnóstico y que adicional a ello los servicios prestados no
corresponden a las demandas de atención requeridas por las personas afectadas.

Por otro lado, las personas con diagnóstico de TPL presentan dos patrones conductuales que,
por tener las implicaciones que tienen, no reciben la atención requerida o son manejados de
manera tal que se pueden realizar intervenciones iatrogénicas. Estos patrones
comportamentales se refieren a las autolesiones y a los reiterados intentos o gestos suicidas.

De acuerdo al DSM-IV, los trastornos de personalidad límite se caracterizan por un patrón


general de inestabilidad, tanto en las relaciones interpersonales, como en la autoimagen y el
manejo de los estados afectivos, acompañados de impulsividad.

Para este tipo de problemas, la Terapia Conductual Dialéctica se constituye en un modelo de


tratamiento integral cognoscitivo conductual, el cual, fue desarrollado en la atención a
pacientes mujeres que no solo cumplían criterios para el TPL, sino que también presentaban
antecedentes marcados de múltiples conductas suicidas.

El TPL es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento,


generalmente su curso está determinado por un inicio en la adolescencia o en la edad adulta
temprana, permanece estable a lo largo del tiempo; aunque algunos de sus síntomas
disminuyen en frecuencia e intensidad en la adultez. Durante el curso del TPL, este acarrea
malestar significativo y dificultades de adaptación en las personas. Su curso es variable entre las
personas que lo padecen, la mayoría presentan desregulación emocional y afectiva grave,
acompañadas de una marcada impulsividad. En la mayoría de los casos se puede presentar una
estabilización del cuadro hacia los 35 a 40 años al disminuir, en especial, la impulsividad.

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De acuerdo al DSM-IV, el TPL se diagnostica en el eje II del diagnóstico multiaxial, que describe
nueve criterios básicos, de los cuales, se debe cumplir por lo menos cinco en esta clasificación
categorial y dimensional.

Por lo general, se considera que las personas que pueden tener un pronóstico negativo están
relacionadas con marcada presencia de conductas delictivas, autolesivas o parasuicidas, así
como un inicio temprano, poca conciencia de enfermedad y negativa a entrar en proceso de
atención terapéutica. En el caso de un pronóstico positivo, el TPL está más relacionado con
inicio tardío, ausencia de conductas adictivas y parasuicidas, al igual que con tendencia a ser
atendido en psicoterapia.

A continuación, se presenta una tabla donde se recogen los criterios diagnósticos, según el
DSM-IV, para su diagnóstico:
Nº Criterios para el diagnóstico del trastorno límite de personalidad
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y
la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad
adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
criterios:

1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.


Nota: No incluir los comportamientos.

2. Un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la


alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.

3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y


persistentemente inestable.

4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (p.

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ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida).
Nota: no incluir los comportamientos suicidas o de automutilación, que se recogen en
el Criterio 5.

5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de


automutilación.

6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej.,
episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y,
rara vez, unos días).

7. Sentimientos crónicos de vacío.


8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras
frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).

9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos


graves.

Dentro de los patrones que podríamos identificar en el TPL, encontramos1:

1. Vulnerabilidad emocional: su activación emocional tiende a ser extremadamente elevada,


lo que conlleva a dificultades en su regulación e impulsividad marcada. Algunos autores
refieren que les toma más tiempo y recursos lograr devolver su activación emocional a un
nivel basal.
2. Autoinvalidación: tendencia a invalidar las propias experiencias privadas, tales como
emociones, pensamientos, creencias; así como sus propias acciones y comportamiento. En
ocasiones, esta invalidación tiene una relación directa con expectativas por demás elevadas

1 Tomado y adaptado de: http://usuarios.discapnet.es/border/tlpdiag.html

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y poco realistas para sí mismos. En momentos de crisis, esto se expresa a nivel emocional
con vergüenza, odio e ira autodirigida.
3. Aflicción inhibida: la cual corresponde a una tendencia de controlar o inhibir respuestas
emocionales evaluadas como negativas. Algunos autores sugieren que estas emociones
negativas, que tienden a inhibirse, están relacionadas con contextos de pérdida afectiva o
dolor. La inhibición emocional así como el excesivo intento de control sobre la misma
genera mayor desregulación.
4. Aparente competencia: es una tendencia a aparentar mayor competencia de la que en esos
momentos se está.

