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Psicose e Esquizofrenia
ru Dimens6es dos siniomas na esquizofrenia
a Descriq6o clinica da psicose
rc A esquizofrenia 6 mais do que uma psicose
s Al6m dos sintomas positivos e negativos da esquizofrenia
m 0s sintomas da esquizofrenia nao sdo necessariamente exclusivos dela
m Circuitos cerebrais e dimens6es dos sintomas na esquizofrenia
w Neurotransmissores e circuitos na esquizofrenia
* Dopamina
s Neuronios dopamin6rgicos
s Vias-chave da dopamina no c6rebro
* A hip'6tese dopamin6rgica integrada da esquizofrenia
e Glutamato
m Sintese de glutamato
m Sintese dos cotransmissores de glutamato glicina e de d-serina
s Receptores de glutamato
a Vias-chave do glutamato no c6rebro e a hip6tese de hipofungao dos receptores NMDA na esquizofrenia
e Hip6tese neurodegenerativa da esquizofrenia
s Excitotoxicidade e o sistema do glutamato em transtornos neurodegenerativos como a esquizofrenia
w Hip6tese do neurodesenvolvimento e gen6tica da esquizofrenia
c s A esquizofrenia 6 adquirida ou herdada?
*
Genes que afetam a conexdo, a sinaptog€nese e os receptores NMDA
a Desconex6o
a Sinaptog6nese anormal
s Receptores NMDA, receptores AMPA e sinaptog6nese
E Converg0ncia dos genes de suscetibilidade 2r esquizofrenia sobre as sinapses glutamat6rgicas
a Conclusdo
m Neuroimagem dos circuitos na esquizofrenia
m Resumo

sicose 6 um termo de definigdo dificil e de uso fre- listar os crit6rios diagndsticos para todos os diferentes trans-
quentemente incorreto, n6o apenas nos jornais, no tornos mentais em que a psicose 6 uma caracteristica defini-
cinema e na televisdo, por6m, infelizmente, tambdm dora ou associada. O leitor deve consultar fontes de referOncia
entre profissionais de saride mental. Estigma e medo ron- padrSo @SM-IV ou CID-10) paraessasinformag6es. Embora
dam o conceito de psicose e o cidaddo m6dio preocupa-se a esquizofrenia seja enfatizada aqui, vamos abordar a psicose
com antigos mitos a respeito da "doenEa mental", incluindo como uma sindrome associada a viirias doengas que consti-
"assassinos psic6ticos", "fiiria psic6tica" e a equivalOncia tuam os alvos do tratamento das drogas antipsic6ticas.
da psicose ao termo pejorativo "maluco".
Talvez n5o haja nenhuma fuea da psiquiatria em que as
concepg6es err6neas sejam maiores do que a das doengas Dimens6es dos sintomas na esquizofrenia
psic6ticas. E um servigo prestado ao leitor lev6lo a adquirir
um ctjnhecimento especializado sobre os fatos relativos ao DescrigSo clinica da psicose
diagn6stico e ao tratamento das doenqas psic6ticas, para dis- Psicose 6 uma sindrome uma mistura de sintomas que
sipar crenEas injustificadas e ajudar a desfazer o estigma desse
- -
pode associar-se a muitos transtornos psiquiStricos dife-
grupo de doengas devastadoras. Este capitulo ndo pretende rentes, mas n6o 6 um transtorno especifico po1 si s6 nos
-

QUADRO 9.1 Transtornos nos quais a psicose 6 versar, balbuciar ou falar em voz baixa consigo mesmo; ou
caracteristica definidora olhar em torxo como se estivesse ouvindo vozes.
Na psicose paranoide, o paciente apresenta projeg6es
Esquizofrenia paranoides, beliger6ncia hostil e expansividade grandiosa.
Transtornos psic6ticos induzidos por substdncias A projeqio paranoide inclui preocupaEdo com crenqas
Transtorno esquizofreniforme delirantes; achar que as pessoas est6o falando sobre ele;
Transtorxo esquizoafetivo
achar que estd sendo perseguido ou sendo vftima de cons-
Transtorno delirante
Transtorno psic6tico breve
pirag6o; e achar que pessoas ou forEas externas controlam
Transtorno psic6tico compartilhado suas ag6es. A beligerflncia hostil 6 uma expressdo verbal
Transtorno psic6tico devido a condiqdo m6dica geral de sentimentos de hostilidade; expressar atitude de desd6m;
manifestar atitude hostil e mal-humorada; manifestar irri-
tabilidade e resmungos; tender a culpar os outros pelos pro-
blemas; expressar ressentimento; queixar-se e enconffar
esquemas diagn6sticos, como o DSM-IV ou a CID-10. No defeitos; assim como expressar desconfianqa nas pessoas.
mfnimo, psicose significa delirios e alucinag6es. Em geral, A expansividade grandiosa consiste em apresentar atitude
inclui tamb6m sintomas como fala e comportamento desor- de superioridade; ouvir vozes que elogiam e exaltam a pes-
ganizados e disbrg6es graves nos testes de realidade' soa; e considerar que tem poderes fora do comum, 6 uma
Pode-se'considerar a psicose, portanto, um conjunto de personalidade bem conhecida ou tem uma missSo divina.
sintomas nos quais a capacidade mental da pessoa, sua Na psicose desorganizada/excitada, h6 desorgan \zagdo
resposta afetiva.e sua capacidade de reconhecer a realidade, conceitual, desorientaE6o e excitaEdo. A desorgarizagilo
de se comunicar e de se relacionar com outras pessoas estao conceitual pode ser caractenzada por respostas irrelevantes
alteradas. Os transtornos psic6ticos t0m os sintomas psi- ou incoerentes, desviar-se do assunto, usar neologismos ou
c6ticos como caracteristicas definidoras; h6, pordm, outros repetir determinadas palavras ou express6es. A desorienta'
transtornos nos quais os sintomas psic6ticos podem estar gdo consiste em nio saber onde est6, a estagdo do ano, o ano
presentes, mas ndo s6o necess6rios para o diagn6stico. do calend6rio ou a pr6pria idade. A excitagflo consiste em
Os transtornos que exigem a presenga de psicose expressar sentimentos sem restrig6es, manifestar fala apres-
como caracterisltcadeftnidora para o diagn6stico incluem sada, evidenciar humor elevado, demonstrar atitude de supe--"
esquizofrenia, transtorno psic6tico induzido por substdn- rioridade, dramatizar a si pr6prio ou os pr6prios sintomas,
ciai, transtorno e squizofreniforme, transtorno esquizo afe- falar alto e de forma tumultuada, apresentar hiperatividade
tivo, transtorno delirante, transtorno psic6tico breve, trans- e inquietaEdo, al6m de falar em excesso.
torno psic6tico compartilhado e o transtorno psicdtico Psicose depressiva cataetenza-se por retardo e apatia,
devido a condiEdo m6dica geral (Quadro 9.1). Os trans' bem como autopuniEso e culpa ansiosas. Retardo e apatia
tornos que podem ou nio ter sintomas psic6ticos como consistem em manifestar fala mais lenta, indiferenga quanto
caracteristic as associadas incluem a mania e a depressdo, ao pr6prio futuro, expressdo facial fixa, movimentos mais
assim como v6rios transtornos cognitivos, a exemplo da lentos, deficiOncia da mem6ria recente, bloqueio da fala,
demOncia de Alzheimer (Quadro 9.2). apatia quanto a si mesmo ou aos pr6prios problemas, apa-
A psicose em si pode ser paranoide, desorganizadalexci- r€ncia descuidada, fala baixa ou sussurrada e ndo responder
tada ou depressiva. Distorg6es perceptivas e distrirbios a perguntas. AutopunigSo e culpa ansiosas consistem na
motores podem estar associados a qualquer tipo de psicose. tend€ncia a se culpar ou se condenar; ansiedade em relagdo
As distorgdes perceptivas incluem ser incomodado por a temas especificos; apreensdo quanto a eventos futuros
vozes alucinat6rias; ouvir vozes que acusam, culpam ou vagos; atitude de autodepreciagdo; manifestar humor depri-
ameagam de punigdo; ter visdes; relatar alucinaEdes tdteis' mido; expressar sentimentos de culpa e remorso; preocu-
gustativas ou olfativas; ou relatar que coisas e pessoas fami- pag6o com ideias de suicidio, ideias indesejadas e medos
liares parecem mudadas. Os distrtrbios motores s6o pos- especificos; e sentir-se indigno ou pecador.
turas rigidas peculiares; sinais francos de tensdo; sorrisos Essa discussdo dos grupos de sintomas psic6ticos n6o
ou risadas inadequados; gestos repetidos peculiares; con- constitui crit6rios diagn6sticos para qualquer transtorno
psic6tico. Ela 6 apresentada simplesmente como descrigdo
dos diversos tipos de sintomas na psicose, para dar ao leitor
QUADRO 9.2 Transtornos nos quais a psicose 6 uma perspectiva geral da natureza dos distrirbios de com-
caracteristica associada portamento associados ds diversas doenEas psic6ticas.

