Вы находитесь на странице: 1из 5

№ 6, 2008

94

КЛИНИКО-МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ Neisseria
gonorrhoeae
Л.Г. ВОРОНИНА, Е.А. МИХАЙЛОВА, Е.К. КУЗНЕЦОВА, О.О. МИХАЙЛОВА, Ю.Ф. ШЕРМАН

Particular features of the clinical and microbial course of Neisseria


gonorrhoeae-induced infection
L.G. VORONINA, YE.A. MIKHAILOVA, YE.K. KUZNETSOVA, O.O. MIKHAILOVA, YU.F. SHERMAN

ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия»

Изучены особенности микробиоценоза репродуктивной системы мужчин с различным течением гонококковой инфек-
ции. Установлено, что у пациентов с локализованной гонококковой инфекцией исследуемый материал отличается низ-
ким уровнем микробной обсемененности (до 10 КОЕ/мл) и малым видовым разнообразием по сравнению с микробным
пейзажем изучаемого биотопа у пациентов с гонококковой инфекцией с системными проявлениями. У последних наряду
с высокой обсемененностью материала (104–105 КОЕ/мл) выявлено большое видовое разнообразие аэробной и обли-
гатно-анаэробной составляющих микрофлоры урогенитального тракта. Определены ассоцианты Neisseria gonorrhoeae
при различном течении гонококковой инфекции.
Êëþ÷åâûå ñëîâà: ìèêðîáèîöåíîç, ãîíîêîêêîâàÿ èíôåêöèÿ, óðåòðà, àíàýðîáíûå ìèêðîîðãàíèçìû, Neisseria
gonorrhoeae.

Particular features of microbiocenosis in the genital system of men with different courses of gonococcal infection have been stud-
ied. According to the study results, the study material taken from patients with localized gonococcal infection is distinguished by a
low level of microbial contamination (up to 10 CFU/ml) and poor species diversity vs. the microbial population in the biotope under
examination in patients with gonococcal infection having systemic manifestations. In addition to a high contamination level in the
material (104–105 CFU/ml), an extensive diversity of aerobic and obligate anaerobic species in the microflora of the urinogenital
tract was detected in the latter patients. Neisseria gonorrhoeae e associates were detected for different courses of gonococcal
infection.
Key words: microbiocenosis, gonococcal infection, urethra, anaerobic microorganisms, Neisseria gonorrhoeae.

Частым возбудителем инфекционных заболева- недостаточно изучен характер ассоциативной мик-


ний мочеполового тракта мужчин является Neisseria рофлоры при гонококковой инфекции. Нами было
gonorrhoeae, степень вирулентности которого служит решено определить видовой состав бактериальной
одним из решающих факторов, оказывающих вли- и грибковой составляющих микробиоценоза репро-
яние на тяжесть и распространение воспаления [1]. дуктивной системы у здоровых мужчин и больных
Вместе с тем важную роль в развитии инфекции мо- различными формами гонококковой инфекции, что
жет играть состояние макроорганизма, в частности, и явилось целью настоящего исследования.
уровень колонизационной резистентности его сли-
зистых оболочек [2, 3]. Учитывая, что защита сли- Материал и методы
зистых оболочек от патогена в значительной мере Обследование на инфекции, передаваемые по-
зависит от состава и свойств заселяющей их мик- ловым путем (ИППП), проводилось в Оренбургском
рофлоры [4, 5], логично предположить реактивное областном кожно-венерологическом диспансере.
изменение показателей микробного пейзажа в те- Лабораторная диагностика ИППП осуществлялась
чение инфекционного процесса, связанное с нали- в соответствии со стандартами ведения больных
чием возбудителя. Взаимоотношения симбионтов с ИППП. Наличие микоплазм и уреаплазм опреде-
с патогеном могут способствовать как элиминации, ляли с помощью реакции прямой иммунофлюорес-
так и внедрению и последующей персистенции воз- ценции (ПИФ), посева на элективные питательные
будителя. Анализ современных данных литературы официнальные среды, хламидий — методом ПИФ
свидетельствует о наличии подобной роли услов- и полимеразной цепной реакции (ПЦР), трихомо-
но-патогенной микрофлоры в инфекционных про- над — микроскопическим и культуральным метода-
цессах различной этиологии [6]. Однако до сих пор ми. Обследование на сифилис проводились сероло-
гическим методом. У пациентов исключали наличие
соматических и эндокринологических заболеваний,
© Воронина Л. Г. и соавт., 2008 ВИЧ, гепатитов, а также хламидиоза, трихомони-
Vestn Dermatol Venerol 2008; 6: 94–98.
аза, сифилиса, мико- или уреаплазмоза и их соче-
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
95