2. Terapia Conductual Dialéctica TCD

La Terapia Conductual Dialéctica (TCD, de aquí en adelante se utilizará la sigla para referirse a
ésta), en su mayoría, recurre a una gran variedad de estrategias de las terapias de segunda
generación, denominadas terapias cognitivo conductuales (TCC, de aquí en adelante se utilizará
la sigla para referirse a ésta). La característica principal es su énfasis en la dialéctica, de allí su
nombre, que en breve corresponde a la reconciliación de opuestos en un continuo proceso de
síntesis. En el caso de la Terapia la Dialéctica, se ve reflejada en la necesidad de aceptar al
consultante tal cual es, en el contexto terapéutico que va dirigido a enseñarles estrategias de
cambio.

Es así, que para el terapeuta se convierte en un reto de alta exigencia la alternancia del
consultante entre aspiraciones y expectativas extremadamente altas y bajas; lo que implica que
este alterne, momento a momento, la aceptación y el apoyo, versus estrategias dirigidas al
cambio tales como la confrontación. Para ello, el terapeuta requiere, dentro de su repertorio de
competencias y habilidades, de un pensamiento de corte dialéctico, así como adaptarse
rápidamente con el consultante que presenta un cambio no dialéctico, pensamiento rígido y
dicotómico. Por ello, dentro de la intervención se utilizan estrategias como las siguientes:

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 Regulación emocional
 Efectividad interpersonal
 Tolerancia a la angustia y el dolor
 Mindfulness
 Entrenamiento en Habilidades

Debido a que una de las características de los consultantes con TPL es evitar activamente
situaciones amenazantes, las cuales tienden a presentar factores de mantenimiento
relacionados con refuerzo negativo, el uso de técnicas de exposición es fomentada y concertada
con el consultante. Dentro de las variantes más utilizadas está la exposición en vivo, tanto en
sesión como en el escenario natural, y estímulos que generan miedo como a eventos privados
del consultante.

Las técnicas de reestructuración cognitiva, dirigidas a la modificación del pensamiento, no se


utilizan de manera directa y sistemática como en las terapias de segunda generación. Esta
modificación cognitiva se lleva a cabo a través del análisis conductual y la provocación al
cambio. Una de las razones está relacionada con la alta sensibilidad a la invalidación, la cual
puede ser percibida por los consultantes en la confrontación directa de sus pensamientos.

Debido al movimiento dialéctico de la intervención entre la aceptación y el fomento del cambio,


el papel de la validación involucra frecuentemente el reconocimiento compasivo de la vivencia
del consultante de desesperación emocional.

Uno de los componentes transversales en el tratamiento está en la relación terapéutica, por tal
razón, se pone bastante énfasis en construir y mantener una relación positiva, interpersonal y
colaborativa.

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2.1 Diferencias entre la TCC y TCD
Dentro de las diferencias más significativas entre la Terapia Conductual Dialéctica (TCD) y la
Terapia Cognoscitivo Conductual (TCC), encontramos:

1. La TCD se centra en la aceptación y validación de la conducta del consultante tal como


está en el momento actual.
2. La TCD enfatiza la importancia de balancear dialécticamente el cambio y la aceptación.
3. El énfasis sobre el tratamiento de conductas que interfieren en la terapia es típico en la
TCD, mientras que en la TCC no se presenta de manera tan definida y sobresaliente.
4. La relación terapéutica no se reduce a una serie de técnicas o habilidades, sino que es
esencial dentro del plan de tratamiento el establecimiento de la misma.

