LeU m a) ANESTESIA PARA EL CTIRUJANO DENTISTALa AINESTLESILG fl CQWANO DENTIST PRADOcus BASIO-074 adauis, 55172 wa FECHA, B feben Cirujano Dentista Rocre C1 re 0. Galler Otero Capile amerycana Or Federico Otero Cage DGB. SECASE Dr Miguel Fermin Otero Case EEL OR mao omacs.o6 Sa. © 2003 por Editorial Prado, S.A. de CV. Todos los derechos reservados, Ninguna parte de esta publicacién puede ser reproducida, almacenada en sistema alguno o transmnitida por otro medio —electrénico, mecénico, fotocopiador, registrador, etc. sin permiso previo por escrito de la Editorial. Al rights reserved. No part ofthis publication may be reproduced, stored in a retrieval system, of retransmitted, in any form or by any ‘means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise, without the prior permission in writing from the publisher. ISBN 968-6899-52-9 Editorial Prado, S.A. de CV. Tehuantepec No. 34 Col. Roma Sur CP. 06760, México, DF. Ne ene’ Tels /Fax 55 74 49 05 y 55 74 29 66 Ss 4g Web site. www.editorialprado,com.mx E-mail: editorial@editorialprado,com.mx Diseno de portada: 0. G. Salvador Martinez Aldana Formacién: Javier Souan Terrén Impreso en México Printed in Mexico Mh Dr. Guittermo OTERO CacIDE EcReSADO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGIA DE LA Universioad NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO. PROFESOR DE LA CATEDRA DE ANESTESIA Dr. Feperico Otero Cacipe Ecresabo bE LA FACULTAD DE MeDicINA be LA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE México, Poscrapo EN MEDICINA INTERNA Dr. Miguet Fermin Otero CaciDE Ecresapo be LA FACULTAD DE ODoNToLoGiA DE LA UNIVERSIDAD NAcioNAL AUTONOMA DF MEXICO. PROFESOR DE CATEDRA DE PERIODONCIA EN LA LINIVERSIDAD InTeRCONTINENTAL, LINIVERSIDAD LATINO AMERICANA y Universinan TrcnoLdcica DE MEXICO. EsreciaLioao EN PERIODONCIA Universiono ve MANITOBA Winnires, CANADA K 53192Presentacio6n ct emcees El conocimiento de los principios basicos, de los métodos y de los procedimientos en la anestesia son una parte esencial en la practica del cirujano dentista. El éxito profesional dependera de! conacimiento de los diferentes anestésicos, de conocer sus indicaciones precisas y del uso adecuado de las diferentes téc- nicas de la anestesia. La valoracién adecuada de cada caso evi- tara riesgos posibles y las complicaciones secundarias a su uso. Es importante que el cirujano dentista esté familiarizaco con los principales accicentes que pueden ocurrr y la forma de tratarlos. El libro sobre anestesia que se presenta se basa en el pro: grama de anestesia de la Facultad de Odontologia de la Univer- sidad Nacional Autonoma de México y en cada capitulo se han agregado los objetivos generales, una serie de lecturas reco- mendadas que complementan los conocimientos y las preguntas basicas de cada tema que sirven de evaluacién a cada unidad El contenido de cada uno de los temas se basan en la expe- riencia personal como profesor de la cétedra de Anestesia des. de el afio de 1979 y en la experiencia de la practica privada. Ha colaborado en forma valiosa en la elaboracion y en su revision, el Dr. Federico Otero Cagide, Médico Internista, y el Dr. Fermin Otero Periodoncista, Finalmente, ha sido un deseo de muchos afios, el contar con Un texto que sirviera de base en la ensefianza de la anestesia para el Cirujano Dentista en base al programa académico de la materia, El curso se complementa con material audiovisual y de revision bibliogrdfica con el objeto de mejorar la calidad de la ensefianza en nuestra facultad y promover de manera eficiente la formacién profesional del cirujano dentista Dr. Guillermo Otero Ca “Por mi raza hablara el espiritu® Ciudad Universitaria, 2003.Contenido 1. Histonia DE LA ANESTESIA... Nenvio TRIGEMINO, Hee Douor ANESTESICOS LOCALES... SELECCION DEL ANESTESICO . ana alwon |. VASOCONSTRICTORES 7. EVALUACION DEL PACIENTE 8. MEDICACION PREANESTESICA.. aay 9. TECNICAS DE UA ANESTESIA LOCAL 10, Compucaciones Locates pRoDUCIDAS POR LAS TECNICAS DE LA ANESTESIA LOCAL, 107 11. ANEsTESIA GENERAL. 113 1.2. ARMAMENTARIO DENTAL. 119 ee 13, Evatuacion 131HisTORIA DE LA ANESTESIA OBJETIVOS Rees tana an ei enie Be eee eee Ecos 2 Gace goa eames 3 Defini ef sissies ae AER OESE cn: HISTORIA DE LA ANESTESIA Desde que el hombre aparecié en la tierra, el dolor ha sido uno de sus principales problemas y ha buscado sistematicamente el método para librarse de él. El primer hombre verdadero, llamaco hombre de Cro-Magnon, aparecié hace 25 a 40 mil afios y a partir de él, los hombres se unieron y formaron pueblos y que al paso de los afios, uno de ellos se distingu(é por su capacidad en el tratamiento de las he- ridas y de la enfermedad. Este se denomin6 e! hombre médico del Cro-Magnon. Su aspecto fisico era muy particular, grotescamente vestido para asustar a los malos espiritus; trataba asus pacientes haciendo hogueras humosas en donde quema- ba sus agentes terapetticos. El paciente permanecia acostado de espaldas donde el humo era mas espeso y casi semiasfixiado, lo que se podrla denominar la primera forma de anestesia por inhalacién. Su materia prima estaba formada por hierbas y flores del campo y asi se descubrieron poco a poco las propiedades narcéticas de ciertas plantas. La primera descripcién del uso de un elemento para aliviar el dolor figura en el Génesis 11:21 ("y Dios hizo que Adan cayera2__La Anesresia pana e1 Cinusano Denrisra en un profundo sueno; y ya dormido, tomé una de sus costillas y cerré la carne en su lugar"). Lo que Dios realiz6 en forma tan sencilla, fécil y segura, el hombre lo sigue buscando atin, Poco a poco y con el paso de los siglos, se han encontrado huevos métodos y substancias para producir anestesia, hechos que se resumen a continuacién: 1. Antes de la era cristiana: 1. Elcemento con una mezcla de semillas de beleno y goma de mascar, para controlar el dolor de las caries dentales por los babilonios. 2, El alcohol en forma de vino, s6lo 0 combinado ( con opio © céfiamo) para disminuir el sufrimiento, controlar el mie do, producir insensibilidad al dolor en operaciones mayo- res cauterizaciones utilizado en varias civilizaciones (India, Grecia, China) 3, Lainhalacién del vapor de ciertas substancias (opio y ma- rihuana) para producir narcosis. 4, La compresion local para producir anestesia, utilizada por los Asirios y los Egipcios. Il, En ta era cristiana: El avance de los procedimientos anestésicos hasta el aflo 1700 fue practicamente nula y en esta época se utlizaron algunos pro- cedimientos ya conocidos con anterioridad 1. Eluso del alcohol en forma de vino sélo © combinado utiliza- do en el imperio romano, China, Bavaria, Italia y Espavia 2. La compresién de los nervios para producir anestesia local or Ambrosio Paré en 1564 y por James Moore en 1784 3. Las mezclas congelantes de nieve y hielo para producir anestesia en procedimientos quirirgicos en 1646. 4, Eluso de agentes narcéticos (opio) en Italia y Francia entre los afios 1200 y 1300. 5. El descubrimiento del Acido sulfarico dulce (vitriolo) en el afio 1200 y conocido posteriormente como éter en 1792 por Raymundo Lullus. 