Kavian Siavash

26.04.2018
Factorii implicați în eșecul restaurărilor directe din compozit
Caria dentară este un proces distructiv cronic al țesuturilor dure ale dintelui, fără caracter
inflamator, producând necroza și distrucția acestora, urmate de cavitație coronară sau radiculară.
Caria se dezvoltă numai pe dinții în contact cu mediul bucal și niciodată pe dinții complet incluși
sau foarte bine izolați de mediul bucal.
În concepția școlii bucureștene de stomatologie caria dentară reprezintă un proces patologic
fără analogie în restul organismului, neputând fi încadrată în nici una din entitățile patologice
cunoscute (Gafar și colab.).
Inițial caria dentară a fost considerată ca o boală cu evoluție ireversibilă. Harndt, de numele
căruia este legată definiția clasică a cariei, o denumește drept "un proces distructiv cronic, care
evoluează fără fenomene inflamatorii tipice provocând necroza țesuturilor dure dentare și în final,
infectarea pulpei".
În prezent însă, caria dentară este privită ca un proces dinamic desfășurat la interfața dintre
placa bacteriană și dinte. Transformarea leziunii carioase inițiale reversibile necavitare într-o
leziune cavitară este consecința perturbării echilibrului dintre procesele permanente de
demineralizare și remineralizare.
Caria dentară este motivul cel mai des pentru care pacienții se prezintă la cabinetul dentar.
Tratamentul cariilor simple, fără afectarea pulpei dentare, este reprezentat de realizarea obturațiilor
coronare. Aceste obturații s-au realizat de-a lungul timpului din mai multe materiale, însă în mod
curent materialul cel mai des întâlnit este compozitul (rășini diacrilice).
Compozitul este folosit preferențial la realizarea obturațiilor coronare datorită proprietăților
sale avantajoase precum:
- Conservă mult mai bine țesuturile dentare
- Aspectul foarte asemănător dinților naturali
- Tehnică ușoară și rapidă de lucru
- Materialul face priză imediat, prin fotopolimerizarea cu lampă
- După priză contracția este limitată, deci nu se produce separație marginală
- Legătura dintre dinte și compozit este foarte bună datorită sistemului adeziv
- Gradul de elasticitate este asemănător țesuturilor dure dentare, deci preia forțele masticatorii ți
le amortizează, fără să le transmită pulpei dentare
Deși compozitul este un material modern, biocompatibil, cu numeroase avantaje, obturațiile
din compozit pot prezenta și eșecuri. Aceste eșecuri sunt datorate următorilor factori:
1. Contracția de polimerizare a compozitului
2. Modificările de culoare ale restaurării
3. Absorbția apei și solubilitatea
4. Legătura cu țesutul dentar
5. Sensibilitatea post operatorie
6. Rezistența la uzură
7. Toxicitatea pulpară
1. Contracția de polimerizare a compozitului
Unul dintre cei mai importanți factori pentru eșecul obturațiilor din compozit se referă la
contracția materialului în timpul polimerizării. Astfel este afectată foarte mult legătura dintre dinte
și restaurație.
 Contracție de polimerizare apare atunci când moleculele unui monomer lichid ocupă mai puțin
loc pentru că își schimbă starea lichidă într-o stare solidă de polimer. Pe măsură ce utilizarea clinică
a materialelor restauratoare estetice directe a avansat, a fost recunoscută importanța globală a
contracției de polimerizare. Bis-GMA în sine are o contracţie volumetrică raportată la cca 5%.
Cu adăugarea incrementală a unor monomeri de diluţie cu contracţie mai crescută, primele
compozite cu macro- şi microumplutură ar fi avut o contracţie volumetrică totală de 7,1%.
Îmbunătăţirile aduse produselor mai noi au redus cu succes această valoare; totuşi, prin
includerea răşinilor compozite convenţionale hibride şi fluide deopotrivă, compozitele pe bază de
metacrilaţi încă manifestă valori ale contracţiei de polimerizare care variază între 1,78-5,7%.
Această contracție generează o solicitare de polimerizare de 130 kg/ cm2 între compozit și
cavitatea dintelui. Tensiunile tracționează legătura dintre cele două suprafețe de contact
determinând spații ce pot permite infiltrarea salivei. De asemenea, olicitarea poate depăși
rezistența la tracțiune a smalțului, conducând la fisuri și fracturi ale țesutului dentar de-a lungul
interfețelor. Potențialul acestei caracteristici nefavorabile este mai mare la compozitele microfine,
la care există un procent volumetric mai mare de polimerizare, deci și o contracție mai mare.
