habilidades del terapeuta

Unidad didáctica 8
El informe psicológico

A lo largo de esta unidad didáctica

analizaremos de forma pormenorizada
todas aquellas características que giran en
torno al concepto, estructura y
contenido propios del informe
psicológico.

A continuación, te enumeramos aquellas

competencias desarrolladas en la unidad
didáctica y los objetivos específicos que
definen su capacitación.

Competencia/s

Establecer las pautas

conceptuales, estructurales y
de redacción para la
elaboración de un informe
psicológico.

Objetivos específicos

Identificar las claves que el

informe psicológico debe
recoger.
Exponer la estructura básica del informe.
8.1. Informe psicológico. Concepto.
El informe psicológico es el resumen y la
culminación de la mayoría de los pasos
seguidos durante el proceso de evaluación
psicológica. Aunque es aconsejable
redactarlo y entregarlo a la familia una vez
finalizado el proceso de evaluación, tras la
sesión de devolución, como forma de dejar
constancia por escrito de lo explicado y lo
acordado durante la misma, algunos
profesionales lo redactan al final del proceso
de intervención, recogiendo también
información sobre la evolución del paciente
a lo largo de la terapia y el estado del mismo
al final de la intervención. También hay Es conveniente que el informe refleje los
profesionales que lo redactan solo cuando la datos más relevantes, las conclusiones y
familia lo solicita con la finalidad de recomendaciones del profesional tras el
presentarlo a algún otro profesional o proceso de evaluación.
institución, o simplemente para disponer de un
seguimiento de los profesionales consultados.

Conviene redactar siempre un informe que contenga los datos más relevantes, y las conclusiones y
las recomendaciones a las que ha llegado el profesional tras el proceso de evaluación. En cualquier
caso, conviene tener clara la estructura y los aspectos básicos que hay que tener en cuenta a la hora
de redactar un informe psicológico, ya que los resultados y las conclusiones que aparezcan en el
mismo pueden afectar o influir en las decisiones que se tomen durante los años posteriores a la
evaluación.

Además, no debemos perder de vista que la presentación y redacción de un informe psicológico es

una “carta de presentación” frente a otros profesionales y los propios padres, de tal manera que de
su redacción y presentación dependerá parte de la credibilidad que el receptor del mismo dé al
diagnóstico y a las orientaciones que en él se recojan.

El profesional tiene que asumir que, independientemente de quién sea el destinatario del informe, ese
informe lo pueden leer los padres o el mismo adolescente, con lo que conviene redactarlo con un
lenguaje claramente comprensible para ellos y, siempre que sea posible, entregarlo en mano a la
familia y compartir la lectura del mismo en su presencia, para tener la oportunidad de aclarar
conceptos y resolver dudas en el caso de que sea necesario.
8.2. Estructura básica del informe
A continuación se recogen los apartados básicos de un informe y dos posibles formas de
organizar la información. Estas dos propuestas son orientativas ya que no conviene excluir la
libertad creadora y el aire personalizado que todo informe escrito debe tener.

ESTRUCTURA BÁSICA DEL INFORME

Propuesta 1 Propuesta 2

Datos personales. Datos personales.

Motivo de consulta.
Información de antecedentes.
Tests aplicados.
Observaciones sobre la conducta.
Resultados de los tests y su
interpretación.
Resumen e impresiones de
diagnóstico.
Recomendaciones.
Resumen psicométrico de las
puntuaciones.
Información adicional (lecturas,
direcciones de interés, páginas
web).
Firma. Profesión. Número de
colegiado.
Motivo de consulta.
Historia personal y familiar.
Historia del problema.
Procedimiento evaluativo.
Instrumentos de evaluación.
Resultados cuantitativos.
Interpretación de la prueba.
Integración de los resultados e
impresión diagnóstica.
Orientación y objetivos de cambio.
Firma. Profesión. Número de
colegiado.

Tomando como punto de referencia la segunda propuesta respecto a la estructura del informe
psicológico, vamos a profundizar en el contenido de cada uno de los apartados que en ella se
contemplan, y en aquellos aspectos relacionados con la redacción de los mismos, que van a ayudar a
agilizar la lectura y a facilitar la comprensión de lo que en él se explica a su receptor.
8.2.1. Datos personales

Los datos básicos que deben contemplarse en este apartado son:

Nombre del examinando.

Fecha de nacimiento.
Edad cronológica.
Curso escolar u ocupación (si procede).
Fecha de evaluación.
Fecha del informe.
Nombre del examinador.
Número de colegiado.
8.2.2. Motivos de consulta

En este apartado se expresan de modo conciso y claro las cuestiones o preocupaciones de la

persona o personas que han solicitado la evaluación, incluyendo el parentesco o la actividad del
profesional que la ha solicitado.

