Análisis del fallo “Parque Salud” Poco para festejar

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

La Sala A de la Cámara Federal de Córdoba condenó a Parque Salud a asumir la
cobertura del 10% del costo total del medicamento Nusinersen/Spinraza y el restante
90% de la cobertura a cargo del Estado Nacional – Ministerio de Salud.
La acción fue articulada por los padres de dos niñas menores de edad, quienes, según
estudios médicos y certificados acompañados al expediente, padecen de Atrofia
Muscular, tipo 3 y tipo 2, en contra de Parque Salud S.A. y del Ministerio de Salud de
la Nación, en su carácter de “garante de las coberturas de discapacidad”. La empresa
de medicina prepaga demandada argumentó en su defensa que no cuenta con los
recursos para afrontar el pago del medicamento sin afectar a los otros afiliados y que,
además, se generará la eventual quiebra de la institución.
En el número 99 de esta Revista, habíamos señalado que existen numerosos pedidos
de cobertura de este medicamento, tanto a las obras sociales como a las empresas de
medicina prepaga.
A su vez, conforme dio cuenta un informe emitido por la propia Superintendencia de
Servicios de Salud agregado a la causa, “la medicación requerida no se encuentra
incluida en ninguna resolución de cobertura como tampoco se encuentra a la fecha
registrada por ANMAT”.
El Juez de Primera Instancia afirmó que “…analizada la situación patrimonial de la
prepaga, en particular el patrimonio neto total conforme constancias de fs. 205, este
Tribunal dispone que Parque Salud S.A. deberá cubrir un 30% de los medicamentos
en cuestión y el Estado Nacional – Ministerio de Salud un 70% del monto total…”.
Mientras que la Sala A de la Cámara Federal de Córdoba sostuvo que: “… del análisis
efectuado por la Contadora Evangelina Ahumada solicitado como medida para mejor
proveer, surge: “…estoy en condiciones de destacar lo siguiente: a) Los estados
contables incorporados en autos no se encuentran actualizados por corresponder al
ejercicio finalizado el 30 de abril de 2016 según documentación a fs. 204/2016. b) Del
análisis de la documental mencionada y siempre en base a los valores a abril de 2016,
advierto que la compañía presentaría capacidad financiera a corto plazo para cubrir la
medida cautelar en el porcentaje fijado por el Juez de Primera Instancia. c) Sin
embargo, cabe destacar que con dicha acción compromete su solvencia a largo plazo
al absorber aproximadamente el 40% de los resultados no asignados al 30 de abril de
2016. Sumado a que, siendo la estructura de financiamiento de la empresa
fundamentalmente a cargo de terceros, se elevaría el índice de endeudamiento total
por sobre el 80% de su patrimonio…”, por lo que resulta justo y equitativo reducir a un
10% la obligación de cobertura a cargo de Parque Salud S.A. y elevar a 90% la
cobertura a cargo del Estado Nacional, Ministerio de Salud, en función de eventuales
compromiso ante los que quedaría sobreendeudada la Empresa codemandada”.
No es nuestra intención analizar la capacidad económico-financiera de la empresa de
medicina prepaga condenada, pues excede el marco de esta nota y el objetivo de
nuestro análisis.
De los considerandos del fallo de Cámara, se desprende que Parque Salud –según
sus propios dichos- tendría una población beneficiaria de 30.000 personas.
A continuación nos centraremos solamente en dos cuestiones:

1°) ¿Cuál es el alcance y el límite de las obligaciones de cobertura de las obras

sociales, de las empresas de medicina prepaga y del Estado Nacional?
2°) ¿Cuál es el criterio para determinar qué porcentaje debe cubrir el Estado Nacional
y qué otro la obra social o la empresa de medicina prepaga, según el caso?

Tanto las obras sociales integrantes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, como
las empresas de medicina prepaga, tienen la obligación legal de brindar la cobertura
del Programa Médico Obligatorio. Todo lo que exceda esta canasta de prestaciones,
estaría fuera del alcance del marco de obligaciones asumidas por estas entidades de
salud.
Ahora bien, como sabemos, los jueces ordenan muy frecuentemente a las obras
sociales y a las empresas de medicina prepaga cubrir prestaciones que exceden el
marco del Programa Médico Obligatorio, sobre la base de la interpretación del derecho
a la salud tutelado por el art. 42 de nuestra Constitución Nacional y por distintos
tratados internacionales.
Uno de los interrogantes que deberíamos esclarecer es por qué la obligación asumida
internacionalmente por el Estado Nacional, por vía de la suscripción de tratados, luego
es trasladada a otras personas físicas o jurídicas, en este caso, obras sociales y
empresas de medicina prepaga. En otras palabras, si el Estado Nacional asume un
compromiso frente a otros países, por ejemplo el de brindar determinada cobertura de
salud, debería ser el propio Estado Nacional quien cumpliera con el compromiso
asumido y no canalizar su cumplimiento a otras entidades.
Intentando responder la primera cuestión señalada más arriba, entendemos que una
vez determinadas las obligaciones de las obras sociales, de las empresas de medicina
prepaga y del Estado Nacional, deberíamos ceñirnos a ello y si, como en el caso, el
medicamento no está incluido en el Programa Médico Obligatorio, será eventualmente
una obligación del Estado Nacional cubrirlo.
Por otra parte, como vimos, el Juez de Primera Instancia estableció que la cobertura
tenía que otorgarla la empresa de medicina prepaga al 30% y el restante al 70%,
mientras que la Cámara Federal de Córdoba modificó los porcentajes al 10 y al 90%,
respectivamente, sobre la base de una pericia contable, porque entendió que ello era
“justo y equitativo”.
Para dar una respuesta a la segunda de las cuestiones planteadas, entendemos
necesario recordar cuál es la función de los jueces.
La función del juez es la de aplicar la ley y la de interpretar su contenido; no la de
crearla, por no ser su tarea legislativa; sino jurisdiccional. Si sus pronunciamientos
avanzan sobre temas no previstos por la ley por cuestiones de “justicia” o de
“equidad”, no hacen otra cosa que crear una ley de acuerdo con sus personales
convicciones.
Con relación al caso que estamos analizando, si la empresa de medicina prepaga
tiene la obligación de cumplir con una cobertura debe otorgarla y, en caso contrario, no
hacerlo y, en todo caso, deberá el Estado Nacional con su obligación de asegurar el
derecho a la salud a sus habitantes, asegurar la prestación.
Por otra parte, como dijimos, la Cámara Federal de Córdoba impuso a Parque Salud la
obligación de cumplir con el 10% del costo de la cobertura, pues un porcentaje
superior podría poner en riesgo su supervivencia.
¿Qué hubiera pasado si la empresa hubiera tenido mayores recursos? ¿La hubieran
obligado a cubrir el costo total de la cobertura?
De la lectura del fallo se desprende que, si la empresa hubiera tenido mayores
recursos, su obligación de cobertura también habría sido superior. De este modo, a
nuestro criterio, estamos premiando la ineficiencia de la gestión, es decir a quien peor
le va o quien peor administra se ve beneficiado con menos obligaciones. No nos
parece que esta sea la vía para alcanzar una mejora en la calidad de la cobertura y de
la salud de nuestra población.
Estamos convencidos que necesitamos reglas claras para vivir en un país previsible.
Este fallo genera más incertidumbre que seguridad. Deben precisarse los derechos y
las obligaciones de todos, en donde cada uno desarrolle su función de modo
adecuado y brinde la cobertura que le corresponde y que, consecuentemente, la
población goce de un eficiente servicio de salud, tanto público, como privado, como el
que brinda la seguridad social.

