ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

ACTUALIZACIÓN

Malaria y babesiosis
M.C. Bellón-Muneraa, M.L. Sánchez Galleteroa, F. Mateos-Rodrígueza,b
y M. Melero Basconesa
a
Servicio de Medicina Interna. bUnidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario
Universitario de Albacete. Albacete. España.

Palabras Clave: Resumen

- Malaria Malaria y babesiosis son 2 enfermedades producidas por protozoos del género Plasmodium y Ba-
- Babesia besia respectivamente. La malaria se transmite a partir de la picadura de la hembra del mosquito
- Anopheles Anopheles y la babesiosis a partir de picadura de garrapata, transfusión de sangre o a nivel trans-
placentario. La malaria es una enfermedad potencialmente moral y su incidencia es elevada en re-
- Parasitemia
giones tropicales. El impacto de la babesiosis es mucho menor, aunque Europa y Estados Unidos
- Artemisinina son las áreas más afectadas. Actúan principalmente modificando los eritrocitos. Provocan un cua-
dro febril. El espectro clínico es amplio y en el caso de la malaria puede llegar a ser grave y mortal.
La técnica diagnóstica de elección es el examen de sangre al microscopio. Existen múltiples opcio-
nes de tratamiento. Es esencial que este sea precoz y se incide en la prevención de la transmisión
de la malaria.

Keywords: Abstract
- Malaria
Malaria and babesiosis
- Babesia
Malaria and babesiosis are two protozoan diseases produced by Plasmodium and Babesia
- Anopheles
respectively. Malaria is transmitted through the bites of female Anopheles mosquitoes and babesia
- Parasitemia is transmitted through the tick bite, transplacental or blood transfusion. Malaria is a life threating
- Artemisinin infection and the incidence is high in tropical areas. The impact of babesiosis is lower but Europe
and Unites States are the most affected areas. Both, malaria and babesia, act by modifying the
erythrocytes. It occurs a febrile illness and it includes asymptomatic patients or severe cases. The
diagnostic procedure consist in the microscopic blood examination. There are several treatment
options. It is essential to be early and to focus on prevention of malaria transmission.

Malaria ludismo. En 2010 hubo 219 millones de casos de la enferme-

Introducción
Se denomina malaria o paludismo a la infección del ser huma-
no por varias especies del género Plasmodium. Esta enferme-
dad es importante por su incidencia mundial y por su poten-
cial gravedad. Así, según la Organización Mundial de la Salud
(OMS), la mitad de la población mundial está expuesta al pa-
dad. Los habitantes de los países más pobres son los más vul-
nerables a la malaria. Por otro lado, su gravedad se pone de
manifiesto por la mortalidad global que oscila entre el 0,6 y el
3,8 % de los infectados. Un 90 % de todas las muertes regis-
tradas en 2010 se produjeron en el África subsahariana y afec-
taron mayoritariamente a niños menores de cinco años1.
El Informe Mundial sobre el Paludismo del año 2012
refleja los objetivos conseguidos para el control de la malaria
establecidos para el año 20152.

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Epidemiología
La malaria se produce por protozoos intracelulares obliga-
dos incluidos dentro del phylum Apicomplexa. Un centenar de
especies pertenecen al género Plasmodium. Cinco de ellas
producen enfermedad en seres humanos: P. falciparum, P. vi-
vax, P. malariae, P. ovale y, la última descrita, P. knowlesi.
La transmisión de parásitos del género Plasmodium se
ocasiona por la picadura de la hembra del mosquito Anophe-
les. Existe un pequeño porcentaje de malaria que surge de la
transmisión del parásito a través de otras fuentes (postrans-
fusional o congénita)3.
La transmisión depende de varios factores relacionados
con el parásito, el vector, el huésped humano y el medio am-
biente que se desarrollan a continuación.
Parásito
La forma de malaria más frecuente y mortal es la producida
por P. falciparum. Este predomina en África, Nueva Guinea,
Haití y República Dominicana. Le sigue en frecuencia P. vivax,
que es más común en América y regiones del oeste del Pací-
fico. La prevalencia de ambas especies es similar en la India
subcontinental, el este de Asia y Oceanía. P. malariae es poco
común y se encuentra en áreas endémicas, especialmente en
el África subsahariana. P. ovale también es poco común y re-
lativamente inusual fuera de África. P. knowlesi, identificado
recientemente, se encuentra en zonas boscosas de Asia sudo-
riental siendo su reservorio el mono4.
Vector
El mosquito Anopheles se cría en la superficie de pequeñas
acumulaciones de agua dulce y la picadura suele ocurrir entre
el anochecer y el amanecer. Los mosquitos más virulentos
son los de vida más longeva que crían fácilmente, pican y
descansan en las viviendas y prefieren picar a seres humanos
antes que a otros animales.
Huésped humano
Factores de la inmunidad del huésped como algunos poli-
morfismos genéticos y mutaciones influyen en la gravedad
de la infección. Por ejemplo, existe una fuerte evidencia de
que la anemia de células falciformes confiere protección con-
tra P. falciparum4.
Medio ambiente
La malaria es endémica en numerosas zonas tropicales y sub-
tropicales. En general, la transmisión es más intensa en las
regiones más cálidas y más cercanas al Ecuador. Es más alta
en el África subsahariana y en algunas partes de Oceanía
como Papúa Nueva Guinea. Alcanza su mayor intensidad
durante la estación lluviosa e inmediatamente después. No
ocurre en zonas de gran altura, durante las estaciones más
frías en algunas zonas (a menos de 20  °C P. falciparum no
puede completar su ciclo de crecimiento), en los desiertos
(excepto en los oasis) y en algunos países donde la transmi-
sión se ha interrumpido con éxito a través de programas de
control/eliminación.
Existen áreas en las que la población está expuesta conti-
nuamente y la tasa de inoculación entomológica es elevada
MALARIA Y BABESIOSIS
(TIE mayor de 10/año). Esta situación se da en gran parte
del África subsahariana y partes de Oceanía. La enfermedad
más grave con elevada parasitemia afecta principalmente a
niños pequeños, mientras que los adultos y los niños mayores
que ya han estado expuestos adquieren una inmunidad par-
cial. En otras áreas, la tasa de inoculación fluctúa según la
época del año, (TIE menor de 5 al año y a menudo menor de
1 al año), esto hace que personas de todas las edades puedan
verse afectadas por la malaria aguda y con alto riesgo de pro-
gresión a malaria grave. Las epidemias ocurren en estas zo-
nas donde la tasa de inoculación asciende rápidamente debi-
do a incrementos en la densidad del vector.
Los viajeros, al no haber estado previamente inmuniza-
dos, están expuestos a un elevado riesgo de adquirir malaria
en áreas donde es endémica.
Ciclo vital de Plasmodium spp.
El ciclo vital de Plasmodium ocurre en dos fases. La fase se-
xual tiene lugar en el mosquito Anopheles hembra. Esta ingie-
re los gametocitos macho y hembra y en su interior se desa-
rrollan varios miles de esporozoítos. Cuando estos maduran
(aproximadamente al cabo de 7-20 días, según las especies
del vector y del parásito y la temperatura ambiente), se intro-
ducen en el huésped a través de la saliva del mosquito al
realizar la siguiente picadura para alimentarse.
En el ser humano, los esporozoítos maduros pasan del
torrente sanguíneo a los hepatocitos. Allí se forman esqui-
zontes preeritrocitarios, dentro de los cuales se forman va-
rios miles de merozoítos. Al cabo de aproximadamente 7-21
días estos merozoítos se introducen en los eritrocitos de los
sinusoides hepáticos y comienzan el ciclo asexual5,6. En las
especies P. vivax y P. ovale algunos esporozoítos permanecen
en fase latente en forma de hipnozoítos unicelulares en el
hígado durante meses o años. Los merozoítos se multiplican
en el interior de los glóbulos rojos con ciclos repetidos y a
veces sincrónicos, pasando por fases de anillo, trofozoítos y
esquizontes hemáticos. Los esquizontes intracelulares desa-
rrollan nuevos merozoítos que invaden otros hematíes y un
pequeño porcentaje de merozoítos se convierte en gametoci-
tos que el mosquito ingerirá en otra picadura6 (fig. 1).
Patogenia
Aunque las complejas interacciones que se producen en esta
infección afectan al parásito y al hospedador de forma ínti-
ma, desglosaremos la patogenia en relación con las alteracio-
nes que dependen fundamentalmente del hospedador y del
parásito7.
Así, dependiendo de múltiples factores, el espectro de la
enfermedad puede ir desde formas no complicadas hasta for-
mas graves.
Factores dependientes del hospedador
Factores genéticos protectores. La frecuencia y gravedad
de la infección por Plasmodium en los seres humanos ha con-
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Fase hepática
Esporozoito
Hipnozoito
Nueva infección
Esquizonte
Fase hemática
Trofozoito
Merozoitos Anillo
Fig. 1. Ciclo biológico de la malaria.
dicionado la selección genética que evita la infección y/o
protege contra las formas graves.
La prevalencia de la anemia de células falciformes se
debe a la supervivencia de los individuos frente a los que no
la padecen, ya que confiere protección contra P. falciparum.
La ausencia del antígeno Duffy en las células rojas confiere
protección contra P. vivax porque constituye el receptor eri-
trocitario para esta especie.
Otras alteraciones de la hemoglobina (hemoglobinopa-
tías C, S y E y talasemia), de las proteínas de membrana (ova-
locitosis, eliptocitosis) y de sistemas enzimáticos (deficiencia
de piruvato-cinasa y de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa)
confieren protección a los individuos.
Diversas alteraciones de genes de la respuesta inmune
como polimorfismos en genes de factor de necrosis tumoral
(TNF) pueden hacer que varíe la frecuencia o gravedad de la
malaria.
Inmunidad. La respuesta inmune en la fase preeritrocitaria
se debe principalmente a la producción de anticuerpos fren-
te a proteínas de membrana del esporozoito y a la activación
de linfocitos T citotóxicos (CD8) que destruyen los hepato-
citos infectados. Otro factor importante es la producción de
interferón gamma. Frente a la fase eritrocitaria, es esencial la
respuesta celular mediada por CD4, capaz de activar a los
macrófagos (para la destrucción de parásitos y de eritrocitos
parasitados) y generar diversos tipos de anticuerpos dirigidos
frente a los diferentes antígenos del parásito.
Los individuos que viven en áreas endémicas desarrollan
cierta inmunidad parcial tras infecciones repetidas, adquie-
ren un estado “semiinmune” cuya capacidad es proporcional
al grado de transmisión de cada área. La respuesta humoral
sufre un proceso de maduración con la estimulación conti-
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nua de antígenos parasitarios. Este es-
tado de “semiinmunidad” disminuye
en los individuos que abandonan las
áreas endémicas durante un tiempo
prolongado. En cuanto a la respuesta
celular, la habilidad para desarrollar
una respuesta fuerte en la que intervie-
nen el TNF y el interferón gamma se
ha asociado con protección contra ele-
vadas parasitemias.
Factores dependientes del parásito
Producción de sustancias tóxicas.
Los parásitos intracelulares alteran los
eritrocitos de diferentes maneras y
producen moléculas tóxicas como gl-
ycosylphosphatidylinositol (GPI) por
P. falciparum que involucran a eritroci-
tos no infectados. Digieren hemoglo-
bina originando el pigmento hemozoí-
na y deforman la membrana de los
hematíes produciendo hemolisis, se-
cuestro esplénico acelerado y anemia.
Favorecen la glucolisis anaerobia con
la consecuente transformación de glu-
cosa en ácido láctico, contribuyendo a la anemia y la acidosis
láctica.
Secuestro y afectación de la microvasculatura. P. falcipa-
rum tiene la capacidad de formar botones en la superficie del
glóbulo rojo a partir de diferentes proteínas parasitarias
como PfEMP que se unen a diferentes receptores humanos
celulares en capilares y vénulas incluyendo células del endo-
telio (ICAM-1), plaquetarios (CD36) o a condroitinsulfato
(CSA) en la placenta. Este mecanismo recibe el nombre de
citoadherencia y conduce a la obstrucción parcial del flujo
sanguíneo, la ruptura de la barrera endotelial y la inflama-
ción. Además, permite a los parásitos permanecer mayor
tiempo en el torrente sanguíneo antes de ser fagocitados en
el bazo o el hígado.
El segundo mecanismo implicado en la afectación micro-
vascular mediado por plaquetas se conoce como roseteo y es
la capacidad de unir hematíes infectados y no infectados me-
diante la interacción entre PfEMP-1 con receptores en la
superficie de células no infectadas como CR1 formando
agregados que obstruyen la microcirculación7.
Técnicas de evitación. Excepto los esporozoitos y los mero-
zoitos durante un breve periodo de tiempo, el resto de las fases
del ciclo biológico de Plasmodium residen en el interior de las
células (hepatocitos o eritrocitos), por lo que no son accesibles
a la actuación de los anticuerpos. Por otro lado, los eritrocitos
no expresan antígenos de histocompatibilidad (HLA) de clase
I, por tanto los hematíes parasitados escapan a la acción de los
linfocitos citotóxicos. Una forma de evitación especial es la
citoadherencia al endotelio, por lo que los hematíes parasita-
dos no acceden al bazo o hígado donde serían destruidos por
las células del sistema mononuclear fagocítico.