6. Entre los afios 1770 y 1880 y entre 1880 y 1930, marcan las €pocas més importantes en el desarrollo de los proce- dimientos anestésicos con el descubrimiento de nuevas substancias, la aplicacién de estos con diversas técnicas y la adquisisi6n de instrumental y mquinas: Entre 1770 y 1880, los acontecimientos importantes fueron a » ° Historia de la anestesia 3 El descubrimiento del oxigeno, éxido nitroso y el etileno (1771-1779). El descubrimiento de los efectos analgésicos e inhalantes del 6xido nitroso en 1798 por Sir Humphry Davy. La extraccién de la morfina a partir del opio en 1806. En 1868, se recomend el uso de la morfina por via hipodérmica previa a la administracién de un anestésico lo que marca el primer tipo de medicacién preanestésica. El descubrimiento del cloroformo en Francia, Alemania y los EE.UU. en 1831 y la definicion de sus caracteristi- cas fisicas y quimicas en 1835 Las primeras intervenciones quirtirgicas (extraccion de piezas dentarias) utilizando un agente anestésico: con éter (Dr. Pope en 1842); con éxido nitroso (Dr. Horacio Wells en 1844); éter puro (Dr. Morton en 1846). (Fig, 1.1) La disponibilidad del éter en operaciones quiruirgicas y en la atencién del parto en 1846. La descripcién de la accién anestésica del cloroformo en 1847 por el Dr. Bell En 1839, Taylor y Washington de Nueva York usaron or primera vez una solucién de morfina en la jeringa Anel, la que se considera la verdadera predecesora del instrumental hipodérmico de nuestros dias, Se trataba de una jeringa pequefia de plata fina con un pistén de Figura 4.4. Dr Warren y Dr. Morton apicando éter.4 LA Anestesia pana e1 Cirusand Denrisra cuero con un pico fino alargado cénico, originalmente diseftado para el conducto lagrimal. Lina pequena inci. jn en la piel se tenia que hacer para introducir el pico. En 1841, Jayne patenté la jeringa, muy similar a la de Anel, pero el pico cénico terminaba en punta aguda lo que eliminaba la necesidad de la primera incision. En Europa, Alexander Wood de Edimburgo en 1843, uti 6 morfina con una aguja previa incision de la piel. En 1853, Pravaz en Francia utliz6 por primera vez una aguja separada con una unién por deslizamiento. Las prime- ras jeringas se hicieron de plata fina, vidrio, goma dura, celuloide y plata alemana. Los pistones eran sélidos y tents: poheal aaa, NPY aparacieron on ‘mercado un modelo americano y en 1876 se presento luna jeringa combinada dle vicrio y metal para la profe- on dental, Se debe a William Halsted en 1884, ciruja- no del Hospital John Hopkins la demostracion de que a anestesia troncal es seguida de anestesia local El nervio mandibular fue el nervio bloqueado. hn) La introduccién del uso de éxido nitroso y cloroformo con mezclas de aire y oxigeno mediante un inhalador que cubria la nariz y la boca, }) La descripcién de los efectos locales de la cocaina en 1860 y la demostracién de sus propiedades anestésicas en 1873. Entre 1880 y el afio 1900: El descubrimiento y la descripcién del ciclopropano; Los primeros procedimientos de anestesia peridural y regio- nal. El descubrimiento de la epinefrinay su asociacién con anestésicos para aumentar su efecto. El uso generalizado de la cocaina como anestésico local. . Entre 1900 y 1930: La sintesis de la procaina y de otras suastancias derivadas. La introduccién del pentotal s6dico intravenoso. La anes- tesia peridural. La introduccién de aditamentos de flujo para administrar la mezcla de anestésicos, la adicién de valvu- las que permitian el manejo de porcentajes y los agentes absorbentes del biéxido de carbono. La introduccion de ‘tubos endotraqueales para visualizacién directa (inicio de lalaringoscopia) y posteriormente la anestesia endotraqueal. La fundacion de las primeras sociedades de anestesia y su Historia de la anestesia 5 inclusién como una seccién especial dentro de las asocia- ciones médicas en Inglaterra y los EE.UU. La aparicion en varios pafses de revistas especializadas en Anestesia, 9. En los ltimos 60 afios, la anestesia ha evolucionado en forma impresionante con el uso de nuevas substancias de metabolismo rapido con menos efectos colaterales, de aparatos automatizados con controles de registro de sig- os vitales y alarmas, lo que ha permitido una seguridad casi total para el paciente y para el equipo quiruirgico, sin tener las limitantes del tiempo, la edad o la gravedad del paciente. ACONTECIMIENTOS IMPORTANTES EN LA ODONTOLOGIA En forma breve se describen a continuaci6n los acontecimientos importantes de la anestesia en la odontologia: En 1800, el quimico ingles Sir Humphry Davy clescubrié el 6xido nitroso (gas incoloro conocido como gas de la risa; es un deriva- do del amoniaco y cuya formula es NO) y en 1844, el odont6logo estadounidense Horace Wells lo utilizé por primera vez como anestésico. El Dr. Craword Long utilizé con éxito el éter etilico (conocido como éter o etoxietano; es un liquido incoloro, muy volatile inflamable, Tiene un fuerte olor y un sabor dulce. Es inso- luble en agua pero se disuelve en liquicios organicos. La mezcla de vapor de éter y agua es muy explosiva (al igual que su derivado oxidado, el perdxido) y lo utiliz6 como anestésico general en 1842, sin embargo su trabajo no fué publicado; En el mismo ano, el Dr. Pope también utiliz6 el éter para realizar una extraccion dentaria, sin embargo el descubrimiento fue atribuido al ‘odontélogo estadaunicense William Morton en 1846, El doctor inglés Sir James Simpson descubrié las propiedades anestésicas del cloroformo en 1847. Este compuesto 0 triclorometano, CHCl, es un liquido incoloro, con un fuerte olor a éter y sabor dulce. Es insoluble en agua y se mezcla con disolventes organicos. Se pre- pard por primera vez en 1831; En presencia de luz se descom: ponea cloruro de carbonilo (fosfégeno) compuesto muy Yenenoso. En los afios subsiguientes, el éter y el cloroformo ocu- paron un papel primordial en los procedimlentos de anestesia, sin embargo por sus efectos secundarios y por la capacidad de6 La Anesresia para ex Cinusane Dewrista inflamarse fueron substituidos por una serie de substancias con ‘menores efectos colaterales y mayor seguridad. Se considera al cirujano dentista Horace Wells como el padre de la anestesia (21 de enero de 1815-24 de enero de 1848), Originario de Hartford, Connecticut, tuvo siempre el interés de ampliar sus conocimientos, por lo que era generalmente un asis- tente regular a las conferencias médicas y quimicas. El 10 de diciembre de 1844, en una conferencia sobre fenémenos quimi- cos impartida por G.Q. Colton, preparé una demostracion con oxido nitroso, conocido como “gas hilarante, en donde invitaba alaconcurrencia a inhelar dicho gas. Cuando llego el momento de su presentacion, Wells observo que los voluntarios con los, efectos del gas, se tropezaban y cafan, pero sin manifestar dolor Inmediatamente coincibié la idea de una anestesia por inhala- clon, Wells persuadié a Colton para que llevara a su consultorio, tuna bolsa con gas al dia siguiente, Como Wells sutria dolor por unatercera molar, consider6 que al inhalar el gas, la extraccién de la pieza seria sin dolor; Colton se rehusaba, porque temia que tuna gran cantidad de la substancie fuera letal. Sin embargo, Wells, tuyo la determinacion para arriesgarse y convencer a Colton de tal procedimiento junto con su ayudante y amigo, el Dr. John Riggs. Wells se sent6 en el sillén, sostuvo la bolsa con gas y lo inhalé hasta perder la consciencia, En ese momento, John Riggs extrajo la tercera molar. Al recobrar la consciencia, Wells exciamé “Ha nacido tna nueva era en la extraccién dentaria’ esto ocurrié el 11 de diciembre de 1844 en Hartford, Connecticut. Semanas después, viajé a la ciudad de Boston para realizar una demostracién clinica y convencer al mundo de su descubr miento, Sin embargo, el procedimiento fallé ya que a la persona que le extrajo una pieza dental, grité en el momento de la extrac ion, ya que Wells retiré demasiado pronto la bolsa con gas, aunque esta persona posteriormente reconocié que no habia sentido dolor. Wells convencido totalmente de esto, lo utilizé am- pliamente en su préctica privada y decidié probar en él mismo otras substancias que provocaran anestesia como el éter y el cloroformo. Trastornado por su atitoexperimentacion, se suicidé en Nueva York en 1848 (Fig. 1.2). Morton conocié la idea de la anestesia por inhalacién des- pués de la demostracion de Wells en Boston. Inicié el trabajé con éter y decidié finalmente la extraccién de una pieza dental bajo la influencia de un compuesto de éter simulado; Una noche, Historia de ta anestesia 7 Figura 12. Suicido del Dr Wells e130 de septiembre de 1846, acudié un paciente a su casa con Un fuerte dolor dental; impregno un pariuelo con éter y le pidid que lo inhalara; el paciente queds inconsciente, momento en el cual extrajo un premolar firmemente implantado. El mismo anot6, Que no se present6 alteracién en el pulso ni hubo relajacion mus- cular yla recuperacién de la consciencia fue inmediata, La asociacién Dental Americana en su cuarta reunion anual en Niagara Falls en 1864 hizo la siguiente declaracion” Al Dr. Horace Wells (ya fallecido) de Hartford, Connecticut, pertenece el mérito yeel honor de la introduccién de la anestesia en los Estados Unidos de América. Dicha resolucién se reconfirmé en 1872 y se consideré ademas que la “anestesia practica® se debia también al Dr. Wells HISTORIA DE LA ANESTESIA LOCAL La historia de la anestesia local se asocia a la cocaina hasta 1904. En ese afio, la