¿Quién nos defiende de las obras

sociales y prepagas?
Por el Profesor Carlos Vassallo (*)
Los sindicatos se han resistido históricamente a ser parte de una política sanitaria única. Si bien
luego de muchos años de divorcio entre la Seguridad Social y la Salud Pública hoy conviven
legalmente bajo la jurisdicción del Ministerio de Salud, la Seguridad Social vinculada a los
sindicatos se mueve con total autonomía e independencia de la autoridad sanitaria.
Los gobiernos democráticos desde 1983 a la fecha han subordinado la problemática y la
coordinación de la cobertura de salud de las obras sociales a la discusión sobre salarios y
situación laboral de los trabajadores formales. Los beneficiarios de la Seguridad Social son un
rara avis que no han tenido a nadie que los defienda de la mala atención, las listas de espera,
los problemas de acceso y calidad de los servicios que contratan esas mismas obras sociales
donde el afiliado hace el aporte. Recordemos que el representante de los trabajadores es el
mismo que administra las obras sociales, salvo que exista un desdoble de personalidad sería
muy difícil que uno controle y supervise al otro.
La Superintendencia tuvo el mandato de consolidarse como el ente de regulación y control de
los actores del sector, con el objeto de asegurar el cumplimiento de las políticas del área para
la promoción, preservación y recuperación de la salud de la población y la efectiva realización
del derecho a gozar las prestaciones de salud establecidas en la legislación vigente. En la
práctica el control que ejerce es muy débil y en la historia de la Seguridad Social son contados
los casos de sanciones o apercibimientos y menos aún cierre de alguna obra social. La
Superintendencia actúa como el ente que evita comparaciones, rankings y cualquier acción de
premios y castigos. Así como en todos los sistemas hay obras sociales buenas y otras que no
deberían estar autorizadas y se comportan como pantallas para negocios más o menos
ilegales.
¿Qué es la captura del regulador? En economía cuando se analizan los fallos del estado muchas
veces nos encontramos con la captura del regulador con una gran incidencia en el equilibrio de
los sistemas. ¿Cuándo se produce esta situación? Cuando una agencia regulatoria, creada para
defender el interés general, actúa en favor de ciertos intereses políticos o grupos de interés
del sector sobre el cual está encargada de regular.
Este concepto fue acuñado por el Premio Nobel de Economía George Stigler en los años
setenta y es aplicable a las entidades estatales susceptibles de ser influenciadas por el poder
de las empresas u organizaciones en las que se delegó la administración de los servicios, que
son responsabilidad obligatoria del Estado.
En el caso de la Superintendencia de Servicios de Salud estamos ante un caso evidente de
captura del regulador. Siguiendo a Lasheras, M. A. (1) “los fallos en la regulación eficiente de
los servicios públicos, podría conducir a la economía a una peor situación que la inicial si es
que no se cuenta con un marco regulatorio adecuado”. Recordemos que los precios son las
señales en la economía que indican a los agentes hacia donde deben moverse, así cuando el
gobierno interviene a través del ente regulador, puede crear incentivos en actividades que no
son eficientes, y dichos incentivos son reflejados por la regulación en los precios.
En efecto la captura del regulador es cuando las decisiones políticas muchas veces se
distancian de sus objetivos, procurando beneficiar a grupos de poder o intereses electorales e
inclusive la presencia de corrupción. Esto ha sucedido en la Seguridad Social desde la ley
18.610 que dio origen al INOS (Instituto Nacional de Obras Sociales) una de las sedes del
históricas del pacto corporativo entre sindicalistas y prestadores, para convertirse luego
durante los años noventa en un reducto estrictamente sindical (ANSSAL) y terminar con el
Decreto 1615/96 que creó la Superintendencia de Servicios de Salud como organismo
descentralizado de la APN, en jurisdicción del Ministerio de Salud con personalidad jurídica y
con un régimen de autarquía administrativa, económica y financiera y en calidad de ente de
supervisión, fiscalización, y control de los agentes que integran el sistema nacional del seguro
de salud. Las intenciones inmejorables pero la implementación siempre careció del verdadero
espíritu de un organismo de control, proteger a los beneficiarios de los abusos de las
empresas.
La S.S.SALUD tiene la obligación de controlar el desempeño de obras sociales y empresas que
deben “cuidar, mantener y recuperar” la salud de 14 millones de personas (12 millones que
aporta n a la Seguridad Social, de los cuales 4 millones transfieren aportes al privado y se
suman 2 millones que tienen cobertura voluntaria de prepagas de manera exclusiva). La suma
del financiamiento total de los dos subsectores alcanza el 3,06% del PBI (2) que se desagrega:
1,6% PBI (obras sociales nacionales) más 1,46% PBI de gasto en seguros privados por un total
de U$ 16.700 millones de dólares, sin contar el gasto de bolsillo por pago directo que pudiera
corresponder a este sector con poder adquisitivo mediano y alto.
Han pasado ya 22 años de la creación de la Superintendencia como agencia reguladora, ya
estamos en condiciones de evaluar si se han tenido en cuenta varias características deseables
que debe cumplir para poder llevar a cabo con éxito sus propósitos.
La primera tiene que ver con la claridad de los objetivos y la consistencia con los objetivos
globales de la política. Para esto es necesario contar con recursos humanos calificados y con
sistemas de incentivos acordes con las funciones desempeñadas. Igualmente es claro que se
requiere infraestructura, recursos financieros y sistemas modernos de administración que
permitan una operación ágil y oportuna. En este aspecto hay un verdadero vaciamiento
técnico de la S.S.SALUD que alguna vez desarrollo ciertas capacidades.
La segunda característica con la necesidad de consolidar una serie de mecanismos externos de
control que se fundamenten en sistemas de información adecuados para conocer las
preocupaciones y problemática de los beneficiarios de la seguridad social. Incrementar la
transparencia es fundamental por varios motivos: A) Si los reguladores no están obligados a
trabajar con estándares de transparencia y rendición de cuentas los resultados de la regulación
no serán los mejores. B) Los cambios necesarios para garantizar la transparencia son más
fáciles de poner en marcha. (3)
La política sindical ha estado siempre por delante de la política sanitaria y en consecuencia
siempre se han escondido debajo de la alfombra las tropelías, desmanejos y abusos de obras
sociales y prepagas.
Finalmente, es necesario disponer de mecanismos de apelación a las decisiones de las
autoridades reguladoras e instancias que resuelvan los conflictos que se presentan entre éstas
y los agentes regulados. Para esto, otorgar independencia se ha convertido en uno de los
aspectos más influyentes en el proceso. Comúnmente se han formulado varias acciones que le
garantizan al regulador un grado ideal de independencia, entre ellas, el otorgamiento de
facultades exclusivas en determinadas decisiones, la disponibilidad de presupuesto propio, la
existencia de estatutos laborales flexibles, el establecimiento de mecanismos especiales de
designación, permanencia y remoción de los reguladores, y la imposición de inhabilidades a los
reguladores para el desempeño de ciertos cargos.
La Superintendencia tiene un largo camino para recorrer teniendo en cuenta el estado de
situación actual y las responsabilidades que tiene dado que es la única autoridad de aplicación
de la sumatoria de la Seguridad Social más la medicina prepaga. Si no fue capaz durante todos
estos años de sancionar y establecer las reglas de juego con las obras sociales como puede
hacerlo con la medicina prepaga.
La Superintendencia debería estar al servicio de los beneficiarios de las obras sociales y de las
prepagas, tiene que estudiar, auditar y monitorear el funcionamiento de los entes, tiene que
compensar y equilibrar, pero también debe sancionar e incluso disolver obras sociales y
prepagas cuando las mismas incumplan las decisiones o violen las reglas establecidas
jurídicamente. No puede ser un órgano que oculta o edulcora las ineficiencias y corruptelas
que se puedan plantear dentro del sector. Esta para hacer cumplir las reglas de juego y esto
son las leyes votadas.
Los conflictos de intereses se plantean únicamente pensando en el ejercicio de los reguladores
en las empresas privadas pero no es acaso la pertenencia a una obra social (organizaciones sin
fines de lucro) que administra millones de pesos y que a partir de los años noventa están
asociadas con las empresas de medicina prepaga elemento claves a ser tenidos en cuenta al
momento de seleccionar los recursos humanos que se encargaran de administrar y ejecutar
con objetividad esta importante función reguladora. Desde los años noventa muchas obras
sociales son socias activas de las empresas de medicina prepaga y se realimentan entre sí. El
acuerdo de devolución de los 30.000 millones retenidos durante el gobierno anterior es una
clara muestra de esta sociedad entre obras sociales y prepagas, ambas son beneficiarias
directas o indirectas de los programas que en virtud de este financiamiento se implementan.
Hoy la Superintendencia de Servicios de Salud es un organismo vaciado de contenidos y
recursos técnicos, manejado por el Ministerio de Trabajo para intentar disciplinar sindicatos
sin considerar estudios o mediciones sobre la gestión, calidad y acceso de las prestaciones por
parte de los beneficiarios. La política de corto plazo está por encima de la evidencia real de
cómo funciona la seguridad social. La historia se repite como tragedia.
Cambiemos también significa cambiar determinadas prácticas históricas de los gobiernos
democráticos con los sectores sindicales y poder superar definitivamente el histórico divorcio
entre la salud pública y la seguridad social. No podremos construir una Cobertura Universal
con equidad y calidad si persisten esquemas corporativos que no se subordinen a una política
de salud para todos los ciudadanos argentinos.

