TRAUMA VASCULAR – PARTE 2

PROFESSOR: Neivaldo
Transcritora: B.V.M.

 MODOS DE REPARO VASCULAR

- Sutura simples:
Sutura normal. Usamos naquelas lesões que ocorrem “aqui” por exemplo, lesão discreta. IMAGEM:
“Essa aqui é a aorta, mesentérica superior e as artérias ilíacas”.

- Sutura com plastia ou remendo:

É usada quando o paciente tem lesão vascular de um segmento pequeno e que você pode substituir
por um segmento de uma veia, não precisa colocar uma veia inteira. Na sutura com plastia/remendo,
utiliza-se um segmento pequeno de veia para substituir a área lesada, mas a artéria não é removida.
Pode ser veia, pode ser Dacron, pode ser PTFE, pode ser pericárdio bovino, contanto que você
substitua e o seu reparo fique bem.

PTFE
- Anastomose término-terminal:
É quando temos o que chamamos de lesão “em guilhotina” que é a secção total do vaso, mas as
bordas ficam coactadas, ficando próximas uma da outra. Quando tenho lesão do vaso e as bordas
permanecem próximas e você faz a união essas duas “bocas”.

- Interposição venosa:
Na interposição venosa, retira-se um segmento da artéria lesada e se coloca uma veia no lugar.
O melhor substituto para uma artéria é outra artéria, mas se não tiver outra artéria usamos uma veia,
a mais utilizada é a veia safena magna. Por isso que hoje em dia existe uma tendência muito grande
quando se faz safenectomia dos pacientes com varizes em fazer safenectomia segmentar, ou
segmentar de coxa ou segmentar de perna para deixar aquelas varizes que não são muito evidentes ou
que não estão causando muito dano, por mais que o exame de duplex scan diga que a veia toda está
com problema, porque no futuro aquela veia pode ser necessária para usar numa lesão dessa
natureza.

- Interposição com prótese:

Para substituição da artéria, em caso de não haver veia adequada. Por sinal isso aqui é uma prótese
de PTFE.
- Fasciotomia:
Essa técnica não é um tratamento em si, mas um adjuvante do tratamento vascular. Um exemplo:
Nos pacientes que fazem lesão de artéria poplítea a incidência de amputação é grande, então é
obrigatório o médico fazer fasciotomia porque próprio trauma cirúrgico vai causar edema nessa
perna, e se não fizer a fasciotomia para abrir o compartimento vai haver comprometimento da
anastomose. Então quando tem uma lesão de poplítea baixa ou uma lesão de femoral superficial um
pouco mais baixa, tem que fazer a fasciotomia para poder ter uma resposta adequada. Depois fecha
tranquilamente quando a lesão ficar boa, cicatrizar e o pulso ficar adequado então se fecha a
fasciotomia que pode ser lateral ou medial.

- Garroteamento:
Quando temos uma lesão por esmagamento grave não dá pra fazer nada, infelizmente tem que
amputar o membro. Então: quando você perceber que o membro é inviável GARROTEIE, se não
tiver viabilidade faz a compressão proximal ou local.

 TOPOGRAFIA DAS LESÕES VASCULARES POR SEGUIMENTO

- LESÃO CERVICAL
 Mortalidade de 10-30%
 Lesão de carótida: 5-10%
 Déficit neurológico: em torno de 40% - “Imaginem só, 40% de chance do paciente evoluir
com déficit neurológico quando tem uma lesão no pescoço.
Zonas do pescoço
É a primeira coisa importante, conhecer as zonas cervicais é o básico.
 Zona I – da fúrcula até a cartilagem
 Zona II – da cartilagem até o ângulo da mandíbula. Aqui ocorrem a maioria das lesões.
 Zona III – do ângulo da mandíbula pra cima.

Imagens: [Não tem porque ele só avisou no final que ele não ia passar o slide]
1 – lesão de zona I: olha só que lesão grave!! Você olha e fica logo desesperado querendo tirar “isso”
(faca) daqui, mas o que vocês acham? Eu devo tirar? Lógico que não, né. [História do cara que
pegou uma facada e conseguiu tirar quando chegou na frente do HPS 28 de agosto e morreu.]
2 – lesão de zona II: abaixo do ângulo da mandíbula.
3 – lesão de zona 3: acima do ângulo da mandíbula.

“Vou mostrar pra vocês algumas situações que vocês podem utilizar pra vida de vocês. Por
exemplo, numa lesão qualquer, vocês estão no interior ou num local afastado, são coisas que vocês
podem utilizar pra conter aquele sangramento.”