тания. В исследование включали только пациентов Результаты


с гонококковой моноинфекцией. Диагностику гоно- В отделяемом уретры 25 обследованных здо-
реи осуществляли в соответствии с приказом Мин- ровых мужчин (группа А) в 98% случаев (рис. 1)
здрава РФ № 415 «Об утверждении протокола веде- были обнаружены коагулазоотрицательные ста-
ния больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа филококки (КОС), которые были представлены
2003 г. [7]. Дифференцировку форм гонореи прово- видами: S. saprophyticus, S. epidermidis, S. capitis,
дили по МКБ-10 на основании лабораторно-инстру- S. haemolyticus. В то же время у больных локализо-
ментальных исследований. ванной формой гонореи (группа Б) КОС выделяли
Сопутствующая гонококку микрофлора изуча- значительно реже — лишь в 30% случаев (представ-
лась в отделяемом из уретры, для чего проводи- ленны они были теми же видами).
ли секторный посев исследуемого материала на Коагулазоположительные стафилококки (КПС)
элективные питательные среды компании Becton в исследуемом материале, взятом от пациентов этих
Dickinson (США): Schaedler-агар с 5% бараньей кро- двух групп, не обнаружены. У больных гонореей
вью, канамицином и ванкомицином; TSA- и TPY-ага- с системными проявлениями (группа В) стафило-
ры; anaerobic-агар; MRS-агар и LBS-агар. В последу- кокки выделяли в 91,1% случаев, причем в 80,1%
ющем проводили идентификацию выделенных куль- это были КОС (виды S. epidermidis, S. haemolyticus),
тур. Идентификацию бактерий до уровня рода и ви- а в 11% — КПС, представленные видом S. aureus.
да осуществляли общепринятыми методами. Для В 5% случаев одновременно высевали как КОС, так
грибов рода Candida дополнительно проводили тес- и КПС от одного больного. Существенная доля сре-
ты на выявление ростовых трубок и хламидоспор. ди микроорганизмов, выделенных от здоровых об-
Биохимический профиль оценивали с помощью ком- следованных, принадлежала Micrococcus spp., их
мерческих тест-систем фирмы LACHEMA (Чехия): высевали в 59,3% случаев. У пациентов групп Б и В
«ENTEROtest» (1 и 2), «STREPTOtest», «NEFERMtest», Micrococcus spp. не выявлены. В группе А условно-па-
«STAPHYtest» и «ANAEROtest». тогенные стрептококки (Str.r agalactiae, Str.
r sanguis)
Обследовано 25 здоровых мужчин, 22 больных ло- высевали в 31,7% случаев. Из условно-патогенных
кализованной формой гонореи и 21 больной гонореей стрептококков в группе больных локализованной
с системными проявлениями. Изолированные штам- формой гонореи выделяли Str. agalactiae e у 7,9% об-
мы после идентификации были разделены для удобс- следованных, а в группе больных с системными про-
тва сравнения на три категории: факультативно-аэ- явлениями гонореи — у 32%. Следует отметить по-
робные бактерии, анаэробные бактерии и грибы. явление в последней группе Str. pyogenes, которые

100

А Б В

80

60

40

20

0
МК СТ-К I СТ-К II ЭК КОС КПС ЭБ

МК — микрококки; СТ-К I — условно-патогенные стрептококки; СТ-К II — патогенные стрептококки;
ЭК — энтерококки; ЭБ — энтеробактерии

Ðèñ. 1. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ôàêóëüòàòèâíî-àýðîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ðàçëè÷íûõ ãðóïï â îòäåëÿåìîì èç óðåðòû


