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operatoriadental
A PROPÓSITO DE UN CASO

Cirugía preprotésica en pacientes


geriátricos polimedicados.
Una técnica predecible
Las excrecencias óseas dificultan en gran tratamientos globales que se rea-
medida el diseño de las prótesis dentales. lizan fundamentalmente cuando
El tratamiento quirúrgico implica la exéresis la finalidad primordial es la esté-
y regularización del reborde óseo, sin más tica. Silvestri M y cols.8 describen
complicaciones que las que pueda presentar un caso de rehabilitación protési-
cada paciente de forma individual. ca anterior que, además, precisa
de un tratamiento combinado con
as excrecencias óseas son sobrecrecimiento óseo. Así, deter- alargamiento coronario y regula-

L masas voluminosas por so-


brecrecimiento de hueso,
que hacen relieve en los rebordes
minados tratamientos en los que
se realizan despegamientos brus-
cos del periostio pueden generar
rización del reborde alveolar. La
colocación de implantes requiere,
en muchas ocasiones, una previa
alveolares maxilar y mandibular, un hematoma, que conduciría regularización del reborde, elimi-
asintomáticos, de consistencia du- a la proliferación ósea para conse- nando crestas afiladas o excrecen-
guir el colapso del cias bulbosas que dificulten la
POR MARÍA MARTÍN ARES,
espacio producido por el estabilidad de la futura prótesis9.
F R A N C I S C O J AV I E R VA S A L L O T O R R E S , cúmulo sanguíneo6. Es la última indicación la que
BRUNO GONZÁLEZ LA CALLE, El hallazgo de las excre- nos lleva a la descripción de un
CARLOS BELARRA ARENAS, cencias, al igual que los to- caso clínico específico. Se trata de
rus, suele ser fortuito, un paciente que ha sido durante
JOSÉ Mª MARTÍNEZ-GONZÁLEZ
produciéndose durante muchos años portador de próte-
ra y recubiertos por mucosa que- una exploración rutinaria de la sis completa convencional, con
ratinizada. cavidad bucal. Esto se debe a que serios problemas de adaptación y
Entre los factores causales de es- cursan asintomáticos en su gran ulceración de las mucosas, debi-
te sobrecrecimiento óseo, aparte mayoría, no siendo los portado- do a la presencia de múltiples ex-
del factor hereditario, se ha habla- res conscientes de los mismos. crecencias óseas en maxilar y
do de traumatismos superficiales1. Una vez descubierta la exostosis, mandíbula.
Es el caso descrito por los autores se puede alcanzar un diagnóstico
Pack y cols.2, en el cual relatan ca- de certeza por varias técnicas Caso clínico
sos de localización en zonas pre- complementarias. Las técnicas ra- Presentamos un caso clínico co-
viamente tratadas con técnicas diológicas ofrecen imágenes ra- mún en la consulta odontológica,
periodontales de injertos gingiva- diodensas de mayor radiopacidad como es la rehabilitación del pa-
les libres palatinos, para aumentar que el hueso circundante. El es- ciente totalmente desdentado con
la banda de encía queratinizada. tudio histopatológico presenta prótesis removibles de resina, en
También se barajan como factores una estructura compacta seme- el que será fundamental una fase
etiológicos los problemas alimen- jante al hueso normal, ebúrnea o quirúrgica previa con remodela-
ticios como la avitaminosis, para- esponjosa con espacios medula- ción ósea para el éxito de nuestro
funciones como el bruxismo, o res. Dichas pruebas son conclu- tratamiento prostodóntico pos-
factores ambientales como el es- yentes para su diagnóstico7. terior.
3-5
trés . Otros autores barajan la ia- En ocasiones, la exéresis de las Se trata de un paciente de 74
trogenia como factor causal del excrecencias óseas forma parte de años, fumador, con edentulismo