1 Lasheras, M. A. “La regulación económica de los servicios públicos”. (1999) Barcelona:

Editorial Ariel
2 El PBI de Argentina (2017) ascendió a 546.000 millones de dólares. www.datosmacro.com
3 Galetovic y Sanhueza (2002).

(*) Profesor Salud Pública UNL y Economía de la Salud UdeSA - vassalloc@gmail.com

Inseguridad jurídica
Por Fernando G. Mariona
Abogado - Director de TPC Compañía de Seguros
Últimamente algunos jueces de Primera Instancia están intimando a los aseguradores para que
acompañen al expediente judicial la denuncia del siniestro efectuada por nuestros Asegurados,
Clínicas, Sanatorios u Hospitales y/u otros Centros médicos y todos los miembros del Equipo
de Salud, en un plazo perentorio, y la negativa a presentarlo constituirá una presunción en
contra del asegurador, justificando dicho pedido en el art. 388 del Código Procesal Civil y
Comercial.
El principio que deriva de la mencionada norma de forma posee un límite, el que se constituye
en la máxima nemo tenetur edere contra (nadie tiene el deber de cumplir una actividad que
tenga por resultado favorecer la posición del adversario). Disculpen, no es por presumir,
ustedes saben que algunos abogados usamos estos términos en latín jurídico, pues sintetizan
mejor el concepto del principio que se quiere defender.
Este principio nemo tenetur... debe ser admitido en consideración a que el cumplimiento de lo
solicitado por los magistrados resulta primeramente violatorio del art. 18 de la Constitución
Nacional en cuanto al principio de la defensa en juicio, y a la inviolabilidad de los papeles
privados, teniendo en consideración además el sistema dispositivo -aun atenuado- al que
continúa adscripto nuestro ordenamiento (Morello, A.M.-Sosa, G.L, Berizonce, R.O., “Códigos
Procesales en lo Civil y Comercial de la P.B.A y de la Nación”, Ed.Platense/Abeledo-Perrot,
Buenos Aires, 1992/1993, TºV, pág. 433. Así también en este sentido, Stiglitz, Rubén S.,
“Derecho de Seguros”, Tº II, pág. 148, Abeledo Perrot 2001).
Los jueces deberían saber, si conocieran el funcionamiento de la actividad que pretenden
juzgar, que las corrientes actuales -últimos dieciocho años- en materia de errores en el ámbito
sanitario indican que la seguridad del paciente debe ser reconocida como un fundamento más
que necesario para la buena calidad de la atención sanitaria, la que debe estar basada en una
actitud preventiva y en el análisis y realimentación sistemáticos, a partir de diversos sistemas
de información interna y de la comunicación de los incidentes adversos, entre ellos al
asegurador del riesgo, por el personal de la atención sanitaria. Es decir, que “las estrategias de
seguridad del paciente deben constituirse en una parte integral del programa general de
mejora constante de la calidad con la intención de evitar las recurrencias”, como parte del
cumplimiento de la Obligación de Vigilancia y Seguridad resultado, ya que por su
incumplimiento los condenan.
Recogiendo las ideas de las recomendaciones de la Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente creada por la Organización Mundial de la Salud que recomienda “elaborar sistemas
de notificación y aprendizaje para facilitar el análisis de las causas que originan los errores y
prevenirlos”, así como la del Comité Europeo de Sanidad, que ya en su reunión del año 2004
recomendó a los Gobiernos de los Estados Miembros, la Argentina lo es, “elaborar un Sistema
para la comunicación de los incidentes relacionados con la seguridad del paciente, con el fin de
mejorar la seguridad del mismo aprendiendo de los incidentes de seguridad”, los Aseguradores
del Riesgo de Responsabilidad Civil Médica, han diseñado sistemas que permiten alentar a los
asegurados a la más completa información de los denominados eventos adversos.
Para ello, las aseguradoras del riesgo han tenido que trabajar muchísimo dentro de la
Comunidad Médica, en tareas de convencimiento y capacitación, para que les sea transmitida
la información de los hechos, erradicando la idea del castigo por hacerlo, tanto en el proceso
interinstitucional como hacia el exterior de los hechos.
Sin embargo, esta exigencia de los Magistrados, confundiendo la Denuncia de un Siniestro de
Automotores con la Comunicación de un Incidente Adverso en RC Médica, genera nuevamente
la sensación de la desprotección jurídica de quien no sólo cumple con el contrato, sino con uno
de los paradigmas de la medicina en el mundo entero. Es decir, la falta de comprensión del
funcionamiento del sistema del cuidado de la salud. Casi una cuestión de Sociología del
Derecho, ciencia auxiliar -fuente del Derecho- a la que lamentablemente los Señores
Magistrados no siempre acuden para abrevar unos traguitos.
Por lo demás aparece como inaplicable la parte final del art. 388 del CPC y C. en cuanto
establece que “cuando por otros elementos de juicio resultare manifiestamente verosímil su
existencia y contenido, la negativa a presentarlo, constituirá una presunción en su contra” (del
Asegurador).
En este caso la negativa sería en contra del Asegurador, y no se advierte la validez de la
medida, por las siguientes razones:
Cuando el Asegurador reconoce en la Contestación de su Citación en Garantía, la existencia de
la póliza, la suma asegurada, así como la cobertura del siniestro, del cual tomó conocimiento a
través de la Citación en Garantía -art. 118, Ley 17.418, de la que es informado junto con la
Transmisión de las Piezas de la Demanda junto con el Formulario de Denuncia de Siniestro de
propiedad del Asegurador- y no habiendo formulado oposición alguna respecto de la
cobertura o cualquier otra causal de exclusión, no se comprende, en este riesgo que difiere
abismalmente de una cobertura de accidente automotor, de la necesidad de incorporar al
expediente la documentación en poder del asegurador, plagada de información sensible, no
sólo respecto del actor o del coheredero de éste, sino también de los hechos y de las
conductas comentadas al Asegurado en cumplimiento de la Carga de Informar. La Transmisión
de las Piezas de la Demanda, también se trata de una carga complementaria de cooperación,
que el asegurado ha cumplido en tiempo y forma.
Más aún, no invocando el Asegurador caducidades de cobertura o inexistencia de denuncia, es
decir, dando por cumplido por el Asegurado la carga de los arts. 46, 47 y 48 de la Ley 17.418, lo
cual presupone no sólo la existencia del siniestro, sino también su contenido, por lo cual dicha
presunción en contra del asegurador no podría hacerse operativa. (Cámara Civil y Comercial,
Sala IIª, 17-II-1994, “Carunchio c/ Martín”, J.A. 1998-IV-Síntesis, citado por Stiglitz, Rubén S.
pág. 148, Tratado de Derecho de Seguros).
De tal forma que no sólo no existe riesgo alguno de que el eventual tercero perjudicado,
pierda derecho a la indemnización, dentro del límite de la garantía máxima, que resulta ser la
suma asegurada de póliza, con las eventuales deducciones que pudiera sufrir la misma, por los
consumos por otros siniestros pagados, así como por la “latencia” de otros siniestros/juicios en
trámite que se pudieran denunciar.
Es por todas estas razones apuntadas, que se interpreta excesivo el rigorismo del juzgador en
la interpretación y aplicación del artículo 388 del CPC y C, debe ser revisado. Entendemos que
lo que deberá ser reconocido, ya sea por las partes o por los expertos, será la documentación
clínica en general, pero jamás en un proceso de Responsabilidad Profesional Médica este
proceso debería ocurrir con el Formulario de Denuncia del Siniestro, ya que es una declaración
efectuada por el Asegurado respecto del Asegurador, en cumplimiento de las cargas
contractuales, que carecen de relación con la suerte del proceso, en un documento de
exclusiva propiedad del asegurador, y su exhibición le ocasionará, más allá de la violación del
derecho de defensa, un incalculable perjuicio, no sólo al asegurador, sino también al sistema
del cuidado de la salud de las personas.
Es frecuente que la Comunidad Médica recurra a Jueces para que les den conferencias sobre
Mala Praxis. Sería bueno que les preguntaran sobre estas actitudes y sobre todo por el
fundamento de su existencia.
El derecho a la salud
Por el Dr. Adolfo Sánchez de León (*)
Médico. Especialista en Salud Pública.
El derecho a la salud se enmarca en el género de los derechos sociales y está consagrado en
numerosos tratados internacionales y regionales de derechos humanos y en las Constituciones
de países de todo el mundo. El derecho a la salud está integrado por un conjunto de
obligaciones que deben estar garantizadas para toda la población por el Estado tendientes a
asegurar el acceso a la atención de la salud, entendida ésta en términos amplios. Garantizar el
derecho a la salud contribuye a generar Ciudadanía.