 Uma das primeiras coisas é o cateter de Fogarty, que com certeza não vai ter no interior ‘-‘,
mas serve pra isso: você passa o Fogarty na lesão, insufla o balão e espera um pouco, aguenta
até decidir o que você vai fazer.
 Sonda de Folley é uma coisa fundamental e que tem no interior. Se chegar um paciente com
uma lesão em hemitórax direito, abaixo da clavícula direita, com uma sonda de Folley
insuflada. “Fantástico isso aí cara, salvou o camarada”. Então essa sonda você coloca pra
 “aguentar” o paciente até chegar num especialista em lesão vascular, assim que o vascular
abordar a lesão ela deve ser desinsuflada.
 Outra opção é fazer o Rummel, que é reservado para quando o paciente está ESTÁVEL, se
ele estiver “ruinzão” nem faz porque ele demora um pouco para ser feito.
 Além desses vocês podem também fazer o shunt.

Imagem: isso aqui é um shunt de carótida que chama Pruitt-Inahara®: que tem a comunicação e a
pontinha para cima.

Recapitulando: Você pode usar o Fogarty, sonda Folley, shunt ou o Rummel.

CASO: Paciente chega ao SPA com espeto de churrasco no pescoço, pulsátil. Então ele mandou pro
HPS 28 de agosto e é aquela situação, não pode JAMAIS retirar esse espeto no local do incidente.
Olha que sorte: não teve lesão de carótida, só que como ficou muito próximo da artéria e ficou
pulsando. Mas penetrou bastante esse espeto, e por sinal esse tipo de lesão é uma das mais comuns
aqui em Manaus.

CASO: esse caso é bem interessante, porque esse paciente estava todo certinho dirigindo a moto,
usando capacete e ocorreu um acidente e fez essa lesão. Porque ele vinha atrás de uma Kombi,
alguém falou (mexeu) com ele, ele desviou a atenção e quando olhou para frente bateu na traseira
Kombi e fez um estiramento cérvico-facial bem extenso, mas com uma lesão de jugular bem
discreta. Ele morreu pelo TCE em si.
- LESÃO TORÁCICA
Trauma fechado de Tórax - quando devemos pensar nessa possibilidade?
 Acidentes de alta velocidade
Acidente de trânsito com trauma fechado de tórax, tem que pensar nessa possibilidade de
lesão. Quando tiver um paciente com trauma torácico, que tenha uma tumoração, por exemplo, em
região infraclavicular direita é OBRIGATÓRIO verificar se os pulsos são simétricos. Se não for
simétrico ou tiver ausência de pulso indica que houve lesão vascular COM CERTEZA.
 Lembrar que a fratura dos 1º, 2º e 3º arcos costais = LESÃO DE SUBCLÁVIA.
 Quedas de alturas elevadas
 Lesões por desaceleração
Lembrar que a aorta descendente é toda presa pelos vasos intercostais e abaixo da
subclávia esquerda tem um ducto que é uma artéria que foi obliterada com o tempo e se
chama ducto arterioso, que fica meio que segurando parte do arco aórtico e a aorta
descendente. Quando o paciente tem um trauma em que o mediastino é jogado para frente
ele faz lesão no istmo da aorta (depois da subclávia esquerda), e essa lesão é feita pelo
ducto arterioso.

DICA: Vocês estão no plantão, chega um paciente politraumatizado você pede a radiografia e tem
fratura do 9º arco costal para baixo, e paciente tem uma dor no ombro intensa isso se chama SINAL
DE KEHR, que indica irritação diafragmática por lesão esplênica, mas pode ser de outra vísceras,
mas esplênica é a mais frequente. Então sinal de KEHR é dor no ombro em trauma abdominal
fechado que indica hemorragia.

Trauma penetrante (aberto) de tórax

Qual o melhor acesso nesse tipo de trauma? – Depende de algumas situações: do agente que causou
essa lesão, do local da lesão e da estabilidade hemodinâmica do paciente.
 1º acesso - ESTERNOTOMIA: É um acesso torácico excelente. “Olha só o campo que você
tem na esternotomia. Fantástico, não é? Dá pra ver o coração e tudo.”
Indicação: Pacientes ESTÁVEIS.

 2º acesso – TORACOTOMIA ÂNTERO LATERAL ESQUERDA

Indicações: Pacientes graves e instáveis.
Local da incisão: Abaixo do anel mamilar, 2º e 3º espaço intercostal.