44 DENTAL PRACTICE REPORT « OCTUBRE 2008


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A PROPÓSITO DE UN CASO

total superior, que acude a la con-


sulta con serios problemas de
adaptación de sus prótesis anti-
guas.
En la anamnesis destacan los an-
tecedentes de diabetes mellitus
tipo II en tratamiento con antidia-
béticos hipoglucemiantes orales
(Damil®), hipertensión arterial con-
trolada con diuréticos ahorrado-
Fig. 3: Múltiples excrecencias
res de potasio (Aldactone®), EPOC Fig. 1: Incisión lineal supracrestal. óseas en el maxilar izquierdo.
(enfermedad pulmonar obstructi-
va crónica) en tratamiento con
broncodilatadores tipo β-2 estimu-
lante selectivo (Ventolín®), antico-
linérgico de acción larga (Spirina®),
asma tratada con adrenérgicos
(Anasma®), también estaba en tra-
tamiento con antiagregantes pla-
quetarios análogos de la ticlopidina Fig. 2: Despegamiento mucoperióstico.
(Plavix ®) y protector gástrico
(Omeprazol®). tervención. Y se le administraron
Durante la exploración clínica 2 g de Amoxicilina una hora an-
Fig. 4: Múltiples excrecencias
se observan múltiples excrecen- tes como profilaxis antibiótica. óseas en el maxilar derecho.
cias óseas por las que la prótesis El procedimiento se llevó a ca-
no cumplía los principios biome- bo con anestesia local con vaso- que nos permitiría la instauración
cánicos de soporte, retención y es- constrictor, a primera hora de la de la futura prótesis. Fue necesa-
tabilidad, dando lugar a mal mañana, en posición semisenta- ria la regularización de todo el re-
ajuste, movilidad y la aparición de do y evitando cambios bruscos de borde, debido a la presencia de
úlceras de decúbito recurrentes en posición para no desatar hipoten- crestas bulbosas de anatomía muy
la mucosa de recubrimiento del sión ortostática. agresiva. Para ello se empleó pin-
reborde alveolar. Para la repara- De este modo, se realizó una za gubia (Fig. 5) y pieza de ma-
ción de la función y la estética del incisión supracrestal con un des- no con fresa redonda y abundante
paciente, así como para conseguir pegamiento cuidadoso del colga- refrigeración. Se realizó una sutu-
la estabilidad de las prótesis, fue jo mucoperióstico, para evitar ra con puntos simples, sin ten-
necesaria la regularización de los posibles desgarros (Figs. 1-4). Se sión para evitar malformaciones
rebordes óseos, eliminando todo realizó la ostectomía reduciendo cicatriciales y disminuciones del
crecimiento excesivo de hueso que las exóstosis óseas y conservando fondo de vestíbulo que no altera-
dificultara el éxito del nuevo tra- la máxima cantidad de cortical sen el pronóstico de nuestro tra-
bajo protético. tamiento (Fig. 6).
Durante la planificación, se Para el control del dolor
solicitó una interconsulta con se administró metamizol al-
su médico de cabecera para la ternado con paracetamol co-
sustitución de su terapia con mo analgésicos de elección.
antiagregantes plaquetarios Como medidas hemostáti-
(Plavix® 75 mg) para la pro- cas se recomendó presionar
filaxis del tromboembolismo una gasa empapada en ácido
por una heparina de bajo pe- tranexámico (Amchafibrin®)
so molecular (Clexane ® 40 durante 10-15 minutos y la
mg) dos días antes de la in- Fig. 5: Ostectomía. Extirpación con pinza gubia. realización de enjuagues con