LA DEFINICIÓN DE SALUD

Ahora bien, a fin de hacer operativo este enfoque debemos definir “salud” para saber cuáles
son las obligaciones del Estado para con los ciudadanos. La Organización Mundial de la Salud
ha definido a la salud como “el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no la
mera ausencia de enfermedad”. Esta definición que data de 1948 es hoy universalmente
utilizada, aunque no sin generar algunas polémicas.
La adopción de esta definición por parte de la OMS supuso un cambio en el modo de entender
la salud. Efectivamente, como señalaba en aquel entonces Sigerist la salud debía ser concebida
como un valor positivo, en contraposición con la concepción reinante en ese entonces, más
restrictiva que se contentaba con asumir que la salud era la mera ausencia de afecciones o
enfermedad. (Mazzafero Vicente Enrique y colaboradores. Medicina en Salud Pública. Editorial
El Ateneo. 1988)
Otro de los aspectos positivos de esta definición fue el incorporar una concepción integradora
de lo mental y lo social ampliando el criterio físico o biológico que predominaba en ese
entonces. Previo a esto se consideraba la salud como un mecanismo de adaptación biológica,
física o fisiológica con el medio ambiente. Podemos afirmar que se pasó de un modelo
puramente organicista a un modelo más integrador con lo mental y social. Pero esta definición
se caracteriza, a los fines de establecer las obligaciones del Estado para con sus ciudadanos, de
una cierta vaguedad.
Según la Organización Mundial de la Salud, el goce del grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza,
religión, ideología política o condición económica o social. (Constitución de la Organización
Mundial de la Salud. Documentos básicos, suplemento de la 45a edición, octubre de 2006)
Desde esa perspectiva dice la OMS, el derecho a la salud obliga a los Estados a generar
condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esas condiciones
comprenden la disponibilidad garantizada de servicios de salud, condiciones de trabajo
saludable y seguro, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. El derecho a la salud no se limita
al derecho a estar sano. (El derecho a la salud
enhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs323/es/index.html)

EL DERECHO A LA SALUD EN NUESTRO PAÍS

En nuestro país el derecho a la salud está consagrado explícitamente en la Constitución

Nacional a partir de la reforma de 1994 aunque de una manera particular. En su artículo 42
dispone el derecho de consumidores y usuarios a la protección de la salud, aunque en el
contexto particular de la “relación de consumo”. Por otra parte, el art. 75 inciso 22 establece la
jerarquía constitucional del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
(PIDESC), el cual estipula el derecho a la salud con un contenido y alcance más específico,
refiriendo las obligaciones asumidas por el Estado.
El Artículo 12 de dicho pacto dice que, entre las medidas que se deberán adoptar a fin de
asegurar la plena efectividad del derecho a la salud, figurarán las necesarias para la reducción
de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; el
mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente; la prevención y el tratamiento
de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra
ellas; la creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención de salud.
Una observación posterior realizada en el año 2000 por el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicación del PIDESC, aclara y
hace operacionales las medidas arriba enumeradas, dice que el derecho a la salud no sólo
abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino también los principales factores
determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia potable y a condiciones sanitarias
adecuadas, el suministro adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda
digna, condiciones sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e
información sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y reproductiva.
También según la observación general mencionada, el derecho a la salud comprende
“obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho. Aunque ese nivel no se
puede determinar en abstracto porque es una tarea nacional, para guiar el proceso de
establecimiento de prioridades se enumeran los siguientes elementos fundamentales:
atención primaria de salud esencial; alimentación esencial mínima nutritiva; saneamiento;
agua limpia potable; medicamentos esenciales. Otra obligación básica es la de adoptar y
aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales de salud pública para hacer frente a las
preocupaciones en materia de salud de toda la población; esa estrategia y ese plan deberán
ser elaborados, y periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y
transparente; deberán prever indicadores y bases de referencia que permitan vigilar
estrechamente los progresos realizados; se deberá prestar especial atención a todos los grupos
vulnerables o marginados.
Los Estados Partes deben adoptar medidas de conformidad con el principio de realización
progresiva. Esto significa que tienen la obligación de avanzar lo más expedita y eficazmente
posible, tanto por sí mismos como con la asistencia y la cooperación internacionales, hasta el
máximo de los recursos de que dispongan. En este contexto, es importante establecer una
distinción entre la incapacidad de un Estado Parte de cumplir sus obligaciones contraídas en
virtud del derecho a la salud y la renuencia a cumplirlas.

LAS IMPLICANCIAS JURÍDICAS

El posicionarnos desde la concepción de derechos en salud tiene como propósito definir el

objetivo final del rol del Estado en salud, pero también tiene implicancias jurídicas. Como
afirma Ariza Clerici, el Pacto no obliga a que el Estado se haga cargo de toda cobertura, basta
para cumplir la obligación que toda persona pueda acceder a servicios de salud, teniendo en
cuenta si fuera necesario, su capacidad contributiva, dada la finalidad de equidad que
caracteriza el paradigma del derecho social. En efecto, el nivel de cobertura queda librado a la
determinación política y a la discrecionalidad de cada Estado para la formulación y ejecución
de sus políticas públicas en la materia. El Pacto fija los objetivos que deben ser alcanzados por
los Estados, mientras la discrecionalidad de éstos radica, en la selección de los medios con los
cuales cumplirá esas metas.
Siguiendo a Vicente de Roux y Ramírez, (2004) citado en un informe de la CEPAL (CEPAL. La
Protección Social de Cara al Futuro: Acceso, Financiamiento y Solidaridad. Capítulo III:
Protección Social y Sistemas de Salud. Año 2006), la protección judicial para el derecho a la
salud es un continuo que va desde “el extremo máximo que estaría dado por una situación en
que los derechos sociales tienen protección constitucional, presentan la forma de derechos
subjetivos, tienen una estructura de reglas y son derechos plenos, o mejor, derechos a una
cobertura plena”, mientras “en el extremo mínimo de justiciabilidad se ubicarían los derechos
sociales carentes de protección constitucional, que no son derechos subjetivos, que expresan
deberes objetivos del Estado, estructurados bajo la forma de principios, y que apuntan a
establecer mínimos (no máximos) niveles de bienestar”.
Analizando su jurisprudencia, diferentes fallos de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y la
enorme cantidad de amparos producidos por la justicia podríamos suponer que el sistema
judicial argentino se sentiría más cercano al primer extremo de ese continuo.

LAS RESTRICCIONES PRESUPUESTARIAS

Ahora bien, el derecho a la salud está íntimamente relacionado a la disponibilidad

presupuestaria para el cumplimiento de dicho derecho. Las restricciones presupuestarias son
condicionantes de la operatividad del derecho a la salud. La máxima que afirma que en salud
las necesidades tienden al infinito, pero los recursos son finitos, provocan muchas zonas grises
en el enfoque de la salud desde los derechos. Existe aquí entonces una zona de conflictos y
numerosas zonas grises.
Estas zonas grises persistirán constantemente con el riesgo cierto de que se agrande la brecha
a partir de los desarrollos tecnológicos.
Es necesario abordar urgentemente esta problemática que va incrementándose a pasos
agigantados.
Las decisiones judiciales, aunque con un criterio loable de aumentar los derechos en salud,
provocan muchas veces un empeoramiento en cuanto a la equidad en el sistema de salud ya
de por si inequitativo. Urge definir los criterios de equidad y establecer claramente los pasos a
seguir y asignar a partir de allí el presupuesto adecuado. Caso contrario estaremos asignando
ineficientemente el presupuesto en salud que como dijimos es finito y aumentando la brecha
de inequidad y en el fondo terminaremos siendo injustos. El desafío en paralelo es lograr un
Estado que garantice derechos esenciales para todos, que tenga un criterio de progresividad,
que destine los recursos necesarios para poder cumplirlos, que sea eficiente en el uso de los
recursos y que los maneje con transparencia. Debemos ser capaces de organizar la respuesta
del estado en salud de modo de incorporar a todos los habitantes de nuestro país a estos
criterios. La salud es uno de los pilares fundamentales de la inclusión social y de la generación
de ciudadanía y desde esa perspectiva debemos actuar.