El contenido de esta sección no debe ocupar más allá de uno o dos párrafos, pues de lo contrario se
corre el riesgo de repetir la misma información en otros apartados.
8.2.3. Historia personal, familiar y del problema

En este apartado se recoge aquella información que puede ayudar a comprender los motivos que
podrían explicar la causa y/o el mantenimiento de los síntomas motivos de consulta. Las fuentes
de información sobre estos datos son el paciente, los familiares, los profesores, los médicos, los
informes previos y otros.

En ocasiones, con la finalidad de estructurar mejor la información y facilitar la comprensión al lector, el

profesional puede considerar oportuno organizar la información de este apartado en dos
subapartados distintos, diferenciando entre historia personal y familiar e historia del problema.
Citamos, a continuación, la información que debe contemplarse en cada uno de ellos:

Historia personal y familiar

Embarazo. Parto. Posparto. Desarrollo evolutivo.

Historia escolar.
Relaciones sociales.
Hechos personales y/o familiares más significativos en la vida del niño.

Historia del problema

Descripción del problema.

Inicio del problema, épocas de mejora, épocas de empeoramiento y atribuciones.
Presencia/ausencia de enfermedades y/o consumo de tóxicos que pudieran explicar la
sintomatología motivo de consulta.
Presencia/ausencia de tratamientos psicológicos/psiquiátricos anteriores y resultados de los
mismos.
Presencia/ausencia de antecedentes familiares significativos.
Atribuciones al problema por parte de los padres, la escuela y el niño/adolescente.
Estrategias de afrontamiento del problema por parte de los padres, la escuela y el
niño/adolescente.
Consecuencias del problema en los padres, la escuela y el niño/adolescente.

En la redacción de este apartado conviene organizar la información con una lógica progresiva, de
tema en tema, recogiendo una sola idea por párrafo y, en orden cronológico, desde los incidentes más
tempranos hasta la situación actual. También conviene clarificar la fuente de quien procede la
información, con frases del tipo: “Según señala…” “Su psiquiatra, la Dra. Nieto indicó…” “La opinión de su
tutor es…” “Su cuidadora refiere…” “Su madre informó…”, y citando las frases literales entre comillas y
en cursiva.

Además de lo comentado en el párrafo anterior, durante la redacción de este y los siguientes apartados,
el profesional tiene que procurar evitar el uso excesivo de frases cortas, redactadas de forma
telegráfica, sin términos que sirvan de enlace entre las diferentes ideas, ya que dificultan la lectura y la
comprensión. Lo mismo sucede cuando se utilizan frases o párrafos demasiado largos, el lector acaba
perdiendo de vista el hilo conductor de lo que se pretende explicar.
8.2.4. Procedimiento evaluativo

La información recogida en este punto debe permitir a otro profesional, a los padres y al adolescente
reconocer los instrumentos de evaluación utilizados durante el proceso de evaluación, conocer las
puntuaciones obtenidas en los mismos y entender cómo se interpretan.

El profesional receptor de un informe no tiene por qué conocer todos los instrumentos de evaluación que
existen en el mercado. Es por este motivo, y con la finalidad de agilizarle la lectura del mismo, que
conviene acompañar el nombre del instrumento de evaluación con una breve descripción de la
finalidad del mismo y la información básica que le permita entender cómo se interpretan las
puntuaciones.

Este apartado engloba tres subapartados, el contenido de los cuales describiremos detalladamente, a
continuación:

Instrumentos de evaluación.
Resultados cuantitativos.
Interpretación de la prueba.
Instrumentos de evaluación

En este punto listamos los instrumentos de evaluación utilizados organizados de la siguiente manera:

De los más globales a los más específicos.

De los más tipificados a los más informales.

Se trata de citarlos presentando:

El nombre de la prueba completa.

Las siglas entre paréntesis.
Los autores.
El año de la edición utilizada.
Resultados cuantitativos

En este punto presentamos el nombre de la prueba, junto a una breve descripción de la finalidad de
la misma y la información necesaria para entender cómo se interpretan las puntuaciones. Esta
presentación debe ir seguida de la tabla o el perfil de los resultados obtenidos, diferenciando las
puntuaciones significativas de las no significativas, marcándolas con un color distinto, o bien
acompañándolas con la indicación del nivel de severidad entre paréntesis (leve, moderado, elevado).

En cuanto a la descripción de la prueba, conviene controlar la tendencia al uso de tecnicismos para

facilitar la comprensión a la familia y al adolescente.