çäîðîâûõ ìóæ÷èí (À), áîëüíûõ ëîêàëèçîâàííîé ãîíîêîêêîâîé èíôåêöèåé (Á) è ãîíîðååé ñ ñèñòåìíûìè ïðîÿâëåíèÿìè (Â)
№ 6, 2008
96

высевали у 12,4% больных. У здоровых пациентов ки сохранялись в биоценозе этой группы, и количес-
кроме перечисленных таксонов в 8,9% были выделе- тво их также увеличивалось — до 103 КОЕ/мл.
ны энтерококки (E. faeciun, E. faecalis), в 4,7% — эн- Такой представитель микрофлоры в группе А,
теробактерии (Е. coli, Citrobacter freundii, E. cloacae).
e как микрококк, отсутствовал в группах Б и В, т. е.
В группе Б энтерококки высевали у 15% пациентов он исчезал из биоценоза больных с различными
(E. faecalis), в то время как энтеробактерии в этой формами гонореи. У обследованных группы А анаэ-
группе не были обнаружены. В составе микрофлоры робные и микроаэрофильные микроорганизмы вы-
урогенитального тракта обследуемых группы В энте- севали в 16% случаев, группы Б — в 10%, а группы
рококки (E. faeciun, E. faecalis) встречались у 22% об- В — в 55,5% случаев. ПМО различались в разных
следованных, энтеробактерии — так же, как и у здо- группах. Так, ПМО анаэробами в группе здоровых
ровых. Однако частота высеваемости (66%) и видо- был 102 КОЕ/мл, в группе Б он снизился и не превы-
вое разнообразие энтеробактерий (Е. coli, E. cloacae, шал 101 КОЕ/мл, в то время как в группе В было от-
M. morganii, K. pneumoniae, P. vulgaris) у них сущес- мечено повышение ПМО — 103 КОЕ/мл.
твенно превышали данные показатели у здоровых Анаэробный спектр биоценоза здоровых не от-
мужчин. личался большим разнообразием. Основную группу
Показатель микробной обсемененности (ПМО) у них составляли Bacteroides distasonis, выделенные
стафилококками основными представителями у 39% обследованных, кроме того, у 28% обследован-
урогенитального биоценоза здоровых мужчин со- ных имелись Eggerthella lenta, у 24% — Fusobacterium
ставлял 103 КОЕ/мл. В материале больных локали- nucleatum, у 9% — Peptostreptococcus anaerobius.
зованной формой гонореи ПМО стафилококками У больных локализованной формой гонореи также
был ниже — 102 КОЕ/мл, а в группе больных с гоно- высевались B. distasonis, причем их встречаемость
кокковой инфекцией с системными проявлениями не изменилась — 41,7%. Сохранялись у больных
он был гораздо выше, чем в двух первых группах с локализованной формой гонореи и даже чаще
(105 КОЕ/мл). Уровень обсемененности бактери- выделялись, чем у здоровых, F. nucleatum m (у 33,3%
ями по другим представителям составлял в груп- обследуемых против 24%). Исчезли из микробно-
пе А в среднем 102 КОЕ/мл. В группе Б происходи- го сообщества E. lenta, P. anaerobius, но появились
ло заметное снижение ПМО представителями всех новые виды: у 16,7% пациентов этой группы были
таксонов. Наблюдались изменения микробной об- выделены Propionibacterium granulosum, у 8,3% —
семененности материала, взятого от обследуемых Actinomyces israelii. Наиболее выраженные измене-
группы В. Так, ПМО стафилококками резко увели- ния в анаэробной микрофлоре наблюдались в группе
чился до 105 КОЕ/мл, что значительно превышало В. Кроме повышения ПМО бактериями, у этих паци-
уровень у здоровых пациентов. Отсутствовавшие у ентов значительно увеличилось видовое разнообра-
больных группы Б энтеробактерии появлялись у об- зие микрофлоры исследуемого материала, а также
следованных группы В в значительных количествах изменилось процентное распределение микроорга-
(ПМО достигало 104 КОЕ/мл). Стрепто- и энтерокок- низмов (рис. 2).