(*) Presidente de la Agencia Nacional de Laboratorios Públicos.

http://www.revistamedicos.com.ar/numero100/opinion_leon.htm

Amparos en salud
¿Desarrollo o involución?
Por el Dr. Floreal López Delgado
Abogado y asesor sanatorial

El recurso de amparo fue un avance en la defensa de los derechos constitucionales pero su

evolución hace dudar que siga en ese rumbo.

¿QUÉ ES Y CUÁNDO PROCEDE?

Es un procedimiento judicial “expedito y rápido” en el que una parte reclama al Estado o a un
particular que: con “Arbitrariedad o ilegalidad manifiesta”, en forma “actual o inminente”
lesione, restrinja, altere o amenace un derecho de naturaleza constitucional siempre que sea
necesaria la “reparación urgente” y no exista otro medio judicial más idóneo. (otro
procedimiento judicial más apropiado)
Implica una importante restricción al derecho de defensa del demandado, por lo que el juez
deberá extremar el análisis de la petición y sus circunstancias, la denominada “procedencia”
antes siquiera de abrirlo y si no advierte que se dan claramente las condiciones de
arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, urgencia y lesión a un derecho humano y fundamental,
debería desestimarlo sin darle trámite.

LOS DERECHOS EN JUEGO

El “derecho a la salud” es, nada menos que una parte del “más humano de los derechos”: el
derecho a la vida y entra en nuestra legislación a partir de la incorporación de los tratados
internacionales que lo reconocen y en 1994 a la Constitución Nacional, son la “Declaración
Americana de Deberes y Derechos del Hombre”, “Declaración Universal de Derechos
Humanos” y el “Pacto de Derechos Económicos, Sociales y Culturales”.
Si bien se puede alegar con sólidos fundamentos que quien se comprometió a cumplirlos fue el
suscriptor: el Estado Nacional y no los particulares. (los financiadores…, es fácil imaginarnos a
qué parte la justicia ve con mejores ojos que a la otra).

AMPAROS Y SALUD
Los financiadores de la salud comenzaron a ser demandados en “juicios sumarísimos” (el viejo
amparo contra actos de particulares) hace mucho.
Debemos reconocer que en muchos casos los reclamantes tenían razón.
Algunos prepagos dieron de baja “sin causa” a beneficiarios ni bien se les detectaba una
patología de alto costo.
Se incrementaron al sancionarse la ley 24.240 (1993) de Defensa del Consumidor que afectó a
las prepagas, sobre todo por las resistidas “preexistencias” y períodos “de carencia”, aunque
no tenían una magnitud apreciable.
A partir de 1995 cuando fue sancionada la ley 24.455, que impuso financiar el tratamiento del
HIV y drogadependencia a las Obras Sociales y varias de éstas, caprichosamente a mi entender,
se negaron.
La sanción de la ley 24.754 (1997) extendió a las prepagas las prestaciones mínimas
obligatorias para las Obras Sociales e inmediatamente comenzaron los exitosos amparos de los
beneficiarios que sistemáticamente eran acogidos cuando las prepagas se negaban a dar
prestaciones incluidas en el PMO. (“Prepagas Judicialización de la cobertura” - Revista Médicos
Nº 26)
Si existen leyes dictadas por el Congreso que obligan a financiar determinados tratamientos y
el financiador no las cumple tenemos “ilegalidad manifiesta” que es precisamente uno de los
supuestos de la acción de amparo.

¿CÓMO SE AMPLIÓ EL OBJETO DE LOS AMPAROS?

Por cierta “pesadez administrativa” en la Superintendencia de Servicios de Salud en incorporar
al PMO tratamientos y drogas nuevas, basadas en la evidencia y aprobadas por la ANMAT.
Eso llevó a que con base en el “derecho a la salud” que no debe ser restringido por rémoras
burocráticas, se admitieran amparos que pedían drogas y tratamientos extra PMO, máxime
cuando en la crisis del 2001 fue reducido al PMOE.
Y se sentó el principio que “el PMO es el piso y no el techo de las prestaciones necesarias para
preservar la salud”.
Hasta ese momento podemos decir que todo se mantenía bajo cierto control: se admitían
amparos contra prestadores que negaban las prestaciones del PMO y las que deberían estar,
pero no estaban por razones burocráticas.

EL SALTO DE LEGALIDAD Y RAZONABILIDAD

Lamentablemente, varios magistrados no advirtieron la diferencia entre “arbitrariedad
manifiesta” por incumplimiento estricto de la norma y su lógico correlato: no atarse a la
burocracia de la Superintendencia en tratamientos basados en la evidencia científica.
Y concedieron casi cualquier cosa que se les pidió si la firma alguien con o que aparenta tener
título de médico, sin indagar sus antecedentes científicos, experiencia ni siquiera título de
especialista.
Así procedieron amparos que obligaron a financiar tratamientos inadecuados, experimentales
y hasta ilícitos.
Recordemos que, según los protocolos de la ANMAT, que incorporan los de la OMS, nunca
debe el sujeto de experimentación ni su cobertura médica financiar la investigación: que debe
ser costeada por el experimentador, quien se beneficiará con una jugosa patente si el
experimento arriba a buen término.
En mi modesta opinión se llegó al extremo de arbitrariedad en el fallo NN c/ Obra Social del
Poder Judicial, donde se obligó a financiar un tratamiento experimental pese a que opinaron
en contra la Asociación Argentina de Esclerosis Múltiple, el Cuerpo Médico Forense y la
ANMAT que al enterarse de que se experimentaba sin su autorización previa clausuró el lugar y
denunció penalmente al experimentador.
El fundamento fue que el paciente tenía “derecho a la esperanza” y fue revocado por la Corte
Suprema.
No ayuda a esclarecer los hechos la mala costumbre judicial de conceder medidas cautelares
en casos en que bien pueden esperarse los cinco o diez días hábiles (una o a lo sumo dos
semanas) sin que peligre la vida del paciente y hasta esos engendros procesales denominados
“medidas autosatisfactivas” en los que no se permite defensa alguna.

LA SITUACIÓN ACTUAL
Si bien a partir del fallo mencionado es difícil ver excesos tan groseros notamos que: suele
concederse a título “cautelar” casi cualquier cosa que pida quien tenga certificado de
discapacidad sin pedir ni siquiera la previa intimación extrajudicial.
Por esa vía vemos “elecciones de prestadores” por “falta de confianza” en el que ofrece el
financiador, pese a ser apto y contar con todas y aún mayores calificaciones que el “elegido”
por el paciente, muchas veces seducido con malas artes por algún médico carente de ética.
Recordemos que el sistema de Obras Sociales no permite la libre elección del prestador.
Se prescinde de la opinión del Cuerpo Médico Forense, ordenando administrar tratamientos
de muy dudosa eficacia y alto riesgo, sin saber si el prescriptor obtuvo el consentimiento
informado del paciente, que implica el conocimiento de los riesgos, complicaciones posibles y
tratamientos alternativos, con lo que el juez se constituye en médico, para lo que ciertamente
no se encuentra calificado y sobre agrega la “mala praxis” de no brindar al paciente la
información sanitaria a que lo obliga la ley… nos preguntamos quién pagará los daños si las
cosas salen mal y el paciente advierte que era un riesgo previsible y no informado.

¿QUÉ HACER?
Antes del juicio: contener al paciente y cuando insiste en un prestador ajeno a la cartilla no
dejar su atención en un empleado administrativo, el auditor médico deberá explicarle que el
prestador que se le ofrece es apto.
No escudarse en la demora burocrática en aprobar una nueva droga o tratamiento cuando
tiene sustento científico.
Durante el juicio: pedir que opine el Cuerpo Médico Forense.
Revelar las falencias científicas de las pretensiones del amparista y recordarle al Juez que no
puede constituirse en administrador de salud solo porque se lo pide un médico del que no se
conocen antecedentes ni jerarquía científica.
Insistir en el principio de legalidad y ciencia basada en la evidencia que no puede ser
reemplazado por un “derecho a la salud” reducido a un slogan.