2.2 Visión dialéctica del mundo

El principio de interrelacionalidad y totalidad


Este principio está circunscrito dentro de los sistemas de realidad, en esa medida, los límites
existen solo en relación, sin el todo. En el contexto terapéutico, entra a cuestionar la
importancia que da la cultura occidental a la separación, diferenciación, individualización e
independencia cuando la persona es más propensa a tener un self relacional o social, lo cual va
en contravía o totalmente opuesto a un self individualizado.
Esto tiene un papel muy importante dentro de la TCD, ya que un constructo cultural como el self
es utilizado para explicar y describir otro constructo cultural como la salud mental. Dentro del
contexto de la TCD, uno de los problemas que podría estar influyendo en un patrón de
comportamiento tan disruptivo como el de personas con TPL es el choque entre un self
relacional con una sociedad que reconoce y refuerza un self individual.

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El principio de polaridad
Este principio asume que la realidad como tal no es estática, sino que está compuesta por
fuerzas opuestas (desde la visión dialéctica, tesis y antítesis), las cuales, se integrarían en lo que
se conoce como síntesis, que conlleva un nuevo set. Por tanto, toda proposición contiene en sí
misma su propia oposición, por ejemplo, en la disfunción está también la función, en la
distorsión está la exactitud y en la destrucción se puede encontrar la construcción.

Así, cada individuo es capaz de saber con respecto a su propia vida, aunque esta no sea siempre
obvia o accesible. Por lo tanto, el consultante tiene todo el potencial necesario para el cambio,
pues están presentes los elementos esenciales para crecer en él mismo,“la semilla es el árbol”.

El principio del cambio continúo


La interconectada, oposicional y no reductible naturaleza de la realidad conduce a una continua
totalidad en el proceso de cambio. Esta es la tensión entre las fuerzas de tesis y antítesis con
cada sistema que producen el cambio.

El nuevo estado que sigue del cambio (síntesis) es comprendido por fuerzas polarizadas, por
ello, este es continuo. El cambio, más que estructura o contenido, es la esencia natural de la
vida.

En la TCD, el terapeuta canaliza el cambio en el paciente, mientras que al mismo tiempo


reconoce que allí está también transformando la terapia y al terapeuta. Así, siempre presenta
una tensión dialéctica en la terapia en sí misma, entre el proceso del cambio y en su resultado.
La transición de cada nueva estabilidad temporal es frecuentemente experimentada como una
crisis dolorosa.

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Persuasión dialéctica
Desde el punto de vista del dialogo y relación dialéctica, este principio se refiere al cambio por
persuasión y por hacer uso de la oposición inherente en la relación terapéutica, más que por
lógica impersonal formal. Es un enfoque para enganchar a una persona en el diálogo y para que
el movimiento pueda hacer hecho.

La verdad no es absoluta ni relativa, evoluciona, se desarrolla y es construida con el tiempo. El


espíritu de un punto de vista dialéctico es nunca aceptar una verdad final o un hecho
indisputable. Esto no significa que la sentencia de una proposición no pueda ser equivocada.

3. Trastorno de Personalidad Límite como una falla dialéctica


Los individuos frecuentemente vacilan en sostener puntos de vista contradictorios y son
incapaces de moverse hacia la síntesis de las dos posiciones. Su estilo cognoscitivo rígido limita
aún más con su capacidad para considerar ideas de futuro cambio y transición, resultando en
sentimientos de interminable situación dolorosa.

La resolución del conflicto requiere, primero, el reconocimiento de las polaridades, la habilidad


sobre ellas, así, hablar mirando la aparente realidad paradójica de ambas o ninguna. En el nivel
de síntesis e integración que ocurre cuando la polaridad es trascendida se resuelve la paradoja
por sí misma.

Dificultades con el self y la identidad


Las dificultades surgen desde fallas en la experiencia en la relacionabilidad esencial con otras
personas, también en la relación de este momento con otros en el tiempo. Sin estas
experiencias relacionales, la identidad llega a ser definida en términos de cada momento actual
y la interacción experimentada en aislado. Así, es variable e impredecible más que estable.

