Curso de Neurofisiología

2018

Dolor Crónico y Psicología

Gina M. Quintana Taipe

Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Lima
15086
Correo-e: Tayp.25.libra@gmail.com

RESUMEN
El dolor crónico se establece cuando su duración supera los seis meses, aunque no hay
ninguna prueba objetiva que pueda medir el grado de dolor. Se trata de un malestar que
afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente, de sus familias y de la
sociedad, y su alivio es difícil de conseguir.
En este artículo se recopila investigaciones y evidencia que apoyan los modelos
biopsicosociales que considera los factores emocionales, cognitivos y sociales en la
cronificación del dolor por ser predictores del mismo.
Además de los estudios realizados en medicina que confirma y apoyan el modelo
biopsicosocial.
Palabras Claves: Modelo Biopsicosocial, dolor crónico.

Abstract.
Chronic pain is established when its duration exceeds six months, although there is
no objective test that can measure the degree of pain. It is a problem that affects their
way of life to the quality of life of the patient, their families and society, and their
relief is difficult to achieve.
In this article we compile research and authors that support biopsychosocial models
that consider emotional, cognitive and social factors in the chronification of pain as
predictors of pain.
In addition to the studies conducted in medicine that confirm and support the
biopsychosocial model.

Keyword: Biopsychosocial model, chronic pain.

1. Introducción
La propia Organización Mundial de la Salud
(World Health Organization [WHO], 1946)
señala que la salud es un completo estado de
bienestar y no solo la ausencia de
enfermedad, poniendo así de manifiesto la
confluencia de ambas perspectivas.
Igualmente, esto es lo que hace Keyes
(2005), al proponer el concepto de salud
mental completa, el cual incorpora tanto la
ausencia de enfermedad o diagnóstico, como
la presencia de características positivas.
Como podemos observar, el término salud se
redefine hoy en día a la luz del modelo bio-
psico-social; sin embargo, especificar que es
el bienestar de un individuo resulta complejo
(Breslow, 1972; Rodríguez Marín, 1987;
Seeman, 1989).
El modelo Biopsicosocial prontamente
cumplirá 40 años, en el cual Engels se opuso
al modelo biomédico reduccionista de la
enfermedad, con la consideración
concomitante de las dimensiones
conductuales, psicológicas y sociales en la
comprensión de la condición médica de una
persona. Este modelo conceptual se propuso
inicialmente en el campo de la psiquiatría,
pero rápidamente se expandió a otros
campos de la medicina. En 1987, Waddell
propuso un nuevo modelo conceptual para el
tratamiento del dolor lumbar crónico, que
abarcó el marco biopsicosocial y lo
introdujo en la esfera de los trastornos
musculoesqueléticos. Pocos cuestionarían
los méritos del modelo, ya que no es
razonable separar a la persona y sus
circunstancias personales de su condición
médica y considerar componentes físicos y
psicosociales como entidades
independientes. El modelo tiene relevancia
para todos los estados de dolor
musculoesquelético, agudo o crónico, pero
ha sido ampliamente defendido en los
trastornos del dolor crónico. Tiene amplias
perspectivas y promueve la consideración y
evaluación de todos los determinantes
biológicos, psicológicos y sociales
potenciales de la presentación de un
paciente.
2
1.1 Modelos Biopsicosocial
Como ocurre con todos los modelos, surge
por la incapacidad de los anteriores de
explicar de forma sencilla los datos respecto
a la salud (física o mental si la distinción no
es una contradicción en sí misma, de
acuerdo con las últimas definiciones de la
O.M.S.) (Breslow, 1972; Feist y Brannon,
1988; Matarazzo, 1980, 1982). A efectos
didácticos, simplificaremos la cuestión del
origen del modelo, tarea compleja y que los
historiadores se encargarán de dirimir desde
su perspectiva a su debido tiempo (Engel,
1977, 1980; Schwartz, 1982; Leigh y Reiser,
1985).