Para consultas o sugerencias al Dr. Floreal López Delgado, escriba

aestudiojuridico@lopezdelgado.com.

http://www.revistamedicos.com.ar/numero100/columna_lopez_delgado.htm

El derecho a la salud:de la posverdad al Acuerdo

““Las condiciones nunca están totalmente maduras,
ni son tan perfectas, requieren una voluntad de actuar”
Ernst Bloch

Por el Doctor Ignacio Katz

Reiteradamente subrayo en estas columnas la necesidad de un Acuerdo Sanitario para salir de

la situación de anomia generalizada, y pasar del asistema actual a la construcción de un
Sistema Federal Integrado de Salud. También me he referido a la condición de negociación en
oposición a un ilusorio consenso, o vacío diálogo, a lo que habría que agregar la idea de
compromiso; y no pocas veces advertí que se trata también de una cuestión de decisión
política. Pero yendo más allá, es necesario precisar la contextualización en la que se debe y
puede darse este paso, es decir, la situación concreta. Quisiera detenerme hoy, entonces, en
algunas consideraciones sobre la condición de posibilidad del acuerdo entre los actores.
Para pasar de la anomia al acuerdo, una estación indispensable –y diría, incluso, un estado
permanente– debe ser la autocrítica. No ya la impugnación, lamento o reproche; ni tampoco la
observación crítica de aspectos generales desde el exterior, sino la crítica que se involucra
desde la primera persona, que advierte el estado de cosas de la que uno mismo forma parte,
aunque no lo desee, y que incluso ha coadyuvado a generar o mantener.
En otras palabras, me refiero a la falsa petición humanística, es decir, “peticiones que les
permite hacer un reclamo retrospectivamente (en forma ilusoria), lo que no hicieron cuando
hubieran debido hacerlo”, según Kurt Lenk. Si la petición fuera sincera, debería incluir la
autocrítica por su ausencia cuando el momento era el más oportuno. ¿Qué intentos de
transformación verdadera realizaron en el pasado, cuando ocupaban puestos que lo permitían,
quiénes hoy proponen reformas? ¿Y en qué medida las reformas propuestas verdaderamente
transformarían la propia realidad que certeramente se critica, o implican apenas “parches”?
Los médicos, y en general los involucrados en la gestión sanitaria de una u otra manera,
debemos comenzar por blanquear la puja de intereses que ocurre no lejos y en rincones
oscuros, sino cotidianamente, a los ojos de todos los que estén dispuestos a ver la realidad de
frente, sin desviar la mirada.
En la anomia tenemos la no verdad que oculta la desigualdad, desconoce el biopoder y la
domesticación, y edifica intereses dominantes; mientras que en el acuerdo están la
negociación y el compromiso, no el consenso y la transacción, sino el proyecto contextualizado
y la legitimidad racional. Por su parte, la autocrítica implica reconocer valores morales y éticos
diversos e intereses distintos y hasta contrapuestos. Se requiere de un diálogo
interdisciplinario donde la fraternidad solidaria no es una opción pues, al decir de Sarmiento,
“si no es por caridad, será por miedo”, ya que la desigualdad mata tanto a pobres como a
ricos.
Ahora bien, con el acuerdo no se alcanza la confluencia de intereses ni se transforman los
valores diversos, sino que se acepta que para la vida comunitaria algunos intereses y visiones
individuales o grupales deben subordinarse para garantizar la propia existencia de la
comunidad y por ende de cada individualidad. No se alcanza la coincidencia de valores, pero sí
la aceptación racional de principios de convivencia que permiten la continuidad de la
diferencia y pluralidad. Dicho en términos llanos, quien se mueva primariamente por el interés
lucrativo, no requiere de ser conmovido y ceder por valores humanitarios, pero sí aceptar
reglas de juego en las que su afán de lucro se vea encauzado según un marco normativo
acordado por todos.
Claro que esto siempre en el marco de un Estado de Derecho democrático y pluralista. Como
sostenía Carlos Nino en La constitución de la democracia deliberativa, una democracia en la
cual la práctica del debate y la argumentación ocupen un lugar central en la toma de
decisiones sobre asuntos públicos. Las decisiones ganan legitimidad cuando surgen de una
deliberación robusta, en la que todos los afectados por ella hayan debatido racionalmente.
Una sociedad que no persigue la uniformidad de los individuos (ni la medicalización de los
cuerpos) pero sí la equidad, es decir, la aceptación de la igualdad jurídica con todos los
derechos que conlleva (incluyendo el derecho a la salud). Para ello, debemos priorizar el rol del
Estado en pos del proyecto de Nación a desarrollar acorde al potencial que poseemos.
Como capítulo de la autocrítica, podríamos considerar la precisión de términos utilizados
corrientemente en la crítica sanitaria, pero que suelen caer en una malversación del lenguaje.
Tomemos el término en boga de los costos en salud. Efectivamente se trata de una cuestión
importante, pero la preocupación por los gastos en salud y su efectividad no puede
tergiversarse en los costos para los subsectores como los privados, el Estado, las Obras
Sociales, ni para justificar subas a las prepagas ni descartar tratamientos específicos.
El caso de Uruguay ilustra de manera concreta cómo puede conciliarse una real protección al
conjunto de los ciudadanos haciendo un uso eficiente de los costos y, esencialmente,
transparente. Con el Fondo Nacional de Recursos (FNR), el Estado asume la responsabilidad de
cubrir los costos de las intervenciones complejas y onerosas (con dinero del Fondo Nacional de
Salud al que aportan empleados, empleadores, instituciones médicas, impuestos al juego y de
rentas generales). Pero no lo hace librando partidas sin control, sino remitiendo en cada caso,
tras una evaluación particular a cargo de instituciones públicas como la Facultad de Medicina
de la Universidad de la República, a un centro médico específico, público o privado, que se
hará cargo del tratamiento o intervención, según las condiciones establecidas por el Ministerio
de Salud Pública.
No se trata de negar que existan costos, precios y dinero. Pero precisamente de lo que se trata
es de que el enfoque médico se priorice sobre el económico, no para solventar el costo que
sea, sino, por el contrario, para transformar el carácter mercantil en uno de asistencia
eficiente. Existen decisiones económicas (si se quiere de política económica) que hacen la
diferencia sobre quiénes afrontan los gastos, cómo lo hacen, y hasta su nivel de
responsabilidad, pero que no deben limitarse a una lógica de mercado. Pensemos, por
ejemplo, en los medicamentos: quién los produce, quién decide qué se produce, cuánto
corresponde de patente, quién lo paga y cómo. El Dr. Sergio Horis del Prete ejemplificó en esta
misma revista muy claramente el caso con la droga sofosbuvir para el tratamiento de la
Hepatitis C, que varía desde los mil dólares por comprimido en Estados Unidos a los 2,38
dólares en la India, según las distintas modalidades de patentes. Claro que las decisiones de a
quién se le prescribe, por cuánto tiempo, y demás, deben obviamente ceñirse a criterios
puramente médicos.
Es decir que no existe un Mercado natural que imponga una realidad de costos a la que todos
debemos adaptarnos, sino que existen distintas políticas económicas que generan distintos
marcos jurídico-económicos sobre los cuales se distribuyen los gastos y ganancias de dinero,
así como los perjuicios y pérdidas de vida y salud. Cierto modelo económico puede determinar
que los bienes básicos sean dispensados solamente a través de la prestación estatal, mientras
que otros pueden privilegiar iniciativas privadas, o bien, formas económicas mixtas. Pero
ningún programa puede considerarse autorizado si, en los hechos, determina que algún sector
de la sociedad quede marginado del acceso a un derecho fundamental como lo es la salud.
Director Académico de la Especialización en “Gestión Estratégica de Organizaciones de Salud” Universidad
Nacional del Centro (UNICEN).
Autor de: “Claves Jurídicas y Asistenciales para la Conformación de un Sistema Federal Integrado de Salud” -
Editorial Eudeba (2012) - “Salud y políticas públicas” - Editorial UNICEN (2016)

http://www.revistamedicos.com.ar/numero103/columna_katz.htm

La reducción de las contribuciones patronales.