Efectul net aș contracției de priză poate fi redus prin adăugarea unor cantități suplimentare de
material fotopolimerizabil și prin polimerizarea fiecărui adaos independent, această tehnică
permițând contracția separată a fiecărei cantități adaăugate.
În funcţie de rezistenţa adeziunii la interfaţa dintre compozit şi dinte, o contracţie cu această
magnitudine poate duce cu ușurință la diferite probleme clinice. În urma cercetărilor efectuate cu
privire șa contracția de priză se pot concluziona următoarele:
- Contracția de polimerizare este direct proporțională cu volumul de rășină polimerizată
- Forța de contracție se opune forțelor de adeziune a rășinii și poate duce la microfisuri, goluri
de aer
- Prin contracția materialului de restaurație apar modificări ale dimensiunii intercuspidiene
- Cu cât cavitatea este mai complexă, tensiunile de contracție sunt mai mari
- Contracția de polimerizare are drept consecință colorația marginală și sensibilitatea
postoperatorie
2. Modificările de culoare ale restaurării
O proprietate importantă a materialelor de restaurare estetice este stabilitatea coloristică de-a
lungul timpului. Deși în ultimul timp au fost făcute multe progrese în ceea ce privește stabilitatea
coloristică a compozitelor, ea încă rămâne o problemă.
Rășinile compozite sunt susceptibile diferitelor grade de modificare a culorii după o perioadă
îndelungată în cavitatea bucală. Sunt descrise de obicei 3 tipuri de colorații:
- colorații extrinseci datorate acumulării de placă și consumului de alimente/băuturi colorate
precum ceaiul, cafeaua, coca-cola
- colorații de suprafață sau aflate sub suprafață care sugerează degradare superficială sau
penetrare ușoară și reacția agenților coloranți cu straturile de suprafață ale compozitului
(absorbție)
- colorații intrinseci datorate reacțiilor fizico-chimice în straturile profunde ale obturației
Compoziția chimică a rășinilor compozite și caracteristicile particulelor sale au un efect direct
asupra susceptibilității de colorații extrinseci. De asemenea, compozitele suferă modificări
superficiale de rezultate în urma masticației și în urma procesului de finisare și lustruire a
obturației. Colorațiile extrinseci și de suprafață sunt influențate și de obiceiurile de igienă orală,
de alimentare și de fumat.
 Orice componentă a rășinilor compozite poate fi implicată în colorațiile de sub-suprafață și
cele intrinseci. Afinitatea compozitelor pentru colorații este modelată de caracteristicile lor
chimice, absorbția papei fiind cea mai importantă. De asemenea o polimerizare insuficientă a
rășinii va favoriza absorbția unor coloranți și stabilitatea coloristică a compozitului depinde de
diferiți factori precum timpul de polimerizare, modul de polimerizare și de compoziție.
Colorațiile intrinseci ale compozitului pot apărea odată cu trecerea timpului ca rezultat a
diferitelor influențe precum radiațiile vizibile și ultra-violete, modificările termale și umiditatea.
Compozitele de culoare mai deschisă vor suferi modificări coloristice mai importante datorită
expunerii la lumina ultravioletă.
3. Absorbția apei și solubilitatea
Rășinile compozite reacționează în mediul bucal prin absorbție de apă. Această apă absorbită
modifică proprietățile fizice și mecanice ale obturației în sens negativ, al alterării lor, datorită
scindării hidrolitice a silanului de umplutură.
Solubilitatea în apă a compozitelor variază între 0.01 și 0.06 mg/cm3. Expunerea
corespunzătoare la sursa de lumină este esențială. Polimerizarea necorespunzătoare se poate
realiza prin penetrare insuficientă a luminii. Rășina polimerizată incorect prezintă o sorbție
crescută a apei și solubilitate mai mare, manifestate clinic prin instabilitate coloristică precoce.
S-a postulat însă că sorbția apei nu constituie un fenomen total nefavorabil și că expansiunea
asociată retenției de apă din fluidele orale poate contracara într-o oarecare măsură contracția de
priză.