P. falciparum utiliza otros mecanismos para eludir la res-
puesta inmune del huésped como favorecer las respuestas
T-independientes sobre las T-dependientes mucho más efi-
cientes, técnicas de conmutación genética que impiden la
protección ante una reinfección y tácticas de interferencia
con el sistema inmune del hospedador.
Se añade a su elevada virulencia la capacidad de invadir
diferentes poblaciones de glóbulos rojos, tanto jóvenes como
maduros, lo que origina parasitemias mayores y, por tanto,
una mayor destrucción de hematíes. A diferencia de P. falci-
parum, P. vivax y P. ovale sólo invaden eritrocitos inmaduros
(reticulocitos) que únicamente suponen un 1-2 % de glóbu-
los rojos circulantes. La infección por P. malariae puede per-
sisitir durante décadas en el hospedador.
Formas graves
Se produce una alteración de la respuesta inflamatoria que
junto con la acción directa de las toxinas parasitarias es la
responsable de las manifestaciones de la malaria grave. La
anemia intensa se favorece por la activación de citoquinas
proinflamatorias, incluido el TNF que suprime la hematopo-
yesis. En las alteraciones del sistema nervioso central influ-
yen principalmente la liberación de TNF alfa, óxido nítrico
y ácido quinolínico. Se induce la acidosis metabólica por di-
versos mecanismos de hipoxia y se activan mediadores infla-
matorios que contribuyen a la activación de la coagulación y
consumo acelerado de plaquetas.
Manifestaciones clínicas
Desglosaremos las manifestaciones clínicas en los siguientes
apartados: características clínicas comunes a las diferentes
formas de malaria, características diferenciales atendiendo al
patrón epidemiológico, según Plasmodium responsable y cri-
terios de gravedad.
Características clínicas comunes
Tras la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, los
individuos permanecen asintomáticos hasta que el parásito
alcanza la fase eritrocitaria del ciclo. El periodo de incuba-
ción depende de la especie (de 8 a 25 días P. falciparum, de 10
a 30 días P. vivax, de 10 a 20 días P. ovale y de 15 a 35 días
P. malariae). Los accesos de fiebre y los demás síntomas coin-
ciden con el momento de la liberación de merozoítos de los
hematíes infectados.
Al inicio, los síntomas pueden ser inespecíficos y consis-
ten en fiebre, malestar, debilidad, sudación, fatiga, tos, sínto-
mas gastrointestinales (anorexia, náuseas, vómitos, dolor ab-
dominal, diarrea), cefalea, artralgias y mialgias8.
Los síntomas y signos comunes en todas las especies son
la fiebre, la anemia, la esplenomegalia y la ictericia9.
Acceso palúdico típico
Se caracteriza por tres fases que se desarrollan en unas horas:
la fase fría con escalofríos o tiritona, la fase caliente con fie-
bre alta y la fase húmeda en la que el cuadro se resuelve con
una importante sudación, volviendo la temperatura a valores
normales. Los primeros accesos tienen un ritmo irregular
MALARIA Y BABESIOSIS
que posteriormente continúa siendo variable en la malaria
por P. falciparum pero que en los demás adquiere un patrón
regular: cada 2 días (fiebre terciana) P. vivax y P. ovale, cada 3
días (fiebre cuartana) P. malariae. Un aspecto que se debe
destacar es que aunque la fiebre es característica en la malaria
su ausencia no la descarta.
Anemia
Se produce por dos mecanismos, la hemolisis de los eritroci-
tos infectados y la disminución de la eritropoyesis. Es típica
en niños de zonas endémicas donde se ve favorecida por
otros factores (déficit de hierro, malnutrición o infecciones
por parásitos intestinales).
Esplenomegalia
Se desarrolla progresivamente, siendo especialmente fre-
cuente en áreas endémicas tras episodios repetidos de mala-
ria. La esplenomegalia malárica hiperreactiva es una compli-
cación de la malaria crónica con ausencia de parasitemia,
caracterizada por dolor en hipocondrio izquierdo, ascitis y
edemas en los miembros inferiores, hiperglammaglobuline-
mia, IgM policlonal y presencia de anticuerpos frente a Plas-
modium.
Ictericia
La ictericia, habitualmente moderada, puede aparecer en to-
dos los tipos de malaria. En la malaria producida por P. falci-
parum la ictericia puede ser intensa debido a la combinación
de hemolisis y alteración hepática.
Características diferenciales según el patrón epidemiológico
La clínica es diferente en áreas endémicas o no endémi-
cas. La malaria de área endémica afecta fundamentalmente a
niños, puede manifestarse sin fiebre y la esplenomegalia es
frecuente. La malaria de áreas no endémicas predomina en
adultos, suele dar un cuadro clínico febril típico pero tam-
bién puede comenzar con manifestaciones atípicas como la
clínica respiratoria o la diarrea.
Características diferenciales según la especie
Tanto P. vivax como P. ovale pueden producir recidivas debi-
do a que generan hipnozoítos que permanecen en estado de
latencia en el hígado durante meses o años10.
P. falciparum y P. malariae dan lugar a recrudescencias por
persistencia del parásito en la sangre. En el caso de P. mala-
riae puede perdurar durante más de 40 años tras la exposi-
ción inicial.
La infección crónica en niños por P. malariae se asocia a
síndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos.
P. vivax puede producir complicaciones graves como dis-
trés respiratorio agudo u otras manifestaciones similares a las
producidas por P. falciparum o un cuadro de shock hipovolé-
mico por rotura esplénica.
Se han descrito casos por P. knowlesi asociado a manifes-
taciones clínicas graves y elevada parasitemia en áreas del
sureste de Asia que al microscopio es indistinguible de P. ma-
lariae. Este puede producir manifestaciones graves tales
como hipoglucemia, disfunción hepática y renal y distrés
respiratorio.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Alteraciones de laboratorio
La parasitemia normalmente es inferior a 5.000 parásitos/mi-
crol o menos de 0,1 % de glóbulos rojos infectados. Puede
verse además de la anemia, trombocitopenia, elevación leve
de transaminasas, coagulopatía y elevación de urea y creati-
nina.
Malaria grave o complicada
La malaria puede evolucionar hacia una forma grave con pa-
rasitemia mayor de 100.000 parásitos/microl o más de 5-10 %
de glóbulos rojos parasitados. A su vez, puede complicarse
con un proceso asociado que conlleva a una evolución fatal
como, por ejemplo, infecciones concomitantes, perforación
intestinal o rotura de bazo. Un dato relevante para la sospe-
cha de malaria complicada es la presencia de leucocitosis que
no es habitual en la malaria no complicada. Las manifestacio-
nes de malaria complicada o grave comportan un mal pro-
nóstico. Estos pacientes deben recibir un tratamiento de
forma temprana. Sin tratamiento la mortalidad de la malaria
grave puede alcanzar el 100 % y con tratamiento hasta el 20 %.
En la tabla 1 se exponen los criterios de malaria grave.
Criterios de gravedad. La malaria grave depende del tipo
de infección protozoaria y/o de la respuesta inflamatoria a la
misma. Los agentes causales son, por orden de frecuencia,
P. falciparum, P. vivax y P. knowlesi.
Las manifestaciones clínicas principales incluyen10-16 las
enumeradas a continuación.
Malaria cerebral. Consiste en una encefalopatía que cursa
con alteraciones del comportamiento, disminución del nivel
de conciencia y convulsiones que puede evolucionar rápida-
mente hacia coma y muerte. Se pueden observar hemorra-
gias retinianas en el 30-40 % de los casos. Entre los supervi-
vientes son comunes las secuelas neurológicas como
alteraciones del movimiento y del habla, sordera o ceguera.
La etiopatogenia no está clara pero tiene un papel importan-
te la citoadherencia de los hematíes infectados al endotelio
de vasos cerebrales.
TABLA 1
Criterios de malaria grave
Clínicos
Debilidad generalizada que le impide andar o sentarse sin ayuda
Puntaje en la escala de Glasgow < 11/15
> 2 crisis epilépticas en 24 h
PaO2 < 60 mm Hg (FiO2 21%) y/o frecuencia respiratoria > 32 rpm
Presión arterial sistólica < 70 mm Hg a pesar de adecuada reposición de volumen
Sangrado espontáneo
Ictericia o valores de bilirrubina > 2,5 mg/dl
Laboratorio
Hipoglucemia< 40 mg/dl
Acidemia o acidosis con pH < 7,35 o bicarbonato < 15 mmol/l
Hiperlactacidemia > 5 mmol/l
Insuficiencia renal: creatinina sérica > 3 mg/dl
Anemia grave con Hb < 5 g/dl
Parasitológico
Hiperparasitemia> 2 % en personas no inmunes y > 5% en semiinmunes
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Anemia grave. Se debe a varios mecanismos entre los que
están la hemolisis de eritrocitos infectados, el aumento del
secuestro esplénico y la disminución de eritropoyesis. El fe-
nómeno conocido como blackwater fever es la orina muy os-
cura después de los ataques febriles como consecuencia de la
hemoglobinuria secundaria a hemolisis.
Síndrome de distrés respiratorio agudo. Probablemente de-
bido a la acción de citoquinas o al secuestro de células para-
sitadas en los vasos pulmonares. Puede agravarse por una
inadecuada fluidoterapia.
Acidosis. Secundaria a diversos mecanismos de hipoxia tisu-
lar y producción de lactato.
Hipoglucemia. Favorecida por la disminución de la gluco-
neogénesis hepática y un incremento del consumo de glu-
cosa en los tejidos. Además, el tratamiento con quinina puede
producir hiperinsulinemia.
Afectación renal y disfunción hepática. Puede haber ictericia
intensa secundaria a daño hepático y hemolisis.
Trombocitopenia y coagulopatía. Puede derivar en sangrado
y coagulación intravascular diseminada.
Diagnóstico
En la malaria, los métodos diagnósticos deben establecer la
presencia o ausencia de infección, determinar la especie de
Plasmodium y cuantificar la parasitemia.
El tratamiento no debe iniciarse con un diagnóstico de
presunción, salvo cuando se den circunstancias como sospe-
cha clínica alta, enfermedad grave o imposibilidad de obte-
ner un diagnóstico de confirmación rápido.
Los individuos que han adquirido una inmunidad parcial
debido a exposiciones repetidas en áreas endémicas pueden
tener parasitemias asintomáticas. No existe un método diag-
nóstico para discernir si un paciente tiene una malaria u otra
enfermedad junto a parasitemia de Plasmodium. En cualquier
caso, un paciente sintomático con parasitemia positiva debe
recibir tratamiento con antimaláricos.
Los métodos de diagnóstico actuales incluyen: examen
al microscopio de muestras de sangre (gota gruesa y frotis
fino), test de diagnóstico rápido (RDT), técnicas serológicas
y moleculares (reacción en cadena de polimerasa [PCR])17
(tabla 2).
TABLA 2
Métodos diagnósticos
Microscopio óptico
Gota gruesa
Extendido en capa fina
Test de diagnóstico rápido (RDT)
Determinaciones serológicas
Técnicas moleculares