Sus probables efectos
http://www.revistamedicos.com.ar/numero101/opinion_bustos_cochlar.htm

Por el Dr. José Pedro Bustos y el Dr. Oscar Cochlar

En los últimos meses, distintos voceros calificados del gobierno nacional vienen anunciando
una serie de reformas en materia económica, financiera, laboral, previsional y de obras
sociales, para después de las elecciones que se celebraron el domingo 22 de octubre.
Si bien aparecen algunos esbozos, aún nos falta conocer más precisiones acerca del alcance y
contenido que tendrían estas reformas.
En materia de obras sociales se anunció -no de modo oficial- una disminución del 2 % de las
contribuciones patronales destinadas a financiar las prestaciones brindadas por las obras
sociales nacionales que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud; es decir, del seis por
ciento (6 %) actual pasarían al cuatro por ciento (4 %), lo que representaría una reducción en la
recaudación total del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
Nos vamos a referir a continuación a las consecuencias que produciría la adopción de esta
eventual medida de gobierno.
Parece oportuno recordar que el día 12 de agosto de 1993, el gobierno nacional y las
provincias firmaron el Pacto Federal para el Empleo, la Producción y el Crecimiento. Entre las
medidas adoptadas por la Nación se produjo precisamente una importante rebaja en las
contribuciones patronales sobre los salarios pagados por algunos sectores de actividad, como
la ahora anunciada.
En aquel momento, el objetivo anunciado de esta medida consistía en “Disminuir la incidencia
impositiva y previsional sobre el costo laboral”, a los efectos de “favorecer la creación de
empleo”, con el fin de disminuir la desocupación que ya venía afectando a importantes
sectores de la población.
En cumplimiento de esos objetivos, el gobierno nacional sancionó el decreto 2069/93 que
dispuso la disminución de contribuciones patronales para la producción primaria, la industria,
la construcción, el turismo y las investigaciones científica y tecnológica.
Sin embargo, los índices de la tasa de desocupación de los años posteriores a 1993 demuestran
que el desempleo en lugar de bajar, subió.
La evolución de la tasa de desocupación en esos años fue la siguiente:

 1992: 7,0 %
 1993: 9,6 %
 1994: 11,5 %
 1995: 17,5 %
 1996: 17,2 %
 1997: 17,9 %

De ello se desprende claramente que la baja de las contribuciones no tuvo el efecto que se
pretendía en sus objetivos. Los hechos y los índices demostraron que siguió el camino
contrario. Mayor índice de desocupación significa, entre otras cosas, menos trabadores
cubiertos por el Sistema de Salud y menos aportes de obra social.
Como cualquier medida de gobierno, tenemos que analizar qué impacto tendría la eventual
baja de contribuciones patronales en un 33 % como la que impulsa, al menos, un sector del
gobierno nacional.
Resulta inequívoco que, de modo inmediato, esa disminución produciría un ahorro en el sector
patronal. Es decir, habría un “beneficio” para el empresariado desde que no se está
reduciendo el aporte del trabajador.
Por otra parte, esa baja produciría también un impacto equivalente aproximadamente a una
reducción de tres mil seiscientos millones ($ 3.600.000) en la recaudación del Fondo Solidario
de Redistribución.
Es importante destacar que los gastos médico-asistenciales de las obras sociales son regidos
por un aumento de costos que -en particular en el sector medicamentos- van habitualmente
por encima de los índices de inflación. Por lo tanto, la disminución de las contribuciones con
esos destinos implicará, necesariamente, un deterioro o directamente la eliminación de
prácticas de salud.
La reducción de contribuciones destinadas a la salud debe ser analizada con extremo cuidado,
pues se vería directamente afectado este servicio que recibe la gente.
Para poder mantener la misma calidad de servicios, más que probablemente las obras sociales
intenten conseguir auxilio económico y financiero del Estado Nacional, por vía del Fondo
Solidario de Redistribución o de los recursos del Tesoro.
Si el porcentaje de las contribuciones patronales disminuyeren, obviamente, también
disminuirá el ingreso de dicho Fondo Solidario de Redistribución. Por ello, claramente, no
habrá dinero suficiente para atender estas necesidades prestacionales.
Así, sólo cabría pedir socorro al Tesoro Nacional, quien podría acudir en ayuda del Sistema
Nacional del Seguro de Salud si modificamos las fuentes de financiamiento actuales de este
subsector de la salud.
Además, hay que considerar que las contribuciones no financian una prestación a cargo de un
organismo público; sino en cabeza de entidades de derecho público no estatal, como son las
obras sociales nacionales, según lo dispuesto por el art. 2 de la ley 23.660.
En consecuencia, el problema excede los límites impuestos por los problemas de
competitividad empresarial y afecta, sustancialmente, temas vinculados con la distribución del
ingreso. Es indudable que el desfinanciamiento del Fondo Solidario de Redistribución y de las
obras sociales, profundizará las inequidades presentes en el sistema.
Por otro lado, y teniendo en cuenta que hay aproximadamente cuatro millones (4.000.000)
millones de argentinos que hoy “desregulan” sus aportes en las empresas de medicina privada,
en donde su cuota de plan está compuesta por un pago de bolsillo y el componente de la
Seguridad Social, al verse disminuida la contribución será aún mayor lo que deba integrar de su
dinero personal para sostener el mismo plan de salud.
Finalmente, se debe considerar que los cambios en la distribución del ingreso en favor de la
rentabilidad de las empresas afectan, no sólo al sector público sino también las prestaciones
de salud de los trabajadores y de los jubilados

XXIII Congreso Internacional de la CAES - Salud, Crisis

y Reforma
“El Hombre y el Derecho a la Salud”

Se realizó la 23ra edición del Congreso Internacional Salud - Crisis - Reforma, organizado por
la Cámara Argentina de Empresas de Salud y la Fundación Docencia e Investigación para la
Salud

La cita tuvo lugar el 4 de octubre en el Sheraton Libertador Hotel de la Ciudad Autónoma de

Buenos Aires y contó con la presencia de funcionarios, sanitaristas, personalidades del ámbito
de la salud, expertos internacionales de Ibero-Latinoamérica, representantes de instituciones
del sector, trabajadores de la sanidad, dirigentes de asociaciones y federaciones de clínicas y
sanatorios de todo el país.
Este año el lema fue “El Hombre y el Derecho a la Salud”, tema desarrollado por destacados
conferencistas e invitados que avivaron el debate, entre los que se destacan: el ministro de
Salud de la Nación, Jorge Lemus; el analista político y director de Poliarquía, Eduardo Fidanza;
el rector de la Universidad ISALUD, Rubén Torres, y el director de investigación del
Observatorio de la Deuda Social Argentina de la UCA, Agustín Salvia, sólo por mencionar
algunos.

El discurso de apertura fue realizado por Dn. Norberto Larroca, presidente del Congreso: “El
Hombre y el Derecho a la Salud parece un tema regresivo. ¿Cómo vamos a tratar algo tan
obvio? Sin embargo, tiene plena vigencia. Nuestra propuesta es la lucha por la construcción de
un nuevo paradigma. Una salud basada en que el hombre no se enferme sería el primer paso
para el desarrollo de un sistema donde prevalezca la inversión, desechando el gasto
innecesario, y así poder conocer el verdadero costo de la salud”. En este sentido, resaltó:
“Nosotros solo atendemos la enfermedad. Y la enfermedad se atiende con el 9% del producto
bruto del país. El Estado pone el 2%. Otro 3% la seguridad social y el 4% restante la gente de su
bolsillo. Y de ese 2% que pone el Estado hay poco destinado a la prevención”.
“El modelo asistencial argentino no puede ser un modelo consumista a través de la
enfermedad. El conjunto de los argentinos tiene que asumir su responsabilidad para construir
la agenda de la Patria nueva”, agregó.
“Al presidente Macri le digo que cuente con este sector público, de capital privado, producto
del trabajo acumulado que sembró, en todos los rincones, sanatorios, clínicas, salitas
vecinales, hospitales de comunidad. Estamos en el lugar donde la gente nos convoca y nos
necesita”, concluyó.