Mania
Depressdo A esquizofrenia 6 mais do que uma psicose
Transtomos cognitivos Embora seja a doenEa mais comum e mais conhecida, a
Dem6ncia de Alzheimer
esquizofrenia ndo 6 sindnimo de psicose, mas apenas uma

PsicoseeEsquizofrenia I f69
a

das muitas causas de psicose. A esquizofrenia afeta l%o da Os sintomas positivos est6o listados no Quadro 9.3.
populagio e, nos Estados Unidos, hd mais de 300.000 epi- Tais sintomas s6o frequentemente enfatizados porque
s6dios esquizofr6nicos agudos anualmente. Entre 257o e podem ser dramdticos, surgir subitamente quando o paciente
507o dos esquizofidnicos tentam suicidio e l)Vo acabam descompensa com um epis6dio psic6tico (chamado com
por consegui-lo, contribuindo com uma taxa de mortalidade frequ0ncia de "ruptura" psic6tica, como numa ruptura da
oito vezes maior do que aquela da populaEdo geral. A expec- realidade) e s6o os sintomas mais eficazmente tratados pela
tativa de vida do esquizofrOnico pode ser 20 a 30 anos mais medicagdo antipsic6tica. Os delfrios constituem um dos
curta do que a da populagSo geral, ndo apenas devido ao tipos de sintomas positivos; eles envolvem comumente
suicidio como, mais especificamente, devido ir doenEa car- interpretagdo incorreta das percepg6es ou viv0ncias. O con-
diovascular prematura. Esta riltima condigdo, nos esquizo- terido mais comum do delirio na esquizofrenia 6 persecu-
frOnicos, 6 causada ndo s6 por fatores gendticos e opgdes t6rio, mas pode incluir vdrios outros temas, inclusive o de
de estilo de vida como fumo, dieta pouco sauddvel e refer6ncia (isto 6, pensar erroneamente que alguma coisa
falta de exercicios -ocasionando obesidade e diabete mas se refere d pr6pria pessoa), somdtico, religioso ou de gran-
tamb6m, infelizmente, por tratamento com algumas -, drogas deza. As alucinag6es tamb6m constituem um tipo de sin-
antipsic6ticas, qlle provocam, elas pr6prias, incidOncia toma positivo (Quadro 9.3) e podem ocorrer em qualquer
aumentada de obesidade e diabete e, poftanto, elevagdo do modalidade sensorial (p. ex., auditivas, visuais, olfativas,
risco cardiaco. Nos Estados Unidos, mais de 20Vo dosbene- gustativas e tdteis), mas as alucinaE6es auditivas, sdo, sem
ficios do J"g.rto social s6o usados no cuidado de pacientes sombra de drivida, as mais comuns e mais caracterfsticas
esquizofrdnicos. Estima-se que os custos diretos e indiretos na esquizofrenia. Os sintomas positivos refletem geral-
da esquizofrenia nos Estados Unidos t6o somente sejam da mente excesso das fung6es normais e, a16m dos delirios e
ordem de dezenas de bilh6es de d6lares a cada ano. das alucinaE6es, podem incluir distorgdes ou exageros na
A esquizofrenia, por definigio, 6 um transtorno que deve linguagem e na comunicaEdo (fala desorganizada), como
durar pelo menos 6 meses ou mais, incluindo pelo menos 1 tambdm no monitoramento comportamental (comporta-
m€s de delirios, alucinagdes, fala desorganizada, comporta- mento clararnente desorganizado, catatdnico ou agitado).
mento claramente desorganizado ou catatOnico ou sintomas Os sintomas negativos estao hstados nos Quadros 9.4
negativos. Os sintomas da esquizofrenia sdo, portanto, divi- e 9.5. Classicamente, hd pelo menos cinco tipos de sinto-
didos em sintomas positivos e negativos (Fig. 9.1). mas negativos, todos eles comegando pela letra'A" (Qua-
dro 9.5):

Esquizolrenia: O Fen6tipo alogia disfunEdo da comunicaglo; restrig6es na flu-


-
Oncia e na produtividade do pensamento e da fala
achatamento ou embotamento afetivo restrig6es
- emocional
na amplitude e na intensidade da expressSo
associabilidade redugdo do interesse e da interagao
desmonte a sfndrome... social -
anedonia reduglo da capacidade de sentir prazer
abulia
-redugdo do desejo, da motivagdo
ou da per-
-
sistOncia; restrigdes no inicio de comportamentos diri-
gidos a objetivos