procaina se sintetiz6. Se conocia que los Incas. realizaban operaciones con anestesia local con derivados de la planta de la coca. En Europa, los opidceos se utilizaron cuando el Dr. Scherzer de Austria utiliz6 las hojas de coca como anesté- sico en 1859 y posteriormente se publicaron sus caracteristicasBLA ANESTESIA Pana et Cinusano DENTISTA quimicas y en 1880, la descripcién detallada de la cocaina en sus efectos psicoestimulantes, por el Dr, Von Anrep, sobre la espiracion, pardlisis gastrointestinal y su potencial analgésico. Es bien conocido que el Dr. Sigmund Freud junto con el Dr. Koller utilizaron la cocaina como un anestésico local en el ojo. La historia acredita al Dr. Freud el primer uso de la cocaina como anestésico local en 1884. Asi, esta substancia fue ampliamente aceptada como un anestésico por la Sociedad de Oftalmélogos Alemanes. El desarrollo del primer anestésico local sintético, la procaina, en 1904 por el quimico Alfred Einhorn y su uso clinico por el Dr. Braun en 1905, marca una etapa muy importante en la anestesia local. Einhorn establecié el principio de todos los ésteres de los acidos aromaticos que producen un mayor o menor grado de anestesia local, lo que derivé en la sintesis de la procaina. Este principio es considerado hasta la fecha como el estandar de re- ferencia con otras drogas en cuanto a efectividad y toxicidad, aunque en los Estados Unidos la lidocaina se ha convertido en el, estindar de referencia, La principal desventaja de estos anestésicos locales tipo éster fue su corto periodo de accion por su inactivacién por las esterasas, ademas de las reacciones alérgicas producidas. En 1930, se logré un aumento de la duracién de la accion con la sintesis de la tetracaina por tna substitucion en su anillo aroma: tico; sin embargo, esta substancia fue 10 veces mas toxica que la procaina. En 1943, Lofgren y Lundquist sintetizaron la lidocaina, Jo que marcéel inicio de una nueva serie de substancias, en las, cuales la cadena intermedia fue reemplazada por una union amida Sobre esta base, una serie de anestésicos locales tipo acido: ‘amida (mevipacaina, prilocaina, bupivacaina y etidocaina) se desarrollaron, En 1973, se sintetiz6 el ultimo anestésico, la articaina, en la cual la anilina se substituye por un residuo tiofeno Toda esta serie de nuevos anestésicos mostraron mayor select: vidad para las fibras parasimpaticas y sensoriales y menos espe- cificidad para los nervios motores La importancia de la adiccién de un vasoconstrictor para pro- longar la accién y aumentar el efecto local de los anestésicos, se aso en los trabajos originales de Braun en 1903 y posterior mente demostrado en forma magistral por Bieter en 1936 utill zando diferentes concentraciones de epinefrina, Historia de la anestesia 9 DEFINICION Anaisthesia es una palabra griega formada por dos raices: An sin + estesia = sensibilidad. La anestesia es el estacio no reactivo (sin respuesta) inducido por las substancias anestésicas. Los anestésicos generales pro- ducen anestesia en todo el cuerpo y son administrados por inha~ lacion o por inyeccién directa en el torrente circulatorio. Los anestésicos locales provocan una anestesia restringida con re- tencién total del estado de consciencia y de la regulacién neuronal interna y se aplican en los nervios sensitivos periféricos que inervan una regién. Los anestésicos son substancias que inducen una incapact dad temporal para percibir un estimulo sensorial y actian en el cerebro o en el sistema nervioso periférico para suprimir res- puestas a estimulos sensoriales: tacto, presidn y dolor. Tales pro- cedimientos permiten la aplicacién de procedimientos quirargicos médicos y dentales, Algunos anestésicos actian en dos éreas fundamentales 1, Deprimen al sistema nervioso central (barbitaricos, halotano y opidceos. 2. Inducen amnesia (6xido nitroso, enflurano. Las palabras relacionadas son Anestesiar, Anestésico, Anestesidlogo, Anestesista, DIVISION DE LA ANESTESIA 1, Anestesia general La anestesia general puede ser producida por una amplia varie dad de substancias y cuyo objetivo es la depresién de la res- puesta sensorial del cerebro. Lavia de adiministracién de los anestésicos puede dliviirse en dos: @) Por inhalacién en mezcla con el oxigeno, lo que permite que los gases se mezclen con la sangre arterial al penetrar a través de la pared alveolar y alcanzar el cerebro, Esta via permite una eliminacién répida del anestésico cuando sélo se administra oxigeno ya que la mayoria de los anestésicos se eliminan por via pulmonar con poco o ningiin metaboli mo corporal10 La Awestesia pana et Cinuiano DewTisTA que el anestesidlogo pueda mantener un control sobre la profundidad de la anestesia mientras la substancia se metaboliza en el higado se elimina por via renal 2. Anestesia local Se utiliza para inducir anestesia en areas limitadas. Esta érea limi- tada se logra por el sitio y el método de administracién y por las propiedades fisico-quimicas de las drogas. Estas pueden ser aplicadas en forma subcuténea alrededor de las terminaciones nerviosas del netvio sensorial (anestesia por infiltracion). Tam- bién sobre las mucosas, tales como la conjuntiva, faringe, laringe y uretra ( anestesia tépica). Sobre un tronco nervioso (anestesia regional) que bloquea tanto la conduccién motora como la sensi- tiva, Una forma especial de anestesia regional es la colocacion de tun anestésico en el canal espinal o en el liquido cefalorraquideo (anestesia espinal o intratecal). Cuando el anestésico se coloca entre las dos membranas de las meninges que rodean la médula espinal se denomina como anestesia epidural BIBLIOGRAFIA 1. Archer, WH. The history of anesthesia, Proc. Dent. Centenary Celebration. pp 333-363, 1940, 2, Clark, A.J. Aspects of the history of anesthasics. Bit. Med. J. 2: 1029- 1034, 1938, 3. Castigioni, A. 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Essays on the first hundred years of anaesthesia, Churchill Livingstone, Edinburgh, Vot Il, 1960, Vol Il, 1982 ‘Melton, RK Singletons and multiples in scientific discovery science. Proc ‘Am. Philos. Soe. 105:470, 1961.NERVIO TRIGEMINO, ANATOMIA TOPOGRAFICA y FISIOLOGiA DESCRIPTIVA GENERALIDADES DE LOS PARES CRANEALES A cada lado del encéfalo nacen doce nervios craneales, El area del encéfalo donde el nervio sale o entra se denomina origen aparente. El grupo de neuronas cerebrales donde sus fibras comienzan 0 terminan se llama origen real. Los pares I y Il no son verdaderos nervios, sino haces de fi- bras del encéfalo. Exceptuando una parte del XI par (espinal) que deriva de los segmentos cervicales superiores de la médula14 La Anestesia para et Cinwano DENtIsTA Nervio trigémino, anatomia topogralica y fsiolégica descriptiva 15 espinal, los restantes emergen del tallo cerebral en el cual yacen sus ndcleos de origen. ‘Aquellos nervios craneales que tienen funcién motora se orl- ginan de grupos celulares profundos det tallo cerebral y los cua~ les son andlogos a las células del asta anterior de la médula espinal. Los nervios craneales sensitivos nacen de conjuntos celulares fuera del tallo cerebral, usualmente en ganglios que pueden ser considerados anélogos a los ganglios de las raices dorsales de los nervios espinales. NERVIO TRIGEMINO Es el netvio importante para nuestra profesion ya que estaremos en. contacto con él en la practica diaria y al que le aplicaremos versos métodos de anestesia es el V par o trigémino, razon por la cual es indispensable tener un conocimento preciso. Origen aparente: raices sensitivas de! ganglio de Gasser y matoras de los nticleos masticadores principal y accesorio. Origen real: parte lateral de la protuberancia anular. Agujeros de salida del craneo: hendidura esfenoidal. Aguiero redondo mayor. Agujero oval Este par craneal tiene una gran raiz sensitiva, voluminosa y una raiz motora menor, delgada. Es decir es un nervio mixte. La raiz sensitiva tiene su origen en el ganglio de Gasser, de donde parten las fibras que constituyen la raiz sensitiva que penetran por la cara anteroinferior de la protuberancia anular. Al llegar a ste sitio se dividen en una rama descendente y una ascenden- te; la primera baja hasta la parte superior de la médula cervical y constituye la raiz bulboespinal. Las segundas se dirigen hacia artiba y atrés para terminar en el