FASM-Faculdade de Medicina Santa Marcelina

Amanda
Andréa do Rosário Martins
Giovanna Pegoraro Bedetti
Karin
Richard Albino Marcelli
Vitor Galo
Wellington Henrique de Oliveira

TRABALHO DE PSICOLOGIA MÉDICA II

Comunicação dolorosa à pacientes e familiares.

São Paulo
2018
 Amanda
Andréa
Giovanna
Karin
Richard
Victor
Wellington

TRABALHO DE PSICOLOGIA MÉDICA II

Comunicação dolorosa à pacientes e familiares.

Trabalho, proposto pela Profª Drª Maria Teresa de

Almeida Fernandes, para compor a nota referente
ao 2º bimestre da disciplina de Psicologia médica
II, do 4º período do curso de Medicina da
Faculdade Santa Marcelina

São Paulo
2018
Introdução

Apesar de a morte ser uma constante no trabalho dos profissionais da saúde,

essa problemática é pouco explorada nos currículos de Medicina e de Enfermagem,
o que ocasiona uma abordagem inadequada e aumenta desnecessariamente o
sofrimento do médico e do paciente, em especial daqueles sem expectativa de cura.
No que toca à comunicação de más noticias, uma revisão de literatura2
encomendada pela OMS nos anos 1990 mostrou que a preocupação maior dos
pesquisadores está centrada na importância (ou não) de informar o paciente o
quanto ele deve saber, mas que pouca atenção tem sido dada à capacitação do
médico para enfrentar essas situações. O estudo detectou que os médicos
assumem três posturas com relação a quanto informar: uns defendem que a
informação tem que ser dada sempre, na íntegra, independentemente das
percepções ou necessidades individuais do paciente; outros pregam exatamente o
contrário: em nenhuma circunstância os pacientes devem ser informados de doença
letal, e o profissional deve lançar mão de mentiras e enganos para garantir a adesão
ao possível tratamento; a terceira visão, uma abordagem mais flexível, recomenda
levar em conta fatores psicológicos e sociológicos, mas os profissionais que
defendem essa tendência esclarecem pouco como respeitar a subjetividade e como
se deve dar a notícia.
Dar más notícias a pacientes e seus familiares em Hospitais é das mais
difíceis e importantes tarefas com que se deparam as equipes de saúde e
principalmente os médicos. A despeito de sua importância, muitos profissionais
ainda carecem de informação e preparação suficientes para lidar com essas
situações.
Desenvolvimento

Para que os alunos da área da saúde inclusive, medicina, tenham habilidades

para dar má noticias, desenvolvendo uma empatia pelo paciente, foi criado vários
protocolos e guias. Alguns deles expostos neste trabalho.
O Protocolo SPIKES é utilizado no ensino de habilidades em comunicação
voltado às más noticias para profissionais da saúde e consiste em 6 passos: Setting
Up, Perception, Invitation, Knowledge, Emotion, Strategy.
É imprescindível que o profissional manifeste empatia, reconheça os sentimentos do
paciente, explorando sua compreensão e aceitação, bem como fornecendo
informações sobre possíveis intervenções. É preciso ter bom senso e habilidade de
comunicação ao transmitir más notícias, pois a forma como a transmissão é feita
pode influenciar muito na compreensão e na atitude do paciente frente à sua
doença.
Por isso é muito importante ter conhecimento de técnicas para transmitir esse tipo
de notícia
Também temos os GRUPOS BALINT, que consistem na reunião de profissionais
da saúde que dividem experiências vividas cujo objetivo é contribuir na formação
dos mesmos, para capacita-los a estabelecer uma adequada relação entre
profissional de saúde e o paciente.
Nesse grupo, um dos temas debatidos e até encenados é a transmissão de más
notícias.
É válido ressaltar que cerca de 60% dos profissionais que frequentam esses grupos
trabalham no Instituto Nacional de Câncer (INCA).
O INCA, juntamente com o Ministério da Saúde e a Sociedade Beneficente
Israelita Brasileira Albert Einstein criaram o livro ‘’Comunicação de Notícias Difíceis:
compartilhando desafios na atenção à saúde'' voltado à comunicações dolorosas e
como realiza-las da melhor forma possível.