Considera-se que os sintomas negativos da esquizofrenia


sejam comumente redug6es das fungdes normais, como
embotamento afetivo, retraimento emocional, relaciona-

QUADRO 9.3 Sintomas positivos de psicose e esquizofrenia


FlG. 9.1 Sintomas positivos e negativos. A sindrome que carac-
Delirios
Ierizaa esquizofrenia consiste em uma mistura de sintomas comu- Alucinag6es
mente divididos em duas categorias principais: posiiivos e negati-
Distorg6es ou exageros da Iinguagem e da comunicaEdo
vos. Os sintomas positivos, como delirios e alucinag6es, refletem o
Fala desorganizada
desenvolvimento dos sintomas da psicose; podem ser dram6ticos
Comportamento desorganizado
e refletir a perda do contato com a realidade. 0s negativos refletem
Comportamento catatdnico
a perda de funq6es e seniimentos normais, como o interesse pelas
Agitagio
coisas e a capacidade de sentir prazer.

l7O I Pri.orueEsquizofrenia
a

9.4 Sintomas negativos da esquizofrenia QUADRO 9.6 Sintomas negativos primdrios e secunddrios
QUADRO

Embotamento afetivo Primilrios: Inerentes ao pr6prio processo m6rbido


Retraimento emocional Secunddrios: Decorrem de outros fatores, como depressdo, sintomas
Contato pobre extrapiramidais (SEP), retraimento por estar desconfiado
Passividade Sindrome deficitdria: Sintomas negativos prim6rios duradouros
Retraimento social aP6tico A distinq6o 6 importante?
Dificuldade no pensamento abstrato SIM
Falta de espontaneidade Os sintomas secundiirios podem imitar os sintomas negativos
Pensamento estereotiPado
prim6rios, p. ex., expressSo facial pobre:
w Sinal de capacidade de resposta emocional e experi6ncia reduzida,
Alogia: restrig6es na flu€ncia e na produtividade do pensamento e
da fala anedonia?
AvoliESo: restriEdes no infcio de comportamentos dirigidos a
s Consequ6ncia de SEP?
objetivos NAO
Anedonia:.ausCncia de Prazer Sintomas negativos, quer prim6rios quer secr'rnddrios, ainda alteram a
Perturbaqdo da atenglo
evolugdo final e devem ser evitados

.*
mento pobre, passividade e retraimento social ap6tico, difi- pr6pria esquizofrenia. Considera-se que outros d6ficits da
culdade no pensamento abstrato, pensamento estereotipado esquizofrenia que podem se manifestar como sintomas
e falta de espontdneidade. Esses sintomas se associam a lon- negativos sejam secundiirios aos sintomas positivos da psi-
gos perfodos de hospitalizaqao e funcionamento social defi- cose ou aos SEP (sintomas extrapiramidais) causados pelas
ciente. Embora a reduqao do funcionamento nonnal possa medicag6es antipsic6ticas. Os sintomas negativos tamb6m
nao ser t6o dram6tica quanto os sintomas positivos, 6 inte- podern ser secunddrios a sintomas depressivos ou a priva-
ressante notar que os sintomas negativos da esquizofrenia 96o ambiental. Como 6 mostrado no Quadro 9'6, discute-se
acabam por determinar se o paciente finalmente funciona se 6 importante a distinEdo entre sintomas negativos pri-
bem ou Jvolui de forma desfavor6vel. Certamente, os pacien- m6rios e secund6rios.
tes ter6o pertuftaq6es em slla capacidade de interagir com Como os sintomas negativos sao muito importantes para
os outros quando seus sintomas positivos estao fora de con- a evolugdo final da esquizofrenia, 6 importante medi-los na
trole, mas o grau dos sintomas negativos determina, em prfiticaclinica (Quadro 9.7). Embora escalas de avaliagdo
grande parte, se eles podem viverindependentemente, man- formais como aquelas relacionadas no Quadro 9.8 possam
ter relaE6es sociais estdveis ou voltar ao emprego. ser usadas para a medida dos sintomas negativos em estudos
Os sintomas negativos da esquizofrenia podem ser pri- de pesquisa, na pr6tica clinica pode ser mais pr6tico identi-
mdrios ou secund6rios (Quadro 9'6). Os primdrios sao con- ficarem-se e monitorarem-se rapidamente os sintomas nega-
siderados caractedsticas nucleares do d6ficit prim6rio da tivos t6o somente pela observagdo (Fig.9.2) ou por algumas

QUADRO 9.5 0 que sao sintomas negativos?

Dominio Termo Descritivo Traduq6o

Disfunqdo da comunicagdo Alogia Empobrecimento da fala; p. ex., fala pouco, usa poucas palavras

DisfunEdo afetiva Embotamento afetivo Redugdo da amplitude das emog6es (percepgdo, viv6ncia e expressdo):
p. ex., sente-se adormecido ou vazio por dentro, recorda poucas
experi€ncias emocionais, boas ou ruins

Disfung6o da socializag6o Associabilidade ReduEdo do interesse e das interagOes sociais; p. ex., reduzido interesse
sexual, poucos amigos, pouco interesse em passar tempb com (ou pouco
tempo passado com) amigos

Disfungfio da capacidade de Prazer Anedonia ReduESo da capacidade de sentir prazer; p. ex., considera passatempos ou
interesses anteriores nlo prazerosos

Disfungdo da motivaEdo Avolig6o Redugdo do desejo ou da persistdncia da motivaqdo; p. ex., redugdo da


capacidade de realizar e completar tarefas do dia a dia; pode apresentar
higiene pessoal deficiente

PsicoseeEsquizofrenia I l7].
QUADRO 9.7 Por que avaliar os sintomas negativos? Sintomas Negativos-chave ldentificados
Tdo Somente pela Observag6o
'l
. Nos ensaios clfnicos
# Para avaliar a efi'cdcia das intervenE6es no tratamento dos RedugSo da fala: Paciente apresenta fala em
qintomas negativos quantidade restrita, usa poucas palavras e resposlas nao
verbais. Pode haver lamb6m o empobrecimento do
- interveng6es farmacol6gicas
conte[do da {ala, na qual as palavras transmitem pouco
- intewenq6es psicossociais, cognitivas e comportamentais significado.
2. Na prdtica clinica
m Para identificar pacientes em sua pr6tica que apresentam
sintomas negativos e a gravidade desses sintomas
H Para monitorar a resposta dos pacientes a intervenEdes
farmacol6gicas e ndo farmacol6gicas AparGncia descuidada: Paciente evidencia descuido da
apar6ncia e da higiene, as roupas estao sujas ou
manchadas ou o individuo exala um cheiro
desagradiivel.