locus ceruleus. El ganglio de Gasser es de forma semilunar y esta contenido en un desdoblamiento de la duramadre que se denomina cavum de Meckel y situado en la fosa de Gasser. La cara inferior del ganglio esta relacionada con la raiz moto- ra del trigémino. De su borde posterior e interno se desprende la raiz sensitiva del trigémino y de su borde anteroexterno necen las tres ramas del trigémino, las cuales son de adentro afuera y de adelante atras, el oftélmico, maxilar superior y maxilar inferior. Las fibras motoras tienen su origen en dos niicleos mas- ticadores, uno principal y otro accesorio. El primero se Inicia ala altura del polo superior de la oliva protuberancial y rebasa por arriba la extremidad superior del nticleo sensitivo. El segundo es una continuacién del anterior y se extiende hasta la parte interna del tubérculo cuadrigémino anterior. De cada nucleo emana una ralz, superior (del nucleo accesorio) e inferior (del nucleo masticador) que se unen a su salida de la protuberancia. La raiz motora camina por debajo de la sensitiva, la cruza oblicuamente yal rebasar el borde del ganglio de Gasser se une al tronco del ervio maxilar inferior. El trigémino origina tres ramas principales: a) La rama oftéimica ) La rama maxitar superior ©) La rama maxilar inferior unida a la porclén motora o masticatoria, A.continuacién describiremos cada una de las ramas prin- cipales (Fig. 2.1) F228 Mr tpt meson vite at Figura 2.1. Diseceiin vigémino16 La Anestesia para £1 Cinisano DENTISTA EL NERVIO OFTALMICO Y GANGLIO OFTALMICO Es un ramo sensitivo. Se desprende de la parte énterointerna del ‘ganglio de Gasser. Se dirige hacia arriba y adelante para pene- trar en la pared externa del seno cavernoso. Al salir de este lu- gar se divide en tres ramas: Nervio nasal, nervio frontal y nervio. lagrimal. 4 nivel seno cavernoso se sitda por debajo del IV par (patético) y pasa por encima del Ill par ‘motor ocular comin. ‘@) Ramas colaterales: Nervio recurrente de Arnold o mevit geo y ramos anastométicos para el Illy IV pares y al plexo cavernoso. ) El nervio oftélmico proporciona tres ramas terminales cer- ca de la hendidura esfenoidal: 1. Elnervio nasal, 2. El nervio frontal y, 3. Elnervio lagrimal (Fig 2.2) ©) El ganglio oftdlmico esta situado por fuera del nervio épti- co y también recibe el nombre de ganglio ciliar. Tlene ranas aferentes (una rama motora del IIl pary una rama sensitiva proveniente del nervio nasab y eferentes (los nervios cliares cortos). Territorio inervado: La piel de la frente, del parpado supe- rior y de la nariz; la mucosa del vestibulo nasal, del seno frontal y de las celdillas etmoidales. También da inervacion al ojo y al periostio de la érbita. a Ce foes char Figura 2.2, Distrbucién dol trigémino, Nervio trigémina, anatomia topogratica y fsiolégica descriptva 17 EL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y EL GANGLIO ESFENOPALATINO Es un nervio sensitivo y nace de la porcién media del ganglio de Gasser. A partir de su origen pasa hacia adelante siguiendo el borde inferior del seno cavernoso y después de enviar el ramo meningeo medio a la fosa craneal media, atraviesa el esfenoides por el agujero redondo mayor del ala mayor de este hueso y entra en la fosa pterigopalatina. Aqui corre hacia adelante, abajo y afuera para alcanzar el canal suborbitario, lo recorre y sale por el orificio suborbitario, Ramas colaterales: el ramo meningeo medio se desprende antes de que el nervio penetre al agujero redondo mayor. Los ramos orbitario y el nervio esfenopalatino se desprenden en la fosa ptérigopalatina; del primero y a nivel de la cavidad oribitaria se desprenden una rama témporomalar y otra rama lagrimo palpebral, Del segundo se desprenden las siguientes ramas ter- minales: nervios nasales superiores, nervio nasopalatino, nervio ptérigopalatino, nervios palatino anterior, medio y posterior y los nervios dentarios posterior, medio y anterior. Ramas terminales: al salir del conducto suborbitario emite ramas palpebrales, labiales y nasales que se distribuyen en la cara y el parpado inferior, la mucosa del carrillo, nariz y senos paranasales, encias y dientes superiores. Ganglio esfenopalatino: llamado también ganglio de Meckel esta situado en el transfondo de la fosa ptérigopalatina, por den- tro y abajo del maxilar superior. Es aplanado de arriba abajo y tiene una forma triangular. Recibe ramas aferentes del nervio esfenopalatino y del nervio vidiano formado por el petroso su- perficial mayor, rama del facial, del petroso profundo mayor rama del glosofaringeo y una rama carotidea del simpatico. Sus ramas eferentes parten del ganglio se anastomosan y van a cistribuirse al mismo tiempo que las ramas terminales del nervio esfenopalatino. Las ramas més importantes desde el punto de vista odontolégico son (Fig. 2.3) ‘A. Los nervios dentales o alvedlares pésterosuperiores Tienen su origen en el tronco del nervio, un poco antes de que penetren en el surco infraorbital; Generalmente son dos, pero en algunos casos se forma un sélo tranco. Des- cienden sobre la tuberosidad del maxilar y dan varias ra- mificaciones que van a las encias y a las regiones contiguas18 Le Anestesia pana ex Cinusano Dennista Figura 2.3. Nenio trgémine esquema de su comportamiento generat de la membrana mucosa de las mejllas. Penetra entonces, en los canales alveolares postero-superiores en la cara infratemporal del maxilar y pasan de atras adelante en el tejido 6se0, se comunican con el nervio alveolar superior medio y dan ramas a la membrana mucosa que reviste el seno maxilar y tres ramas menores a cada uno de los. molares. Estas ramas penetran en el agujero situado en el apice de las raices dentales (agujeros apicales}. B. Elnervio dental o alveolar stipero-anterior: Es bastante grande y se desprende del nervio un poco antes de su salida del agujero infraorbital. Desciende por un ca- nal formado en la pared anterior del seno maxilar y se divi- de en ramas que inervan los dientes y los caninos. Se comunica con la rama alveolar superior media y da una rama nasal que pasa a través de un canalito en la pared lateral del meato inferior y el suelo de la cavidad nasal, comunicéndose con las ramas nasales del ganglio esfenopalatino. €. El nervio dental o alveolar superior medio: Se origina del nervio maxilar, en la porcién posterior del Nervio trigémino, anatomia topogratica y fisiolégica descriptiva 19 canal infraorbital y se dirige hacia abajo y adelante en un canal de la pared lateral del seno maxilar para inervar las dos premolares. Forma un plexo dental superior junto con las ramas alveolares antero-superior y péstero-superior. EL NERVIO MANDIBULAR INFERIOR Y EL GANGLIO OTICO Es un nervio mixto que nace del borde antero-extemno del gan- glio de Gasser y se forma por una rama sensitiva y una rama motora (Fig. 2.4) Al salir del ganglio de Gasser camina hasta llegar al agujero oval donde se pone en relacion con la arteria meningea menor, Una vez fuera del agujero oval se une al ganglio otico de donde emanan dos troncos: 1. Del tronco anterior se desprenden tres ramas: témporo bucal, temporal profundo medio y témporomaseterino. 