Examen al microscopio
La gota gruesa es la técnica de referencia para determinar la
parasitemia. Detecta densidades de hasta 5-20 parásitos/mi-
crolitro (0,0001 %). Permite analizar una mayor cantidad de
sangre, facilitando la detección de parasitemias bajas y un
ahorro de tiempo en el examen, aunque al romperse los eri-
trocitos resulta difícil la identificación de especie. La gota
gruesa es una técnica que requiere microscopistas expertos.
En los países avanzados, la microscopía experta solo está dis-
ponible en centros que atienden con frecuencia infecciones
importadas.
La extensión fina permite identificar la especie del pará-
sito, pero es una técnica 30 veces menos sensible que la gota
gruesa y no debe emplearse de forma aislada en el diagnósti-
co de la malaria. Consiste en una única capa de leucocitos y
hematíes. Permite visualizar bien los hematíes parasitados
y los plasmodios en sus diferentes fases de crecimiento.
Una vez hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento,
se deben hacer frotis seriados para evaluar la respuesta para-
sitológica. Un examen de gota de sangre con resultado ne-
gativo hace poco probable el diagnóstico de malaria. Sin
embargo, en individuos no inmunes que pueden estar sinto-
máticos con muy baja parasitemia, la densidad inicial puede
ser indetectable, por lo que debe repetir el examen cada 12-
24 horas. Si en tres determinaciones el resultado es negativo,
se puede descartar el diagnóstico18.
Test de diagnóstico rápido
Estas técnicas pueden determinar si el paciente está infecta-
do o no y no requieren laboratorio ni personal especializado.
Sin embargo, no sirven para confirmar todas las especies o
cuantificar la parasitemia. Su precisión y facilidad de uso las
convierte en importantes métodos de diagnóstico en áreas
endémicas de recursos limitados19,20.
Los RDT detectan antígenos específicos (proteínas) que
producen los plasmodios y están presentes en la sangre de
individuos infectados o de los individuos infectados que reci-
bieron tratamiento en las 4 semanas previas. Algunos RDT
detectan solo un antígeno de P. falciparum y otros detectan
también un antígeno panmalárico común a todas las espe-
cies. Son técnicas inmunocromatográficas sencillas en las
que se utiliza una tira de nitrocelulosa que incorpora bandas
de anticuerpos monoclonales específicos para la detección de
antígenos del parásito.
Los RDT se dividen básicamente en dos grupos según el
antígeno principal detectado.
Detección de proteína-2 rica en histidina. La proteína-2
rica en histidina (HRP-2) se secreta por P. falciparum a la
sangre. Algunos kits detectan además otro antígeno, aldolasa,
una enzima producida por todos los plasmodios.
Detección de la lactatodeshidrogenasa común a las cua-
tro especies de Plasmodium. Los RDT distinguen P. falci-
parum del resto de las especies, pero no pueden diferenciar
entre P. vivax, P. ovale, P. malariae y P. knowlesi. Los RDT
basados en la detección de HRP-2 son más sensibles y especí-
ficos para el diagnóstico de P. falciparum, 90-92 % y 96-98 %,
respectivamente, que los basados en la LDH.
MALARIA Y BABESIOSIS
Debido al secuestro placentario de los parásitos, en el
diagnóstico de la malaria en gestantes los RDT que detectan
HRP-2 son más sensibles que la microscopía.
Test serológicos
Se trata de una técnica que presenta una baja sensibilidad
para el diagnóstico de malaria. Se utiliza en determinados
casos en los que la microscopía es negativa por la toma de
medicación o en los bancos de sangre. La técnica habitual es
una inmunofluorescencia. Más recientemente se ha introdu-
cido un enzimoinmunoensayo.
Técnicas moleculares
La PCR es la técnica más sensible y específica. Necesita
laboratorios de referencia y no es suficientemente rápida
como método diagnóstico de rutina. Permite incluso la de-
tección de 3-4 parásitos/μl (parasitemias de 0,0005 a 0,0015
%), la determinación de infecciones mixtas y el ser una téc-
nica potencialmente cuantitativa permite controlar la efica-
cia del tratamiento, detectando las resistencias a los antipa-
lúdicos.
Tratamiento
El tratamiento de la malaria depende de tres factores funda-
mentales: la especie de Plasmodium, la situación clínica del
paciente y la susceptibilidad farmacológica del parásito. Ade-
más, hay que considerar la disponibilidad de los fármacos en
cada país21,22. Los fármacos antimaláricos disponibles en Es-
paña se describen en la tabla 3.
Consideraciones según la especie
Los casos de malaria por P. falciparum, P. knowlesi y P. vivax
pueden evolucionar a enfermedad grave rápidamente (en
menos de 24 horas), por lo que es primordial un tratamiento
inmediato con antimaláricos eficaces.
En las infecciones por P. vivax y P. ovale debe realizarse
el tratamiento de las formas hepáticas quiescentes para evitar
las recaídas.
Si no es posible averiguar la especie, debemos asumir ini-
cialmente una infección por P. falciparum y tratarlo como tal
y, posteriormente, realizar un tratamiento contra los hipno-
zoitos como si se tratase de una infección por P. vivax o
P. ovale.
Resistencia a los antimaláricos
Se han descrito resistencias para P. falciparum con todos los
antimaláricos, incluidos los derivados de las artemisininas
(TCA). Existen regiones de sensibilidad a cloroquina en
América Central, por lo que algunas guías recomiendan un
tratamiento con cloroquina en el caso de que se pueda pre-
decir con certeza una infección por P. falciparum sensible a
cloroquina. Se han descrito resistencias, además, para P. vivax
y P. malariae.
Los mecanismos de lucha contra la resistencia se basan
actualmente en el uso de tratamiento combinado con TCA y
el uso de antimaláricos de eliminación lenta.
Medicine. 2014;11(54):3208-21 3213
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)