Larroca también anunció el lanzamiento del libro “El Sector Privado como Actor Social. Aportes
a las acciones de atención de la Salud”, una investigación histórica sin precedentes, realizada
por el Lic. Ángel Jankilevich sobre los orígenes del sector, desde la época de la conquista
española hasta nuestros días.
Larroca, director de la publicación, destacó que el documento ya se encuentra en manos de la
jefatura de gabinete de ministros “como un aporte más para el debate serio sobre la salud,
intentando que la misma sea considerada una verdadera política de Estado”.
Inaugurado el Congreso, el Dr. Eduardo Fidanza de Poliarquía fue el encargado de la
Conferencia Central, en la que realizó un detallado perfil sobre el aspecto subjetivo de la
sociedad argentina, se refirió al actual contexto político, y esbozó algunos desafíos a tener en
cuenta para el armado de una agenda política en Salud.
Fidanza aseguró que “estamos ante una transición política de carácter histórico, producto de
un cambio cultural”, que a su vez se inscribe en una sociedad que tiene determinadas
conductas y orientaciones. En este sentido, sintetizó que “el argentino tiene altas expectativas
de bienestar en un sistema que no puede dar respuesta. Tiene conciencia de sus derechos
sociales y cívicos, pero no de sus obligaciones; demandas elementales y no estructurales;
ambivalencia frente a la corrupción y una orientación hacia el Estado”.
Un dato relevante indica que hay una alta concentración de demandas que no terminan de
resolverse: falta de trabajo, bajos ingresos, altas tasas de inflación, inseguridad. Esto se refleja
en las encuestas, donde las respuestas sobre temas básicos ocupan un lugar secundario:
apenas el 1 o 2 % de la población indica que el principal problema de la Argentina es la salud o
la educación.
Fidanza agregó que ante la pregunta sobre cómo está el país hoy, un 20% de las personas dice
que está bien; el resto dice que está regular o mal. Pero destacó que cuando uno pregunta
cómo cree que va a estar el país de acá a un año, más del 50% contesta que el país va a estar
mejor: “Esta visión a un año puede estar significando algo novedoso: que los argentinos estén
dispuestos a postergar la satisfacción de sus expectativas materiales para dar lugar a las
reformas que el país y su sistema económico necesitan”.
Luego fue el turno del Dr. Rubén Torres, quien invitó a reflexionar sobre cómo “la percepción
un tanto distorsionada del derecho a la salud” influye en las condiciones de funcionamiento
del sistema de salud en la Argentina.
Torres también se refirió a la Cobertura Universal de Salud, sobre la que dijo que, si realmente
vamos a avanzar hacia la cobertura universal para atacar el problema elemental de inequidad,
la primera decisión que se debe tomar es que todos tengan derecho al PMO. “El PMO debiera
ser garantía para el conjunto de los argentinos. Una vez que tengamos garantizado eso
podremos discutir las condiciones para la CUS.”

Además, sostuvo: “Si queremos derechos que no estén unidos a la idea de consumo sino a la
idea de solidaridad, que debe primar en un sistema de salud, tenemos que decidir qué
servicios son prioritarios y que alcancen a todos los argentinos. No podemos aumentar
cobertura para algunos cuando hay necesidades prioritarias que no están cubiertas en otros
sectores”.
“No puedo ser crítico de la CUS porque coincido plenamente en sus objetivos, pero creo que,
en la Argentina, como está planteada, es una caja vacía a la que aspiro que el conjunto de los
argentinos -y los que estamos en el sector- contribuyamos a llenar”, concluyó el rector de
ISALUD.
Cerca del mediodía, el ministro de Salud de la Nación, Dr. Jorge Lemus, visitó el Congreso y fue
convocado al estrado por Larroca, quien agradeció su presencia e hizo entrega pública del libro
“El Sector Privado como Actor Social”.

Lemus comenzó su discurso refiriéndose a que todos los sistemas de salud del mundo están en
crisis. Destacó que el desafío es que “los que manejamos los sistemas tenemos que convertir
esa crisis en una crisis de crecimiento. No debemos asustarnos porque es nuestra
responsabilidad, tanto del ministerio de Salud como de los ministerios provinciales, secretarías
municipales, el sector privado y las obras sociales”.
En cuanto a la Cobertura Universal en Salud, manifestó: “Es un tema abordado por el mundo
entero y ya son 197 países los que están detrás de brindar cobertura universal. Tenemos que
lograr que los 15 millones de habitantes que no tienen una cobertura formal la tengan por
parte del Estado”.
Cerró el bloque de la mañana el Prof. Dr. José María Paganini, graduado ilustre y profesor
extraordinario de la UNLP y presidente del CENAS, que refirió su conferencia al “Ser Humano y
el Derecho a la Salud”, con una mirada antropológica y científica sobre el tema.

El Dr. Agustín Salvia, investigador principal del CONICET/UBA/UCA y director de investigación

del Observatorio de la Deuda Social Argentina de la UCA; realizó una brillante exposición bajo
el título: “Pobreza de recursos económicos y derecho a la salud en Argentina urbana (2010-
2016)”, de la que se destacan algunos conceptos:

• Se reconoce que la causalidad entre la salud y la pobreza es bidireccional, y que la analogía

que mejor describe esa relación es la de un círculo vicioso o virtuoso, según
empeoren/mejoren las condiciones sanitarias o económicas de la población.

• La pobreza se caracteriza por la privación o la falta de acceso a los medios a través de los
cuales las personas pueden materializar plenamente su potencial humano.
Principales conclusiones de la investigación:
• Las brechas en el acceso a recursos y en el estado de salud de la población se presentan
como estructurales y asociadas a la falta de oportunidades de condiciones no sólo económicas
sino estructurales de inclusión social.
• Disponemos de un estado sanitario dual cada vez más extendido, especializado y eficiente
orientado hacia los sectores con más recursos de inclusión, y a la vez fuertemente
empobrecido, precario e insuficiente para los sectores más vulnerables.
• Por sí solas, las políticas de crecimiento y de protección social activan, amplían y mejoran las
condiciones de vida de sectores informales, pero no logran generar condiciones de vida
saludables ni una justa distribución de los recursos para el desarrollo de la salud.

Finalmente destacó que los déficits estructurales en salud son déficits estructurales en materia
sanitaria y que no se puede responsabilizar a una población privada de recursos económicos,
sociales y culturales. Y fue claro en su afirmación: “Es responsabilidad del sistema social y del
Estado volcar los recursos hacia aquellos sectores que más lo necesitan”.
Completaron el staff de conferencistas: el Dr. Alfredo Stern, ex secretario de Salud porteño; y
participaron del panel internacional los Dres.: Juan Carlos Linares, presidente de la Federación
Latinoamericana de Hospitales, Juan Carlos Giraldo Valencia, de la Asociación Colombiana de
Hospitales y Clínicas; y José Soto Bonel, presidente de la Organización Iberoamericana de
Prestadores de Servicios de Salud, con sede en Madrid-España.
Este año la novedad del Congreso fue la presentación del libro “El Sector Privado como Actor

Social.

Aportes a las acciones de atención de la Salud”, anunciado por Larroca en la apertura y

presentado formalmente por el presidente de la CAES, CP Aldo Yunes, en el marco del
Congreso.
Yunes destacó la intencionalidad de la obra, a la que consideró “un incentivo y legado de
conocimiento hacia las próximas generaciones”. Resaltó la importancia del “contenido inédito”
para el sector privado e invitó a los presentes a reflexionar sobre “cómo hacer para poner
nuevamente en la agenda política el tema de la salud”.
“Creo que el libro plantea de manera armónica y provocadora de qué manera las
circunstancias sociales, políticas y económicas del país han ido influyendo en el contexto de la
salud pública y viceversa: cómo el contexto de la salud pública influyó en las circunstancias
económicas, sociales y políticas”, sostuvo.
La conferencia de cierre estuvo en manos del Lic. Carlos West Ocampo, presidente de la
Fundación Docencia e Investigación para la Salud y secretario general de FATSA, quien se
refirió a “El Hombre y el Derecho a la Salud. Los Trabajadores de la Sanidad”.
Entre los ejes de su exposición, compartió la experiencia de formación de enfermeros que lleva
adelante FATSA con miembros de la comunidad Quom de la provincia del Chaco: “Estos
jóvenes reciben una beca para estudiar, se los forma y su única obligación es volver a trabajar

en su comunidad.
En nuestro sistema de salud, el 20% del personal viene de pueblos vecinos (Bolivia, Perú,
Colombia). Llegan a la Argentina, estudian y se incorporan al sistema. Frente a esto, tenemos
millones de jóvenes desocupados sin ninguna orientación. Lo que pretendemos mostrar es que
con una política y una orientación esto se puede lograr”.
Sobre el final, agradeció la invitación a participar del tradicional debate y reflexionó: “El
derecho a la salud es la síntesis de todos los derechos: a la alimentación, al agua, a la
vivienda… es el derecho a la vida digna”.
Con una trayectoria de 23 años de debate ininterrumpido, el Congreso de la CAES visibilizó una
vez más la necesidad de una Política de Estado que defienda el derecho a la salud, de forma
integral, oportuna y equitativa, desde los determinantes sociales, como punto de partida para
construir una ciudadanía saludable y sin exclusiones