2. Deltronco posterior se desprenden cuatro ramas (Fig. 2.5) tuna que va a los misculos pterigoideo interno, periestafilino externo y misculo del martilo, Las otras tres son: el nervio Figura 2.4. Ganglio de Gasser.20 La Anesresia para x Ciruiano Dentists ern ei ang ge near ean ta Figura 2.5. Distiouoién de la rama mandibular auriculo temporal, el nervio dental inferior y el nervio lingual. @) Las ramas terminales son dos: el nervio incisivo y el ner vio mentoniano. ) El ganglio ético, se llama también ganglio de Arnold, esta situado por abajo del agujero oval y por dentro del nervio maxilar inferior. Recibe como aferentes ramas cortas del maxilar inferior, el nervio petroso superficial, del nervio petroso profundo menor y una rama simpati- ca que rodea ala arteria meningea media. Como ramas eferentes, se desprenden nervios delgados que van a Ins miisctilas ptérigoideo interno, periestafilino externo y del martillo y ramos que inervan la glandula parétida y la mucosa de la caja del timpano. Aunque todas las ramas en que se divide este nervio son im- portantes para el cirujano dentista, Gnicamente se describiran las ramas que debe bloquear el cirujano dentista: A. Elnervio maxilar 0 mandibular inferior. Es el mas voluminoso, se dirige hacia abajo por el agujero oval e inmediatamente a su salida se le une la raiz motcra Nervio trigémino, anatomia topogratica y fisiolégica descriptiva 21 del trigémino; ésta nace de la protuberancia por arriba y adelante de la raiz sensitiva, cruza hacia adentro y abajo de la raiz sensitiva y del ganglio de Gasser y sale por el agujero oval por un orificio propio de la duramadre. A través del agujero redondo menor, el nervio mandibular envia su ramo recurrente meningeo, el cual vuelve a la cavidad craneal con la arteria meningea media en cuyas Tamas se distribuye. La raiz sensitiva se divide en: @) Un tronco posterior que emite el nervio lingual, el ner vio dental inferior y el nervio auriculo-temporal. ) Un tronco anterior que emite el nervio masetero, el ner- vio temporal profundo y el nervio bucal o buccinador. . El nervio lingual Inerva los dos tercios anteriores de la mucosa de la len- gua. Primero se sittia detras del misculo pterigoideo exter- no, adentro y adelante de! nervio alveolar inferior; Se une algunas veces a éste por medio de una rama que cruza la arteria maxilar interna: La cuerda del timpano también se Je une en éste sitio, formando con él un angulo agudo. Sorat re heat ace Acssraea ses ESRAOAT—dasengnien Somers meee oe 7 Poel ane an cient Font eps | nervio tigémino |, su cistribucién sensorial, vista frontal y Il, su sta lateral,22 La Anestesia pana £1 Cinuiano DENTISTA A continuacién, el nervio pasa entre el musculo pterigoideo externo y la rama de la mandibula y cruza oblicuamente hasta un lado de la lengua, sobre los musculos constrictor superior de la faringe y el estilogioso. A continuacién pasa entre el misculo hiogloso y la porcién profunda de la glan dula submaxilar y a lo largo de la lengua hasta su vértice; En éste sitio corre superficialmente abajo de la membrana mucosa Tiene varias ramas de comunicacién: al nervio facial (por medio de la cuerda del timpano), al nervio alveolar, al ner- Yio hipogioso y al ganglio submaxilar. Tiene varias ramas de distribucién: a la glandula sublingual, la membrana mucosa de la boca, las encias y la membrana mucosa de la lengua. Los fetes terminales se comunican en el vértice de la lengua con el nervio hipogloso. Elnervio alveolar o dental Es el mayor de las ramas del nervio mandibular. Pasa hacia abajo junto con la arteria alveoiar inferior hasta el agu- jero mandibular. Primero se sitda por debajo del misculo pterigoideo externo y después entre el ligamento esfe- nomandibular y la rama de la mandibula. Pasa entonces hacia delante por el canal mandibular debajo de los dientes hasta el agujero mentoniano en donde da cuatro ramas terminales: 1. Milohioidea que inerva el miisculo milohioideo y el vien: tre anterior del digastrico, 2. Dentales que inervan las molares y las premolares. Co: tresponden en nimero a las raices de éstos, penetran do cada nervio por el orificio del agujero apical de cada raiz e inervando la pulpa dentaria. Arriba forma el plexo dental inferior. 3, Incisiva que se dirige hacia adelante, dentro del tejido 65e0 € inerva los incisivos y los caninos. 4, Mentoniana que se divide en tres ramas y tiene comuni cacién abundante con el nervio facial. Elnervio mandibular esta encargado de la sensibilidad de la piel de la mandibula, de la parte lateral de la cabe- zay parte de la oreja, de la mucosa del carrillo, piso de la boca y los dos tercios anteriores de la lengua, de las encias y de los dientes inferiores y de la articulacion témporo- mandibular. Nervio trigémino, anatomia topogritica y fisioligica descriptiva 23 Cuadro 2.1. Nervio trigémino 1 Nasal “ottinico 2 From 3. Lagrimal | Reescrag era acs'| cae = Foca | 1 Cigomaticn plerigo | 2 Esfenopalstine | 2.1. Nesopatatina Palatina 22 Palatina ant 3. Dental postoro Canal ints | 1 Dent antere ‘oti | "superb 2. Dental superior | Manaioutar | Rama | 4. Espinosoo rmotora | maicaor Rama | Troncoantorior | 1. Maséteico | ae | senaitis 2. Temporal rot 3. Buccmadar ‘Auricuotemporal “roneo posterior | 2 Lingual 3. Dentrio 3.1 Minit 32 0ental | 3.3Mentniano| El trigémino guarda relacion con 4 ganglios: oftalmico, esfenopalatino, ético y submaxilar. Como dato de referencia anatémica, existe la linea de Valleix que corresponde a los sitios de salida en la cara de las ramas terminales del trigémino (Fig. 2.7), Ja, Rama por el agujero supraorbitario, 2a, Rama por el agujero infraorbitario. 3a, Rama por el agujero mentoniano, SINTOMAS DE LA AFECCION DEL QUINTO PAR 4) Dolor: el dolor es marcado sf el ganglio de Gasser o sus amas estan involucradas,24 La Awesresia para et Cinwano Denisa Figura 2.7. Sitios de saliéa en la cara (linea de Valleix) b) Pérdida de la sensibilidad: en las éreas de distribucion sen- sorial; Anestesia corneal precoz. ©) Anestesia disociada, con pérdida det doler, pero no del tacto que puede observarse cuando el fasciculo espinal del quinto par esta implicado (siringobulbia). 4) Parestesias, que se observa en los pacientes anémicos y en los angustiados e histéricos, ©) Pardlisis de los masculos masticatorios con desviaci6n de! maxilar inferior hacia el lado afectado 1) Pérdida de los reflejos mandibulares, del estornudo, palpebral, conjuntival y corneal 49) Deterioro de la audicion por parélisis del miisculo del mar- tilo fn) Trismus © espasmo ténico de los misculos masticatorios. i) Trastornos tréficos y secretorios: herpes, neuroqueratitis, sequedad de la nariz, ulceraciones de la cara y perdida de Jos dientes. METODOS DE EXPLORACION @) Explorar la sensibilidad con trozos de algodén, pinchazos con alfiler y objetos calientes y frios. Nervio trigémino, anatomia topogratica y fisiolégica descriptiva 25 ) Buscar los reflejos corneal, conjuntival, mandibular y del estornudo. ©) Evaluar el estado motor a través de la capacidad para mas- ticar y la palpacién de los masculos maseteros y tempora- les. La emaciacién de los milsculos maseteros y la desviacién lateral de la mandibula al intentar bajar el maxilar Inferior contra una resistencia SINDROMES CLINICOS DEL NERVIO TRIGEMINO. 1. Tic doloroso Neuralgia crénica paroxistica del trigémino 0 neuralgia de Fothergill. Es mas comiin en la edad madura y en afios posterio- fes. Afecta con mayor frecuencia a las mujeres. Se caracteriza por dolores episédicos e intensos en las éreas de distribucion de una 0 mas ramas del trigémino. Los dolores son de aparicion Fepentina y de duracién breve, durando desde una fraccién de segundo hasta varios segundos. El dolor tiene una caracteristica de choque eléctrico 0 urente. Entre los paroxismos, el paciente se encuentra asintomatico. Se pueden desencadenar por irrita- cian de alguna zona de gatillo (labio, cara, encias o lengua), por €1 frio, la presién o una racha de aire. Se asocia con congestion dle la cara, lagrimeo y flujo nasal. Generalmente es unilateral y abarca solamente una rama del nervio, Ocurre en pacientes Mayores de 40 afios. No se conoce la causa, pero se asocia a procesos de los senos paranasales y dentarios. A medida que progresa el trastorno, los episodios de dolor puleden ser mas frecuentes, las remisiones mas cortas y persistir lun dolor sordo entre los episodios de dolor. En un paciente jo: Yen que presenta neuralgia del trigémino, hay que sospechar esclerosis multiple El tratamiento incluye analgésicos y anticonvulsionantes de los cuales el mas itil es la carbamacepina o bien baclofen con fenitoina. Silos procedimientos farmacolégicos fracasan, la terapia qui: firgica es una segunda opcién. La rizotomia retrogasseriana jun to con procedimientos de radiofrecuencia es el tratamiento de feleccién, aunque la inyeccién de glicerol en la fosa de Meckel es preferido por otros. Cualquiera de los dos procedimientos pro: duce un 95% de éxitos,26 _La Awestesia pana et Cixwsano Denisa Un tercer procedimiento es la exploracion quirurgica de la fosa posterior en donde frecuentemente se encuentra una arteria ‘o.una vena anémala que comprimen la raiz del trigémino. En estos casos la descompresion y la separacién simple del vaso anomalo alivia los sintomas. En pacientes en edad avanzada, se prefiere la rizotomia con radiofrecuencia porque es facil de aplicar y tiene pocas complicaciones. En casos de esclerosis multiple la exploraci6n quirirgica no revela anormalidades anatomicas. Los procedimientos de la inyeccién de alcohol, han caids en un segundo término can los nuevos procedimientos quirtirgicos. 