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A PROPÓSITO DE UN CASO

frina (1:100000) y ser profunda


para que el procedimiento sea in-
doloro y no genere estrés. Ante
un tratamiento quirúrgico inva-
sivo, como la exéresis de múlti-
ples excrecencias óseas, fue
necesaria la administración de
profilaxis antibiótica, con fárma-
cos de amplio espectro y sin ex-
Fig. 7: Retirada de sutura a los siete días
de la intervención. cipiente glucosado. En este caso
Fig. 6: Sutura se administraron 2 g de Amoxi-
con puntos el mismo antifibrinolítico du- hipoglucemiantes orales pueden cilina una hora antes de la inter-
sueltos
y material rante los 7-10 días posteriores a interaccionar con los AINE y con vención, ya que los patógenos que
no reabsorbible. la cirugía. la indometacina, además de pro- con más frecuencia causan com-
Se retiró la sutura a los siete ducir crisis hipoglucémicas. El plicaciones postoperatorias son
días de la intervención (Fig. 7), paciente estaba controlado. Para los estreptococos, anaerobios
iniciando la rehabilitación pro- valorar la estabilidad se puede gram positivos y anaerobios gram
tésica a las diez semanas (Fig. 8). emplear la tasa de hemoglobina negativos. La administración de
Se realizó un control cada mes glicosilada que nos aporta infor- antibiótico se debe a la posible
durante los tres meses sucesivos mación fiable de la tasa de glu- disfunción inmunitaria y al retra-
y se realizó un rebase definitivo cemia de las últimas seis semanas. so en la cicatrización10, 11.
de la prótesis para finalizar así Una vez que comprobamos que Además el paciente presentaba
nuestro tratamiento. De este mo- el paciente está controlado, el tra- hipertensión arterial controlada
do, conseguimos obtener los pro- tamiento será similar, con ciertas con diuréticos ahorradores de po-
pósitos funcionales y estéticos consideraciones. Antes de iniciar tasio. Se comprobó la tensión ar-
planteados inicialmente. la cirugía, se mide la tasa de glu- terial antes del tratamiento
cosa en sangre, que ha de estar quirúrgico, la presión diastólica
Discusión por debajo de 140 mg/dl. fue de 90 mm de Hg y la sistóli-
La cirugía preprotésica con la re- Es aconsejable que el paciente ca de 130 mm de Hg. En los pa-
gularización del reborde es un tra- desayune antes de la intervención cientes hipertensos está indicada
tamiento que ofrece resultados para prevenir la hipoglucemia; las la administración de ansiolíticos
muy predecibles sin generar al pa- citas serán matutinas, porque los previos al tratamiento con la fi-
ciente trastornos o complicacio- niveles de corticosteroides endó- nalidad de evitar el estrés y, por
nes mayores, siempre que se genos son más altos y el estrés se tanto, un aumento de la tensión
individualice cada caso y se to- controla mejor. Por precaución arterial. En este caso, el paciente
men las medidas preventivas y debemos tener a disposición del se mostró relajado en todas las ci-
postoperatorias específicas. paciente bebidas azucaradas. La tas y no fue necesario12.
El paciente estaba polimedica- anestesia puede contener epine- Para el procedimiento quirúr-
do de patologías que general- gico se empleó un anestésico
mente conviven en pacientes local con vasoconstrictor (li-
de edad avanzada. Es impor- docaína al 2% con adrenali-
tante conocer las enfermeda- na al 1:100000), aspirando
des, medicación y estado siempre durante la inyección.
actual del paciente para con- Estudios recientes insisten en
seguir el éxito total del trata- que el uso de anestésicos con
miento. vasoconstrictor en el pacien-
Padecía diabetes mellitus ti- te hipertenso no modifica
po II, estaba tratado con sul- sustancialmente las cifras de
fonilureas que estimulan la Fig. 8: Reborde alveolar a las 10 semanas presión arterial, que se ven
secreción de insulina. Estos de la intervención. más alteradas por el dolor y