Absorbția apei și solubilitatea rășinilor compozite depind de:
- Tipul și cantitatea de monomer de bază și diluanți. Astfel, rășinile bazate pe UDMA au tendință
mai mică de absorbție și solubilitate mai mică
- Este invers proporțională cu proporția de umplutură a rășinii. Cu cât procentul de umplutură
este mai mic cu atât absorbția este mai crescută
- Gradul de polimerizare – cu cât monomerii reziduali sunt în cantitate mau mare crește și
solubilitatea. Un timp de polimerizare redus cu 25% face să crească absorbția de 2 ori iar
solubilitatea de 4-6 ori
- Interacțiunea dintre monomer și particulele de umplutură
- Gradul de solubilitate a moleculelor
- Compoziția salivei, vâscozitatea ei
4. Legătura cu țesutul dentar
Legătura cu smalțul – adeziunea este, în principal, rezultatul retenției mecanice a matrixului
polimeric sau a agentului de legare la suprafața rugoasă gravată a smalțului, incompetența putându-
se realiza în interiorul compozitului, fapt ce reflectă rezistențe la tracțiuni relativ mari. Legăturile
formate între agenți de legare polimerici cu vâscozitate redusă și suprafața smalțului sunt, în acest
caz, mecanice, depinzând de penetrarea rășinii în neregularitățile structurii dentare.
Pentru a obține rezultate optime, suprafața trebuie condiționată cu soluții acide, frecvent
utilizate cele de acid fosforic 30-50%. Smalțul gravat are o suprafață de contact crescută, o energie
de suprafață mai mare, favorizând umezirea și zone demineralizate poroase în care poate pătrunde
rășina, realizând microretenții mecanice. Legarea adecvată de smalț depinde de suprafața gravată
uscată, care trebuie izolată de umiditate și microproteinele salivare.
După mai multe teste clinice, legăturile prin gravarea acidă la smalț s-a dovedit a fi factorul
retentiv major în restaurările dinților anteriori cu compozit, iar la nivelul fisurilor și fosetelor
realizează întârzierea penetrării bacteriene și a produșilor acestora.
 Legătura cu dentina – Studierea agenților de legare la dentină a fost focalizată pe atașarea
compozitelor la porțiunile minerale și colagenice ale acesteia. Indiferent de agenții folosiți, trebuie
însă indeplinite următoarele condiții: (1)izolarea suprafeței de legătură, (2)menținerea curată a
suprafeței, (3)aplicarea corectă a agentului de legare, (4)utilizarea unui liner de protecție în
cavitățile profunde, (5)utilizarea unei retenții mecanice prin designul cavității când nu mai este
disponibil smalț pentru asigurarea legării. Gravarea acidă asemănătoare cu cea a smalțului nu este
recomandată deoarece tubulii dentinari se întind către camera pulpară, conținând fluid tisular.
Sistemele recente de agenți de legare pot produce legături între dentină și compozite la fel de
rezistente ca și cele între smalț și compozite, dar rezistențele nu sunt interpretate ca eliminări ale
infiltrării marginale. În general, creșterea rezistenței legăturii la dentină a rezultat prin reducere
infiltrării marginale, dar nu a fost posibilă eliminarea acesteia. De asemenea, s-a arătat că rezistența
legăturilor scade semnificativ în mediul bucal. În consecință, rezistența legăturilor nu este
suficientă pentru modificare designului cavității către o preparație non-retentivă.
5. Sensibilitatea postoperatorie
Sensibilitatea postoperatorie după realizarea unei obturații din rășină compozită este un rezultat
nedorit pentru medicul practician. Ea poate duce la perturbarea programului de lucru sau la pacienți
nefericiți. Această sensibilitate poate duce la înlocuirea restaurării și pierderea adițională de țesut
dentar suplimentar atunci când aceasta este îndepărtată.
Teoria dominantă privind cauza hipersensibilității dentinei are la bază hidrodinamica și a fost
inițial dezvoltată de Brannstrom și dezvoltată în continuare de alții ca Pashley.
Procedurile în urma cărora tubulii dentinari și colagen rămân expuși în timpul tratamentului
cresc riscul de hipersensibilitate. Când acești tubulii sunt stimulați la rece, la cald, substanțe care
creează un gradient osmotic sau stimuli mecanici, fluidul din tubuli pot mișca și stimula
odontoblastele și fibrele nervoase în apropierea pulpei. Pacienții pot percepe acest lucru ca fiind
durere.
Subiectiv, durerea apare aproape imediat post-operator şi se menţine de la câteva săptămâni la
câteva luni şi se traduce prin:
- sensibilitate dureroasă imediată/tardivă la stimuli termici, chimici, mecanici etc.;
- sensibilitate în momentul ocluziei habituale;
- durere spontană;
- sensibilitate temporară la presiune ocluzală, corelată eventual cu o leziune periapicală cronică
decelabilă radiologic.