2. Sindrome paratrigeminal Conocido también como sindrome de Raeder, es un padecimiento aro producido por tumores det ganglio de Gasser y se caracte- riza por una neuralgia de! trigémino seguida por anestesias fa- ciales del lado afectado. Los muisculos masticatorios se debilitan © se paralizan y el tercer par adyacente puede paralizarse. Los tumores de la fosa media (meningiomas), del nervio ischwa- nnomas) o de la base del craneo (tumores metastasicos) pueden Causar también una combinacion de lesiones sensitivas y motoras. El espasmo ténico de los muisculos masticatorios (trismus) puede ocurrir como una reaccién alas fenotiazinas. 3, Sindrome del nervio auriculo-temporal también conocido como sindrome de Frey, consiste en la congestién y sudoracién de un lado de la cara en el area de distribucién del nervio auriculo-temporal después de comer. Ocasionalmente sigue a la lesién o la infeccién de la glandula parétida MECANISMOS DEL DOLOR TRIGEMINAL Mecanismos periféricos El analisis de las ramas aferentes faciales ha demostrado que exsten tres tipos de fibras nociceptivas. Las-dos primeras ~aferentes mecanaceptivas de alto umbral y aferentes nociceptivas de calor~ se encuentran en el rango de las fibras delta, El tercer tip de aferentes estén representado por fibras C de receptores polimodales. Por lo tanto, en el sistema trigeminal existen tres tipos de fibras nociceptoras transportada por fibras delta y C. Nervio trigémino, anatomia topogréca y fisiolégica descriptva 27 Conexiones periféricas Las aferentes trigeminales terminan en un gran nucleo llama- do niicleo caudal, ubicado en la protuberancia y en el bulbo. La porcién mas caudal de éste nticleo se encarga de la sensacién dolorosa y térmica en el area trigeminal. Por lo tanto, éste nti cleo es importante en el procesamiento de la informacién dolo- rosa. Este niicleo muestra una disposicién anatémica similar al asta posterior de la médula espinal. Constituye una estructura laminada, con una zona marginal, una substancia gelatinosa y una capa magnocelular. Las fibras nociceptivas aferentes termi han en la zona marginal y en la substancia gelatinosa; estas fi- bras establecen conexiones sinapticas con las neuronas de las capas marginal y magnocelular. Las neuronas del niicleo caudal que se proyectan hacia el talamo ya han sido caracterizadas. Bésicamente, existen tres t: os de respuestas, dos de las cuales corresponden a estimulacién hociceptiva y la restante a estimulacién no nociceptiva. @) La primera de tipo nociceptiva responde unicamente a es- timulos mecénicos y térmicos intensos y se han denomi- nado neuronas nociceptivas especificas, Se encuentran en la zona marginal; la trasmisién se trasmite por fibras mielinizadas de pequeno didmetro y por fibras no mmielinizadas, El segundo tipo, denominadas neuronas dinamicas de am- plio rango que responden a estimulos mecanicos hociceptivos y estimulos mecénicos de bajo umbral. Se encuentran en la capa magnocelular. La trasmisién se hace por fibras aferentes beta, delta y C. Ambos tipos de neuronas responden a estimulos térmicos intensos. La informacion nociceptiva es trasmitida a la corteza via télamo, sin estacién a nivel de los nticleos trigeminales Fostrales, Los niicleos del rafe dorsal y del rafe magnus son parte. de una via descendente que suprime la acti dad de neuronas nociceptivas del niicleo caudal. »28 La ANEsTESIA Para EL Cinviawo DENTISTA BIBLIOGRAFIA Brodal A. The cranial nerves In neurological anatomy in relation to Clinical medicine, 3rd edition New York, Oxford 1980, cap. 7 pag 448- 577. Chusid J, McDonald JJ. Neuroanatomia correlativa y pares craneales Neurologia funcional. Manual Moderno de México, 1968.p.98-101 Casey KL, Pain: @ current view of neural mechanisms. Am Sci 1973; 61 194, Selby G. Diseases of the filth cranial nerve, in peripheral neuropathy, 43rd eadtion. Philadelphia Saunders, 1993.p.80 1-17. Lecky BRF. Trigeminal sensory neuropathy. Brain 1987; 110: 1463, Dubner R, Neurophysiology of pain. Dent. Clin North Am 1978; 22:11 ‘Sweet WH. The treatment of trigeminal neuralgia, N Engl J Med 1986; 315: 174, Dotor eae ies ae ASPECTOS GENERALES El dolor es uno de los mayores retos de la medicina y de la bio- logia, ya que abarca a diversos actores: al médico y a los profe- sionales de salud en la busqueda de cualquier método para ayudar al paciente que sufre; al cientifico que trata de compren-30 Le Anestesa para et Cieusano Dewnista Dolor 31 der los mecanismos bioldgicos y psicolégicos que producen y mantienen este proceso y, a la misma sociedad que debe encontrar los recursos médicos, cientificos y financieros para aliviar 0 prevenir el dolor y el sufrimiento,’ Con el dolor se ha roto la tradicién basica de encontrar un diagnéstico y una terapia tinica y actualmente hemos aprendido que el dolor no se produce por la simple activacion de un siste- ma de seniales especifico y aislado, sine por la activacion de una serie de controles que actian en el sistema nervioso central in: tegrado como un todo, por lo que es necesario para su alivio, el combinar todos las herramientas terapetticas disponibles que permitan mover al sistema nervioso central hacia la llamada “nor- malidad’ Es tan importante reconocer el valor que tiene el proporcio- nar un alivio optimo del dolor que Marks y Sacher,? publicaron un estudio considerado como clasico donde concluyeron que el manejo inadecuado del dolor fue originado por tres problemas basicos: @) La administracion de cantidades menores de analgésicos oanestésicos b) La administracién de dosis adecuadas de farmacos con in- tervalos de tiempo muy prolongados y ©) La administracion de pequenas cantidades del medicamen- to con intervalos mayores de tiempo, sin tomar en cuenta las ordenes médicas. Por lo tanto es necesario conocer lo que es el dolor, lo que lo produce, cémo se cuantifica, su semiologia, los mecanismos fisiologicos y bioquimicos involucrados y los métodos farma- colagicos y no farmacolégicos empleados para su alivio. En la parte final de este capitulo, se incluyen los mecanismos y las Caracteristicas del dolor dentario, aspecto fundamental de nuestra profesién DEFINICION El dolor es la percepcién, por medio de nuestros sentidos de un daiio fisico o imaginario, modificable a través de experiencias previas. La Asociacién Internacional para el estudio del dolor lo definid como una experiencia sensitiva y emocional desagrada- Figura 3.1. Definicién de! dolor ble asociada con una lesién real o potencial de un tejido."* El dolor no es solamente la sensacién y trasmisién de la accion hociva del calor, del frio, de sustancias quimicas de la presion a través de las fibras nerviosas, sino que requiere de su integra: clén en ciclos 0 relevos neuronales que traducen finalmente la cantidad y la calidad de lo que sucede en la periferia (Fig. 3.1).3* CUANTIFICACION DEL DOLOR Ya que el dolor es una percepcién sensorial y emocional, su medicion es dificil, Existen algunos instrumentos para hacer mas objetivo el fendmeno y valorar los diferentes aspectos clinicos y la eficacia del tratamiento.” Los instrumentos disponibles son de dos tipos: A. Aquellos que cuantifican el dolor a través de una serie de escalas: ~ Escala andloga visual, que es una escala lineal donde se marca con un punto lo que se percibe como intensidad del dolor. En la edad pediatrica, se utilizan escalas con nuimeros concretos 0 figuras con caras. Escala categorica, que se integra con categorias discre- tas de respuesta (sin dolor, dolor leve, dolor moderado, dolor severo, etc). Algunas escalas categéricas mues-32__La Anestesia para 61 Citusano Dennisra tran cédigos visuales donde se le pide al sujeto selec cione un dibujo o una fotografia, — Evaluacién conductual, que valora cambios en la con- ducta y es ditil en niflos muy pequefios, en sordomudos: © pacientes catat6nicos o inconscientes. B. Aquellos que cuantifican la intensidad y la calidad del do: lor a través de descripciones verbales:”* = Cuestionario de McGill, que contiene palabras descripti- vas del dolor, un drea para registrar los datos médicos y demograficos y un dibujo del cuerpo para localizar el area