Protocolo Paciente

 P – Preparação
 A – Avaliação
 C – Convite
 I – Informação
 E – Emoção
 N – Não abandonar
 TE – Traçar estratégia

Em estudo realizado pelo departamento da faculdade de medicina de Botucatu

(UNESP), foi criado o protocolo com a finalidade de propor uma ferramenta de
comunicação adaptada à realidade brasileira. Dentre os profissionais pesquisados,
48% não se consideravam aptos ou não tiveram pratica na comunicação de más
notícias. Após o treinamento e final do estudo, 60% dos médicos se consideraram as
habilidades razoáveis, 26% muito boas, e 10% ruins ou muito ruins. O protocolo
consiste em passos para apresentação de informações ruins ao paciente e
familiares, descrevendo do preparo do ambiente às condições de tratamento e
emoções envolvidas no processo, onde cada letra significa uma etapa a ser
desenvolvida
 O Calgary-Cambridge (KURTZ; SILVERMAN; DRAPER, 1998), fornece
estrutura, baseada em evidência, para análise e ensino de habilidades de
comunicação na entrevista com o paciente. Neste guia são elencados quatro
elementos principais que influenciam o ensino e aprendizagem destas habilidades:
(a) estrutura – como organizar as habilidades de comunicação, (b) habilidades –
quais habilidades que devem ser promovidas, (c) validade – evidência de que
estas habilidades impactam a relação profissional-paciente e (d) extensão – qual o
escopo do curriculum de treino de comunicação.
No tocante às habilidades de comunicação, o guia Calgary-Cambridge
apresenta 71 habilidades as quais podem ser utilizadas nas diferentes etapas da
consulta e que auxiliam a construção da relação profissional–paciente. Contudo, o
conhecimento destas habilidades, por si só, não se traduz em mudança de
comportamento comunicativo do profissional de saúde. Por esta razão, torna-se
essencial a aprendizagem por meio da experiência.

Objetivos para problemas clínicos comuns.

Dando más noticias.

A. Conhecimento: Estudantes devem saber descrever, definir e discutir:
1. Habilidades básicas de comunicação clinica como descrito no guia Calgary-
Cambridge
Para entrevista médica.
2. Comunicação centrada no paciente, exemplo: incorporar:
• A experiência única de doença do paciente em um amplo contexto psicossocial.
• O aspecto biomédico da doença.
3. Os passos na comunicação de más noticias, devem incluir mas não se limitar a:
• Preparar o cenário.
• Iniciar a interação.
• Compartilhar a informação.
• Demonstrar sensibilidade e empatia pelo paciente.
• Responder a questões do paciente (declaradas ou não) e preocupações.
• Prover suporte emocional ao paciente e a família.
• Discutir planos futuros e o acompanhamento.
• Sumariar e terminar a interação.
• Documentar a conversa com o paciente.
B. Habilidades: Estudantes devem saber demonstrar em interações simuladas as
seguintes habilidades de comunicação:
1. Estabelecer o rapport inicial demonstrando respeito e interesse pelo paciente.
2. Estabelecer o que o paciente já sabe ou seus medos.
3. Avaliar quanto de informação o paciente quer saber.
4. Prover aviso ao paciente para que ele se prepare para as noticias ruins que serão
dadas.
5. Dar as informações objetiva, honesta e em pequenas partes.
6. Deixar espaços para pausas e silêncio.
7. Repita pontos importantes e verifique frequentemente o entendimento e
sentimentos do paciente.
8. Reconheça e valide sentimentos.
9. Explore esperanças do paciente e o que é importante para eles no futuro.
10. Identifique um plano de gestão e um cronograma para o que está para acontecer
após.
11. Enfatize a parceria com o paciente.
12. Identifique instituições de apoio e envolva parentes e amigos.