TABLA 3
Fármacos antipalúdicos disponibles en España a fecha de 1 de septiembre de 2013

Principio activo Nombre comercial Presentación Disponibilidad en España

Cloroquina Dolquine® Comp. 200 mg de hidroxicloroquina sulfato (155 Incluidos en SNS
mg cloroquina base)
Resochin® Comp. 250 mg de difosfato de cloroquina (155
mg cloroquina base)
Quinina Sulfato de quinina (fórmula magistral) Caps. sulfato de quinina 325 mg (fórmula Incluidos en SNS (salvo fórmula magistral, el
magistral) resto disponible como medicación extranjera)
Quinina sulfato tablets® 300 mg Comp. sulfato de quinina 300 mg
Quinimax® Amp. gluconato de quinina solución inyectable
250 mg (iv o im)
Sulfadoxina-pirimetamina Fansidar® Comp. 500 mg de sulfadoxina + 25 mg Incluido en SNS. Disponible como medicación
pirimetamina extranjera
Ampollas 500 mg sulfadoxina + 25 mg
pirimetamina (im)
Mefloquina Lariam® Comp. 250 mg de mefloquina clorhidrato Incluido en SNS. Disponible como medicación
extranjera
Artémeter + lumefantrina Riamet® Comp. 20 mg artémeter + 120 mg lumefantrina Incluido en SNS. Disponible como medicación
extranjera
Artesunato Artesun 60 mg® Amp. 60 mg de artesunato (vía im o iv) Incluido en SNS. Disponible como medicación
extranjera
Piperaquina + dihidroartemisina Eurartesim® Comp. 40 mg piperaquina + 320 mg Incluido en SNS
Dihidroartemisina
Artesunato + amodiaquina Artesun-Plus® Comp. 25 mg artesunato + 67,5 mg amodiaquina Incluido en SNS. Disponible como medicación
extranjera
Primaquina Primaquine phosphate® Comp. con 7,5 mg (difosfato de primaquina) Incluido en SNS. Disponible como medicación
extranjera
Atovacuona Malarone® (combinación con atovacuona) Comp. 250 mg atovacuona + 100 mg proguanil Incluido en SNS
(adultos)
Comp. 62,5 mg atovacuona + 25 proguanil
(pediátrico)
Proguanil Paludrine® Comp. 100 mg como proguanil hidrocloridrato Incluidos en SNS. Disponibles Paludrine® y
Savarine® como medicación extranjera
Savarine® (combinación con cloroquina) Comp. 200 mg proguanil + 100 mg de cloroquina
Tetraciclinas Comp. de 250 mg (tetraciclina clorhidrato) Incluido en SNS
Doxiciclina Varias marcas comerciales Cápsulas, grageas y comprimidos de 100 mg Incluido en SNS
Capsulas de 50 mg
Amp. 100 mg (iv)
Susp. oral 10 mg/ml
Clindamicina Varias marcas comerciales Cápsulas com 150 mg y 300 mg Incluido en SNS
Amp. 300 mg, 600 mg (iv)

Amp.: ampollas; comp.: comprimidos; im: intramuscular; iv: intravenosa; SNS: Sistema Nacional de Salud.
Modificada de Guía SEMTSI (Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional) 2013.

Tratamiento de la malaria no grave por P. falciparum
o especie no identificada
El tratamiento de la malaria no grave debe hacerse con tera-
pias combinadas y deben evitarse las combinaciones que no
lleven derivados de la artemisinina (tabla 4).
Tratamiento combinado con derivados de artemisinina.
Las combinaciones en las que al menos uno de sus compo-
nentes es artemisinina o uno de sus derivados (artesunato,
artemeter, dihidroartemisinina) permiten una eliminación
rápida de la parasitemia (de hasta 100 a 1.000 veces por ciclo
asexuado). Como son fármacos de eliminación rápida, se ne-
cesita un tratamiento de al menos 7 días si se combinan con
otro antimalárico de eliminación rápida (tetraciclinas, clin-
damicina). Se puede dar un ciclo de 3 días (lo que sería pre-
ferible para disminuir la resistencia) si se administra junto
con otro fármaco de eliminación lenta que sea eficaz para
acabar con todos los parásitos infectantes. Además, como se
ha dicho anteriormente, la combinación les confiere protec-
ción contra la resistencia. Se prefieren las combinaciones
comercializadas fijas para asegurar la adherencia al trata-
miento.
Otra ventaja de la artemisinina, desde el punto de vista de
la salud pública, es su capacidad para reducir la carga de ga-
metocitos y, por tanto, la transmisibilidad de la malaria23-28.
Opciones de tratamiento. El tratamiento de primera línea
para la malaria por P. falciparum no grave es el tratamiento
combinado con TCA que sean de reconocida eficacia y dis-
ponibilidad en el país o región.
Las opciones de TCA recomendadas actualmente para el
tratamiento de la malaria no grave por P. falciparum son: ar-
temeter más lumefantrina, artesunato más amodiaquina; ar-
tesunato más mefloquina; artesunato más sulfadoxina-piri-
metamina; dihidroartemisinina más piperaquina. Todas estas
combinaciones se pueden dar durante un mínimo de 3 días.
El tratamiento de segunda línea incluye: a) artesunato
junto a tetraciclina o doxiciclina o clindamicina, durante 7