o las reas afectadas. Cuestionario de Darmounth y el cuestionario de estrate gias participativas, similar al anterior pero adaptado a los niveles de educacién y cultural de cada individuo. La identificacién de cémo y cuanto dolor tiene un paciente es primordial en la nosologia del sintoma, en la buena relacién médico-paciente y en la biisqueda de una terapia més racional. CARACTERISTICAS DEL DOLOR La sensacién de dolor posee varias caracteristicas 0 propieda- des esenciales (Fig. 3.2):°7° a) Intensidad: es la caracteristica mas reportada respecto al Figura 3.2. Niveles de integracién del dolor. b) ° @ A Dolor 33 dolor y se puede clasificar como ausente, leve, moderado, intenso, e insoportable. Duracion: dependiendo de su duracién, el dolor se clasifi ca en agudo y crénico. La diferencia entre ambos es el tiempo estimado en que la lesién tisular sana, Se ha fijado un término de tres a cuatro semanas para considerar al dolor como crénico aunque algunos consideran como cr nico aquel dolor que rebasa los tres meses. Formas de expresién: el dolor puede ser continuo, inter: mmitente, recurrente, periédico, subintrante, paroxistico 0 bien combinar dos 0 mas de las formas mencionadas. Caracteristicas somato sensoriales: el dolor se clasifica en epicritico cuando es superficial, de localizacién preci- sa y bien delimitado, y en protopatico cuando es difuso, sordo y mal localizado, Sitio de origen: se denomina de acuerdo al o los tejidos atectados: — Somatico: se afectan estructuras superficiales y profundas (Piel, fascias, musculos, tendones, hueso, periostio, etc) — Neuropatico: por disfuncién del sistema nervioso central o eriférico (neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino, dolor de! miembro fantasma, neuropatia diabética. ~ Visceral: se asocia a una lesién oa un estimulo nocivo sobre estructuras viscerales que tiene un gran efecto en el sistema nervioso auténomo, se distinguen dos ti- Pos: el que se origina por enfermedad de las visceras y el producido por la afeccién de las paredes. — Somatiforme o psicégeno: dolor que se caracteriza por un grupo de sintomas descritos por el paciente como dolor, sin que se halle alguna etiologia organica Definicién multifactorial: desde este punto de vista el do- lor puede ser entendido desde cuatro puntos de vista: 1. Sensorial. Es el area mejor conocida y estudiada y se Tefiere a los aspectos fisiolégicos de! dolor. 2. Afectivo. En su presentacién aguda provoca ansiedad y en forma crénica provoca depresion 3. Conductual. Se acomparia de una serie de manifesta- ciones motoras, de apatia y de cambios en la expresion del rostro. 4. Comunicacional. La toma de clertas posturas que se ma- nifiestan a otros y repercute sobre un grupo social.34 La Awesresia para ev Cinwsawo Dentist En 1991, se planted" una nueva clasificacién del dolor basada en la génesis y que de acuerdo a los mecanismos neuro- fisiolégicos se puede dividir en tres grupos: ~ Estimulos nociceptivos breves, sin importar la intensidad. En esta fase la teoria de compuerta opera en forma es- pecifica. — Dolor crénico secundario a procesos inflamatorios o dafio tisular. En esta fase existe un cambio de los atributos cuali- tativos y cuantitativos. Se ha considerado la participacion de otras sustancias (sustancia P) que alteran la permeatili- dad vascular lo que facilita que productos sanguineos esti- mulen también a los sensores del dolor; Algunos de estos procesos pueden bloquearse por agentes especificos (bloqueadores de bradiquinina, inhibidores de la sintesis, de prostaglandinas, antagonistas de histamina y de serotoninal 0 por la liberacion de beta endorfinas locales, - Percepcién dolorosa anormal, como el dolor centra 0 alodinia, en donde se han descrito mecanismos miittiples y experimentalmente se ha demostrado la liberacion de glutamato y aspartato en las fibras aferentes delgadas. El 80% de las netironas productoras de sustancia P también contienen glutamato. FISIOLOGIA DEL DOLOR La informacion nociceptiva’®"” esta determinada por la dinémica del proceso dafio-reparacién y el sistema nervioso como un todo, a través de sus diferentes niveles de integracion, es el que se encarga de captar, transmitir e interpretar la serial dolorosa. De hecho, el dolor es un misterio si asumimos que el organismo envia mensajes sensoriales a un cerebro que los recibe pasivamente, y se hace mas comprensible una vez que reconocemos que el cerebro genera la experiencia corporal, y que los influjos senso- riales solo la modulan y no la producen. Asi se puede integrar diversos niveles de integracion de la via de dotor: ) Los sensores periféricos encargados de captar y cambiar la sefial dolorosa para que esta pueda ser trasmitida a cen- ‘ros superiores. ») La médula espinal que sirve como sitio de relevo, ampifi- cacién y modulacién de los impulsos dolorosos. Dolor _35 ©} Eltallo cerebral donde ocurren una serie de cambios en la respuesta dolorosa y donde se originan la mayoria de los, fenémenos paralgésicos asociados al dolor. @ Eltalamo y la corteza cerebral que sirve como sitio de re- levo, amplificacién y modulacién de los impulsos doloro- sos y donde se integra e individualiza el dolor. Se ha demostrado que la presencia de dafio y dolor se asocia a cambios moleculares, neuroquimicos, estructurales y fisiologi cos, Esto se traduce en un aumento en la excitabilidad, alteracio- hes en la regulacién de los genes de las neuronasy en la expresion neuronal de nuevas moléculas, incluyendo neurotrasmisores, enzimas, canales iénicos, receptores y segundos mensajeros. ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA CELULA NERVIOSA'* La neurona es la unidad anatémica y funcional del sistema ner- vioso central. Existen alrededor de 25 000 millones de neuronas en el cerebro. Esta formada por un cuerpo celular, un axon y multiples dendritas. Como sucede en otras células, la neurona esta rodeada por una membrana que contiene dos capas de lipidos y @ cada lado una capa de proteinas. A través de esta membrana que acta como un aislante existe una diferencia de potencial, el cual se denomina potencial de membrana. El potencial de membrana en reposo tiene un valor de-70 a- 90 miliVoltios. En condiciones normales existe una diferencia en la concentracién idnica entre el interior y el exterior de la célula, La concentracién de sodio es mas alta en el exterior y la de potasio en el interior. Esta diferencia se mantiene a través de un sistema de transporte activo (ATPasa). Cualquier factor (estimulo eléctrico, quimico, mecanico, etc) que modifique la permeabilidad al sodio produce una serie de fenomenos que se denominan potencial de accién. Este fenome- no se extiende al resto de la membrana produciéndose de esta manera la despolarizacién. Los fenémenos que se presentan en el potencial se pueden resumir en los siguientes hechos: 1, Aumento en la permeabilidad al sodio. 2. Aumento en la permeabilidad al calcio.a 36 __ La Avesresia page e1 Cinusawo Denrista 3. Disminucién en la permeabilidad al potasio. 4, Transporte activo de sodio al exterior de la célula. Durante la fase de repolarizacién, el potencial de reposo se resttuye a través de una mayor permeabilidad al potasio. Hay dos conceptos importantes que deben tomarse en cuenta: el periodo refractario efectivo, durante el cual ningun nuevo esti mulo se conduce, y se representa por las fases 0, 1 y 2 del po- tencial de accién; el periodo refractario relativo, en el cual algunos estimulos de gran intensidad pueden ser propagados. La veloci- dad de conduccién se define como el tiempo para que el poten- cial de accién se difunda desde su origen a todas las células excitables, La duracién del potencial de accién corresponde a la suma del tiempo del periodo refractario efectivo y relativo. Las proteinas macromoleculares que se encuentran situadas: entre la doble capa de lipidos de la membrana y que permiten el paso selectivo de iones hacia uno y otro lado se conocen como canales. Se reconoce la existencia de canales especificos para sodio, potasio y calcio. La presencia de mielina alrededor del axén tiene el efecto de aurrentar la velocidad de conduccién del impulso. En cambio, en las fibras no mielinizadas la velocidad de conduccién es baja. En las primeras la velocidad de conduccién es 50 veces mas rapido que en las