QUADRO 9.8 Escalas usadas na avaliagao dos


sintomas negativos
Contato ocular limitado: Paciente raramente faz
BPRS ' BriefPsychiatric Rating Scale (fator de retardo)
contato olhos nos olhos com o entrevistador*
PANSS Positive and Negative Syndrome Scale (subescala de
.Os sintomas descritos referem-se a pacientes na extremidade
sintomas negativos; fator negativo)
mais grave do espectro.
SANS Scalb for Assessment of Negative Symptoms
NSA-16 Negative Symptom Assessment FlG. 9.2 Sintomas negativos identificados por observagio. Al-
SDS Schedule for the Deficit Syndrome guns dos sintomas negativos da esquizofrenia como reducZo da
fala, apar6ncia descuidada e contato visual limitado
-
podem ser
identificados tdo somente pela observagdo do paciente.
-
perguntas simples (Fig. 9.3). Uma avaliagSo mais quantita-
tiva para a prdtica clinica pode ser feita rapidamente ava-
liando-se apenas quatro itens retirados de escalas de avalia-
96o formais e mostrados no Quadro 9.9, quais sejam, redu- Sintomas Negativos-chave
E6o da amplitude das emog6es, redugSo dos interesses, redu-
ldentif icados por Algumas Perguntas
E6o do interesse social e restrigdo quantitativa dafala.
Os sintomas negativos nao sao apenas parte da sindrome Redu96o da capacidade de resposta emocional:
esquizofrenica tamb6m podem ser parte de "pr6dro- Paciente evidencia poucas emog6es ou mudangas na
-
mos", que se iniciam com sintomas subsindr6micos que
expressdo facial e, quando questionado, pode recordar
poucas ocasi6es de experi6ncia emocional*
n6o satisfazem aos crit6rios diagn6sticos para esquizofre-
nia e ocorrem antes do inicio da sindrome completa (Fig.
9.q.8 importante detectarem-se e monitorarem-se, ao
longo do tempo, os sintomas negativos prodrdmicos nos
pacientes de alto risco, de modo que o tratamento possa Redugio do inleresse: RedugSo do interesse e dos
passatempos, pouco ou nada estimula seu interesse,
ser iniciado aos primeiros sinais de psicose (Fig. 9.a). Os objetivos de vida limitados e incapacidade de dar
sintomas negativos tambdm podem persistir entre os epi- prosseguimento a eles*
s6dios psic6ticos, depois de a esquizofrenia ter comegado,
e reduzir o funcionamento social e ocupacional na aus6n-
cia de sintomas positivos.
Devido ao reconhecimento crescente da importAncia dos
sintomas negativos, sua detecgdo e seu tratamento est6o Redugdo do interesse social: Paciente tem desejo
reduzido de iniciar contatos sociais e pode ter poucos
sendo enfatizados atualmente. Apesar do fato de nossos atu-
amigos ou relacionamentos fntimos ou mesmo nenhum*
ais tratamentos com drogas antipsic6ticas serem limitados *Os
sintomas descritos referem-se a pacientes na extremidade
em sua capacidade de tratar os sintomas negativos, interven- mais grave do espectro.

E6es psicossociais, juntamente com os antipsic6ticos, podem


FIG. 9.3 Sintomas negativos identificados por perguntas. 0u-
ser riteis na redugdo dos sintomas negativos. E at6 possfvel
tros sintomas negativos da esquizofrenia podem ser identificados
que a instituigdo do tratamento dos sintomas negativos por perguntas simples. Por exemplo, um interrogat6rio breve pode
durante a fase prodr6mica da esquizofrenia retarde ou evite revelar grau de capacidade de resposta emocional, nivel de inte-
o inicio da doenEa, mas isso, atualmente, ainda 6 uma ques- resse em passatempos ou na busca dos objetivos de vida e desejo
t6o em pesquisa. de iniciar e manter contatos sociais.

172 I Psi.or.eEsquizofrenia
a

eUADRo 9.9 ltens selecionados para avaliagao clinica rdpida

1. Reduglo da amplitude das emogdes &


Basear a avaliaqSo nas respostas do individuo irs seguintes perguntas:
isso para voc6? O que faz voc6 se sentir desse jeito?
Voc6 se sentiu ansioso, nervoso ou preocupado na semana passada? Como tem sido
(Repetir para triste, alegre, orgulhoso, assustado, surpreso e com raiva)
vazio por dentro?
Durante a riltima semana, houve ocasides em qlre vocO se sentiu anestesiado ou
l. Amplitude normal das emog6es
2. Redugdo minima da amplitude, pode ser extremo do normal
3. Amplitude parece restrita em comparagdo com uma pessoa normal, mas individuo relata de modo convincente pelo menos quatro emoE6es
4. Individuo identihca de modo convincente duas ou trds experiOncias emocionais
5. Individuo consegue identificar convincentemente apenas uma experidncia emocionai
6. Individuorelata pouca ou nenhuma amplitude emocional
na semana anterior e avalie de i
Redugao da amplitude das emog6es: Pergunte ao paciente se ele apresentou uma gama variada de emog6es
(Veja que a capacidade de vivenciar emog6es difere da capacidade de evidenciar afeto)
acordo com o nfmero de emoE6es descritas
2. RedugSo dos interesses
Basear o escore na avaliagdo da amplitude e da intensidade dos interesses do indivfduo
no que estii acontecendo
O que voc€ ggsta ddfazer? De que mais voc6 gosta? Voc6 fez essas coisas na semana passada?Vocd est6 interessado
no mundo? Voc6 l0 jornais? Vocd vO noticiiirio na TV? Pode me contar algumas das noticias imporlantes da riltima semana? Voc€ gosta de
6 seu esporte favorito? o seu time favorito? Quais s6o as principais pessoas desse esporte que voc6 conhece? VocO
esportes? eual Qual
praticott aigum esporte durante a semana passada?
t. Sentido normal de objetivcr
2. ReduEdo minima do objetivo, pode ser extremo do normal
3. Objetivos de vida algo vagos, mas atividades atuais sugerem um objetivo
4. Individuo tem dificuldade em expressar objetivos na vida, mas atividades sab dirigidas a um ou mais objetivos limitados
5. Os objetivos sdo muito limitados ou t0m de ser sugeridos e as atividades n6o est6o focadas em atingir qualquer um deles
6. Nenhum objetivo de vida identificdvel
Redug6o dos interesses: Avaliar se o paciente tem amplitude e intensidade de interesses normais
3. RedugSo do interesse social
Avaliar com base nas respostas dos pacientes irs perguntas:
VocO mora sozinho ou com algu6m?
Vocd gosta de ficarjunto de pessoas? Passa tempo com outras pessoas?
Voc0 tem dificuldade em se sentir pr6ximo delas?
Como sdo seus amigos? Com que frequdncia vocO os encontra? Encontrou-os na semana passada? Falou com eles ao telefone? Quando voc6s
se encontraram nesta riltima semana, quem decidiu o que fazer e aonde ir?
Algu6m est6 preocupado com sua felicidade e seu bem-estar?
1. Interesse social normal
2. Redug6o minima do interesse social, pode ser extremo do normal
3. Desejo de interag6es sociais parece algo reduzido
4. Redugao 6bvia do desejo de iniciar contatos sociais, mas alguns contatos s6o iniciados a cada semana
5. ReduEdo acentuada do desejo do individuo em iniciar contatos sociais, mas alguns contatos s6o mantidos por iniciativa dele (como com a
familia)
6. Nenhum desejo de iniciar qualquer interagSo social
Reduqdo do interesse social: Avaliar o nivel de interesse social sondando o tipo de interagdes sociais e sua frequ6ncia. Lembre-se de avaliar
tendo como refer6ncia pessoa normal de idade compardvel.
4. RestrigSo da quantidade da fala
Nenhuma pergunta especifica; avalie com base em observagdes durante a entrevista
1. Quantidade de fala normal
2. ReduEdo minima da quantidade, pode ser extremo do normal
3. Quantidade da fala esti{ reduzida, por6m quantidade maior 6 obtida com mfnimo de estimulo
4. Fluxo da fala 6 mantido somente por estimulagdo regular
5. Respostas geralmente limitadas a algumas palavras e/ou detalhes s6 sdo obtidas por estimulos ou subornos
6. Respostas geralmente n6o verbais ou limitadas a uma ou duas palavras apesar das tentativas de se obter mais
Restrigdo da quantidade da fala: Este item ndo requer perguntas especihcas e 6 avaliado com base na observaEdo da fala do paciente durante
a entevista.
Todos os escores devem avaliar a fung6o/o comportamento do paciente tendo como referdncia pessoa normal de idade compardvel