 3º acesso – BITORACOTOMIA OU INCISÃO DE CLAMSHELL

Indicação: Lesões transfixantes. Quando você não sabe o órgão que foi atingido, por
exemplo, se o paciente levou tiro transfixante.
CASO: Lesão grave demais, a paciente tem invasão de ventrículo. Chegou no HPS 28 de agosto,
ferimento por arma branca, em hemitórax esquerdo. A conduta aqui é anestesiar a paciente, colocar
em posição adequada, depois da anestesia, você aborda até um pouco abaixo da lesão para ver se tem
algum comprometimento importante. Lembrando que você quando já tá com um bom acesso, com
um bom “tudo”.

Existem algumas situações que são desafiadoras pra gente. Imaginem que o paciente tenha
uma lesão na transição tóraco-abdominal, aí é muito grave, tem que fazer inicialmente a abordagem
torácica para depois partir para a abordagem abdominal.
Digamos que o indivíduo tenha uma lesão por arma branca que esteja entre o tórax e a região
do epigástrio – você acha que pode ter atingido o quê? Primeiro de tudo você precisa abordar a aorta
via tórax antes de abordar a lesão.

Mostra essa imagem e explica: isso aqui é um desafio total

gente, se um paciente chegar com uma lesão dessa natureza,
a meu ver, tem que fazer uma toracotomia ântero-lateral
esquerda ou CLAMSHELL pra ver se tem lesão da área
cardíaca. Digamos que essa lesão tenha entrado na aorta
esteja tamponando ela; então você tem que abordar fazendo
o clampeamento aórtico prévio que se chama “CROSS-
CLAMPING” – que é o clampeamento da aorta
descendente. Essa faca está mais para o lado direito, então pode ter atingido VEIA CAVA – tem que
gravar isso: ferimento paravertebral à direita – LESÃO DE CAVA; ferimento paravertebral à
esquerda – LESÃO DE AORTA.

1
Cross-Clamping: O Clampeamento da aorta descendente para lesões gravíssimas. São lesões altas a nível
toracoabdomial.

Outra situação é o indivíduo chegar com uma lesão no dorso. Como é que faz para virar e
fazer o procedimento? Nessa situação em especial, o paciente deve ser operado em decúbito lateral
esquerdo (sendo a lesão que ele mostrou no lado direito do dorso) para poder o médico verficar até
onde está a extensão dessa lesão.
*AQUI ELE FALA CASOS QUE EU VOU COMENTAR, MAS QUEM NÃO ESTEVE NA
AUALA VAI SER DIFÍCIL DE ENTENDER PORQUE NÃO TEMOS AS IMAGENS*.
- Mostra uma lesão localizada ‘aparentemente’ no ombro, e diz que fez um acesso infraclavicular à
direita, mas quando ele percebeu, havia um sangramento intenso vindo do mediastino. Então, ele
tentou tamponar o sangramento e fez uma nova incisão – toracotomia ântero-lateral esquerda, e viu
que tinha uma lesão da artéria subclávia na saída do coração. Quer dizer, ele pensou que a lesão tinha
sido a nível de subclávia mais distal mas na verdade era bem próxima ao coração. (eu nem sabia que
a subclávia saía do coração, mas ele falou desse jeito, então ‘-‘). Falou que esse paciente deu muito
trabalho até porque ele tinha pouca experiência. “Mas na maioria das vezes o que salva o paciente é a
fé que você tem no seu trabalho, e fé em Deus que é fundamental, e sorte, muita sorte.”

- Ferimento por arama branca em hipocôndrio direito e hipocôndrio esquerdo. Esse paciente chegou
ao 28 de agosto, foi drenado, só que o débito permaneceu altíssimo. Aí fizeram uma toracotomia e
“olha essa lesão, aqui” (olhos da fé) – teve uma lesão de ventrículo. A lesão cardíaca não é muito
‘mortal’, digamos assim, pois se você fizer uma rafia adequada 1 semana depois o paciente está bem
e sai de alta do hospital, mas é uma lesão grave com certeza.

- Aqui ele fala de um rapaz que chegou muito grave no João Lúcio com o coração saindo por uma
abertura no tórax, mas não morreu, foi operado e saiu 1 semana depois do hospital. E algum tempo
depois ele atendeu uma jovem com ferimento em hemitórax esquerdo posterior, que tinha um espeto
de churrasco e um ferimento infraclavicular, e tinha uma discreta no coração, mas teve uma PCR e
morreu. “Percebam a diferença de gravidade entre esses dois casos, eu achei que o cara ia falecer e a
moça não, mas enfim, cada um tem a sua hora.”