segundas. En el primer caso, la capa de mielina de las células de Schwann previene la presencia de un proceso de excitacion local. Solamente en algunos puntos, denominados nodos de Ranvier, donde no existe mielina, un potenclal de ac- clér puede generarse. Esta clase de trasmisién del impulso se dlenomina como conduccién saltatoria, que puede ser muy répi- da entre nodo y nodo. Todos los anestésicos locales inhiben la generacién y la con- duccién del potencial de accién a través de bloquear el influjo de sodio. Los potenciales de reposo y de umbral no son modifi- cados, De acuerdo a lo anterior, los anestésicos se han dividido en tres categorias: A. Bloqueadores de los canales de sodio en la cara externa dela membrana B, Bloqueadores de los canales de sodio en receptores espe- cificos en la cara interna de la membrana (lidocaina). Dotor 37 . Modificadores de la capa de lipidos de la membrana y por lo tanto de los canales de sodio (benzocaina). La mayoria de los anestésicos locales pueden considerarse dentro de la categoria B y algunos en la categoria C. No se ha ‘demostrado que alguno de ellos tenga un efecto sobre los cana- les de calcio. MECANISMOS PERIFERICOS 1, Estimulos Los estimulos dolorosos puede ser di gorias: a) Lesion de origen mecanico o térmico. )Inflamacion tisular ©) Isquemia 2. Sensores: Los receptores del dolor son llamados nocisensores (de noxius que significa dafiino, pernicioso, malo) y estén re- presentados por terminaciones nerviosas libres. Estas termi- naciones nerviosas estan en la dermis cubiertas por células de Schwann, Cuando penetran en el epitelio, esta cublerta es substituida por una capa de células epiteliales. El axoplasma de estas terminaciones nerviosas contienen ve- siculas y mitocondrias. Se supone que dependiendo del tipo de estimulo, se liberan determinadas substancias qui- micas de las vesiculas y se induce de esta manera la despolarizacién de la terminacién nerviosa. Algunas de las caracteristicas funcionales de los sensores son: tener un umbral elevado especialmente a los estimulos mecanico y térmico; poser un campo receptivo pequefio en piel, misculos y visceras; producir una informaci6n continua ante la presencia de estimulos de intensidad extrema, y en la mayoria de los casos poseer fibras aferentes delgadas. idos en tres cate- Los nociceptores son de tres tipos principales 1, Mecanosensores 2, Termosensores 3. Nocisensores polimodales38 La Anestesia pana Et Cmusano Denrisra FIBRAS PERIFERICAS Los nervios periféricos estan compuestos por fibras nerviosas que varian en longitud y grosor, pueden ser mielinicas 0 amielinicas y transmitir impulsos en direccion anterograda y retrograda, Estos pueden ser sensitivos, motores 0 mixtos. Las fibras Alfa no trasmiten informacién nociceptiva; Las fi- bras Beta responden a la estimulacién mecénica (Fig. 3.3). Las fibras Delta de la piel y del nervio trigémino inervan mecanosen- sores y termosensores. La estimulacién de estas fibras producen dolor, el cual es punzante y de latencia corta. Las fibras C estan también involucradas en ia trasmisién del dolor. La cara esta inervada entre el 80 al 90% por las fibras C que se originan en sensores polimodales, mientras que en la piel todas las fibras C son nociceptivas. La importancia de la cantidad de mielina se debe a que, el impulso eléctrico de las fibras C amielinicas se conduce por medio de movimientos de iones en la membrane celular despolarizada En la fibras A y B, la vaina de mielina es discontinua por la pre- sencia de los nédlulos de ranvier, sitio de localizacion de los ca- rales de sodio (Cuadro 3.1. Figura 3.3. Fisiopatologia del dolor. Dolor 39 Cuadro 3.1. Tipos de fibras nerviosas Tipo Dismetro | Velocidad de Funclén de fibra enmicraz | conduecion transmitiaa imiseg. Aas [12-20 70-130 Posicion, equiorio | Tmovimientoe I | musculares | A beta 8-12 40-70 Tacto, presién estiramiento A gama Motoras musculares A delta 2-7 12-40 Dolor, temperatura tacto mecanosensor e alto umbral 8 12-4 2-29 Simpaticas preganglionares e 04-12 05-2 Dolor, temperatura 'y tacto respuesta refleja_| VIAS ASCENDENTES INVOLUCRADAS. EN LA TRASMISION NOCICEPTIVA Las fibras aferentes (Delta y C) que trasmiten la informacion nociceptiva, asf como las que conducen otro tipo de sensacién, hacen un primer relevo en las neuronas del ganglio espinal pos: terlory entran en la médula espinal alo largo de la porcién medial de la substancia gris dorsal y efectian una sinapsis en el asta posterior de la médula espinal. Las células del asta posterior han sido divididas en varias laminas (Fig. 3.4) Lamina I: estas células también se denominan “marginales de Waldeyer”. A ellas llegan fibras aferentes A delta y C; Ademas se ha demostrado la presencia de terminaciones que contienen sustancia p, dinorfina, encefalina y glutamato, La sustancia gelatinosa de Rolando queda comprendida en las laminas Il y II se ha dividido a la lamina Il en dos porciones, externa o dorsal e interna o ventral; la parte externa tiene células grandes llamiadas marginales que reciben aferentes primarios de calibre pequefio (C y A delta) y grueso (A delta). Estas células también contienen diferentes péptidos relacionados con la trasmision de la informacién dolorosa,40 La Anesresia para &1 Cinusano Dentist Dolor 41 Figura 3.4. La lamina Ill, contiene células més grandes y a ella llegan aferentes sensoriales no dolorosas, es decir, activadas por el fo- liculo piloso y los corpuisculos de Paccini; es evidente la gran cantidad de encefalina en esta lamina Las células de la lamina V juegan un papel determinante sobre el control la trasmisién de la informacién dolorosa, al igual que las dela lamina |; son estas células las que se encargan de transmitir la informacién dolorosa al talamo, y es por esta proyeccion talamica que se han denominado células T; el haz que se forma a partir de estas neuronas es el espino talamico lateral. La via ascendente** mas importante y predominante de la in- formacién nociceptiva transcurre en el cuadrante ventrolateral de la médula espinal, los haces espinotalamico lateral y ventral, Las fibras que forman estos haces se originan en el asta poste- rior contralateral, (decusacién y segundo relevo) fundamental mente en la substancia gelatinosa y nUicleo propio; En el haz lateral se transportan el dolor y la temperatura y en el haz ventral el tacto. A nivel del mesencéfalo se unen al leminisco medio (que trasmite impulsos propioceptivos) y juntos terminan en el nticleo ventrolateral del talamo. Los impulsos somestésicos pasan por la capsula interna hasta la corteza cerebral en la circunvolucion postrolandica del lobulo parietal (tercer relevo)."* Existen otros grupos de fibras ascendentes que trasmiten in. formacién nociceptiva: ) Tracto espino reticular, que terminan en la formacion reticular ascendente en el tallo cerebral. ) Tracto espino mesencefalico, que termina en la formacion reticular cle! mesencéfalo y en la substancia gris periacueductal yestablece conexiones con el sistema limbico, ©) Tracto espino cervical, que termina en los nicleos del bul: bo raquideo, Se conectan al leminisco medio del tallo ce- rebral, para finalmente terminar en niicleos mesencefélicos y del talamo. Las proyecciones que terminan en el télamo responden a es- timulos nocivos periféricos (region ventrobasal) y somato senso: fiales (regi6n mediab. Estas proyecciones a través de las relaciones hipotélamo. limbicas y télamo-corticales originan nuevas cualiades a la sen. sacion dolorosa y favorecen la modulacién del dolor por algunos procesos fisiolégicos. Es posible, que a través de estas vias se Modifique el dolor por los fenémenos afectivos, los procesos de memoria, los fenémenos asociados al estrés y a la angustia."” Estos fenémenos asociados al dolor se conocen como fend- menos paralgésicos y se dividen en (Cuadro 3.2) Cuadro 3.2 Dolor agudo Dolor erénico Taquicarcia letaligaa aumento de la presin aretil ateraciones del sueto-vigiia Distaciin de pupiias ‘Alteraciones del apetito sudoracién palmar ‘constipacién Hiperventiacion Retardo psicomotor hiperactivided aslamiento social Conducta de escape Cambios en ia percepcién ansieded de enfermedad, depresién MECANISMOS INHIBITORIOS Existen al menos dos sistemas bien identificados que influyen en la trasmision y percepcién del dolor:'*?"