PsicoseeEsquizofrenia I L73
a

a subclassifi cam os sintomas dessa doenEa em cinco dimensOes :


o n6o apenas sintomas positivos e negativos, mas tambdm sin-
=(uct) tomascognitivos, agressivos e afetivos (Fig. 9.5). Essa talvez
o seja uma maneira mais sofisticada, ainda que complicada, de
c
a se descreverem os sintomas da esquizofrenia.
E As superposiqdes entre essas cinco dimens6es dos sin-
o
c tomas sdo mostradas na Fig. 9.6,4., e alguns sintomas de
'6
superposigdo potencial sdo vistos na Fig. 9.68. Ou seja,
<t)

'lfo sintomas agressivos, como ataques, comportamentos ver-


o balmente abusivos e violOncia franca, podem ocorrer em
E
associaESo com sintomas positivos, como delirios e aluci-
E
(o
naEdes, embora isso nem sempre acontega. Pode ser diffcil
L
o') evolug6o da esquizofrenia separar os sintomas da disfungdo cognitiva formal daqueles
presentes na disfungdo afetiva dos sintomas negativos, como
6 apresentado na Fig. 9.68. Como as pesquisas tentam loca-
FlG. 9.4 Sintomas negativos na fase prodr6mica. 0s sintomas
negativos da esqrizofrenia podem ocorrer durante a fase prodr6- lizar 6reas especfficas de disfunEdo cerebral para cada um
mica, antesdo desenvolvimento da sfndrome completa, com sinto- desses dominios de sintomas, e os cientistas tambdm tentam
mas tanto positivos quanto negativos. Teoricamente, se os sintomas desenvolver melhores tratamentos para os sintomas nega-
negativos prodrdmicos pudessem ser identificados precocemente
e tratados com intervencOes psicossociais ou farmacol6gicas an-
tes do inicio da ruptura psic6tica, poderia ser possivel retardar ou
mesmo impedir o inlcio da sindrome completa.

sintomas
Al6rn dos sintomas positivos e agressrvos
negativos da esquizofrenia
Embora n6o sejam reconhecidos formalmente como parte dos
crit6rios diagn6sticos da esquizofrenia, numerosos estudos

agressrvo,
verbalmente abusivo

FlG. 9.6A e B SuperposigSo dos sintomas. Embora a esqui-


zofrenia possa ser dividida conceitualmente em cinco dimens6es
FlG. 9.5 Cinco dimens6es sintom5ticas da esquizofrenia. A sintom6ticas, como 6 mostrado na Fig. 9.5, na realidade hd muita
sindrome esquizofr6nica pode ser concebida como consistindo em superposic6o entre tais dimens6es sintom6ticas distinias (A). Mais
cinco dimensdes de sintomas e nao apenas nas duas dimens6es especificamente, sintomas hostis, como agressividade e ofensas
dos sintomas positivos e negativos mostradas na Fig. 9.1. Essa des- verbais, ocorrem frequentemente em associagSo com sintomas po-
construqao da sindrome esquizofr6nica inclui, portanto, nio apenas sitivos (B). Pode ser dificil distinguir entre as alteraq6es da atengSo
os sintomas positivos e negativos, mas tamb6m sintomas cogniti- e do funcionamento executivo, assim como entre os sintomas afeti-
vos, afetivos e agressivos. vos, como falta de interesse, e os sintomas negativos (B).

174 i Psi.or. e Esquizofrenia


eUADRo 9.10 Sintomas cognitivos da esquizofrenia

Problemas em estabelecer e manter objetivos


Problemas em alocar recursos atencionais
Problemas em localizar atenqao
Problemas em manter atenQao
Problemas em avaliar fung6es
Problemas em monitorar desempenho
Problemas em estabelecer prioridades
Problemas em modular comportamento com base em pistas sociais
Problemas de aprendizado seriado
Flu6ncia verbal alterada
Dificuldade na resolugdo de problemas