- Lesões que aparentemente benignas, mas que dão muito trabalho para o médico. Essa lesão é em
esterno, paravertebral, à direita, era uma lesão discreta, esse tórax foi drenado, mas o débito
permaneceu altíssimo. Ele fez uma lesão de artéria torácica interna, que é uma artéria que passa
abaixo do esterno e você não consegue abordar ela de qualquer jeito, tem que fazer uma mini-
toracotomia e ligar essa artéria. Então é uma lesão aparentemente simples, mas que deu um
trabalho...
- LESÕES ABDOMINAIS
 Algumas particularidades: Todo paciente que tem uma lesão abdominal e que chega ao
hospital pálido, quase parando, pode apostar que ele tem uma lesão abdominal associada.
 Desafios para o cirurgião vascular: lesão de cava retro-hepática, lesão aórtica, lesão de
sistema porta, são lesões realmente muito graves.
 Acessos utilizados nas lesões retroperitoneais:
 Manobra de Cattel: Quando você suspeita de uma lesão de cava inferior você faz essa
manobra. Que é você, seccionar e descolar a goteira parietocolica direita rebater o
peritônio para esquerda, pois assim você tem uma visão muito boa do retroperitônio e da
cava.
 Manobra de Mattox: Se você suspeita de uma lesão de aorta abdominal você realiza essa
manobra. Que é acesso pela goteira parietocólica esquerda, ao rebater o peritônio você
tem visão da aorta.
 Manobra de Kocher: Suspeita de lesão grave de porta. Pode fazer também o CATTEL-
KOCHER (associado) pois assim você tem visão muito boa do ligamento
hepatoduodenal, da aorta, da porta em si.

 Lesão de cava retro-hepática – o que você pode fazer nessa situação? Existem três situações:
 Luxação medial do fígado: soltar o ligamento triangular direito, ligamento coronário e o
ligamento falciforme. Ao fazer isso você pode rebater o fígado e ter uma imagem da cava
retro-hepática.
 Oclusão vascular total ou manobra de PRINGLE: oclusão vascular total é o
clampeamento supra-hepático e clampeamento do ligamento hepatoduodenal. O
PRINGLE em si é o clampeamento hepatoduodenal. Dentro do ligamento hepatoduodenal
tem a tríade portal temos a artéria hepática comum, veia porta e ducto colédoco. Então
fazendo o clampeamento supra-hepático você faz uma oclusão vascular total daquela
região e consegue controlar o sangramento.

Manobra de PRINGLE
  Shunt Atriocaval: Você abre a aurícula direita, introduz uma sonda, passa pela lesão e
corrige a lesão. [Percebam que destas 3 a mais fácil é a primeira.]

SHUNT ATRIOCAVAL

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Importante: Geralmente as lesões de cava são corrigidas por venorrafia lateral.

[Conta o caso de um paciente vitima de múltiplos ferimentos por arma de fogo que tinha um
hematoma pulsátil em cima da aorta, o médico que estava operando tinha fez o controle proximal
das ilíacas, o paciente melhorou hemodinamicamente e no final da cirurgia esse hematoma
rompeu. – Isso é pra lembrar vocês que no ferimento por arma de fogo tem que ficar ‘ligado’,
porque as vezes parece que não teve muitos danos, mas queimou a artéria ou outros vasos e se
você não cuidar, o vaso pode romper.]

- HEMATOMAS RETROPERITONEIAS (RESSALTA QUE ISSO VAI CAIR NA PROVA)

A primeira coisa numa lesão abdominal é você classificar as zonas na sua cabeça:
 Zona 1: compreende a zona dos grandes vasos, cava e aorta, bifurcação aórtica e tudo
mais e se refere à parte mediana do abdome). É importante que vocês saibam que toda e
qualquer lesão de zona 1, na sua grande maioria tem que ser explorada.
 Zona 2: compreende a parte lateral do abdome, um pouco do pedículo renal. Digamos que
você tenha um hematoma discreto em goteira parietocolica direita, você começa a
cirurgia e vê esse hematoma, mas pode continuar fazendo cirurgia sem corrigir isso, no
 final você verifica se aquele hematoma aumentou ou não. Diferente do hematoma em
pedículo renal, pois nessa localização pode ser que tenha lesão vascular importante. Então
é assim: hematoma de zona 2 depende do local da lesão, pode ou não ser explorado.
Quanto mais inferior pode esperar um pouco, mas em pedículo renal, mais superior, deve-
se abordar.
 Zona 3: compreende a área pélvica. Geralmente os hematomas pélvicos são decorrentes
de acidente de trânsito, politraumatismo e tudo mais, e cuja fixação desse membro já
resolve por si só o hematoma. Então você só explora hematoma de zona 3 quando se tem
ausência de pulsos femorais.