Dintre factorii etiologici ai hipersensibilităţii dentare postoperatorii reţinem:
- uscarea excesivă a plăgii dentinare, prin utilizarea excesivă a spray-ului de aer în faza de toaletă
a cavităţii, care determină distensia adiabată a suprafeţei dentinare, evaporare de limfă
dentinară şi consecutiv o deplasare a fluidului intracanalicular;
- în etapa de efectuare a restaurării, după aplicarea răşinii de adeziune, aceasta va suferi prin
polimerizare o contracţie, care se va supraadăuga deplasării lichidiene din etapa precedentă;
- prin procesul de infiltraţie marginală prezent atunci, adeziunea materialului restaurator la
pereţii preparaţiei a fost deficitară fie prin uscare incompletă/excesivă, fie printr-un proces de
contaminare cu salivă a plăgii dentinare sau gravare acidă deficitară;
- când la restaurarea cu material compozit, microgap-ul (microspaţiile din interiorul materialului
restaurare) rezultat nu se va micşora în timp (ca la amalgam), din contră, existenţa acestui
microspaţiu (gap) nu este evidentă în prima perioadă de existenţă a obturaţiei, şi dacă preparaţia
a fost realizată retentiv şi materialul se menţine prin retenţie mecanică, nu există semne clinice
obiective iniţiale asupra acestei deficienţe.
 6. Rezistența la uzură
Materialele de restaurație trebuie să aibă o rezistență la uzură egală cu a smalțului din zona
restaurată. Rășinile compozite au o uzură complexă:
- O degradare chimică, hidrolitică a componentelor sale
- O degradare fizică a suprafeței restaurației
Degradarea fizică a restaurației suprafeței sale este determinată de doi factori: abraziunea și
oboseala asociată cu stresul intermitent.
Această uzură se asociază cu o asprire a suprafeței obturației datorată parțial la compozitele cu
microumplutură zgârierii compozitului și pierderii particulelor și datorită fricțiunii la compozitele
cu macroumplutură, ducând la o pierdere verticală importantă, neomogeană, de substanță.
Pe suprafețele expuse unor forțe mari apar microfisuri atât la suprafața obturației cât și sub
particulele de macroumplutură/
Importantă este și uzura smalțului dinților antagoniști care depinde de tipul de compozit
utilizat. Cu cât particulele de umplutură sunt mai mari cu atât uzura suprafeței compozitului e mai
mare și uzura smalțului dinților antagoniști e mai mare.
Fenomenul de oboseală a materialului compozit determină compromiterea obturației cu
apariția de fisuri în matricea organică ca urmare a solicitărilor masticatorii.
În interiorul materialului de obturație se produc modificări ce nu sunt vizibile cu ochiul liber
și care mobilizează particulele de umplutură și subminează integritatea obturației prin apariția de
fisuri.
7. Toxicitatea pulpară
Rășinile compozite au toxicitate redusă pentru pulpa dentară, dar care nu trebuie neglijată.
Pentru acțiunea toxică este incriminată faza organică și în special monomerii de diluție rămași
nepolimerizați după priză. Un astfel de monomer este hidroxil-etil-metacrilatul (HEMA), folosit
frecvent in formula rășinilor compozite fotopolimerizabile, care poate traversa canaliculele
dentinare din cavitățile profunde și ajunge în pulpă unde declanșează reacții alergice. Este necesară
astfel aplicarea in cavitățile profunde a unei baze de hidroxid de calciu sau de ionomer de sticlă.
Rășinile polimerizate incomplet par a fi iritante si pentru țesuturile gingivale. In aceste condiții
orice rugozitate sau porozitate a materialului va determina acumularea de placă bacteriană
determinând inflamația țesutului gingival sensibilizat deja prin prezența monomerilor
nepolimerizați.
Deși compozitul va rămâne cel mai folosit material de obturație, toți acești factori prezentați
trebuie luați în considerare și medicul practician va trebui să acționeze astfel încât rezultatul
obturațiilor de compozit să fie favorabil.

Bibliografie
1. Andrei Iliescu, Cariologie și odontoterapie restauratoare, Editura medicală București, 2006
2. Robert Craig, Materialele dentare restaurative, Mosby Year Book, 2001
3. Mark Pitel, Low-shrink composite resins: a review of their history, strategies for managing
shrinkage, and clinical significance, Compedium of Continuing education in dentistry, 2013
4. Claudio Poggio, Surface discoloration of composite resins: effects of staining and bleaching,
Dent Res J, 2012
5. Jeffrey Platt, Reducing postoperative sensivity associated with composite dentistry, 2016
6. DC Bodnar, Studiu clinico-statistic privind sensibilitatea postoperatorie în tratamentul
cariei simple, Acta Medica Transilvanica, 2014