COD: FPR-FT-HSE-46

PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN Version: 2

ALTURAS
Hoja: 1 de 2
1.PROYECTO /AREA:
2.FECHA DE EXPEDICION (dd/mm/aa): 3.HORA DE INICIO DE LA TAREA:
VALIDO HASTA (dd/mm/aa): HORA DE TERMINACION DE LA TAREA:
4.NOMBRES, APELLIDOS E IDENTIFICACION DE LAS PERSONAS INVOLUCRADAS EN LA EJECUCION DE LA ACTIVIDAD/TAREA
N° NOMBRES Y APELLIDOS N° DE CEDULA FIRMA N° NOMBRES Y APELLIDOS N° DE CEDULA FIRMA
1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15
8 16
5. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD:

SI NOMBRE Y APELLIDOS AYS

6.AYUDANTE DE NO FIRMA
SEGURIAD NA
N° CEDULA CARGO
1 2 3 4 5 6 7 8
7. ESTADO DE SALUD SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Sele practico y aprobó el examen médico ocupacional para trabajo en
alturas hace menos de un año
¿Ha consumido medicamentos en las últimas 24 horas?¿Cuáles?
¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigos?
¿Sufre de miedo a las alturas o Acrofobia?
¿Cuenta con la experiencia y certificación de trabajo en alturas (Curso)?
¿Tiene la planilla de aportes al día es decir: EPS,ARL,AFP?
¿Otros? ¿Cuáles?
8.ALTURA ESTIMADA PARA EL TRABAJO:

RECUERDE QUE
TODO TRABAJO
TERMINA HASTA
DEJAR EL AREA
LIMPIA

¿ El área de trabajo
quedo limpia
después de la labor
que se realizo?

SI
NO

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS UTILIZADOS:

9.SISTEMA DE ACCESO
ESCALERA SI NO NA ANDAMIOS SI NO NA
Zapatas de seguridad. Se encuentra asegurado.
Peldaños y largueros en buen estado. Los módulos están en buen estado.
Inclinación (H4). Plataformas en buen estado y aseguradas.
Se encuentra instalada sobre una base firme. Cuenta con rodapiés.
La escalera está limpia, sin grasa los peldaños. Superficie o base nivelada y firme.
Se encuentra venteada a una superficie firme. Cumple distancia mínima de (3M) de líneas energizadas.

10.SISITEMA DE RESCATE SI NO NA 11.DOCUMENTOS QUE COMPLEMENTAN ESTE PERMISO SI NO NA

Sistema de poleas Permiso de trabajo en espacios confinados
Línea de vida con tracción automática Permiso de trabajo en caliente
Trípode Evaluación del riesgo o ATS
Sistema de autorescate Otros ¿Cuáles?
12.OBSERVACIONES:

RESIDENTE DE OBRA O ENCARGADO DE LAS ACTIVIDADES COORDINADOR EN ALTURAS O RESPONSABLE SST

NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA:
 COD: FPR-FT-HSE-01
LISTA DE CHEQUEO DIARIA AREAS Y Version: 2
EQUIPOS DE TRABAJO EN ALTURAS Hoja: 2 de 2
1.PROYECTO /AREA:
2.FECHA (dd/mm/aa): 3.DIRECCION:
4.RESPONSABLE TECNICO: 5.RESPONSABLE SST:
TELEFONO: TELEFONO:
6.DESCRIPCION DE LAS LABORES QUE SE REALIZARAN EN EL AREA