Este modelo fue propuesto por Engel
(1977), quien afirma que el mismo se
enmarca dentro de la teoría general de
sistemas; así, es un modelo de sistemas que
asume de manera explícita la multiplicidad
de causas de la salud. El modelo
biopsicosocial es una propuesta integradora,
comprehensiva y sistémica (Sperry, 2008) de
los niveles, biológicos, psicológicos y
sociales del individuo. Dichos sistemas
interactúan intercambiando información,
energía y otras sustancias (Havelka,
Lučanin, & Lučanin, 2009), permitiendo la
confluencia de perspectivas muy diferentes
en una concepción holista integrada dentro
modelo biopsicosocial, tal como ocurre con
la psicología individual (Sperry, 2008).
Algunos autores apoyan este modelo, puesto
que, proporciona una gran flexibilidad en la
aproximación a la salud. Si bien es cierto
que carece de una estructura consolidada de
factores o dimensiones, esto mismo otorga al
modelo libertad suficiente como para
explorar las múltiples causas presentes en
los problemas de salud.
El tipo de terapia que ha demostrado ser más
efectivo en el tratamiento del dolor crónico
es aquel que involucra a diferentes
especialistas, pues debido a su
multicausalidad la atención debe ser
forzosamente multidisciplinaria. De acuerdo
con el modelo biopsicosocial (Gatchel,
Peng, Peters, Fuchs y Turk, 2007), el dolor
es una respuesta formada por componentes
neurofisiológicos, conductuales (motores) y
subjetivos (verbales-afectivos), en la cual
pueden subyacer o no componentes
patológicos (en el sentido de un cambio
estructural), pero que siempre tiene
antecedentes y consecuentes fisiológicos
(Flor y Hermann, 2004). Por lo tanto, la
atención del dolor crónico implica
necesariamente la intervención
farmacológica, médica y psicológica,
llegándose incluso en algunas ocasiones a la
intervención quirúrgica, en la cual es posible
incluso que se retire alguna porción nerviosa
con la finalidad de impedir la transmisión de
la información nociceptiva de la periferia
hacia las estructuras centrales. La terapia
psicológica en el dolor crónico se basa en la
evidencia científica existente acerca del
importante papel que los pensamientos y
emociones desempeñan en la instalación y
permanencia de la experiencia crónica, lo
que ha conducido al desarrollo de técnicas
específicas de intervención –principalmente
de corte cognitivo conductual–, que cuando
se insertan en programas de atención
multidisciplinaria ofrecen al paciente una
mayor oportunidad de alivio a su
sufrimiento e incapacidad (Gatchel y
Okifuji, 2006).
Desde este modelo, no se divide el dolor en
orgánico o psicógeno, sino que se considera
como una experiencia sensorial y emocional
a la vez, donde los factores orgánicos
producen cambios emocionales y viceversa.
Desde la perspectiva de considerar al ser
humano como una integridad biológica,
psíquica y social, donde cada dimensión de
la realidad influye en las demás. Desde esta
perspectiva, el dolor es definido por la IASP
(Asociación Internacional para el Estudio
del Dolor) como, “una experiencia sensorial
y emocional desagradable, asociada a un
daño tisular presente o potencial, o descrita
en términos del mismo”. El modelo
biopsicosocial es más apropiado para
explicar la complejidad del dolor. En este
contexto, la Teoría de la Puerta de Melzack
y Wall, afirma que la percepción de dolor no
sólo está influida por los mensajes que
llegan al cerebro, sino también por los
mensajes descendentes, que pueden atenuar
y hasta bloquear tal percepción. Así, el dolor
está determinado no sólo por sensaciones
aversivas, sino también por aspectos
cognitivos, emocionales, motivacionales y
conductuales. No sólo “abrirían la puerta” al
dolor factores físicos, como heridas,
cicatrices, posturas inadecuadas, sino
también factores emocionales como el
estrés, la ansiedad, el miedo, la ira o la
depresión, y factores cognitivos como las
actitudes disfuncionales y las creencias
negativas. Y como estos factores se pueden
modificar, para “cerrar la puerta”, luego se
hizo evidente la necesidad de la intervención
psicológica en el contexto de un abordaje
multidisciplinario. Se llama dolor crónico
cuando el dolor persiste al menos seis meses
y habitualmente es resistente a la terapéutica
médica convencional. Algunos tipos de
dolor crónico se explican por una patología
subyacente prolongada, como la artritis,
pero en muchos casos, no existe un daño
físico o lesión identificable. Existen varios
enfoques psicoterapéuticos que buscan
explicar como un dolor puede evolucionar y
convertirse en crónico y los tratamientos
psicológicos se basan en dichos enfoques
(Rose MJ, Slade PD, Reilly JP, Dewey M.,
1995).
Fordyce define el dolor por la presencia de
conductas de dolor, es decir, por signos
verbales y no verbales de distress que son
independientes del reporte subjetivo
(quejarse, no mover un miembro, adoptar
posturas rígidas, tomar medicamentos). Un
problema de dolor puede llegar a ser crónico
o empeorarse cuando las conductas de dolor
se refuerzan positivamente (obtener más
atención de su familia, obtener licencias
médicas y así evitar un trabajo que no
satisface, evitar una actividad sexual con su
cónyuge en una mala relación de pareja),
mientras que las conductas de salud o
adaptativas no se refuerzan (dolor operante o
aprendido). El tratamiento buscará revertir
esta situación, reforzando las conductas de
salud.
1.2 NIVELES DE EVIDENCIA DE
LOS FACTORES
PSICOSOCIALES.
Dada la relevancia de los factores
psicosociales como predictores de
cronicidad, es útil tener presente lo que nos
muestra la Medicina basada en evidencia
respecto a los mismos. Destaca un estudio
de Linton, que analiza 900 estudios entre
1967 y 1998, identificando las asociaciones
más frecuentes de factores psicológicos y
dolor crónico (Linton, 2000).
Depresión
La depresión influye en el desarrollo de
dolor crónico, de acuerdo a 14 de 16
estudios bien controlados, con un nivel de
evidencia 1 A (Linton, 2000).
(Nota: El nivel 1 A corresponde a meta-
análisis de alta calidad o revisiones
sistemáticas de ensayos clínicos controlados
y que demuestran consistencia global en los
resultados):
La relación entre depresión y dolor crónico
ha sido objeto de muchos estudios. Quizás
las experiencias iniciales de tratar a
pacientes con dolor crónico con
antidepresivos tricíclicos contribuyeron a la
idea de que el dolor crónico es una forma de
depresión. Pero la relación entre dolor y
depresión es mucho más compleja que eso.
La literatura existente indica la existencia de
al menos cuatro posibles relaciones entre
dolor y depresión (Dworkin, 1991, Polatin,
1993):
• El dolor puede ser un síntoma de depresión
(depresión manifestada mediante
equivalentes somáticos).
• La depresión puede ser una complicación
del dolor crónico.
• La depresión y el dolor pueden estar
unidos y se refuerzan mutuamente.
• La depresión y el dolor pueden coexistir,
pero no están relacionados. Así mismo, la
sensibilidad al dolor se incrementa en las
personas con depresión, probablemente por
problemas en ciertos neurotransmisores
como la serotonina, involucrados en la
depresión y en el dolor crónico (Adams,
1997).
Ansiedad
La ansiedad condiciona el desarrollo del
dolor crónico y se correlaciona
positivamente con la intensidad del dolor y
la discapacidad, con un nivel de evidencia 1
A. En un porcentaje alto de pacientes los
síntomas de ansiedad son previos a la
aparición del dolor lumbar (Linton, 2000).
4
Algunas investigaciones sugieren que las
personas ansiosas son más sensibles al dolor
que las personas que no lo son, porque la
actividad cortical se incrementa, con un
decrecimiento subsecuente en la actividad
reticular inhibitoria (French, 1992).
Estrés psicológico
Se correlaciona significativamente con la
cronificación del dolor, con evidencia tipo 1
A (Linton, 2000) La psicofisiología aplicada
al dolor, que estudia la influencia de los
eventos mentales (pensamientos, recuerdos
y emociones) en los cambios físicos que
producen dolor, afirma que la reacción de
estrés psicológico genera cambios
importantes en la actividad muscular, en el
sistema vascular y en el arousal autónomo y
son relevantes en algunos problemas de
dolor, como cefaleas, síndrome miofascial y
lumbagos (Gamsa,1994). Las respuestas
fisiológicas al estrés son distintas, de
acuerdo a la forma como las personas
afrontan los eventos estresantes. Mediante el
uso de la electromiografía (EMG), la
electroencefalografía (EEG) y otros
exámenes, se han identificado distintos
patrones de respuesta al estrés, tanto a nivel
de respuestas neuromusculares,
neurovasculares, neuroinmunes,
interneuronales y depresiones
parasimpáticas. Estos distintos patrones
pueden ser relevantes en cuadros específicos
de dolor crónico (Adams, 1997).
Insatisfacción laboral
Existen investigaciones bien controladas en
dolor lumbar, que evidencian un alto riesgo
de cronificación cuando existe insatisfacción
laboral, ya sea porque el trabajo es
monótono o muy desagradable, cuando las
relaciones interpersonales con superiores,
iguales o subordinados son pobres o malas,
o cuando existen demandas o litigios
laborales. No se ha encontrado evidencia
suficiente respecto a un alto ritmo de
trabajo. Y el regreso al trabajo después de
seis meses a causa de dolor lumbar, no se
relaciona con hallazgos físicos o
biomecánicos, sino con el grado de
satisfacción en el trabajo, el estrés
psicológico y la percepción de control sobre
el dolor (Gallager, 1989)
2. ESTRATEGIAS DE
AFRONTAMIENTO AL DOLOR
La forma como las personas afrontan el
dolor se correlaciona con su intensidad y
persistencia en el tiempo, con el grado de
sufrimiento emocional y de discapacidad. Se
han identificado tres estrategias cognitivas y
conductuales desadaptativas al dolor (Keefe,
1999; Thrbjornsson, 2000):
• La Catastrofización, que se expresa en
pensamientos como: “Debo tener algo muy
grave”, “Es terrible, me supera”, “Creo que
nunca mejoraré”, “Me preocupo
constantemente”, “No lo puedo controlar”
• La Esperanza pasiva, en que el paciente
espera que su mejoría 226 ocurrirá
principalmente por una cirugía (previo a la
opinión médica), medicamentos, suerte o
destino. Habitualmente implica una escasa
disposición a usar estrategias activas de
autocontrol (como relajación, ejercicios
físicos, distracción).
• La Evitación de actividades, se manifiesta
cuando el paciente reduce su grado de
actividad, más allá de lo que condiciona el
dolor por temor. Habitualmente el paciente
cree que, si se mueve y le duele, aumenta el
daño, entonces evita moverse.
Creencias y expectativas
Las creencias acerca del dolor, como que el
dolor de espalda significa la existencia de
una lesión grave, influyen notoriamente en
el grado de discapacidad. Lo mismo ocurre
con las expectativas respecto al tratamiento
(Waddell, 1998).
Autoeficacia
La autoeficacia es una buena predictora de
la cronicidad del dolor. Una baja
autoeficacia y una pobre percepción de
control sobre el dolor y sobre situaciones
problema en general, se correlaciona
positivamente con la persistencia del dolor
en el tiempo (Jensen, 1991).
Abuso sexual
La literatura es consistente al señalar que el
abuso sexual es un antecedente frecuente y
relevante en el dolor crónico pelviano
(Lampe, 2000).
Otros temas: Existen otros tópicos que
pueden ser muy importantes al tratar el dolor
crónico, como son el trastorno de
personalidad límite, el narcisismo, el
negativismo, el masoquismo, el miedo, la
evitación de conflictos, el incesto y las
dinámicas familiares disfuncionales, pero
faltan más estudios para llegar a un nivel de
evidencia aceptable.
3. EFICACIA DE LOS
TRATAMIENTOS
MULTIDISCIPLINARIOS PARA EL
DOLOR CRÓNICO
Como mencioné, ya el Dr. Bonica en los
años 1953 y 1990 (Bonica, 1990) señala
explícitamente la necesidad de un
tratamiento multidisciplinario del dolor,
debido a la complejidad de los síndromes
dolorosos y a sus implicaciones
neuroanatómicas, neuroquímicas y
psicológicas. No parece posible que una sola
persona o una sola especialidad abarque
todas las dimensiones implicadas en el dolor
crónico. El mismo Dr. Bonica señala que un
tratamiento médico convencional, por
ejemplo, con medicación, cirugía y reposo,
que no considera los factores psicológicos,
puede ser muy efectivo para el dolor agudo,
pero fracasa o incluso puede ser
contraproducente, al aplicarse a pacientes
con dolor crónico (Bonica, 1990). En las
Clínicas de Dolor, el manejo
multidisciplinario abarca las dimensiones
físicas, cognitivas, emocionales,
conductuales y sociales involucradas en el
trastorno. El equipo de profesionales
capacitados es dirigido habitualmente por un
anestesiólogo, y forman parte del equipo,
traumatólogos, neurólogos y neurocirujanos,
fisiatras, psicólogos y psiquiatras,
kinesiólogos, enfermeras y terapeutas
ocupacionales. El tratamiento médico
incluye control de medicamentos
analgésicos, antiinflamatorio, bloqueo
nervioso y anestesia regional. La terapia
kinesiológica incluye ejercicios para reducir
la espasticidad, las contracturas, la
inflamación de las articulaciones, las
desviaciones de la columna, el
desacondicionamiento físico y la atrofia
muscular. También se usa la estimulación
eléctrica local, las aplicaciones de calor y de
frío, y los masajes. Respecto al abordaje de
los factores psicológicos involucrados en el
dolor, existen múltiples propuestas de
tratamiento psicológico (Hanson, 1990). La
Terapia Cognitiva Conductual ha
demostrado su efectividad en muchos
problemas de dolor crónico, de acuerdo a
varios meta-análisis de alta calidad (Turner,
1993). Dicha terapia psicológica ha
mostrado eficacia en la disminución del
dolor, del sufrimiento emocional y de las
limitaciones de las actividades. Es por eso
que muchos programas de tratamiento
multidisciplinario del dolor incorporan
métodos cognitivoconductuales, junto con la
terapia física. Dicho tratamiento incluye
psicoterapia individual y grupal, manejo del
estrés, entrenamiento en relajación,
meditación, hipnosis, modificación del
comportamiento, higiene del sueño,
expresión emocional y reestructuración
cognitiva. En el área de las estrategias
cognitivas de manejo del dolor, se ayuda al
paciente a comprender el rol que juegan las
cogniciones en los estados de ánimo, en las
emociones, en las conductas y en la
experiencia de dolor. Beck (Beck, 2005)
llama “pensamientos automáticos” a
aquellas cogniciones específicas, rápidas, no
reflexivas, que constituyen un trasfondo
mental, con frecuencia negativo, y que
condicionan la percepción de dolor y las
conductas desadaptativas. Pensamientos
como “Este dolor es terrible, no lo puedo
controlar”, “nunca mejoraré”, se asocian a
más percepción de dolor, más sensación de
indefensión y sufrimiento emocional.
Mediante técnicas de Reestructuración
cognitiva, se modifican esos pensamientos,
como un paso necesario para el alivio del
dolor. Las técnicas de manejo del estrés son
fundamentales en los programas de
tratamiento del dolor. Ellas incluyen
organización de actividades diarias, manejo
de rasgos obsesivos ansiosos, manejo de la
ira, solución de problemas, entrenamiento en
asertividad y técnicas de relajación. Con el
entrenamiento en Asertividad, se busca que
el paciente exprese sus emociones y
necesidades de manera directa y no agresiva,
ni pasiva o manipuladora, ni desde un rol de
víctima. Las técnicas de relajación y de
6
autohipnosis son necesarias para el alivio del
dolor. Existe evidencia científica de la
eficacia de algunas de ellas, especialmente
en dolores de tipo muscular, incluyendo
Fibromialgia y cefaleas tensionales (Carroll,
1996; Rusy, 2000; Kanji, 2000).
4. Conclusiones
Existe un número importante de estudios
que demuestran la complejidad del
dolor crónico, la relevancia de los
factores psicológicos y sociales, y la
mayor eficacia de los tratamientos
multidisciplinarios comparado con los
tratamientos médicos convencionales.
El manejo multidisciplinario es, en la
actualidad el tratamiento más
indicado, que cuenta con más
validación empírica para los
problemas de dolor crónico. En el área
del tratamiento de los factores
emocionales, existe una evidencia
científica sustancial de la eficacia de la
terapia psicológica Cognitiva
Conductual para diversos problemas
de dolor crónico.
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