tivos, cognitivosoe afetivos da esquizofrenia frequentemente


negligenciados, encontram-se em curso tentativas de quan- FlG. 9.7 Sintomas positivos nos diferentes transtornos. Os sin-
tificaEdo e avaliaEao isoladas desses sintomas. tomas positivos n6o estio ligados apenas 2r esquizofrenia, poden-
Miis especificamente, baterias de avaliaEdo neuropsi- do ocorrer tamb6m em v6rios outros transtornos que podem esiar
col6gica est6o Sendo elaboradas para quantificar os sinto- associados a sintomas psic6ticos, incluindo o transtorno bipolar,
o transtorno esquizoafetivo, o transtorno psic6tico da infdncia' a
mas;ognitivos, a fim de mostrar como eles sdo indepen-
doenqa de Alzheimer e outras dem6ncias orginicas, a depressSo
dentes dos outros sintomas da esquizofrenia, e para detec- psic6lca e outros.
tar melhoras cognitivas ap6s o tratamento com algumas
drogas psicotr6picas novas que est6o sendo testadas atual-
mente. Os sintomas cognitivos da esquizofrenia e de outras
Os sintomas da esquizofrenia n6o s5o
doenEas nas quais a psicose pode ser uma caracteristica
necessariamente exclusivos dela
associada podem se superpor aos sintomas negativos, de
modo que baterias de testes tentam diferenciar os sintomas E importante reconhecer que outras doenEas graves, al6m
cognitivos dos negativos. Os sintomas superpostos podem da esquizofrenia, podem compartilhar algumas das mesmas
inCluir o transtorno de pensamento da esquizofrenia e o cinco dimens6es sintomdticas descritas aqui para a esqui-
uso, algumas vezes esquisito, dalinguagem, incluindo inco- zofrenia e mostradas na Fig. 9.5. Portanto, os transtornos
erOncia, dissociaglo e neologismos. Prejuizos da atenqdo al6m da esquizofrenia que podem ter sintomas positivos
e do processamento de informag6es s6o outras alteraE6es incluem transtorno bipolar, transtorno esquizoafetivo,
cognitivas especfficas associadas d esquizofrenia. De fato, depressSo psic6tica, doenEa de Alzheimer e outras dem6n-
o mais comum e mais grave dos prejufzos cognitivos na cias orgdnicas, doenEas psic6ticas da infdncia, psicoses
esquizofrenia pode incluir defeito da fluOncia verbal (capa- induzidas por drogas e outros transtornos (Fig. 9.7).
cidade de produEio da fala espontdnea), problemas de Os sintomas negativos tamb6m podem ocorrer em
aprendizado sequencial (de uma lista de itens ou de uma outros transtornos e podem igualmente se superpor aos
sequOncia de eventos) e prejuizo da vigildncia envolvendo sintomas cognitivos e afetivos que se observam nesses
funE6es executivas (problemas para manter e focar a aten- ff anstomos. Entretanto, como estados deficiti4rios primdrios
de prioridades (Fig. 9.8), os sintomas negativos sdo exclusivos da esqui-
E6o, problemas de concentragio, de alocaEdo
e de modulaEdo do comportamento com base em pistas zofrenia. Por outro lado, os sintomas negativos secunddrios
sociais). a outras causas s6o comuns na esquizofrenia, por6m n6o
Sintomas cognitivos importantes da esquizofrenia estdo necessariamente exclusivos desse transtorno (Fig. 9.8).
listados no Quadro f.iO. Ndo est6o incluidos os sintomas A esquizofrenia certamente n6o 6 o rinico transtorno que
de demOncia e disfiirbios de mem6ria, mais caracteristicos apresenta sintomas cognitivos. Autismo, dem6ncias p6s-
da doenga de Alzheimer, mas os sintomas cognitivos da aiidente vascular cerebral (vasculares ou por mriltiplos
esquizofreni a enfatizatrr a"disfu ng6o executiva", o que inclui infartos), doenga de Alzheimer e muitas outras dem6ncias
problemas no estabelecimento e na manutengSo de objetivos, orgAnicas (demOncia parkinsoniana/com corpos de T ewy,
na alocaElo de recursos atencionais, na avaliaqdo e no moni- doinqa de Pick ou degeneraEdo lobar frontotemporal etc')
toramento do desempenho, e na utilizaEdo dessas habilidades tamb6m podem se associar a disfung6es cognitivas seme-
paft aresoluEdo de problemas. F. importante reconhecer e lhantes hquelas vistas na esquizofrenia (Fig. 9.9).
monitorar os sintomas cognitivos da esquizofrenia, porque Finalmente, sintomas agressivos e hostis ocorrem em
estes slo o mais forte correlato do funcionamento no mundo numerosos outros ffanstomos, especialmente naqueles com
real ainda mais forte do que os sintomas negativos' problemas de controle dos impulsos. Os sintomas incluem
-
PsicoseeEsquizofrenia I t75
a

sintomas
agressivos

FlG. 9.8 Causas dos sintomas negativos. 0s sintomas negativos FlG. 9.10 Sintomas agressivos nos diferentes transtornos. Os
da esquizofrenia podem ser um d6ficit nuclear prim6rio da doenqa sintomas agressivos e hostis estSo associados a vdrias condig6es
(d6ficit 1a'i")'ou secunddrio a depressdo (26'io d dep), a sintomas ex- al6m da esquizofrenia, incluindo transtorno bipolar, transtorno do
trapiramidais (2fri" a SEP), a privaq6o ambiental ou mesmo a sinto' deficit de atenq6o e hiperatividade (TDAH), transtorno de conduta,
mas positivos da.esquizofrenia. psicoses da infdncia, transtornos de personalidade borderline e an-
tissocial, doenqa de Alzheimer e outras demdncias.

tu
@
FlG. 9.9 Sintornas cognitivos nos diferentes transtornos. 0s FlG. 9.1 1 Sintomas afetivos nos diferentes transtornos. Os sin-
sintomas cognitivos n6o estdo associados unicamente d esquizo- tomas afetivos n6o s6 sio uma caracterlstica tipica do transtorno de-
frenia, mas tamb6m a vdrios outros transtornos, incluindo autismo, pressivo maior, como tamb6m est6o associados a outros transtornos
doenga de Alzheimer, acidentes vasculares cerebrais (p6s-AVC) e psiquidtricos, incluindo transtorno bipolar, esquizofrenia e transtorno
muitos outros. esquizoafetivo, transtornos afetivos da infdncia, formas psic6ticas de
depressdo, transtornos afetivos e psicdticos resistentes ao tratamento
e causas orgAnicas de depress6o, como o abuso de drogas.

franca hostilidade, como agressividade verbal ou fisica ou torno do ddhcit de atenqdo e hiperatividade, transtornos de
mesmo viol0ncia; comportamentos autoagressivos, incluindo conduta em crianEas e muitos outros (Fig. 9.10).
suicfdio; e incOndio ou outros danos abens pessoais. Outros Os sintomas afetivos est6o frequentemente associados
tipos de impulsividade, como atuaE6es sexuais, tamb6m d esquizofrenia, mas isso nio significa necessariamente
est6o nesta categoria de sintomas agressivos e hostis. Esses que eles satisfaEam aos crit6rios diagn6sticos para ffans-
sintomas estdo frequentemente associados a transtorno bipo- torno ansioso ou afetivo com6rbido. Ainda assim, humor
lar, psicoses da infdncia, transtorno de personalidade bor- deprimido, humor ansioso, culpa, tensdo, irritabilidade e
de rlin e, transtorno de personalidade antissocial, uso abusivo preocupaESo acompanham frequentemente a esquizofrenia.
de drogas, doenga deAlzheimer e outras demOncias, trans- Esses diversos sintomas sdo tamb6m caracterfsticas proe-