Estudos relatam que pacientes sofrem pelo despreparo do médico em comunicar o

diagnóstico. Assim como mostra a literatura, a comunicação é um dos principais
instrumentos do cuidado em saúde, especialmente quando dirigida a pacientes que
enfrentam um diagnóstico amedrontador como o câncer. Nesta situação, a
comunicação e a interação são momentos importantes que podem provocar reações
no paciente e profissional, podendo influenciar na futura relação entre os dois, no
estabelecimento de confiança e na adesão ao tratamento.

O recebimento do diagnóstico de câncer constitui o momento considerado como um

dos piores da vida do paciente, uma vez que se deparam com uma avalanche de
sentimentos que os colocam em um dilema perante a aceitação da doença, que
muda todo o contexto familiar, precisando elaborar novos conceitos e se adaptar à
nova realidade.

A aliança com a família é apontada como o primeiro passo no trabalho com o

paciente. De fato, ela é de grande relevância para o tratamento ao permitir que a
equipe e familiares trabalhem juntos objetivando, cada um em seu lugar, o melhor
para o enfermo, mas muitas vezes essa aliança adquire um viés em que o paciente
fica excluído das decisões. A equipe de saúde e o familiar tornam-se cúmplices de
um mesmo segredo em relação a ele.
O tempo de permanência no estágio de negação do risco da morte dependerá de
diversos fatores dentre eles a forma de comunicação do diagnóstico, interferindo na
relação médico-paciente sincera.
Desistir de um paciente pode fazer com que ele se entregue, e mais rapidamente
encontre a morte. Não desistir dele, poderá fazer com que este guarde um fio de
esperança, e continuar vendo em seu médico um amigo que ficará a seu lado até o
fim. Esta atitude pode auxiliar ao paciente não se sentir abandonado nem
desprezado, quando o médico o considerar fora de qualquer possibilidade de cura.
A aproximação médico-paciente é reconfortante, inclusive para a família, que, se
acha muito impotente diante dessas situações. Todos dependem do conforto verbal
do médico, pois se sentem encorajados ao saber que se fará todo o possível, se não
for para prolongar a vida, ao menos para aliviar o sofrimento.
Se não se levar em conta a família do paciente em fase terminal, não se pode ajudá-
los eficazmente. No processo da doença, os familiares desempenham papel
preponderante, e suas reações muito contribuem para a própria reação do paciente.

Deve-se ter cuidado ao exigir a presença constante de qualquer um dos membros

da família. Assim como qualquer pessoa tem necessidade de espairecer, os
familiares também têm, de querer em algum momento sair do quarto do doente e, de
vez em quando, viver uma vida normal. Não se pode ser eficiente com a constante
presença da doença.

Os familiares merecem um cuidado especial, desde o instante da comunicação do

diagnóstico, uma vez que esse momento tem um enorme impacto sobre eles, que
veem seu mundo desabar após a descoberta de que uma doença potencialmente
fatal atingiu um dos seus membros. Isso faz com que, em muitas circunstâncias,
suas necessidades psicológicas excedam as do paciente e, dependendo da
intensidade das reações emocionais desencadeadas, a ansiedade familiar torna-se
um dos aspectos de mais difícil manejo.

Estratégias de Intervenção do Serviço de Psicologia no Hospital

-Com a Família:

O cuidado dos familiares é uma das partes mais importantes do cuidado global dos
pacientes internados. A atuação do psicólogo deve se dar ao nível de comunicação,
reforçando o trabalho estrutural e de adaptação desses familiares ao enfrentamento
da intensa crise que se apresenta, e que lhes pode desestruturar. Nessa medida, a
atuação deve se direcionar em nível de apoio, atenção, compreensão, suporte ao
tratamento, clarificação dos sentimentos e fortalecimento dos vínculos familiares.