3214 Medicine. 2014;11(54):3208-21


TABLA 4
Actitud terapéutica ante la malaria sin criterios de gravedad
Malaria por P. falciparum sin criterios de gravedad
Población Línea
Adultos Primera línea
Segunda línea
Malaria por P. vivax, P. ovale o P. malariae sin criterios de gravedad
Adultos Primera línea
Comp.: comprimidos.
Modificada de Guía SEMTSI (Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional) 2013.
días y b) quinina junto a tetraciclina o doxiciclina o clindam-
cina, durante 7 días.
Malaria importada
En áreas donde la malaria no es endémica, como en nuestro
país, los antimaláricos pueden no estar registrados o no estar
disponibles. Por otro lado, la prevención de la transmisión y
la aparición de resistencias son irrelevantes. Por la tanto,
puede darse una monoterapia eficaz29-31.
Si el viajero ha tomado profilaxis no se debe dar el mismo
fármaco como tratamiento. Otras consideraciones sobre los
viajeros se exponen en el apartado correspondiente.
Las nuevas guías de la SEMTSI recomiendan como tra-
tamiento de primera elección en el momento actual el uso de
dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o atovacuona-
proguanil (Malarone®), en base a su eficacia y disponibilidad
en el mercado español. Artemeter-lumefantrina (Coartem®,
Riamet®) no está comercializado en España (tabla 3).
Tratamiento de la malaria por P. vivax y P. ovale
El tratamiento con cloroquina y, como alternativa, hidroxi-
cloroquina es eficaz para el tratamiento de ambas especies,
aunque se han descrito resistencias a P. vivax prevalentes en
regiones de Indonesia, Papúa Nueva Guinea o Perú. En es-
tos casos, o si existen dudas acerca de su sensibilidad, se de-
ben usar los TCA con las mismas recomendaciones que para
P. falciparum (tabla 4).
Cura radical de P. vivax y P. ovale. Para evitar las recaídas
se deben eliminar los hipnozoítos (formas hepáticas quies-
centes) administrando primaquina durante 14 días. La defi-
ciencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa que confiere
cierta protección contra la malaria puede favorecer la hemo-
lisis durante el tratamiento con primaquina. Por lo tanto, se
recomienda espaciar la dosis en casos de déficit leve-mode-
MALARIA Y BABESIOSIS
Fármaco y dosis Comentarios
Dihidroartemisinina–piperaquina (Eurartesim® 40 mg/320 mg) Tomar en ayunas
3 comp./día x 3 días (total 9 comp.)
Atovacuona-proguanil (Malarone® 250 mg/100 mg) Tomar con comida rica en grasa
4 comp./día x 3 días (total 12 comp.)
Arteméter–lumefantrina (Riamet® o Coartem® 20 mg/120 mg) Tomar con comida rica en grasa. No comercializado en
4 comp. + 4 comp. a las 8 h + 4 comp./12 h x 2 días más (total España. Único de este grupo apto para embarazadas en
24 comp.) 2.o-3.o trimestre
Sulfato de quinina 10 mg (sal)/kg/8 h. Cápsula de sulfato de Tomar con comida, un vaso grande de agua (200 ml) y sin
quinina fórmula magistral con 300 mg de sal: 2 comp./8 h tumbarse al menos en una hora Elevado perfil de efectos
+ doxiciclina 100 mg/12 h x 7 días (total 56 comp.) adversos. Tratamiento prolongado (7 días)
Cloroquina oral (Resochin® 155 mg base) 4 comp. + 2 comp. a Tomar con comida
las 6, 24 y 48 h (4+2+2+2 = 10 comp.)
Si P. vivax: añadir siempre primaquina (Primaquine® 7,5 mg P. vivax resistente a cloroquina: Indonesia, Papua Nueva
base) 30 mg base = 4 comp./d x 2 semanas Guinea y Sudeste Asiático. Menos frecuente en algunas
zonas de Etiopía, Madagascar, Centroamérica y Sudamérica
donde es razonable usar cloroquina inicialmente. El resto se
considera sensible a cloroquina
Si P. ovale: añadir siempre primaquina (Primaquine® 7,5 mg En caso de P. vivax adquirido en zonas de P. vivax resistente
base) 15 mg base = 2 comp/día x 2 semanas a la cloroquina se tratará como P. falciparum
rado y está contraindicada en los casos de déficit grave. En
estos casos, se deben tratar las recaídas con los fármacos in-
dicados, incluido el primero que se ha utilizado. La prima-
quina también está contraindicada en embarazadas y no se
recomienda en niños menores de 4 años de edad.
Tratamiento de la malaria grave
La malaria con criterios de gravedad es una urgencia médica.
Los pacientes que se presenten con una o más de las caracte-
rísticas que se describen en la tabla 1 deben recibir trata-
miento lo antes posible con un antimalárico intravenoso (o
rectal) eficaz durante al menos 24 horas (tabla 5).
El tratamiento de elección es el artesunato intravenoso.
No se dispone de él en todos los centros hospitalarios y se
debe pedir como medicación extranjera, lo que en ocasiones
puede retrasar el inicio del tratamiento. La alternativa es la
quinina intravenosa asociada con doxicilina o clindamicina
(esta última de elección en niños y embarazadas). La quinina
se debe diluir en suero glucosado por el riesgo asociado de
hipoglucemia y se debe administrar lentamente y con vigi-
lancia electrocardiográfica.
Cuando el paciente tolere la vía oral, suspender la admi-
nistración de artesunato por vía intravenosa en monoterapia
y completar un ciclo de tratamiento con TCA similar a las
recomendaciones en la malaria no grave, evitar los regímenes
que contienen mefloquina en pacientes que clínicamente tu-
vieron alteración del nivel de conciencia. Se recomienda rea-
lizar un tratamiento intravenoso al menos durante 24 horas,
independientemente de la disponibilidad de la vía oral.
Si no se dispone de medicación para realizar un trata-
miento adecuado y el paciente tiene que ser derivado a otro
centro, se debe administrar una dosis de artesunato rectal o
quinina, artesunato o artemeter intramuscular previo a la de-
rivación.
Medicine. 2014;11(54):3208-21 3215
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
TABLA 5
Actitud terapéutica ante la malaria con criterios de gravedad
Tratamiento farmacológico inmediato
Primera elección: artesunato endovenoso 2,4 mg/kg por vía intravenosa y repetir
dosis a las 12 y 24 horas y cada 24 horas si es necesario hasta que se pueda iniciar el
tratamiento oral
Contraindicación de uso de artesunato: quinina 20 mg/kg dosis inicial a pasar en
suero glucosado en 4 horas (dosis inicial de 10 mg/kg si contraindicación), seguido
de 10 mg/kg cada 8 horas durante 7 días o hasta el inicio del tratamiento oral. Se
debe asociar doxiciclina 100 mg/12 horas o clindamicina 10 mg/kg/12 horas si
doxiciclina está contraindicada (mujeres embarazadas y niños)
Hipertermia, hipotensión, hipovolemia
Se debe controlar la hipertermia y la hipotensión. Especial cuidado con el aporte de
líquidos ya que los pacientes son susceptibles de edema pulmonar por sobrecarga.
Se puede introducir catéter para medir presión venosa central, aunque la fiabilidad
no es del 100 % para la detección de la sobrecarga hídrica
Hipoglucemia
Causa frecuente de complicaciones, en ocasiones simulando malaria cerebral.
Monitorización cada 4 horas. Embarazadas especialmente sensibles
Transfusión sanguínea
En general, indicada si Hb < 70 g/l o inestabilidad hemodinámica
Anticonvulsivantes
Benzodiacepinas o fenitoína para el control de las convulsiones secundarias
Antibiótico de amplio espectro
Administrar en caso de malaria grave (excluyendo hiperparasitemia) o ante sospecha
de infección bacteriana concomitante
Eritrocitoaféresis
Controvertida. Algunos centros la realizan en casos de malaria con hiperparasitemia
(> 10 %) y afectación de órgano diana
Modificada de Guía SEMTSI (Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud
Internacional) 2013.
Tratamiento de soporte. Los pacientes con malaria grave
deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos
y se deben vigilar las constantes vitales, el estado de hidrata-
ción, la diuresis y la glucemia.
Reposición de líquidos. Difiere del manejo de una sepsis bac-
teriana. Se debe realizar cuidadosamente y de forma indivi-
dual según el grado de deshidratación, midiendo la presión
venosa central, si es posible, porque con facilidad se puede
desencadenar o empeorar un edema pulmonar y, por el con-
trario, la infrahidratación puede empeorar la situación de
choque y, por tanto, la acidosis y la insuficiencia renal.
Transfusión de hemoderivados. Se debe valorar individual-
mente, no existe un criterio unificado de cuándo transfundir.
Uso concomitante de antibióticos. Se recomienda el trata-
miento con antibióticos de amplio espectro hasta que se des-
carte una infección bacteriana, ya que es frecuente su asocia-
ción con la malaria grave.
Anticonvulsivantes. El manejo de las crisis convulsivas en la ma-
laria cerebral debe hacerse con benzodiacepinas intravenosas.
No se recomienda administrar heparina, prostaciclina,
desferoxamina, pentoxifilina, dextrano de bajo peso molecu-
lar, urea, corticoides en dosis altas, ácido acetilsalicílico, an-
ticuerpos anti-TNF-alfa, ciclosporinas, dicloroacetato, adre-
nalina ni suero hiperinmune. La exanguinotransfusión no se
recomienda en la actualidad porque no existe una evidencia
clara sobre su eficacia32,33.
3216 Medicine. 2014;11(54):3208-21
Prevención de la malaria en el viajero
La fiebre en viajeros a la vuelta del trópico no es algo anec-
dótico y en la mayoría de los casos se trata de malaria. En los
diferentes trabajos publicados se describen miles de casos.
De los casos registrados globalmente, la especie más implica-
da era P. falciparum. Las personas afectadas mayoritariamente
eran inmigrantes que viajaban para visitar a sus familiares y
amigos (VRF) seguidos de turistas que viajaban al África sub-
sahariana. La mayoría no había realizado profilaxis o la había
realizado de forma inadecuada.
Antes de viajar se debe conocer la presencia de malaria,
la sensibilidad de los parásitos a los antipalúdicos en el país
de destino y saber que el riesgo de contraer malaria puede ser
diferente en las distintas áreas dentro de un mismo país. Los
viajeros deben ser conscientes del riesgo, los síntomas y la
gravedad de la enfermedad y buscar atención médica si apa-
rece fiebre durante o después del viaje. Un error fatal es con-
fundir los síntomas con una gripe.
La prevención de la malaria consiste en dos estrategias:
evitar la transmisión mediante el uso de repelentes y mosqui-
teras y evitar la enfermedad mediante la quimioprofilaxis, en
especial las formas graves por P. falciparum34-36.
Repelentes y mosquiteras
Para prevenir la picadura del mosquito se deben disminuir
las zonas de piel desnuda con prendas de manga larga y pan-
talón largo y usar repelente en las zonas expuestas e incluso
se recomienda encima de la ropa. El repelente debe contener
una sustancia activa como N-dietil-meta-toluamida (DEET).
Otra medida de protección son las mosquiteras que deben
tener una malla fina de 1,5 mm como máximo.
Quimioprofilaxis
La elección del fármaco depende de factores individuales y
de la sensibilidad del parásito dependiendo de la zona a la
que se viaje. A grandes rasgos, en zonas donde existe sensibi-
lidad a cloroquina este será el fármaco de elección, y para
zonas de resistencia a cloroquina existen 3 fármacos: meflo-
quina, doxiciclina y atovaquona/proguanil (fig. 2).
El tipo de acción de los fármacos incluye 3 aspectos fun-
damentales: profilaxis supresiva (esquizonticida hemático),
profilaxis causal (esquizonticida hepático) y profilaxis termi-
nal (hipnozoiticida). Todos los fármacos mencionados tienen
capacidad supresiva con excepción de cloroquina en las espe-
cies resistentes. Por lo que respecta a la profilaxis causal, el
único fármaco activo es atovacuona/proguanil, lo que permi-
te limitar la profilaxis a una semana tras el regreso. Por últi-
mo, ninguno de ellos posee eficacia hipnozoiticida, por lo
que se debe realizar una profilaxis terminal con primaquina
para destruir las formas hepáticas de P. vivax y P. ovale en
aquellos viajeros con estancias prolongadas en zonas de ele-
vada endemicidad para estas especies.
Atovaquona/proguanil es el fármaco mejor tolerado,
siendo sus principales efectos secundarios la cefalea y el do-
lor abdominal. Está contraindicado en casos de insuficien-
cia renal (Clcr < 30 ml/min). Cloroquina presenta un ma-
yor número de efectos secundarios, uno de los más
característicos es el prurito y puede producir toxicidad re-
 MALARIA Y BABESIOSIS