- LESÕES DE EXTREMIDADES

Caso 1
Lesão por arma de fogo em topografia supracondiliano com lesão cominutiva de úmero. Pergunta:
uma lesão associada a fratura cominutiva (que demora mais pra ser corrigida), quem opera primeiro?
O cirurgião vascular ou o ortopedista?
Sege a sequência: Numa lesão como essa o cirurgião vascular entra, vê onde está a lesão, aborda a
lesão. Se for uma secção total, o vascular libera os cotos, hepariniza distal e proximal, coloca um
shunt e chama o ortopedista para fazer a parte dele. Depois o cirurgião vascular volta e corrige a
lesão. Porque se o ortopedista entrar antes do vascular, pode ser que ele bloqueie a lesão e o vascular
não consegue mais fazer o acesso adequadamente. É uma lesão complicada porque o vascular não
pode sair do centro cirúrgico, ele tem que esperar o ortopedista terminar para poder ele acessar de
novo.

3
A maior frequência de lesão ortopédica associada ao trauma vascular no membro superior é a
fratura supracondiliana de úmero. (provável de cair na prova)

Nos pacientes que tem ferimento por arma branca é interessante você saber como é que foi a cinética
da situação. [Fala do caso de um rapaz que tinha uma banca de churrasco no parque 10 e alguém
espetou o braço dele, fazendo uma lesão da artéria braquial.] Nessa lesão de braquial (do cara do
churrasco) faria controle proximal e distal, embolectomia com cateter de Fogarty proximal primeiro
e depois distal, depois Heparinização com heparina proximal e distal (1ml de heparina, diluído em
100ml de soro fisiológico, 20ml proximal e 20 ml distal) e depois faz a rafia.

Vocês podem estar se perguntando “que fio que eu devo usar em cada situação”?
Geralmente o professor usa 2-0 (dois zeros) ou 3-0 (três zeros); em radial 6-0 (seis zeros); braquial 5-
0 (cinco zeros). Geralmente usa o prolene monofilamentar.

- LESÃO VASCULAR ASSOCIADA A LESÕES ORTOPÉDICAS

 A lesão de membro superior que mais se associa a lesão vascular é a FRATURA

SUPRACONDILIANA DE ÚMERO.
 No membro inferior, a FRATURA DE PLATÔ TIBIAL é a que mais se associa a trauma
vascular.

Caso 1
Paciente é de Santarém, ele chegou com uma tumoração pulsátil em face medial da coxa com
ferimento suturado (quem suturou não explorou direito para achar a lesão vascular). Diante de uma
lesão como essa, faz-se uma abordagem na artéria femoral para ter controle da lesão e não ter risco
de não conseguir controlar o sangramento, e tem que abordar a femoral comum, a femoral superficial
e a femoral profunda – TEM QUE ABORDAR AS 3 E CONTROLAR AS 3. Depois disso você fica
tranquilo para abordar a lesão e retirar os coágulos. Como era um ferimento extenso poderia colocar
um remendo, mas o professor optou pela interposição de veia.

 Todo o trauma vascular que você for usar a veia safena magna, tem que usar sempre a do
lado contrário ao trauma e sempre invertida. (Pode cair na prova)

Caso 2
Paciente que sofreu um acidente automobilístico na volta de Presidente Figueiredo, teve uma fratura
de platô tibial e uma fratura de fêmur, tinha ausência de pulso e tudo. Aí ficou a dúvida de onde era a
lesão, platô tibial ou fêmur? Para descobrir onde era a lesão, foi feita a arteriografia e olha a sorte:
não teve lesão nem da femoral superficial nem mais embaixo, não lesou tibial anterior e posterior,
depois que corrigiu a parte ortopédica o paciente ficou bem.

Caso 3: Uma das lesões mais graves e mais graves que o professor já viu. O pessoal que trabalha
na rua do Getúlio Vargas costuma descansar debaixo dos carros/caminhões, aí uma senhorinha
resolveu descansar debaixo do pneu do carro e o motorista foi sair e não a viu, e o acidente
causou esmagamento da perna, hematúria grave, fratura de bacia e infelizmente não teve jeito,
ela veio a falecer.
[Aqui ele mostra imagens de “PATETICES e LESEIRAS” que causam acidente de trânsito
geralmente com lesão vascular garve.]

Obs: Foram usados trechos e imagens de transcrições períodos passados porque eu não sou
adivinha. OBREGADA.

FIM