Nomenclatura: √ cumple; X no cumple; NA no aplica: El trabajo, equipo y herramientas deben ser inspeccionados siempre antes de su uso
diario.
7.CONDICIONES DEL LUGAR DE TRABAJO, EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
LISTA DE CHEQUEO O ITEM SI NO NA
¿El lugar presta las condiciones de seguridad física para las personas, vehículos,equipos y herramientas?
¿ Existe punto de anclaje certificado y en buen estado para la instalación de línea de vida necesaria para desarrollar la labor?
¿Se cuenta con sistemas de acceso para trabajos en alturas, inspeccionados y en buen estado para su operación (escaleras fijas o
portátiles, andamios, canastillas elaboradas, grúas etc.)?
¿ Cuenta con los equipos necesarios para el levantamiento de cargas (manilas, poleas, malacates, winches, maletines etc.)
diferentes a los equipos de rescate?
¿Las herramientas (manuales y manuales energizadas), se encuentran en buen estado para su operación (seguros, buenos, afilados,
cables y enchufes eléctricos completos, mangueras hidráulicas o neumáticas completas, etc.)?
¿Las fuentes de energías peligrosas se encuentran aisladas y/o controladas, para evitar contactos accidentales (energía eléctrica,
hidráulica,neumática, térmica,química)?
¿Las fuentes de ruido, polvo,humos y/o fuego se encuentran aisladas y/o controladas para evitar accidentes?
¿Las fuentes inflamables, explosivas y/o toxicas se encuentran aisladas y/o controladas para evitar accidentes?
¿Los trabajadores que realizan labores en suspensión que demoren más de cinco (5) minutos cuentan con silla de suspensión y
comunicación?
¿ La actividad se desarrollará mínimo por dos personas, garantizando que una de ellas contará siempre con un sistema de
comunicación para solicitar ayuda en caso de emergencia?
¿Tienen identificadas las rutas de evacuación y punto de atención médica más cercano al lugar donde se desarrolla el trabajo?
¿Para los trabajos en exteriores. El clima es favorable para la operación (NO lluvias, vientos fuertes, tormentas eléctricas)?
¿EL área se encuentra libre de aves,insectos,reptiles,roedores y otros animales que puedan afectar la ejecución de la actividad?
LISTA DE VERIFICACION DEL SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS Y ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPPI)
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL E INDIVIDUAL SI NO NA ELEMENTOS DE DEMARCACION DE ZONA DE TRABAJO SI NO NA
Casco con barbuquejo de tres o cuatro puntos. Pinos, conos etc. naranja de demarcación.
Gafas de seguridad oscuras o transparentes. Cinta amarillo y negro para delimitación de área de
Overol en drill. trabajo con señalización de la actividad que se realiza.

Protección facial dependiendo la labor. SISTEMAS DE ACCESO PARA TRABAJO EN ALTURAS SI NO NA

Protección respiratoria según el riesgo si es necesario. Andamio certificado.
Guantes industriales de baqueta o palma Nitrilo. Escalera certificada.
Calzado de seguridad con puntera en acero. Andamio colgante.
EQUIPOS DE PROTECCION PARA TRABAJO EN ALTURAS SI NO NA EQUIPOS DE PROTECCION PARA TRABAJO EN ALTURAS SI NO NA
Arnés de cuerpo completo con 4 argollas Mosquetón de cierre automático certificado.
Eslinga de posicionamiento. Tie Off o mecanismos de anclaje portátiles certificados.
Eslinga de restricción. Línea de vida vertical, fija o portátil certificada.
Eslinga de protección. Línea de vida horizontal, fija o portátil certificada.
Absorvedor de choque, energía o impacto. Línea de trabajo vertical fija o portátil certificada.
Cuando alguna de las condiciones de la anterior lista de chequeo de cómo resultado NO, no se puede autorizar la continuidad del trabajo.
NOMBRES Y APELLIDOS DE LAS PERSONAS QUE EJECUTARAN LA ACTIVIDAD
N° NOMBRE Y APELLIDO FIRMA DEL TRABAJADOR N° NOMBRE Y APELLIDO FIRMA DEL TRABAJADOR
1 9
2 10
3 11
4 12
5 13
6 14
7 15
8 16
RESIDENTE DE OBRA O ENCARGADO DE LAS ACTIVIDADES COORDINADOR EN ALTURAS O RESPONSABLE SST
NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO:
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