tiniana (que requiere de una dosis

acumulada de 100 mg). Doxiciclina es
un fármaco muy eficaz en la preven-
ción de la malaria (y otras enfermeda-
des del viajero como rickettsiosis, lep-
tospirosis y diarrea del viajero),
aunque de uso limitado por sus efec-
tos secundarios. Puede producir alte-
raciones gastrointestinales, fototoxici-
dad y candidiasis oral y vaginal y está
contraindicada en casos de insuficien-
cia hepática. Mefloquina es probable-
mente el antimalárico peor tolerado.
Los principales efectos secundarios
son las alteraciones neurológicas/psi-
quiátricas (habitualmente leves como
mareo, insomnio, pesadillas, etc.) y en
menor medida las arritmias ventricu-
lares. Para minimizar sus efectos se ha
llegado a un consenso: no administrar
el fármaco a personas con historia de
ansiedad o depresión, epilepsia ni al- No necesaria quimioprofilaxis Resistente a cloroquina
teración de la conducción cardiaca y, Sensible a cloroquina Resistente a cloroquina y mefloquina

si es posible, iniciar la quimioprofi-

laxis 3 semanas antes del viaje por si Fig. 2. Distribución de la malaria.
fuera necesario cambiar el fármaco, ya
que los síntomas habitualmente apa-
recen al inicio del tratamiento.
La dosificación puede ser diaria (atovacuona-proguanil y
doxiciclina) o semanal (mefloquina y cloroquina). Los de ad-
ministración semanal deben tomarse una semana antes del
viaje y los de administración diaria el día previo. Atovacuona/
proguanil debe mantenerse una semana después del viaje y
los demás durante un mes (fig. 3).
La elección del fármaco específico va a depender de la
sensibilidad del parásito y del tiempo de estancia. En viajes
de corta estancia a zonas de Plasmodium spp. sensible a clo-
roquina, este es el fármaco de elección y como alternativa
mefloquina. En las zonas donde el parásito es resistente a
mefloquina, el tratamiento de elección es atovacuona-pro-
guanil o doxiciclina. Para el viajero de larga estancia (supe-
rior a 6 meses) existen 3 opciones: quimioprofilaxis continua
que es la más adecuada en áreas de elevado riesgo, quimio-
profilaxis estacional que limita el uso del fármaco en zonas
donde la malaria es claramente estacional y autotratamiento
que consiste en la administración del fármaco en presencia
de sintomatología sugerente, si no es posible una evaluación
médica en menos de 24 horas.
de adquirir mediante transfusión de sangre y de forma peri-
natal o transplacentaria. La gravedad del cuadro depende de
la cantidad de protozoos inoculados, así como del estado
inmunitario del huésped.
El primer caso bien documentado de babesiosis en seres
humanos fue observado por Skrabalo y Deanovic en 1957, se
trataba de un pastor de 33 años esplenectomizado que había
estado pastoreando el ganado en unos pastos infestados por
garrapatas cerca de Zagreb en Croacia. La infestación fue
fulminante y mortal. El agente causante fue Babesia diver-
gens37.
Mefloquina
Atovacuona-
proguanil
Doxiciclina
Cloroquina

Babesiosis Fig. 3. Esquema de las principales pautas de quimioprofilaxis. Esquema

Introducción
La babesiosis es una zoonosis producida por un protozoo del
género Babesia, transmitida por la picadura de un vector in-
vertebrado (garrapata) desde un reservorio vertebrado que
invade y lisa los glóbulos rojos del huésped. También se pue-
de dosificación de quimioprofilaxis antimalárica. Los rectángulos gran-
des corresponden a una semana y los pequeños a un día. En color rojo se
indica el periodo del viaje y en color azul la duración de la profilaxis
previa y posterior. La dosis habitual de mefloquina es de 250 mg (1 com-
primido) a la semana. La dosis de doxiciclina es de 100 mg (1 comprimi-
do) al día. La dosis de atovaquona/proguanil es de 1 comprimido (250 mg
de atovaquona/100 mg de proguanil) al día. La dosis de cloroquina (base)
es de 2 comprimidos de 150 mg (base) por semana en un peso inferior a
70 kg y 3 comprimidos de 150 mg (base) en un peso superior de 70 kg).
Todos los fármacos deben administrarse con comida.

