E S T A DO DE M A TO G R O S S O D O S UL

Prefeitura Municipal de Dourados

INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DE DOURADOS

REQUERIMENTO PADRÃO
1- Razão social/Pessoa Física:
COYOTE LAVA-RÁPIDO ME
2- Nome Fantasia:
COYOTE LAVA-RÁPIDO
3-CPF/CNPJ: 4-Insc. Mun.: 5 -Insc. Est.:
00.348.003/0066-66 45.678-65 09.539-99
6- Requerimento para obtenção de:
( ✔ )Licença Ambiental Simplificada - LS ( )Renovação de Licença Simplificada - RLS
( )Licença Ambiental Prévia - LP ( )Renovação de Licença Prévia - RLP
( )Licença Ambiental de Instalação - LI ( )Renovação de Licença de Instalação - RLI
( )Licença Ambiental de Operação - LO ( )Renovação de Licença de Operação - RLO
( )Alteração de Razão Social - ARS ( )Cópia da pasta da Licença Ambiental
7- Licença Anterior – ( ) Não ( ) Sim Nº.
✔ ANO: VALIDADE:
8- Local de implantação de Atividade:
Rua: Major Capilé n.º 3225
Bairro:Centro Município: Dourados Cep. 79805-010
09- Valor do Investimento: R$10.000,00
10- Descrição da(s) atividade(s):

Lavador de Veículos

11- Responsáveis legais:

Nome: Ariel Colla da Silva
CPF nº: 332.475
RG nº:
Nome: Tiago Agostinho Coelho
CPF nº: 332.164
RG nº:
12- Pessoa para Contato:
Nome: Thiago Adriano Fritschi
CPF nº: 332.004
RG nº:
Endereço para correspondência: Rua Major Capilé, 3225
13 -Responsável Técnico:
RUA JOAQUIM TEIXEIRA ALVES, Nº 3.770 – PQ. ARNULPHO FIORAVANTI 1
DOURADOS – MS – CEP: 79.830-010 – FONE (67) 3428-4970 / 3428-4971
CNPJ: 04.329.061/0001-58 – e-mail: imam@dourados.ms.gov.br
 E S T A DO DE M A TO G R O S S O D O S UL
Prefeitura Municipal de Dourados
INSTITUTO DE MEIO AMBIENTE DE DOURADOS

Nome: Tiago Agostinho Coelho

Título profissional: Engenheiro Civil nº do registro no conselho: CREA MS 34653
Endereço de correspondência:
Rua Rua 13 de Maio n.º 265
Bairro: Vila Martins Município: Dourados CEP: 79840-183
Telefone: Cel: 67 99957-7256 Telefone- fax:
Caixa Postal: e-mail: tiagoagostinho@outlook.com
RG. 7685653 CPF: 325.365.414-10 SSP: MS
Obs.: A pessoa indicada para contato receberá todas as informações referentes ao licenciamento.
Qualquer alteração nas informações prestadas referentes à pessoa para contato deverá ser
imediatamente comunicada ao IMAM.

DECLARO SOB AS PENAS DA LEI A VERACIDADE DAS INFORMAÇÕES PRESTADAS.

Dourados – MS, ___/___/___ ________________________ _________________________

Requerente Técnico Responsável

RUA JOAQUIM TEIXEIRA ALVES, Nº 3.770 – PQ. ARNULPHO FIORAVANTI 2

DOURADOS – MS – CEP: 79.830-010 – FONE (67) 3428-4970 / 3428-4971
CNPJ: 04.329.061/0001-58 – e-mail: imam@dourados.ms.gov.br