KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Dokumentasi Keperawatan kami
dengan judul “Model Dokumentasi Keperawatan PIE”.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga
kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan
ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah
membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan
keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan
makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun
kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca.
Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.

Malang, Oktober 2017

Penulis
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang
melibatkan berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non
keperawatan. Hal ini berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah
yang lebih baik. Dengan demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi
dan implikasi-implikasi guna menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat
profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang
sangat penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi
keperawatan adalah dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke
arah prosedur, tanpa adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah
yang bersifat logis dan sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai
proses keperawatan. Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses
keperawatan saling terkait. Tuntutan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah
penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari
aspek etik maupun aspek hukum.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Apa yang diamksud model dokumentasi keperawatan ?
1.2.2 Apa model dokumentasi keperawatan PIE ?
1.2.3 Apa saja kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi keperawatan PIE ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Mahasiswa mengetahui definisi dan fungsi macam-macam model dokumentasi
keperawatan
1.3.2 Mahasiswa mengetahui definisi model dokumentasi keperawatan PIE
1.3.3 Mahasiswa mengetahui kerugian dan keuntungan dari model dokumentasi keperawatan
PIE
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Model Dokumentasi Keperawatan

Aspek komunikasi, dokumentasi keperawatan dan standar dokumentasi merupakan tiga

aspek penting dalam pendokumentasian. Perawat harus memahami aspek tersebut dalam
mendokumentasikan asuhan keperawatan demi upaya meningkatkan kualitas pendokumentasian
keperawatan.
a. Komunikasi
Komunikasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada rekan
sejawat atau tenaga kesehatan lainnya tentang apa yang sudah, sedang dan yang akan
dilakukan.
b. Dokumentasi keperawatan
Dokumentasi yang dimaksud meliputi pengkajian,perumusan diagnosa, perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi. Proses keperawatan merupakan metode yang tepat dan memberi
kontribusi yang positif bagi pasien jika dilaksanakan dengan baik dan benar.
c. Standar dokumentasi
Standar dokumentasi merupakan standar yang dibuat untuk mengukur kualitas dan kuantitas
dokumentasi keperawatan. Standar ini juga bisa dimanfaatkan sebagai pedoman praktik
dalam memberikan tindakan keperawatan.
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien
dimasukan kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan
gambaran perawatan secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas
siapa yang mencatat, dimana catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan
dibutuhkan, dan dalam bentuk apa catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi
keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan kedalam proses
keperawatan.
2.2 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation)
Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) merupakan suatu pendekatan
orientasi –proses pada dokumentasi keperawatan dengan penekanan pada masalah keperawatan,
intervensi dan evaluasi keperawatan.
 Karakteristik Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1. Dimulai dari pengkajian ketika pertama kali klien masuk ke Rumah sakit, diikuti dengan
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh pada setiap pergantian dinas.
2. Data masalah dipergunakan untuk asuhan keperawatan dalam waktu yang lama dan juga
untuk masalah yang kronis.
3. Intervensi yang dilaksanakan dan rutin, didokumentasi dalam flow sheet.
4. Catatan perkembangan digunakan untuk intervensi yang spesifik.
5. Masalah yang ditemukan pada klien, dibuat dengan simbol “P (problem)”.
6. Intervensi terhadap penyelesaian masalah, biasanya dibuat dengan simbol “ I
(intervention)”.
7. Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi, dibuat denga simbol “E (evaluation)”.
8. Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal 8 jam.
 Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah:
1. Memungkinkan dalam penggunaan proses keperawatan.
2. Intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
3. Memungkinkan dalam pemberian asuhan keperawatan yang kontinu.
4. Perkembanganklien selama dirawat dapat digambarkan.
5. Pendokumentasian yang otomatis dapat diadaptasikan.

Þ Kerugian Model dokumentasi PIE (problem-intervention-evaluation) adalah :

Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian semua disiplin ilmu.
 MODEL DOKUMENTASI PIE (PROBLEM-INTERVENTION-EVALUATION)

NAMA/ UMUR : NO REG :

RUANGAN : NO. KAMAR :

Evaluasi
No Tgl/Jam Problem Intervensi TTD
P S M

1 10-10-10/10.10 Ketidak tujuan: pola nafas efektis S S S

efektifan pola setelah dilakukan
nafas b/d perawatan selama 24 jam O O O
kurangnya A A A
pengembangan Criteria hasil: (NOC)
paru, adanya - Irama dan keddalaman P P P
cairan dalam
pernafasan normal
rongga pleura
- Sesak hilang

- Analisis gas darah

normal

- Tidak menggunakan
otot bantu nafas

Rencana tindakan (NIC)

1. Posisi tidur fowler

atau semi fowler

2. Oksigen sesuai
advis dokter

3. Kolaborasi (kp)

- Aspirasi pleura

- Analgesic

4. Observasi ttv

5. Analisa gas darah

 BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan
keperawatan sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan
dokumentasi keperawatan. Dalam pendokumentasian keperawatan Model dokumentasi PIE
(problem-intervention-evaluation).
3.2 Saran
Mahasiswa keperawatan harus belajar memahami tentang model-model dokumentasi
keperawatan dan dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.