Medicine. 2014;11(54):3208-21 3217

ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Agentes patógenos
Las babesias son parásitos protozoos que pertenecen al
phylum Apicomplexa, clase Aconoidasida, orden Piroplasmidora y
familia Baesiidae.
Las babesias se han clasificado tradicionalmente en dos
grupos dependiendo de su tamaño: las formas pequeñas (diá-
metro de 1-3 microm): B. microti, B. duncani y B. conradae; y
las formas grandes (diámetros de 3-5 microm): B. bovis,
B. canis y B. adocoilei37.
En Europa Ixodes ricinus (garrapata común) se considera
el principal vector de transmisión al hombre de B. divergens
(desde el ganado), B. venatorum (desde el corzo) y B. microti.
En el noroeste de Estados Unidos el principal vector es Ixo-
des scapularis que transmite B. microti desde los ciervos y ra-
tones de patas blancas.
I. scapularis también actúa como vector para Borrelia
burgdorferi y Anaplasma phagocytophilum (organismos etioló-
gicos para enfermedad de Lyme y anaplasmosis). Individuos
expuestos a I. scapularis pueden estar infectados con la com-
binación de estos agentes patógenos. De hecho la coinfec-
ción con B. microti y B. burgdorferi es bastante común en áreas
infestadas de garrapata38.
Ciclo vital de Ixodes scapularis
y Babesia microti
I. scapularis tiene tres fases activas (larva, ninfa y garrapata
adulta) y tarda dos años en completar su ciclo. La larva pro-
cedente de los huevos de la garrapata adulta que eclosionan
en verano (finales de junio de forma síncrona) se alimenta de
la sangre de los ratones (P. leucopeus) que pueden estar infec-
tados por babesia y transmitírsela, de hecho, el 40 % de estos
ratones en áreas endémicas están infectados. Una vez que se
fijan en el huésped, los eritrocitos infectados se acumulan en
su intestino, donde los gametos se fusionan formando el zi-
goto. El zigoto pasa a través de la lámina basal del epitelio
hasta la hemolinfa donde se transforma en oocineto que in-
vade los acinos salivares de la garrapata donde se convierten
en esporoblastos, quedando en estado latente durante el in-
vierno. Las larvas se transforman en ninfas en primavera y se
alimentan igualmente de ratones a los que transmiten la ba-
besia si estaban sanos previamente (fig. 4).
Cuando la ninfa se fija al huésped, la temperatura de su
cuerpo se eleva y comienza la esporogonia. Mientras se ali-
menta durante 48 horas la membrana del esporoblasto se
pliega y aparecen por un proceso de gemación hasta 10.000
esporozoitos de cada esporoblasto.
La transformación a garrapata adulta tiene lugar en oto-
ño. Las formas adultas se alimentan de la sangre de los cier-
vos de cola blanca (que no son reservorios competentes para
B. microti pero son esenciales para el mantenimiento de
I. scapularis).
La transmisión al hombre es ocasional y tiene lugar a tra-
vés de la picadura de ninfas o garrapatas adultas (principal-
mente ninfas). Cuando se fijan al huésped, transmiten a través
de su saliva los esporozoitos que se depositan en la dermis del
huésped e invaden los eritrocitos (no se conoce el mecanismo
3218 Medicine. 2014;11(54):3208-21
Principal
Nymph
Mefloquina vector
de transmisión
Larva
Principal reservorio babesia
Huevos
Garrapata
adulta infectada
Fig. 4. Babesia y ciclo vital Ixodes.
exacto). Dentro del eritrocito se transforma en trofozoito y
este mediante escisión binaria produce dos o cuatro merozoi-
tos. La salida de los merozoitos provoca la pérdida de la inte-
gridad de la membrana celular del hematíe39.
La salida de los merozoitos del hematíe no se produce de
forma síncrona como ocurre en las infecciones por Plasmo-
dium no provocando, por tanto, hemolisis masiva.
Ciclo vital Ixodes ricinus y Babesia divergens
En el caso de la B. divergens, el ciclo vital es similar salvo
porque en este caso sí existe transmisión de la babesia desde
la garrapata adulta a los huevos (transmisión transovárica),
además de la transmisión transestadial descrita anteriormen-
te (de larva a ninfa, de ninfa a garrapata adulta).
El ganado es el principal huésped vertebrado para
B. divergens. Tanto las ninfas como la garrapata adulta son
vectores de transmisión.
Epidemiología
Se han descrito casos esporádicos de babesiosis en todo el
mundo. Microorganismos similares a B. microti han estado
implicados en Taiwán y la India. En Corea del Sur se descri-
bió un caso de babesiosis transfusional40. En el continente
africano también se han descrito casos de babesiosis humana
en la región de Sudáfrica.
Las regiones más afectadas son Estados Unidos y Europa.
Estados Unidos
Caso índice en Nantucket (Massachusetts) 1969. La mayoría
de las infecciones por babesias se deben a B. microti y se ad-
quieren a través de la picadura de una garrapata en la época
entre mayo y septiembre. En la actualidad, la babesiosis es
endémica en la zona norte y medio oeste, en particular Wis-
consin y Minnesota, y se extiende hacia el sur de Nueva Jersey.