Ejemplos de redacción con tecnicismos:

TAMAI: cuestionario destinado a la apreciación del grado de adaptación, diferenciando los aspectos
clásicos de esta en subfactores que determinan las raíces de la inadaptación. Analiza también las
actitudes educadoras de los padres.
MACI: inventario autoinforme compuesto por 160 ítems y 31 escalas, diseñado para evaluar las
características de personalidad y los síndromes clínicos de los adolescentes.

Ejemplos de redacción sin tecnicismos:

TAMAI: es una prueba que evalúa cómo el adolescente se adapta a nivel personal, social, familiar y
escolar. Además, permite conocer cómo el joven valora el estilo educativo de sus padres. Son
significativas las puntuaciones a partir de 66.
MACI: cuestionario autoaplicado que evalúa la actitud del adolescente frente a dificultades propias
de la edad y la presencia de pensamientos, emociones y/o comportamientos que requieran de una
atención profesional. Son significativas las puntuaciones a partir de 60.
Interpretación de la prueba

En este apartado recogemos las conclusiones derivadas de cada una de las pruebas. Podemos hacerlo
organizando las conclusiones alcanzadas a través de los diferentes instrumentos de evaluación por
áreas o aptitudes separadas (inteligencia, razonamiento, lenguaje expresivo, conducta adaptativa…),
redactando en párrafos separados, para cada área de interés, la información derivada de los tests
utilizados para valorar cada una de ellas, o también podemos organizar las conclusiones por tests
separados, incluyendo un párrafo, después de la tabla o el perfil de resultados de la prueba en concreto,
en el que se interpreten las puntuaciones obtenidas en el mismo.

En el momento de redactar las conclusiones derivadas de los resultados obtenidos en una determinada
prueba, existe una tendencia a listar las puntuaciones más significativas sin explicar qué significan ni
establecer relaciones entre ellas, con lo cual el profesional no aporta ningún tipo de información diferente
a la que ya aparece en la tabla de resultados. Durante la redacción de las conclusiones derivadas de una
determinada prueba, el profesional tiene que procurar centrar la redacción de las mismas más en la
persona que en los resultados, dejando de lado esa tendencia a describir cómo puntúa el niño en las
diferentes escalas para pasar a describir sobre, según esa prueba, las capacidades o aptitudes del niño,
sus puntos fuertes y sus necesidades.

Algunos aspectos que ayudan a centrar la redacción más en el paciente que en los resultados son:

Describir las aptitudes y habilidades que valora una determinada escala.

Describir la actividad que va a permitir valorar una determinada dificultad.
Citar los ítems que puntúan en una determinada escala.
Establecer relaciones entre las puntuaciones alcanzadas.
Hablar del nivel de severidad para las puntuaciones más significativas (leve, moderado, grave).
Minimizar el uso de términos técnicos. Es preferible decir que el niño tiene mucha dificultad para
dibujar bien las letras de su escritura que decir que el niño padece una grave disgrafía. Los padres y
profesionales que no tienen formación en estas materias, no solo no comprenderán este argot, sino
que también se sentirán intimidados o demasiado turbados como para pedir una explicación.
8.2.5. Integración de los resultados e impresión diagnóstica

La información de esta sección tiene que ayudar a entender por qué el paciente tiene dificultades
para realizar determinadas tareas o presenta determinados problemas emocionales y/o
conductuales. Debe responder a las preguntas: “¿Qué le pasa al paciente? ¿Por qué le pasa? Y ¿cuánto
hay que preocuparse?”.

En este apartado el profesional tiene que argumentar las respuestas a los interrogantes anteriores,
construyendo una explicación ordenada y lógica que le permita justificar la impresión
diagnóstica final a partir de la integración de la información extraída de las pruebas, las entrevistas
diagnósticas y sus conocimientos en psicopatología.

El resultado final de este proceso será un diagnóstico que el profesional deberá codificar siguiendo la
codificación diagnóstica del manual diagnóstico utilizado.
8.2.6. Orientación y objetivos de cambio

En este apartado el profesional tiene que describirla finalidad de la intervención y listar los objetivos
generales que harán posible la misma, siguiendo el orden de implementación de los mismos a lo
largo del proceso terapéutico. No es necesario incluir los objetivos específicos ni las técnicas o
metodología que se seguirán, ya que estos pueden ir variando en función de la evolución del caso.

Si el informe se redacta una vez finalizado el proceso de intervención será necesario incluir toda la
información respecto a objetivos y metodología utilizada, además de una descripción de la evolución
del paciente a lo largo de la terapia y del estado final del mismo al final de la intervención, con
sugerencias u orientaciones, a tener en cuenta, en el caso de que el profesional lo considere
necesario.

El informe finalizará con la firma del profesional o profesionales implicados en la elaboración del
mismo.
Máster en Psicología Clínica Infantojuvenil