5,6
6,7
21,2
Peptostreptococcus Propionibacterium
8,1 anaerobius granulosum

Eubacterium contortum Actinomyces israelii


8,2

Peptococcus niger Eggerthella lenta


18,5

15,4 Fusobacterium nucleatum Bacteroides distasonis

16,3

Ðèñ. 2. Âèäîâîé ñîñòàâ àíàýðîáíîé ìèêðîôëîðû â îòäåëÿåìîì èç óðåòðû áîëüíûõ ãîíîðååé ñ ñèñòåìíûìè
ïðîÿâëåíèÿìè (ãðóïïà Â)
В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ
97

Так, B. distasonis, имевшие наибольшее пред- имевших системные проявления гонококковой ин-
ставительство (39%) в анаэробной микрофлоре фекции, характеризовалась видовым разнообра-
мужчин групп А и Б, в группе В стали встречаться зием (в том числе облигатно-анаэробного звена),
значительно реже: лишь в 5,6% случаев. E. lenta, в повышением уровня бактерий и степени высева-
исследуемом материале пациентов группы В, име- емости Candida. Одной из причин селекции высе-
ет небольшую долю (6,7%) высеваемости. Частота ваемых штаммов мог послужить ятрогенный фак-
встречаемости F. nucleatum m снижается у больных тор — нерациональная или неквалифицированная
гонококковой инфекцией с системными прояв- антибиотикотерапия [9–11]. Следует отметить, что
лениями до 15,4%. Показатели высеваемости A. наличие в микробиоценозе микроорганизмов-ас-
israelii, встречавшихся в группе Б, в этой группе не социантов, выступающих в роли синергистов, мо-
изменялись и составляли в среднем 8,1% случаев. жет усиливать колонизацию слизистой оболочки
P granulosum
P. m выделяли также от пациентов группы патогенными нейссериями и способствовать их
В, однако высеваемость их снижалась почти в 2 ра- персистенции. В этом плане представляют интерес
за (8,2% против 16,7%). дрожжевые грибы, которые, как известно [12, 13],
Наибольшего внимания заслуживают микро- могут повышать персистентные свойства энтеро-
организмы, впервые изолированные из исследу- бактерий, деградировать белки — бактериоцины
емого материала пациентов группы В. К ним от- нормальной микрофлоры, иммуноглобулины сли-
носятся Eubacterium contortum m и Peptococcus niger. зистых, создавая предпосылки к развитию гоно-
От этой же группы пациентов вновь высевались кокковой инфекции. Симбиотическая связь между
P anaerobius, именно для них отмечена наиболь-
P. патогеном и микробом-синергистом может затруд-
шая частота встречаемости — 21,2%. E. contortum нять лечение и способствовать формированию пост-
высевали у 18,5% пациентов. Большая доля (16,3%) гонорейного негонококкового уретрита даже после
в исследуемом микробиоценозе обследованных элиминации патогена. Наличие связи между кли-
группы В принадлежит P. niger. Характерным явля- ническими и бактериологическими показателями
лось наличие нескольких анаэробных микроорга- при гонококковой инфекции может послужить ос-
низмов в исследуемом материале от одного больно- новой для разработки диагностических и прогнос-
го. Дрожжевые грибы рода Candida a были выявлены тических микробиологических критериев течения
у 8% обследованных здоровых мужчин. У больных болезни с целью проведения своевременной раци-
локализованной гонореей грибы рода Candida a вы- ональной терапии для предотвращения рецидивов
севали ненамного чаще — в 8,3% случаев. У боль- и осложнений.
ных мужчин с системными проявлениями гонореи
частота высеваемости грибов рода Candida a резко Выводы
возросла и составила 77% от числа обследованных. Установлена зависимость между видовым разно-
Это намного больше, чем в первых двух группах. образием, частотой и степенью высеваемости мик-
ПМО грибами рода Candida a у здоровых был равен роорганизмов различных видов и характером тече-
10 1 КОЕ/мл. Несколько выше он был у пациен- ния гонококковой инфекции.
тов группы Б (102 КОЕ/мл) и наиболее высоким — Из отделяемого уретры здоровых и больных муж-
103 КОЕ/мл у мужчин группы В. чин высевались аэробные и анаэробные бактерии,
а также грибы рода Candida. Средний ПМО мате-
Обсуждение риала здоровых был умеренным, однако превышал
Микрофлора репродуктивного тракта здоровых таковой у больных локализованной формой гонореи
мужчин и больных гонококковой инфекцией име- и был значительно ниже уровня обсемененности
ет существенные количественные и качественные у больных гонококковой инфекцией с системными
различия. Обнаруженное нами доминирование в проявлениями.
биоценозе уретры здоровых мужчин грамположи- Основными микроорганизмами, высеваемыми
тельной кокковой флоры с низким уровнем виру- от здоровых мужчин, были грамположительные
лентного и персистентного потенциала подтверж- кокки. У больных локализованной гонококковой
дается данными других исследований. Различия в инфекцией уменьшалось количество высеваемых
исследуемых биоценозах больных локализованной видов микроорганизмов, а микрококки и энтеро-
гонореей выражены в увеличении частоты высева- бактерии совсем исчезали из микробного пейзажа.
емости облигатно-анаэробных микроорганизмов, Урогенитальная микрофлора больных осложненной
бактерий и уменьшении видового разнообразия гонококковой инфекцией отличалась большим ви-
высеваемой микрофлоры по сравнению со здоро- довым разнообразием, появлением КПС, пиогенных
выми, что, возможно, связано с максимальным стрептококков и увеличением частоты выделения
проявлением вирулентного потенциала специфи- анаэробов, энтеробактерий и дрожжевых грибов ро-
ческого возбудителя в начальной стадии инфекци- да Candida.
онного процесса [8]. Микрофлора уретры мужчин,
№ 6, 2008
98