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Aislamiento personal y alienación
El presupuesto de que el individuo existe sin estar separado de su medio ambiente, la paradoja
de que uno puede ser diferente, pero al mismo tiempo parte del todo no puede ser
aprehendida. La oposición entre persona (parte) y medio ambiente (todo) es mantenida.

4. Teoría Biosocial
Dentro de la Teoría Biosocial, los medioambientes invalidantes durante la infancia contribuyen
al desarrollo de la desregulación emocional. Esto se debe a que fallan en enseñarle al niño a
nombrar y a regular la emoción, lo que conlleva a dificultades en tolerar o aceptar la angustia
emocional, que se agrava con la indecisión de confiar en las propias respuestas emocionales,
como reflejos de interpretaciones válidas de los eventos a los cuales se enfrentan las personas.

Cuando los adultos tienden a invalidar sus experiencias emocionales, miran a otros para precisar
reflejos de la realidad externa y sobresimplifican la solución de los problemas de la vida. Esta
sobresimplificación conlleva, inevitablemente, a metas irreales, a una incapacidad para usar la
recompensa en vez del castigo como pequeños pasos para llegar a metas finales y a odiarse a sí
mismos como resultado de fallar en el logro de dichas metas. La reacción de “vergüenza” (una
respuesta característica en TLP de emociones negativas e incontrolables) es un resultado
natural de un medioambiente social que “señala” a aquellos que expresan vulnerabilidad
emocional.

El TLP es visto como un trastorno de la autorregulación. Representa una crisis o interrupción de


la regulación de los estados del self, tales como la activación, atención, sueño, conciencia,
autoestima, afecto y necesidades, junto con una secuela secundaria a dicha interrupción o
ruptura.

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Las personas así son emocionalmente vulnerables, al igual que deficientes en habilidades de
modulación emocional. Estas dificultades tienen sus raíces en la predisposición biológica, la
cual, es exacerbada por experiencias medioambientales específicas.

Glosario de términos

Invalidación: es rechazar, ignorar, burlarse, juzgar, o disminuir los sentimientos de alguien. Es


intentar controlar como siente alguien y por cuanto tiempo.

Dialéctica Hegeliana: la dialéctica hegeliana consiste en establecer una ‘‘tesis’’, su contrario,


una ‘‘antítesis’’ y su resolución en una ‘‘síntesis’’. A cada afirmación de algo le corresponde su
respectiva negación y al choque entre ambos, una solución o conclusión que posteriormente se
conviene en otra tesis, y así sucesivamente.

Trastorno Límite de Personalidad: de acuerdo con el Instituto Nacional de Salud Mental, el


trastorno límite de la personalidad es una enfermedad mental grave que se distingue por los
estados de ánimo, comportamiento y relaciones inestables. En 1980, el Manual de Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales, Tercera edición (DSM-III por sus siglas en inglés)
enumeró por primera vez al trastorno límite de la personalidad como una enfermedad
diagnosticable. La mayoría de los psiquiatras y otros profesionales de la salud mental utilizan el
DSM para diagnosticar las enfermedades mentales.

Como algunas personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de episodios psicóticos
breves, originalmente los expertos pensaban que esta enfermedad era una versión atípica, o
límite, de otros trastornos mentales. Aunque los expertos de la salud mental coinciden en que el
nombre “trastorno límite de la personalidad” está mal interpretado y que todavía no existe un
término más preciso.

La mayoría de las personas con el trastorno límite de la personalidad sufren de problemas para
regular las emociones y pensamientos, comportamiento impulsivo e imprudente y relaciones
inestables con otras personas.

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Referencias
Linehan, M. (1993). Cognitive Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New
York: The Guilford Press

American Psychiatric Association (APA). (1996). DSM-IV. Barcelona: Masson.

Van Dijk, S. (2012). Calming the emotional storm: using dialectical behavior therapy skills to
manage your emotions and balance your life. Toronto: New Harbinger Publications.

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