L76 i PsicoseeEsquizofrenia
a

sintomas que podem se supe{por aos sintomas


rninentes de transtorno depressivo maior, depress6o psic6- zofrenia
dca, transtorno bipolar, ffanstorno esquizoafetivo, demOn- negativos- e levar ao tabagismo, ablrso de drogas e de 6lcool
cias orgdnicas, transtornos psic6ticos da infdncia e casos possam tamb6m estar ligados a essa 6rea do c6rebro.
- O c6rtex pr6-frontal 6 considerado um nodo-chave no
de depress6o resistentes ao tratamento, transtorno bipolar
e esquizbfrenia, entre outros (Fig. 9.11)' nexo com circuitos cerebrais disfuncionais respons6veis
por cada um dos sintomas remanescentes da esquizofrenia:
mais especificamente, o c6rtex pr6-frontal mesocortical e
Circuitos cerebrais e dimens6es dos sintomas na ventromedial pelos sintomas negativos e afetivos, o c6rtex
esquizofrenia pr6-frontal dorsolateral pelos sintomas cognitivos e o c6r-
Assim como ocolre em outros transtornos psiqui6tricos, tex orbitofrontal e suas conexdes com a amfgdala pelos
considera-se que os diversos sintomas da esquizofrenia este- sintomas agressivos e impulsivos (Fig.9.12).
jam hipoteticamente localizados em regi6es cerebrais espe- E 6bvio que esse modelo 6 excessivamente simplificado
lificas(Fig. 9. 12). Mais especificamente, os sintomas posi- e reducionista, porque todas as 6reas do c6rebro t6m v6rias

tivos da esquizofrenia hd muito foram propostos hipoteti- funEdes e toda fungSo certamente estd distribuida em mais
camente como sendo originados em circuitos mesolimbicos de uma 6rea cercbral
disfuncionais, eq,volvendo especialm enle o nu c I e u s a c c um- Mesmo assim, a alocagdo de dimens6es sintom6ticas
bens. ConsiAera-se qlle este nfcleo faqa parte dos circuitos especfficas a 6reas cerebrais particulares ndo apenas ajuda
de recompensa do c6rebro, de modo que ndo 6 de se estra- nos estudos de pesquisa, mas tem valor tanto heuristico
nhar que problemas de recompensa e motivaEdo na esqui- quanto clinico. Mais particularmente, todo paciente apre-
senta sintomas e respostas especfficos h medicagSo. Para
se otimizar e individualizar o tratamento, pode ser fitil con-
siderar os sintomas especificos que determinado paciente
Correspond6ncia de Gada Sintoma com Circuitos estd expressando e, portanto, as 6reas do c6rebro desse
Cerebrais Hipoteticamente Disf uncionais paciente especifico que estao hipoteticamente disfuncionais
c6rtex mesolimbico/ (Fig. 9 .12). Cada 6rea do cdrebro tem neurotransmissores,
p16{rontal receptores, enzimas e genes especificos que a regulam,
circuitos de com alguma superposig6o, pordm tamb6m com algumas
mesol[mbico recompensa
do nucleus diferengas regionais pr6prias; saber disso pode ajudar o
accumbens clinico a escolher as medicagdes e monitorar a efic6cia do
tratamento.
Por exemplo, os sintomas positivos da esquizofrenia sdo
teoricamente os mais solidamente ligados d Srrea cerebral

cdrtex pr6jrontal
\tl Sintomas Positivos: Considerar
ventromedial \ Neurotransmissores e Outras Mol6culas que
c5rtex amigdala
orbitotrontal Regulam Circuitos Cerebrais Relevantes

FlG. 9.12 Localizagdo dos dominios de sintomas. Os diferentes


dominios de sintomas da esquizofrenia s6o hipoteticamente regula-
dos por regi6es cerebrais especfficas. 0s sintomas positivos s6o
em hip6tese modulados por circuitos mesolimbicos disfuncionais,
enquanto os sintomas negativos est6o associados a circuitos me-
socorticais disfuncionais e tamb6m podem envolver regi6es meso-
limbicas como o nuc/eus accumbens, quefaz parte dos circuitos de
recompensa do c6rebro e contribui, portanto, para a motivagSo. 0
nucleus accumbens pode tambem estar envolvido no aumento da
frequdncia de uso e abuso de drogas visto em esquizofrdnicos. Os
sintomas afetivos foram associados ao c6rtex pr6-frontal ventro- Gtu GABA
medial, enquanto os sintomas agressivos (relacionados ao contro-
le dos impulsos) foram associados ao processamento anormal das FlG. 9.13 Sintomas positivos e circuitos mesolimbicos. 0s
informag6es no c6rtex orbitofrontal e na amlgdala, e os sintomas sintomas positivos da esquizofrenia foram associados a circuitos
cognitivos foram associados a um processamento de informaq6es mesolimbicos disfuncionais; os neurotransmissores que regulam o
problemdtico no c6rtex pr6{rontal dorsolateral. Embora haja super- funcionamento neuronal mesolfmbico incluem a dopamina (DA), que
posigio de fung6es entre diferentes regi6es cerebrais, conhecer as tem papel regulador proeminente, assim como v6rios outros neuro-
que podem estar predominantemente envolvidas em sintomas es- transmissores que tamb6m exercem papdis reguladores importan-
peclficos pode ajudar na personalizaqio do tratamento de acordo tes, porem talvez menores, como serotonina (5HT), 6cido n/-amino-
com o perfil sintomdtico especifico de cada paciente. butirico (GABA) e glutamato (glu).

