CASO CLÍNICO

ABRIL 2018
 FILIACIÓN

• Paciente : R.V.E.
• Sexo : Masculino
• Edad : 37 años
• Fecha nacimiento : 08 febrero 1981
• Procedencia : Lima
• Natural : Piura
• Ocupación : Obrero
• Grado de instrucción : Superior Universitario incompleto
(Administración empresas)
• Fecha ingreso : Consultorio externo Reumatología HNAL
24/03/17 (Derivado de Emergencia).
 ANTECEDENTES

• FAMILIARES:
Madre: Niega Padre: Niega Hermanos: Niega
Abuelo materno: Ca pulmón
Abuela materna: Ca mama

• PATOLÓGICOS:
Alergia: Niega Hábitos nocivos: Bebedor fines de semana.
Transfusiones: Niega Traumatismo: Niega
Quirúrgico: Niega Gastritis: Niega
HTA (-) DM (-) Psoriasis (+) Dx 31 años
ARRITMIAS (-) TBC (-)
ECV (-) ERC (-)
ENF. TIROIDES (-) IMA (-)
 ANTECEDENTES
• HOSPITALIZACIONES: Niega
• MEDICACIÓN HABITUAL:
Celebrex PRN
 RELATO CRONOLÓGICO
• TIEMPO ENFERMEDAD: 3 meses Episodio actual: 2 semanas
• INICIO: Abrupto CURSO: Progresivo
• Relato Cronológico:

Enero 2016 Enero 2017 Febrero 2017

-Lesiones eritematosas -Lesiones eritematosas asociadas -Lesiones descamativas cuero

pulpejos dedos manos A placas blanquecinas, descamativas. cabelludo (tipo caspa)
-Lesiones descamativas dedos -Malestar general
-Lesiones tipo acné en cara

MED. GRAL: Dx Psoriasis

DERMATOLOGIA: Dx Dermatitis
Estrés. Tx PDN 10mg/dia x 10d
Lesiones mejoran, luego vuelven
aparecer.
 RELATO CRONOLÓGICO

Marzo 2017 2 semanas a.i. 1 semana a.i.

Lesiones dérmicas aumentan, -Dolor en rodilla

Afecta espalda. derecha .
-Dolor intenso en rodilla derecha, con aumento volumen
-Dificultad para la marcha.
-SAT, no cuantifica.
-Acude a hospital.

MED. GENERAL: Dexametasona IM +

Diclofenaco 75 mg IM.
Diclofenaco 100 mg VO c/12h.
EXAMEN FÍSICO
• PA: 120/80 mmhg. FC: 93x FR: 18x T°: 37.2 °C

• Estado General: REG, REN, BEH

Piel: Tibia, húmeda, elástica, llenado capilar menos 2 seg. Lesiones eritematosas
descamativas en cuero cabelludo región occipital, en regiones extensoras de codos,
antebrazo, piernas y región de la espalda.
Ap. Respiratorio: MV pasa acp, no rales, no roncus, no subcrépitos
Ap. Cardiovascular: RCR, moderada intensidad, no soplos.
Abdomen: RH presentes, no visceromegalia, no dolor a palpación.
Soma: Sinovitis(+), Signo de témpano positivo, limitación para la flexión en dicha
extremidad.
Neurológico: Glasgow 15/15, pupilas CIRLA, sensibilidad conservada, babinsky (-),
fuerza muscular mmsup prox 5/5 y distal 5/5.
Exámenes auxiliares
HEMOGRAMA ENERO MARZO
2016 2017
Hemoglobina 14,80 12,30
VGM 86,1 86,4
HBGM 29,9 29,8
CHBGM 34,7 34,5

Leucocitos 4960 4400

Seg. 75 70

Lin. 25 28

Eo. 0 0

Mo. 0 2

Aba. 0 0

Plaquetas 261 000 239 000

BIOQUIMICA MARZO
2017
Urea 42

Creatinina 0.8

Glicemia 74

Acido úrico 8.9

TGO 32
TGP 68
GGT 56

F. A. 108

PCR 4.8 mg/dl

VSG 75 mm/h
COLESTEROL TOTAL
HDL 23,9
LDL 67,18
TG 149
LIQUIDO MARZO
SINOVIAL 2017
Sangre _

Glucosa _

Leucocitos 25,00O
PMN

Gram Negativo

Cultivo GC. Negativo

PREGUNTAS