AUDITORIA DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA CONSULTA EXTERNA

I TRIMESTRE

1.- DATOS GENERALES DEL SERVICIO:

Servicio de Medicina, Servicio de Obstetricia y Servicio de Enfermería.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORIA:

Es necesario tomar acciones para motivar al personal para el llenado completo y correcto delos
registros básicos, garantizar la calidad de las historias clínicas, verificar el grado de cumplimiento
de los criterios normalizados por la dirección de la institución e identificar los aspectos críticos que
coinciden en el correcto diligenciamiento del documento y de este modo, estaremos iniciando el
desarrollo de las herramientas necesarias para garantizar la calidad del servicio que brindamos.

3.- TIPO DE LA AUDITORIA:

Auditoria de la calidad registro de consulta externa.

4.- ALCANCE DE LA AUDITORIA:

Historia Clínica

5.- ANTECENDENTES:

El P.S 18 de Mayo, inmerso en el proceso continuo de la auditoria, es que trimestralmente se

realiza la evaluación de las historias clínicas en los servicios críticos del establecimiento. Por tal
motivo, consideramos que la realización de una auditoria de las historias, nos permita detectar la
magnitud de los problemas, que ineludiblemente nos obligara al planeamiento de soluciones que
nos conlleve a mejorar la calidad de atención, llevándola a niveles aceptables, claramente
percibidos por la población.

6.- OBSERVACIONES.

- En la atención del servicio de Enfermería, se observa signos vitales incompletos y ausencia

en algunas de las historias clínicas funciones biológicas.
- En la atención del servicio de Obstetricia, carencia de funciones biológicas, no cuenta con
ningún tipo de antecedente, funciones vitales incompletas.
- En la atención del servicio de Medicina no presenta antecedentes algunos, no cuenta con
evolución completa. No se registra el CIE-10 correspondiente.
7.- CONCLUSIONES:

Según la evaluación se obtuvo el siguiente puntaje

 Historia Clínica de Enfermería: 84.03 puntos

 Historia Clínica de Obstetricia: 86.7 puntos
 Historia Clínica de Medicina: 80.86 puntos

8.- RECOMENDACIONES:

1. Registrar los antecedentes personales, funciones biológicas

2. Registrar los diagnósticos con el CIE 10
3. Identificar las hojas de las historias con nombres, apellidos y número de historia clínica.
5. Sociabilizar las guías de práctica de la institución.
6. Capacitación y actualización continua de los profesionales médicos y no médicos en Norma
Técnica de Historias Clínicas.
7. Sociabilización de las auditorías realizadas durante el año para hacer proyectos de mejora.

9.-ANEXOS

Ficha de Auditoria de la calidad de registro de la consulta externa.

 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE REGISTRO DE LA CONSULTA EXTERNA

III TRIMESTRE

1.- DATOS GENERALES DEL SERVICIO:

Servicio de Medicina, Servicio de Obstetricia y Servicio de Enfermería.

2.- ORIGEN DE LA AUDITORIA:

Es necesario tomar acciones para motivar al personal para el llenado completo y correcto delos
registros básicos, garantizar la calidad de las historias clínicas, verificar el grado de cumplimiento
de los criterios normalizados por la dirección de la institución e identificar los aspectos críticos que
coinciden en el correcto diligenciamiento del documento y de este modo, estaremos iniciando el
desarrollo de las herramientas necesarias para garantizar la calidad del servicio que brindamos.

3.- TIPO DE LA AUDITORIA:

Auditoria de la calidad registro de consulta externa.

4.- ALCANCE DE LA AUDITORIA:

Historia Clínica

5.- ANTECENDENTES:
El C.S Alto Ilo, inmerso en el proceso continuo de la auditoria, es que mensualmente se realiza la
evaluación de las historias clínicas en los servicios críticos del establecimiento. Por tal motivo,
consideramos que la realización de una auditoria de las historias, nos permita detectar la
magnitud de los problemas, que ineludiblemente nos obligara al planeamiento de soluciones que
nos conlleve a mejorar la calidad de atención, llevándola a niveles aceptables, claramente
percibidos por la población.

6.- OBSERVACIONES.
- En la atención del servicio de Enfermería, antecedentes ausentes.

- En la atención del servicio de Obstetricia, no cuenta con antecedentes, y funciones biológicas.

- En la atención del servicio de Odontología, funciones biológicas ausentes, no hay antecedentes

completos, terapéuticas y tiempo de enfermedad ausente.

- En la atención del servicio de Medicina, ausencia de funciones biológicas.

7.- CONCLUSIONES:

Según la evaluación se obtuvo el siguiente puntaje

 Historia Clínica de Enfermería: 45 puntos 71.4%

 Historia Clínica de Obstetricia: 51 puntos 80.9%
 Historia Clínica de Odontología: 42 puntos 66.6%
 Historia Clínica de Medicina: 48 puntos 76.2%

8.- RECOMENDACIONES:

1. Registrar los antecedentes personales, fisiológicos e inmunológicos

2. Registrar los diagnósticos con el CIE 10
3. Identificación de las hojas de las historias con nombres, apellidos y número de historia clínica.
4. Coordinar con el servicio de Admisión para el registro del Ítem de raza y un mejor manejo de las
historias clínicas mejorando el orden y pulcritud.
5. Sociabilización de las guías de práctica de la institución.
6. Capacitación y actualización continua de los profesionales médicos y no médicos en Norma
Técnica de Historias Clínicas.
7. Sociabilización de las auditorías realizadas durante el año para hacer proyectos de mejora.

9.-ANEXOS

Ficha de Auditoria de la calidad de registro de la consulta externa.