PsicoseeEsquizofrenia I L77
a

c6rtex pr6-f rontal orbital, c6rtex pr6-frontal


medial e ventral dorsolateral

emog6es (afeto, impulsos, cogniq6o (resolug6o de problemas,


6 motivagao, interesse social) manutenqao de objetivos, alocagdo de recursos emocionais)

FlG. 9.14 Sintomas emocionais e cognitivos e circuitos mesolimbicos. 0s sintomas emocionais da esquizofrenia (como os sinto-
mas afetivos e impulsivos, a aus6ncia de motivag5o e a falta de interesse social) sao teoricamente mediados por regi6es do c6rtex pr6-
frontal diferentes daquelas que medeiam os sintomas cognitivos. Mais especificamente, os sintomas emocionais da esquizofrenia foram
hipoteticamente associados a0 prgcessamento anormal das informaq6es no cortex pr6-frontal orbital, medial e ventral (esquerda), en-
quanto os sintomas cognitivos foram hipoteticamente associados ao processamento anormal das informaq6es no c6rtex pr6-frontal dor-
solateral (direita).

mesolimbic alnucleus accumbens e ao neurotransmissor mente ligados ds 6reas orbital, medial e ventral do c6rtex
dopamina, com envolvimento talvez secund6rio dos neu- pr6-frontal, com sintomas cognitivos excessivos relacio-
rotransmissores serotonina, glutamato, 6cido 1-aminobu- nados ao c6rtex pr6-frontal dorsolateral (Fig. 9.14). Os
tirico (GABA) e outros (Fig. 9. 13). Por outro lado, sintomas neurotransmissores e as moldculas reguladoras-chave do
emocionais como os afetivos e sociais estAo mais solida- c6rtex prd-frontal dorsolateral incluem n6o apenas dopa-
mina, mas, tamb6m, v6rios outros (Fig. 9.15).
Sintomas Cognitivos: Considerar Qual 6 o prop6sito de se desmontar o diagn6stico da
Neurotransmissores e Outras Mol6culas que esquizofrenia em seus dominios de sintomas e depois fazer
Regulam Circuitos Cerebrais Relevantes a equival€ncia de cada sintoma com um circuito cerebral
hipoteticamente disfuncional e com o neurotransmissor
@ que regula essa 6rea do cdrebro? Essa estrat6gia n6o apenas
ajuda o clinico a desenvolver um perfil especffico de sin-
DA NA
l^ tomas a serem visados para cada paciente, mas tambdm

I
\ffi-->s"r /,/* proporciona um conjunto especificamente ajustado de tdti-
cas de tratamento psicofarmacol6gico para cada indivfduo.
Isto 6, cada neurotransmissor que regule determinado cir-
cuito se associa a subst6ncias farmacol6gicas especificas
I l-; otu
que podem reforg6-lo ou bloque6-1o, dependendo do resul-
/ \ \\. tado desejado (Fig. 9.16). Quando uma substAncia para
t \
histamina

Dtsc-1
I o,,o,no,n" determinado neurotransmissor se mostra ineficaz, esta
abordagem sugere n6o apenas outra substdncia para o
neurregulina
mesmo neurotransmissor, mas tamb6m substdncias para
FtG. 9.15 Sintomas cognitivos e c6rtex pr6-frontal dorsolate- outros neurotransmissores, que possam atuar juntas, for-
ral. O c6rtex prd-frontal dorsolateral, que est6 ligado aos sintomas mando um conjunto l6gico de coterapias que proporcionem
cognitivos da esquizofrenia, 6 modulado pelo neurotransmissor do- alivio dos sintomas. Outro b6nus dessa abordagem 6 que
pamina (DA), bem como por v6rios outros neurotransmissores, in-
ela tamb6m sugere os genes especificos que podem estar
cluindo noradrenalina (NA), acetilcolina (ACh), serotonina (5HT), glu-
envolvidos em qualquer sintoma em qualquer i{rea cerebral
tamato (glu) e histamina (HA). 0s circuitos no c6rtex pr6-frontal s6o
tamb6m modulados por numerosas mol6culas importantes para a
(Fig. 9.17). Esta fltima informaE6o ser6 criticamente
formaq6o de sinapses, como disbindina, neurregulina e DISC-I (de- importante no desenvolvimento de abordagens gendticas
sorganizada na esquizofrenia-1). racionais para a avaliaEdo de riscos em pacientes individu-

L78 | PsicoseeEsquizofrenia
-
fl-
a:a

...,
::.

ldentificag6o de Mecanismos Farmaco169icos


que lnfluenciam os Reguladores com o Prop6sito
de Escolher ou Combinar Tratamentos
aniagcnistas/agonisias parciais de DA
/
tz agonistas DA,/estimulantes

l@^l ./
-/oe l....-> agonistas/antagonistas de 5HT2A
-al
I\ asonistas/aniasonistas de 5Hr2C
+
agonistas/antagonistas de 5HT1 A

FlG. 9.16 Mecanismos farmacol6gicos que influenciam a dopamina. Pareando os sintomas individuais com uma regiio cerebral
especifica e com os neurotransmissores que a regulam, os clinicos podem identificar os mecanismos farmacol6gicos que influenciam tais
reguladores. Esta informagZo pode ser utilizada entao para selecionar drogas especificas que atuam sobre os mecanismos farmacol6gi-
co! desejados visando ao alivio de sintomas especificos. Teoricamente, isso-ocorre porque as drogas que agem sobre os neurotransmis-
sores alteram a eficiancia do processamento de informaqoes em 6reas cereb?ais especificas com circuitos hipoteticamente disfuncionais.
por exemplo, como 6 mostrado na Fig.9.15, o c6rtex pr6{rontaldorsolateral(DLPFC)6 regulado pela dopamina (DA)e pela serotonina
(5HT). Portanto, drogas que ajam sobre a DA e/ou serotonina, como agonistas ou antagonistas da dopamina nos receptores Dl e D2,
assim como agonistas e antagonistas da serotonina nos receptores 5HT2A, 5HT2C e 5HT1A, podem, todas, afetar o processamento de
informag6es nessa drea cerebral e, portanto, a funcZo cognitiva.

ldentificag6o da lnflu6ncia lndividual dos


Genes sobre a Neurobiologia dos Reguladores

genes da COMT:
variantes val met
genes do transportador
de dopamina (DAT)

FtG. 9.17 Genes que influenciam a dopamina. A determinagio das regi6es cerebrais e dos neurotransmissores reguladores envoL
vidos nos sintomas especificos da esquizofrenia auxilia na identificaqao dos genes que podem estar envolvidos na manifestagio desses
sintomas. Por exemplo, a neurotransmissio pela dopamina (DA), que modula a atividade no c6rtex pr6-frontal dorsolateral (DLPFC), e in-
fluenciada por v6rios genes, incluindo os genes da catecol-O-metil transferase (COMT), os genes do transportador de dopamina (DAT), os
genes de diversos reCeptores de dopamina e muitos outros, alguns dos quais mostrados aqui. A identificaqZo das contribuiq6es gen6ti-
cas para os sintomas da esquizofrenia pode permitir finalmente abordagens gen6ticas na avaliag6o do risco de pacientes e suas famllias,
assim como ajudar no desenvolvimento de drogas mais eficazes para o tratamento dos sintomas da esquizofrenia.

PsicoseeEsquizofrenia I 179