Desde principios de 2011 se ha convertido en una enfer-
medad de declaración obligatoria en los estados que contie-
nen áreas endémicas41.
Sólo en el estado de Nueva York se han notificado hasta
hoy 2.300 casos desde 1986, en la última década se han regis-
trado más de 1.600 casos. La incidencia de babesiosis está au-
mentando incluso en áreas previamente consideradas como
zonas de baja endemicidad, debido probablemente al aumento
de la población de ciervos, una mayor densidad de garrapatas
y el aumento de la actividad al aire libre de los seres humanos.
Como consecuencia del aumento del número de casos, esta se
considera una enfermedad infecciosa emergente.
Aun así, se subestima la prevalencia de la enfermedad, ya
que pacientes jóvenes suelen experimentar una enfermedad
leve y autolimitada por la que no consultan. Un estudio epi-
demiológico reveló que alrededor del 25 % de los adultos y
el 50 % de los niños son asintomáticos y no requieren aten-
ción médica por este motivo41.
Europa
El caso índice se produjo en Zagreb (Croacia) en 1956, desde
este caso se han publicado 39 casos más; dos tercios de los
cuales se han atribuido a B. divergens, el resto se atribuyen a
B. microti y B. venatorum, entre otros. El reservorio principal
es el ganado, por lo que los pacientes son residentes de áreas
rurales o turistas expuestos a la garrapata. Prácticamente to-
dos los casos con infección por B. divergens habían sido esple-
nectomizados (este hecho revela la importancia de la inmu-
nosupresión como factor de riesgo de la babesiosis clínica).
No se han descrito casos de B. divergens transmitida por
transfusión40.
Manifestaciones clínicas
Infección por Babesia microti
El periodo de incubación es de 1 a 6 semanas después de la
picadura por una garrapata infectada y hasta 9 semanas si
la infección se adquiere mediante transfusión.
Los sujetos sanos pueden permanecer asintomáticos du-
rante meses, y puede recrudecerse coincidiendo con procesos
intercurrentes que condicionan inmunosupresión (quimiote-
rapia o inmunosupresión en caso de trasplante). Los síntomas
son inespecíficos y consisten en astenia, debilidad y malestar,
seguidos por fiebre elevada (intermitente o persistente) de
hasta 39,8 °C y uno o más de los siguientes síntomas: escalo-
fríos con tiritona, sudoración, cefalea, mialgias, artralgias y
anorexia. Otros síntomas menos frecuentes son rigidez de
nuca, tos, odinofagia, disnea, náuseas, vómitos, diarrea, labili-
dad emocional, depresión leve, hiperestesias transitorias, foto-
fobia, calambres abdominales, petequias y equimosis37.
Normalmente desaparecen en dos semanas, a veces tan
sólo en días, pero la astenia y el malestar pueden persistir
durante varios meses.
En la exploración destaca la hepatomegalia y la espleno-
megalia leves sin adenopatías. Otros síntomas menos comu-
nes son ictericia, eritema faríngeo leve, eritema crónico
migrans (en casos de coinfección con B. burgdorferi) y retino-
patía con hemorragias en astilla e infartos retinianos.
MALARIA Y BABESIOSIS
Se detecta parasitemia en el 1-20 % de los casos con bazo
intacto, pero puede llegar al 85 % en pacientes asplénicos.
Algunas alteraciones analíticas que pueden aparecer son pro-
pias de la hemolisis: anemia, elevación de la bilirrubina total,
descenso de haptoglobina y un recuento alto de reticulocitos.
Pueden presentar un discreto aumento de las enzimas hepá-
ticas y trombocitopenia en los casos más graves.
A nivel de la médula ósea, pueden detectarse hemofago-
citosis y aumento de la eritropoyesis. Puede haber infartos
esplénicos detectados en la tomografía computadorizada
(TC).
Los casos graves de babesiosis frecuentemente se dan en
sujetos mayores de 50 años, asplénicos, pacientes con infec-
ción simultánea por B. burgdorferi o virus de la inmunodefi-
ciencia humana (VIH) y en pacientes inmunodeprimidos
como consecuencia de quimioterapia oncológica o un tras-
plante42.
En los casos graves que precisan hospitalización, hasta un
40 % presentan complicaciones como el síndrome de distrés
respiratorio, coagulación intravascular diseminada, insufi-
ciencia renal e insuficiencia cardiaca congestiva43. Los prin-
cipales factores de riesgo para la aparición de complicaciones
son la anemia importante y la parasitemia elevada. Entre los
factores predictores de mal pronóstico se han encontrado los
siguientes: niveles de fosfatasa alcalina superiores a 125 U/l,
un recuento de leucocitos mayor de 5x109/l y el sexo mascu-
lino. La mortalidad en los pacientes hospitalizados alcanza el
5-9 %44.
Infección por Babesia divergens
La mayoría de los pacientes con infección sintomática por
B. divergens son asplénicos y sufren una enfermedad fulmi-
nante tras un periodo de incubación de 1-3 semanas. El sín-
toma de presentación es la hemoglobinuria, junto con icteri-
cia, fiebre alta persistente, cefalea, escalofríos con tiritona,
sudoración y mialgias. Puede encontrarse igualmente hepa-
tomegalia leve. Sin un rápido tratamiento puede evolucionar
a shock con edema de pulmón e insuficiencia renal. La tasa
de mortalidad está cercana al 40 %45.
Patogenia
Se trata de un parásito intraeritrocitario obligado, por lo que
las manifestaciones clínicas son secundarias a la lisis de los
glóbulos rojos en el huésped. La replicación asíncrona de
Babesia explica la ausencia de periodicidad de la parasitemia
y los síntomas asociados. Produce un entorno oxidativo que
provoca modificaciones estructurales en la membrana de los
eritrocitos lisándolos.
En el huésped se produce una respuesta inmune con la
producción de anticuerpos IgM e IgG y activación del com-
plemento que facilita la fagocitosis de los eritrocitos infecta-
dos por los macrófagos de la pulpa roja del bazo
La respuesta inmune del huésped es esencial para el desa-
rrollo de resistencias a la babesiosis, fundamentalmente los
linfocitos B; de ahí que en los pacientes infectados por el VIH
persista la infección a pesar del tratamiento antimicrobiano
adecuado y se trate de una enfermedad grave en estos casos.
Medicine. 2014;11(54):3208-21 3219
 ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
Los casos publicados de transmisión transfusional presentan
comorbilidad sobreañadida (patologías hematológicas, cirugías
previas, hemorragias, esplenectomía o han sido trasplantados).
El 20 % de estos pacientes tiene un desenlace fatal4. Para reducir
estos casos se está buscando una estrategia costo-efectiva para la
detección de antígeno B. microti por inmunofluorescencia y/o
ADN por PCR en los donantes de sangre41.
En cuanto a la transmisión transplacentaria, existen cuatro
casos publicados de infección congénita con B. microti en Esta-
dos Unidos. Los bebés desarrollaron síntomas entre la tercera y
la quinta semana de edad. Tanto los bebés como las madres te-
nían anticuerpos contra el antígeno de B. microti45.
El interferón-γ tiene un papel central en la resistencia a la
babesiosis, como se demuestra en ratones infectados por
B. duncani o B. microti. Se ha encontrado un aumento de citoqui-
nas (TNF-α e IL-6) en pacientes en fase aguda de infección por
B. microti y se ha relacionado con la evolución fatal, de ahí que
pacientes en tratamiento con bloqueadores TNF-α (infliximab y
etanercept) presenten cuadros fulminantes46.
Diagnóstico
El diagnóstico de sospecha de babesiosis se debe considerar en
pacientes con sintomatología inespecífica, similar a la gripe en el
contexto de una región endémica y también en pacientes que
presentan enfermedad de Lyme o anaplasmosis granulocítica,
debido a que comparten el vector de transmisión, I. scapularis.
Las herramientas diagnósticas incluyen examen microscópi-
co, PCR y serologías. Habitualmente se diagnostica mediante el
examen microscópico de un frotis de gota fina de sangre teñido
con Giemsa (en él podemos apreciar a B. microti redondeada,
ovalada o en forma de pera). La forma más común es en anillo
con un citoplasma celeste y uno o dos puntos cromáticos rojos.
Se pueden observar múltiples infecciones por célula. Pueden ser
confundidos con Plasmodium falciparum, ya que comparten ca-
racterísticas similares. Cuando la parasitemia es baja pueden ne-
cesitarse varias preparaciones a lo largo de varios días.
Si a pesar de la presencia de los síntomas sospechosos de
babesiosis no se identifican los parásitos en los frotis de sangre,
puede utilizarse una PCR. El método diagnóstico mediante PCR
es más sensible que el examen de frotis sanguíneo y los resulta-
dos pueden estar disponibles en menor tiempo (24 horas)41. Este
método diagnóstico es especialmente útil cuando la sintomato-
logía persiste y cuando hay un bajo nivel de parasitemia, es decir,
en el inicio de los síntomas y durante la convalecencia47.
Y, finalmente, cuando los parásitos no se visualizan por mi-
croscopía y el ADN no es detectado por PCR, la prueba diagnós-
tica es la serología mediante inmunofluorescencia indirecta
(EIA), basada en un péptido sintético que utiliza isopos proceden-
tes de dos proteínas secretadas por B. microti.
Títulos de IgM mayores de 1:64 indican una infección agu-
da, mientras que los títulos IgG mayores de 1:1024 significan
infección activa o reciente. Los títulos disminuyen lentamente
dentro de los 6-12 meses de la infección, pero la serología posi-
tiva puede persistir durante años. No existe correlación práctica-
mente entre los títulos de anticuerpos y los síntomas.
Debido a que el inicio de los síntomas causados por
B. microti normalmente precede en una semana al aumento de
3220 Medicine. 2014;11(54):3208-21
anticuerpos, la serología por sí sola no es suficiente para el diag-
nóstico de babesiosis aguda. En pacientes en tratamiento con ri-
tuximab esta prueba diagnóstica carece de valor.
Tratamiento
Los pacientes asintomáticos no necesitan tratamiento, excepto si
se detecta parasitemia en el frotis. Igualmente, en pacientes con
PCR persistente durante más de tres meses tras el cuadro agudo
se recomienda un nuevo ciclo de tratamiento, aunque estén asin-
tomáticos.
Los dos principales regímenes antimicrobianos se componen
de atovacuona más azitromicina o quinina más clindamicina. Es-
tos regímenes son igual de eficaces tanto en resolución de la
sintomatología como en la eliminación de la parasitemia, y se
administran por vía oral durante 7-10 días42.
En pacientes inmunodeprimidos puede utilizarse azitromici-
na en dosis más elevadas y precisarán tratamiento más prolonga-
do43 (tabla 6).
Los síntomas comienzan a mejorar a las 48 horas. La fatiga y
el malestar pueden persistir, pero deben haber desaparecido por
completo tres meses después de iniciar la terapia. Si tras tres
meses de tratamiento persiste la sintomatología, se debe realizar
nuevo frotis y/o PCR que, de ser positivo, es indicativo de un
segundo ciclo de tratamiento, esta vez prolongado un mínimo de
6 semanas y al menos durante dos semanas después de que las
pruebas hayan dado un resultado negativo44.
Pacientes con infección grave por B. microti deben hospitali-
zarse e individualizar el tratamiento antimicrobiano. Puede uti-
lizarse atovacuona y azitromicina o clindamicina asociado a qui-
nina. Cuando la parasitemia es alta (mayor del 10 %) se
aconseja hemotransfusión con recambio de hematíes parcial o
completo, ya que elimina rápida y completamente los eritrocitos
infectados por Babesia, además de los mediadores inflamatorios44.
TABLA 6
Tratamiento de la babesiosis
Babesia microti
Leve* Adultos Atovacuona 750 mg/12 h oral más
azitromicina 500 mg/24 h oral un día
y posteriormente 250 mg/24 h vía oral
Niños Atovacuona 20 mg/kg cada 12 h oral
(máx. 750 mg) más azitromicina 10 mg/
kg oral un día (máx. 500 mg/dosis)
y posteriormente 5 mg/kg al día (máx.
250 mg/dosis)
Grave* Adultos Clindamicina 300-600 mg/6 h
intravenoso o 600 mg/8 h oral más
quinina 650 mg/6-8 h oral
Niños Clindamicina 7-10 mg/kg cada 6-8 h
intravenoso u oral (máx. 600 mg/dosis)
más quinina 8 mg/kg cada 8 h oral (máx.
650 mg/dosis)
Babesia divergens**
Adultos Transfusión completa Clindamicina 600 mg/6-8 h intravenosa
inmediata con intercambio más quinina 650 mg/8 h oral
de eritrocitos
Niños Transfusión completa Cindamicina 7-10 mg/kg cada 6-8 h
inmediata con intercambio intravenosa (máx. 600 mg/dosis) más
de eritrocitos quinina 8 mg cada 8 h oral (máx.
650 mg/dosis)
*Tratamiento durante 7-10 días.
**Tratamiento durante 7-10 días pero la duración varía. Debe durar más de 6 semanas en
los sujetos asplénicos y en pacientes inmunodeprimidos, al menos hasta 2 semanas
después de que ya no se detecten los parásitos en el frotis sanguíneo.
 MALARIA Y BABESIOSIS

Se han documentado resistencias a atovacuona y azitromici-
na en tres pacientes inmunodeprimidos con linfoma y asplenia
en el momento del diagnóstico de la babesiosis; dos de estos
pacientes habían recibido tratamiento con rituximab (anticuerpo
monoclonal CD20 que bloquea a los linfocitos B)48.
También puede tratarse con cotrimoxazol asociado a penta-
midina49. Otros fármacos antipalúdicos como cloroquina o pri-
maquina no han tenido éxito en el tratamiento de la babesiosis.
Hay que considerar también el tratamiento con doxiciclina
200 mg/12 horas para una potencial coinfección por Borrelia
bugdorferi o por Ehrlichia48.
En el caso de B. divergens el régimen estándar consiste en
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