Dessa forma, o psicólogo tem como foco: auxiliar na reorganização egóica frente ao
sofrimento; facilitar e trabalhar medos, fantasias, angústias, ansiedades;
enfrentamento da dor, sofrimento e medo da morte do paciente; detectar e trabalhar
focos de ansiedade, dúvidas; facilitar e incentivar vínculo com a equipe de saúde;
detectar e reforçar defesas egóicas adaptativas, etc. Também importante é o
trabalho do psicólogo na facilitação da comunicação da família com o próprio
paciente, para que se possa, muitas vezes, auxiliar na solução de situações
emocionais muitas vezes vividas como difíceis durante a convivência anterior ao
advento da doença terminal. Não raro, se pode proporcionar elucidação de situações
existenciais mal resolvidas, gerando alívio de culpas, ressentimentos e dores, frutos
de relações neurotizadas pela convivência existencial prévia. A preparação de um
luto antecipatório, sempre facilita e minimiza dores naturais da perda de entes
emocionalmente importantes.

Com o Paciente em Fase Terminal:

A assistência que o psicólogo presta a este paciente faz com que este esteja
consciente de seus deveres, mas também de suas responsabilidades, não
delegando apenas aos outros profissionais ou parentes, a incumbência de cuidar
dele.
Assim, o paciente, sentindo-se compreendido, percebe-se mais seguro, amparado,
aceito e assistido como um todo, podendo entender sua doença tanto no aspecto
fisiológico como nas implicações emocionais, conscientizando-se do que é real e
das fantasias.

No caso de pacientes em fase terminal, o psicólogo poderá atuar sob a abordagem

dos cuidados paliativos, aprimorando a qualidade de vida, dos pacientes e familiares
que enfrentam problemas associados com doenças ameaçadoras de vida. A
preocupação maior deste profissional é facilitar a comunicação tanto do paciente
consigo mesmo quanto com sua família e equipe médica, fazendo-o sentir-se
acompanhado durante este período existencial tão solitário, e, muitas vezes temido.
Facilitar a compreensão de seus próprios sentimentos frente ao morrer, assim como
aproximá-lo de relações com as quais ele deseje se acercar, são tarefas totalmente
favoráveis para a qualidade de morte de um paciente terminal.

Psicologia do Médico

Os aspectos psicológicos dos profissionais da saúde acerca das influências da

morte dos pacientes também são relevantes nos estudos sobre saúde mental e
comunicação de más notícias. Em artigo publicado pela Revista de Saúde Pública
em 9 de abril de 2018, são discutidas a capacidade do médico em lidar com as
repercussões pessoais e os fatores que o auxiliam a se conformar e aceitar a morte
dos pacientes na emergência; os fatores descritos são: a idade dos pacientes, as
condições em que a morte ocorreu, a identificação com o paciente(físicas, sociais) e
a responsabilidade dos profissionais no processo de morte. O estudo, composto por
profissionais dos 35-69 anos de diferentes hospitais brasileiros, conclui que apesar
de as mortes serem dificilmente tratadas, elas podem ser mais ou menos difíceis, de
acordo com os critérios citados. Logo, a aceitação da morte de um paciente jovem
ocorre mais dificilmente, uma vez que as ideias que permeiam a mente do médico
são as de falta de opção do paciente e de interrupção da vida, além da incapacidade
do profissional em impedir as conclusões negativas; enquanto que à morte de um
idoso, os pensamentos refletem a existência de um ciclo finito, conclusão de sonhos
e expectativas da vida, e maior dificuldade do médico e do próprio indivíduo em
sanar as condições patológicas do corpo.

Comunicando más notícias:

Apesar do currículo extenso, repleto de matérias e carga horária, ainda há pouco

treinamento quanto à transmissão da morte e de diagnósticos graves ou fatais aos
pacientes e familiares. Tendo em vista que são condições mais emotivas, a
aprendizagem se dá principalmente pelo convívio e experiência nos casos.
Entretanto há manuais, guias, técnicas e protocolos que facilitam e indicam ao
médico o que dizer e como fazer os comunicados.