DOMINIO 12: CONFORT

CLASE 1:CONFORT FISICO

DIAGNOSTICO: DOLOR AGUDO R/C AGENTES LESIVOS FISICOS M/P EXTREMIDADES HIPOTONICAS, CONDUCTAS EXPRESIVAS
(IRRITABILIDAD E INFORME VERBAL DE DOLOR).
RESULTADOS (NOC ) INDICADORES ESCALA PUNTUACION
NUNCA DEMOSTRADO, RARAMENTE DEMOSTRADO, AVECES ND RD AD FD SD
DEMOSTRADO, FRECUENTEMENTE DEMOSTRADO, SIEMPRE 1 2 3 4 5
DEMOSTRADO
1605 CONTROL DE UTILIZA MEDIDAS DE ALIVIO NO
DOLOR ANALGESICOS
REFIERE SINTOMAS INCONTROLABLES AL
PROFESIONAL SANITARIO
NO DEL TODO SATISFECHO, ALGO SATISFECHO, NTS AS MS MS CS
MODERADAMENTE SATISFECHO, MUY SATISFECHO, 1 2 3 4 5
COMPLETAMENTE SATISFECHO
2100 NIVEL DE CONTROL DE DOLOR
COMODIDAD CONTROL DE SINTOA
ENTORNO FISICO
GRAVE, SUSTANCIAL, MODERADO, LEVE, NINGUNO G S M L N
1 2 3 4 5
2102 NIVEL DE DOLOR REFERIDO
DOLOR PERDIDA DE APETITO
SIGNOS VITALES

INTERVENCIONES ( NIC ) 1400 MANEJO DE DOLOR

FUNDAMENTACION: Es posible que nuestro paciente presente dolor, relacionado con el TCE. El dolor sin tratar puede deprimir
el sistema inmunitario, retrasar la curación y a menudo tener como resultado la depresión. Por lo tanto el dolor debe ser
evaluado adecuadamente y manejo en forma eficaz durante todo el tratamiento y la recuperación.
1) Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor ( miedo, fatiga, monotonía y falta
de conocimiento )
2) Seleccionar y desarrollar aquellas medidas ( farmacológica, no farmacológica e inter personal ) que faciliten el alivio del
dolor, si procede
3) Considerar el tipo de dolor y la fuente de dolor, al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
4) Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

INTERVENCIONES (NIC):6680 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES

FUNDAMENTACION: Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales (cerebro,
corazón, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo. El registro de signos
vitales debe de reflejar la evolución clínica confiable del paciente con una adecuada interpretación.
1) Control periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio si procede.
2) Observa y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
3) Controlar periódicamente de la oximetría del pulso.
4) Observar periódicamente el color, la temperatura y la humedad de la piel.
5) Identificar causas posibles de los cambios en los signos vitales.
INTERVENCION (NIC ):6482 MANEJO AMBIENTAL CONFORT
FUNDAMENTACION: La manipulación del entorno del paciente nos ayudara a facilitar una comodidad óptica, en la cual debe
protegerse la individualidad del paciente durante su estancia lo que permitirá un mejor descanso, ya que la relajación es una
intervención de enfermería especifica que ayudara al control de síntomas y descanso del paciente. El propósito es incrementar
la comodidad y estabilidad del paciente, reducir el estrés y las consecuencias indeseables relacionadas con procedimientos
ambientales y terapéuticos.
1) Evitar la interrupción innecesarias y permitir periodos de descanso
2) Evitar ruidos innecesarios
3) Enseñar a la familia la necesidad de proporcionar un ambiente confortable, como conseguirlo y los beneficios para el
paciente
4) Limitar las visitas, si procede

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO

CLASE 4: RESPUESTA CARDIOVASCULAR/ PULMONAR
DIAGNOSTICO:PERPUSION TISULAR CEREBRAL INEFECTIVA R/C REDUCCION MECANICA DEL FLUJO VENOSO ARTERIAL
M/P ALTERACION DEL ESTADO MENTAL
RESULTADO (NIC) INDICADOR ESCALA PUNTUACION
GRAVEMENTE COMPROMETIDO, SUSTANCIALMENTE GC SC MC LC NC
COMPROMETIDO, MODERADAMENTE COMPROMETIDO, LEVEMENTE 1 2 3 4 5
COMPROMETIDO, NO COMPROMETIDO
406 PERFUSION TISULAR CEFALEA
CEREBRAL INQUIETUD
VOMITO
GRAVEMENTE COMPROMETIDO, SUSTANCIALMENTE GC SC MC LC NC
COMPROMETIDO, MODERADAMENTE COMPROMETIDO, LEVEMENTE 1 2 3 4 5
COMPROMETIDO, NO COMPROMETIDO
912 ESTADO NEUROLOGICO, EXTENCION ANORMAL
CONCIENCIA
GRAVE, SUSTANCIAL, MODERADO, LEVE, NINGUNO G S M L N
1 2 3 4 5
1101 INTEGRIDAD TISUALAR : PALIDEZ
PIEL Y MEMBRANA MUCOSAS

INTERVENCIONES (NIC): 2550 MEJORA DE LA PERFUSION CEREBRAL

FUNCIONES: Es importante vigilar el estado neurológico para ver cualquier avance o retraso en la recuperación del
paciente y de ahí emprender acciones para ir mejorando el mismo. A la vez e hacer una comparación en distintos
cortes para evaluar dichas acciones.
1) Vigilar el estado neurológico
2) Vigilar el estado respiratorio(frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones)

INTERVENCION(NIC):2620 MONITORIZACION NEUROLOGICA

FUNCIONES: La monitorización de neurológica del paciente es vital para ver cualquier avance o retroceso en su
manejo y de ahí partir hacia la mejora del paciente. La monitorización de los signos vitales será de vital importancia
para verifican el estado de conciencia del paciente
1) Vigilar el nivel de conciencia.
2) Vigilar los signos vitales: temperatura, presión sanguínea, pulso y respiración
3) Comprobar el estado respiratorio: pulso, profundidad, frecuencia y esfuerzo.
INTERVENCION(NIC): 2380 MANEJO DE LA MEDICACION
FUNCION: Es importante explicar los efectos adversos que pueden llegar a tener los fármacos, para estar preparados
ante ellos y sobre todo explicarlos a los familiares para evitar que por ellos se abandonen el tratamiento a menos que
las efecto sean muy marcados. Habría que valorar nuevamente para dar un nuevo tratamiento
1) Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados por la medicación
2) Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente