MICOSIS

PULMONARES.

Ignacio Rodríguez Blanco.

Servicio Neumología HIC.
Profesor Asociado Ciencias de la Salud UEX.
 Introducción.
• Los hongos son organismos eucariotas:
– Levaduras u hongos unicelulares: Candida,
Cryptococcus y Pneumocystis.
– Mohos u hongos pluricelulares (hifas):
• Septos: Aspergillus spp, Fusarium spp, Scedosporium spp.
• Aseptadas: Mucorales.
– Hongos dimórficos: Crecen como mohos en su hábitat
natural y en cultivos, y como levaduras en tejidos
orgánicos a temperaturas entre 35-37ºC (Histoplasma
capsulatum, Blastomyces dermatitidis,
Paracoccidioides brasiliensis y Penicilium marneffei).
 Introducción.
• Tanto levaduras como mohos causan
infecciones cuando hay déficit inmunitario.
• Los hongos dimórficos y Cryptococcus pueden
producir infecciones, habitualmente leves y
autolimitadas en personas previamente
sanas.
• En los últimos años ha aumentado la
frecuencia de infecciones pulmonares por
hongos.
Micosis por hongos patógenos
primarios.
 Histoplasmosis (Histoplasma
capsulatum).
• Hongo dimórfico que crece en suelos ricos en nitrógeno
orgánico (cuevas, edificios abandonados en los que anidan
aves y murciélagos).
• EE.UU, América Central y del Sur, Africa, Asia y Australia.
• Las esporas saprofitas que alcanzan el alveolo se
multiplican y las hifas capturadas por los macrófagos se
diseminan por el organismo, fundamentalmente en las
estructuras del sistema retículo-endotelial.
• En inmunocompetentes no hay manifestaciones o son
leves.
• Si la inhalación de esporas es masiva o se trata de
inmunodeprimidos (VIH), se desarrolla la enfermedad unas
dos semanas después.
 Histoplasmosis (Histoplasma
capsulatum).
• Cuadro clínico:
– Fiebre, tos, malestar general e infiltrados pulmonares
micronodulillares difusos y progresivos.
– Posteriormente aparece insuficiencia respiratoria.
– Los granulomas son hallazgo característico.
• Diagnóstico:
– Sospecha y anamnesis dirigida (viajes a zonas endémicas).
– Determinación en sangre y orina del antígeno polisacárido del
Histoplasma.
– Fibrobroncoscopia con BAL: Identificación de hifas de Histoplasma
capsulatum.
– Biopsia de médula ósea si hay diseminación hematógena.
• Tratamiento: Anfotericina B hasta estabilidad clínica. Itraconazol
durante 6 a 12 meses.
 Blastomicosis (Blastomyces
dermatitidis).
• Hongo endémico dimórfico con distribución similar a
Histoplasma.
• Crece en material orgánico en descomposición.
• No provoca reacción granulomatosa, sino piógena.
• Período de incubación entre 3 semanas y 3 meses.
• Clínica:
– Febrícula, mialgias y tos cada vez más productiva.
– Condensación neumónica en Rx de tórax.
– En 20-25% casos hay diseminación a piel, huesos y
cerebro.
 Blastomicosis (Blastomyces
dermatitidis).
• Diagnóstico:
– Examen en fresco de esputo tras digestión de
secreciones respiratorias con hidróxido potásico al
10%.
– Cultivo esputo tarda varias semanas en dar
resultados.
• Tratamiento:
– Similar al de la histoplasmosis (Anfotericina B,
seguido de itraconazol).
 Coccidioidomicosis (Coccidioides
immitis).
• Hongo endémico dimórfico (México y sureste de
EE.UU).
• Puerta de entrada: Vía aérea y pulmón al igual que
histoplasmosis y blastomicosis.
• Aquí no son las hifas las que producen la enfermedad,
sino esférulas gigantes constituidas por multitud de
microesferas, que al madurar se rompen y propagan la
infección.
• El 50% de los expuestos tienen algún síntoma de 1-3
semanas después de la exposición.
• La inmunodepresión, comorbilidad asociada y edad
avanzada son factores de riesgo.
 Coccidioidomicosis (Coccidioides
immitis).
• Clínica:
– Remeda clínica y radiológicamente una neumonía bacteriana.
– Infiltrados alveolares de distribución lobular y afectación mediastínica frecuentes.
– Infiltrados nodulares difusos a veces.
– Exantema maculopapular en 1/3 de los casos.
– La evolución puede ser rápida en VIH.
– Puede producir meningitis en ausencia de otras manifestaciones sistémicas, pero lo
habitual es que coexista infección pulmonar.
• Diagnóstico:
– Es difícil.
– La técnica de elección es aislamiento del hongo en cultivo.
– Aislamiento en BAL (puede demorarse hasta un mes y es peligroso para personal de
laboratorio).
– La serología parece ser útil.
• Tratamiento:
– Itraconazol, fluconazol o posaconazol.
– Fluconazol de mantenimiento para prevenir recaídas.
 Criptococosis (Cryptococcus
neoformans).
• Distribución mundial.
• Inhalación de levaduras.
• La forma clínica de presentación más frecuente es la
meningoencefalitis subaguda.
• La afectación pulmonar puede ser fulminante, sobre
todo si coexiste con VIH.
• Clínica:
– En inmunocompetentes cursa con tos moderada y
febrícula, con lesiones nodulares periféricas en la
radiología.
– En inmunodeprimidos la infección pulmonar puede ser
difusa y diseminarse a múltiples órganos.
 Criptococosis (Cryptococcus
neoformans).
• Diagnóstico:
– Aislamiento en cultivos de sangre o muestras
respiratorias (BAL).
– Determinación de antígeno polisacárido de
Cryptococcus en LCR en meningitis.
• Tratamiento:
– Inmunodepresión y/o meningitis:
• Anfotericina B hasta esterilidad del LCR.
• Después fluconazol hasta completar 10 semanas.
– Inmunocompetentes:
• Itraconazol o fluconazol durante 6 a 12 meses.
Micosis por hongos patógenos
oportunistas.
 Candidiasis (Candida spp).
• Levadura unicelular comensal habitual de
orofaringe y tracto digestivo.
• Constituyen la cuarta causa de infecciones
nosocomiales de origen hematógeno en UCI.
• La infección pulmonar es secundaria a
diseminación hematógena.
• El aislamiento de Candida en secreciones
respiratorias no permite establecer el
diagnóstico, es preciso demostrar invasión del
parénquima pulmonar en muestras de biopsia.
 Candidiasis (Candida spp).
• En los últimos años ha disminuido la incidencia de
infecciones por Candida albicans y han aumentado las
diseminaciones hematógenas por Candida no albicans.
• En pacientes tratados con fluconazol, tanto Candida
glabrata como Candida krusei pueden causar infecciones
graves, dado que fluconazol no es eficaz frente a ellas.
• Clínica:
– Las manifestaciones de una candidiasis invasiva no son
específicas y se asemejan a cualquier bacteriemia.
– La invasión puede llegar a cualquier órgano (SNC, huesos largos,
discos vertebrales, pericardio, piel, pleura).
– La endoftalmitis es característica.
– Rara vez provoca shock (mortalidad del 60%).
 Candidiasis (Candida spp).
• Tratamiento:
– Retirada de cualquier catéter que pueda ser foco de infección.
– En pacientes que reciben fluconazol con intención profiláctica debe
utilizarse, por riesgo de resistencia, un fármaco antifúngico no azólico.
– Voriconazol es efectivo en el tratamiento de la candidemia, pero no se
aconseja en pacientes tratados con fluconazol por riesgo de
reactividad cruzada.
– Tratamiento anticipado con fluconazol (uso en pacientes críticos
cuando aún no hay evidencia de infección por Candida spp, pero si alto
riesgo de sufrirla) puede estar indicado en casos de persistencia de
fiebre a pesar de tratamiento antibacteriano de amplio espectro.
– El tratamiento aconsejado es caspofungina o voriconazol o
anfotericina B. Mantenerlo dos semanas después del último cultivo
positivo y resolución de los síntomas.
 Aspergilosis.
• Hongo ubicuo, saprofito, ampliamente distribuido
en medio ambiente.
• Suelos húmedos, restos orgánicos, abono, comida
y agua.
• El género aspergillus agrupa a más de 200
especies, pero sólo unas pocas son
potencialmente patogénicas para el ser humano.
• Aspergillus fumigatus es la especie más frecuente
y causante del 85% de las infecciones humanas.
• Otras especies patogénicas son: Aspergillus
flavus, niger, terreus y nidulans.
 Aspergilosis.
• El contagio se produce a través de inhalación de
esporas (conidias).
• Diariamente se inhalan abundantes conidias que
llegan a los alveolos, pero son eliminadas por los
macrófagos alveolares.
• Hay esporas que escapan a esta primera línea de
defensa, germinando y convirtiéndose en hifas
que son lisadas por los polimorfonucleares.
• Aspergillus puede producir cuadros clínicos
diferentes que van desde asma hasta infecciones
invasivas con diseminación hematógena.
ABPA: aspergilosis broncopulmonar alérgica. ACN: aspergilosis crónica necrotizante.
API: aspergilosis pulmonar invasiva.
 Aspergilosis.
Manifestaciones respiratorias que pueden deberse a Aspergillus spp.
Aspergilosis broncopulmonar alérgica.
Asma grave con sensibilización a hongos.
Alveolitis alérgica extrínseca.
Aspergiloma.
Aspergilosis pulmonar invasiva.
Aspergilosis necrotizante crónica (o semiinvasiva).
Aspergilosis semiinvasiva en enfermos tratados con glucocorticoesteroides.
 Aspergilosis.
Aspergiloma.
• Afectación pulmonar por Aspergillus más frecuente.
• Masa confluyente de micelias, células inflamatorias, fibrina,
moco y restos tisulares que se forma de manera progresiva
en enfermos con lesiones pulmonares residuales tales
como bullas, cavidades sarcoideas o tuberculosas.
• El diagnóstico se hace incidentalmente en un estudio
radiológico.
• No suele dar manifestaciones clínicas, aunque la hemoptisis
no es rara y en ocasiones es amenazante.
• Las formas no complicadas no requieren tratamiento.
• Puede utilizarse voriconazol en las formas complicadas.
• La cirugía de resección tiene elevada morbimortalidad.
 Aspergilosis.
Aspergilosis pulmonar invasiva.
• Es la amenaza más grave para inmunodeprimidos
(receptores de trasplante alogénico de precursores
hematopoyéticos).
• Se observa en el 10-15% de estos pacientes.
• Mortalidad extremadamente alta.
• La neutropenia es el factor de riesgo más importante.
• En el trasplante de médula ósea es cada vez más
común en postrasplante tardío.
• Es una infección que se introduce en los vasos y se
facilita la diseminación hematógena (5-25% de los
casos).
 Aspergilosis.
Aspergilosis pulmonar invasiva.
• Clínica:
– Los síntomas respiratorios más frecuentes son tos seca, dolor pleurítico, disnea y
ocasionalmente, hemoptisis.
– El curso de la enfermedad suele ser muy rápido (neutropenia).
• Radiología:
– En 90% hay lesión macronodular, que en 60% de los casos se asocia al signo del halo (nódulo
pulmonar hemorrágico).
– Consolidaciones alveolares, cavitación y signo de la media luna.
• Diagnóstico:
– Detección sérica del antígeno galactomanano (ELISA).
– Galactomanano puede emplearse para valorar respuesta al tratamiento. Titulos elevados
durante el tratamiento se asocian a mal pronóstico.
– El diagnóstico definitivo requiere la demostración de invasión tisular producida por hifas, pero
la mayoría de las veces no se pueden realizar biopsias por la situación clínica de los pacientes.
• Tratamiento:
– Voriconazol y caspofungina han conseguido disminuir la mortalidad.
– Combinación de caspofungina asociada a voriconazol o anfotericina B ha dado buenos
resultados, si bién aún no hay suficiente evidencia para recomendarla sistemáticamente.
 Aspergilosis.
Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja
intensidad.
• Invasión del parénquima pulmonar (existiendo o
no cavidades preformadas previas), tanto si la
invasión es de progresión rápida (aspergilosis
subaguda) como si es lenta (aspergilosis
semiinvasiva o necrotizante crónica).
• La diseminación a otros órganos es rara en
pacientes con inmunodepresión de baja
intensidad.
• Este tipo de patología suele aparecer en
pacientes con EPOC.
 Aspergilosis.
Neumonía aspergilar en la inmunodepresión de baja
intensidad.
• Clínica:
– Edad avanzada.
– Semanas de evolución con febrícula (raramente fiebre alta), mal estado general y astenia.
– Episodios recurrentes de broncoespasmo resistentes a los broncodilatadores.
• Radiología:
– En Rx de tórax suelen observarse infiltrados pulmonares inespecíficos, frecuentemente
asociados a engrosamiento pleural.
• Diagnóstico:
– La rentabilidad de la determinación sérica o en BAL del antígeno del galactomanano aún no se
ha establecido.
– Broncofibroscopia con cultivo de muestras del BAL y BAS.
– La biopsia transbronquial es diagnóstica en muy pocos casos y tiene riesgo elevado en estos
pacientes.
– La presencia de hifas de Aspergillus en secreciones de la vía aérea inferior y en cultivo de
esputo en pacientes con EPOC y factores de riesgo para neumonía por dicho hongo, no debe
trivializarse y considerar el inicio de tratamiento.
• Tratamiento:
– Voriconazol.
 Mucormicosis.
• Causada por organismos del orden de los mucorales.
• Enfermedad grave, angioinvasiva.
• Suele afectar a diabéticos graves, neutropénicos o trasplantados
hematopoyéticos.
• Clínica:
– Enfermedad sinusal invasiva, que puede extenderse localmente a
órbitas o SNC (mucormicosis rinocerebral).
– La rinocerebral es más frecuente en diabéticos.
– La enfermedad pulmonar es más frecuente en pacientes
hematológicos.
– La enfermedad pulmonar remeda aspergilosis invasiva y se manifiesta
por lesiones cavitadas, condensaciones e incluso, el signo de la media
luna.
– Tiene tendencia a invadir el mediastino.
 Mucormicosis.
• Diagnóstico:
– Biopsia: Hifas anchas, tipicamente aseptadas a diferencia
de las de Aspergillus.
• Pronóstico:
– Mortalidad de la infección pulmonar alcanza el 75% de los
casos.
– Las probabilidades de supervivencia pasan por diagnóstico
precoz y tratamiento médico-quirúrgico combinado.
• Tratamiento:
– Anfotericina B de elección.
– Voriconazol y fluconazol no tienen actividad.