7. Приказ МЗ РФ № 415 «Об утверждении протокола ведения


Литература больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года,
1. Кубанова А.А. Эффективность цефтриаксона (роцефина) при Москва.
лечении неосложненной гонореи / А.А. Кубанова, М.М. Ва- 8. Бондаренко, В.М. Этапы развития инфекционного процесса
сильев, В.И. Кисина // Вестн. дерматол. и венерол., 2001. — и двойственная роль нормальной микрофлоры / В.М. Бон-
№ 1. — С. 65–67. даренко, В.Г. Петровская // Вестник РАМН, 1997. — № 3. —
2. Бухарин О.В. Межбактериальные взаимодействия / О.В. Бу- С. 7–10.
харин, Б.Я. Усвяцов, Л.М. Хуснутдинова // Журн. микробиол., 9. Clinical and microbiological features of persistent or recurrent non-
2003. — № 43. — С. 3–8. gonacoccal urethritis in men / E.S. Wong [et al.] // J. Infecttis. —
3. Черкасов С.В. Бактериальные механизмы колонизационной 1988. — Vol. 158(5). — P. 1098–1101.
резистентности репродуктивного тракта женщин / С.В. Черка- 10. Зиганшин О.Р. Механизмы антимикробной резистентности
сов // Журн. микробиол., 2006. — № 4. — С. 100–105. репродуктивных органов мужчин / О.Р. Зиганшин, И.И. Дол-
4. Шендеров Б.А. Нормальная микрофлора и ее роль в поддержа- гушин. — Челябинск: Изд-во «Челябинская Государственная
нии здоровья человека / Б.А. Шендеров // Российский журнал медицинская академия», 2001. — 188 с.
гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1998. — 11. Fetners K. Is bacterial vaginosis a sexnally transmitted infection
№ 1. — С. 61–65. / K. Fetners // J. Sex. Transm. Infect. — 2001. — V. 77, № 5. —
5. The antimicrobial defense mechanism of the female iretha: a reas- P 390.
P.
sessment / C.M. Kunin [et al.] // J. Urol. — 2002. — V. 168, № 2. — 12. Реброва Р.Н. Грибы рода Candida при бактериальных инфекци-
P. 413–419. ях / Р.Н. Реброва. — М.: Медицина, 1979. — 123 с.
6. Миллер Г.Г. Биологическое значение ассоциаций микроор- 13. Конев С.В. Межмикробные контакты как причина перехода
ганизмов / Г.Г. Миллер // Вестник РАМН, 2000. — № 1. — микроорганизмов от логарифмической к стационарной фазе
С. 45–51. развития / С.В. Конев, Ж.В. Прокопова // Биофизика, 1973. —
№ 2. — С. 324–327.

Поступила в редакцию 23.06.2008