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la ansiedad que inducen a la libe- pacientes son habituales, se ad- 7. Castro Reino O, Pérez Galera J, Pérez Co-
sio Martín, Urbón Caballero J. Cirugía del to-
ración de adrenalina endógena12. ministró tratamiento antibiótico rus palatino y mandibular. Rev Act Odontoes-
Durante la intervención se evi- que, además, evitaba posibles in- tomat 1990; 50 (394): 47-50.
taron cambios bruscos postura- fecciones y retrasos en la cicatri- 8. Silvestri M, Silvestri E, Passaler L. Restau-
les y se preparó furosemida 40 mg zación por la diabetes16. ración periodontal y protésica de la zona an-
terior del maxilar. Presentación de un caso.
vía intramuscular como medida Para el control del dolor e in-
Revista Internacional de Odontología Restau-
preventiva ante una posible cri- flamación postoperatorio se ad- radora y Periodoncia 2006; 10 (3): 240-5.
sis hipertensiva12. ministró metamizol. Los AINE 9. Salmerón Escobar JJ. Cirugía preprotési-
El paciente estaba tratado con interaccionan con los diuréticos ca. Análisis crítico. Rev Esp Cir Oral Maxilo-
antiagregantes análogos de la ti- y potencian la acción de los an- fac 2007; 29(4): 228-39.
clopidina (Plavix®). Por ello fue tiagregantes plaquetarios excep- 10. Mellado Valero A, Ferrer García JC, He-
rrera Ballester A, Labaig Rueda C. Efectos de
necesaria la interconsulta con su to el paracetamol, metamizol y la diabetes sobre la osteointegración de los
médico. Se interrumpió la anti- diclofenaco, además del efecto implantes dentales. Med Oral Pat Oral Cir Bu-
coagulación oral con el objetivo gastrolesivo. Debido a que el pa- cal 2007; 12 (1): 26.
de obtener un INR entre 1 y 213. ciente padecía angiodisplasia 11. Amado Cuesta S, Valmaseda Castellón E,
Berini Aytés L, Gay Escoda C. Complicacio-
Para ello se administró dos días digestiva, se optó por la adminis-
nes de la cirugía bucal ambulatoria en pa-
antes de la intervención HBPM tración de metamizol, por ser el cientes mayores de 65 años. Medicina Oral
(Heparina de Bajo Peso Molecu- más inocuo a nivel gastrointesti- 2004; 9 (3): 253.
lar; Clexane 40 mg vía subcutánea nal y por no potenciar la acción 12. Littel JW. The impact on dentistry of re-
cada 24 horas). Hasta el día de la antiagregante. cent advances in the management of hyper-
tension. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral
cirugía siguió con el tratamiento El conjunto de medidas preven- Pathology 2000; 90 (5): 591-9.
de sustitución y la misma noche tivas y postoperatorias adecuadas 13. Blinder D, Manor Y, Marinowitz U, Taicher
reinició su tratamiento habitual a cada patología sistémica del pa- S. Dental extractions in patients maintained
con Clexane ®. Los tres días si- ciente permitió llevar a cabo un on oral anticoagulant theraphy: comparison
of INR value with concurrence of postopera-
guientes combinó su tratamien- tratamiento quirúrgico sin com-
tive bleeding. Int J Oral Maxillofac Surg 2001;
to de anticoagulantes orales y plicaciones y determinante en el 30: 518-21.
HBPM, que se suspendió desde éxito final del tratamiento reha- 14. Mehra P, Cottrell DA, Bestgen SC, Booth
el tercer día postoperatorio14. Tras bilitador con prótesis removibles DF. Management of heparin therapy in the
la intervención se tomaron me- convencionales. I high-risk, chronically anticoagulated, oral
surgery patient; a review. J Oral Maxillofac
didas locales hemostáticas, con Surg 2000; 59: 198-202.
sutura compresiva y enjuagues REFERENCIAS 15. Gaspar R, Brenner B, Ardekian L, Pele M,
con Amchafibrín®15. 1. Aree Jainkittivong MS, Langlais RP. Bucal Lanfer D. Use of tranexamic acid mouthwash
Además de diabetes mellitus, hi- and palatal exostoses: Prevalence and con- to prevent postoperative bleeding in oral sur-
currence with tori. Oral Surg Oral Med Oral gery patients on oral anticoagulant medica-
pertensión y tratamiento con an- Pathol 2000; 90 (1): 48-53. tion. Quintessence Int 1997; 28: 375-9.
tiagregantes, el paciente padecía 2. Pack A, Gaudie WM, Jennings AM. Bony 16. Poveda Roda R, Vicente Bagán J, Sanchís
EPOC y estaba en tratamiento exostosis as a sequela to free gingival graf- Bielsa JM, Carbonell E. Uso de los antibióti-
con broncodilatadores. La prin- ting: two case reports. J Periodontol 1991; cos en odontoestomatología. Revisión. Med
cipal complicación derivada de 62: 269-71. Oral Pat Oral Cir Bucal 2007; 12 (3): 147-53.
esta patología era un posible agra- 3. Antoniades DZ, Belazi M. Concurrence of
María Martín Ares es odontóloga.
torus palatinus with palatal and bucal exos-
vamiento de la función respira- toses. Case report and review of the litera- Francisco Javier Vasallo Torres
toria, ya de por sí comprometida. ture. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1998; 85 es odontólogo y especialista en Medicina
Oral en la Universidad Complutense
Como medidas preventivas se ci- (5): 553-7.
de Madrid (UCM).
tó al paciente a primera hora de 4. Kerdpon D, Sirirungrojying S. A clinical
Bruno González la Calle es odontólogo
study of oral tori in southern Thailand; pre-
la mañana, evitando largas espe- valence and the relation to parafunctional ac-
y especialista en Medicina Oral (UCM).
ras. La posición del paciente en tivity. Eur J Oral Sci 1999; 107: 9-13. Carlos Belarra Arenas es profesor
colaborador de Cirugía en la Facultad
el sillón dental durante la inter- 5. Bruce I, Ndanu TA, Addo ME. Epidemiolo- de Odontología (UCM).
vención es semisentado para elu- gical aspect of oral tori in a Ghanaian com-
munity. I Dent J 2004; 54: 78-82. José Mª Martínez-González es profesor
dir la ortopnea y dificultad titular de Cirugía Maxilofacial
respiratoria. Debido a que las in- 6. Siegel WM, Pappas JR. Development of de la Facultad de Odontología (UCM)
exostoses following skin graft vestibuloplasty. y jefe de Servicio de Cirugía e
fecciones respiratorias en estos J Oral Maxillof Surg 1986; 44: 483-4. Implantología del Hospital de Madrid.

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