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El presente manual está diseñado para que los participantes en el entrenamiento del programa crisis, emergencias,

y atención al suicidio, cuenten con herramientas necesarias sesión por sesión, tanto teóricas como aplicadas para
atender casos.

En este sentido el manual está construido pensando que los psicoterapeutas requerirán de material que
puedan utilizar en las sesiones. El manual está organizado de la siguiente manera: cada sesión está formada
por un capítulo del manual la cual presenta la parte teórica de la temática a la que se está refiriendo la sesión,
así como una serie de anexos que el terapeuta podrá utilizar en la sesiones. Además el manual contiene una
lista de referencias básicas para seguir leyendo en el caso de que deseen profundizar en los temas.
Esperamos que este manual sea de mucha utilidad para los participantes, así como que sea el eje rector de
sus intervenciones en el CREAS. Éste manual pretende ser el pionero de una intervención manualizada, la
cual incluye, desde el enfoque teórico de la psicoterapia cognitivo conductual, las técnicas que más
evidencia han demostrado para atender personas que presenten sintomatología depresiva, trastornos
de la ansiedad, o conductoras del espectro suicida.

El CREAS

Es un proyecto que forma parte del Centro de Atención y Apoyo a Estudiantes de todas las carreras de la
Facultad de Estudios Superiores-Iztacala. Cuenta con un grupo de 16 egresados de la Carrera de Psicología y
Psicología SUAyed, quienes tienen un entrenamiento de seis meses, y son supervisados semanalmente con el
fin de dar atención de calidad.

JUSTIFICACIÓN

En México, al interior de la UNAM, desde hace más treinta años se vienen haciendo reflexiones entorno al
rendimiento escolar y la eficiencia terminal (Camarena, Chávez y Gómez, 1985) en donde se ya se debatía
sobre la ésta como la expresión del rendimiento en el proceso escolar. Para el 2012 la Facultad de Estudios
Superiores Iztacala, UNAM, que contaba con una matrícula de 13,912 alumnos, de los cuales 8,064 son
mujeres y 4,115, hombres; el 74% en el turno matutino y el 26% en el vespertino, dentro de seis Carreras
(Biología, Optometría, Enfermería, Médico Cirujano, Psicología y Cirujano Dentista), se tienen datos de que
es durante los dos primeros semestres que los estudiantes abandonan con mayor frecuencia los estudios.
Los datos reportados por Dávila (2013), nos hablan de un porcentaje de abandono del 43% en la Carrera de
Optometría, 36% en la de Biología, 25% en Psicología, Enfermería y Cirujano Dentista, y del 20% en Medicina. Entre
los factores relacionados con el abandono en esta Facultad, menciona la autora, están problemas económicos, de
salud, embarazo, así como haber ingresado a una carrera no deseada.
Se ha investigado ampliamente la relación de factores diversos factores socioeconómicos, de la naturaleza de
la oferta educativa, así como de las reglas y prácticas institucionales, en las posibilidades de acceso y logro
escolar para poder explicar el fenómeno del abandono escolar (Narro, Martuscelli y Barzana, 2012). Sin

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embargo, recientemente se han incluido variables psicosociales como la salud mental, que también podrían
estar relacionadas con que los alumnos universitarios logren concluir sus estudios y/o que tengan un bajo
rendimiento académico.

Además del estrés Zivin, Eisenberg, Gollust y Golberstein (2009) quienes encontraron que más de la mitad de
los estudiantes sufría al menos un problema de salud mental. El segundo trastorno más frecuente en los dos
momentos del estudio fue la sintomatología depresiva. La ideación suicida ocupó el quinto lugar entre los
problemas de salud mental más frecuentes en estos estudiantes.
La ideación suicida ha sido un tema estudiado desde la propia UNAM, FES Iztacala. Ya desde hace una década
Eguiluz (1995), escribe sobre la conducta suicida desde el marco de la Terapia Familiar, y todos estos años continua
su trabajo investigando ideación suicida en estudiantes de secundaria (Eguiluz y Ayala, 2014 ), preparatoria (Eguiluz,
Juárez, Carrasco, Cruz, Rosales y Córdova, 2003), y universitarios (Osnaya, Eguiluz, y Rosales, 2011), encontrando que
existen una gran necesidad de encontrar factores asociados a la ideación suicida en estudiantes universitarios, como
lo son el funcionamiento familiar, y la presencia de sintomatología depresiva y proveer de un espacio de apoyo. Los
resultados de su investigación realizada el año pasado (Eguiluz y Vilchis, 2014) revelan que de una muestra de 329
estudiantes, el 87% piensa que su familia es caótica y el 28% considera que su familia no está cohesionada. Además
encontraron que ocho de los participantes fueron identificados con alto riesgo suicida, once con alto riesgo de depresión
y diez alumnos carecen de factores que pueden protegerlos de los riesgos a los que están expuestos. Por último, en la
percepción sobre su bienestar el 21.5% es muy bajo, por lo que se encuentran en posibilidad de sufrir depresión o incluso
estar en riesgo suicida.

Ante la responsabilidad que tienen las universidades de desarrollar intervenciones apropiadas para responder a
las necesidades de salud mental de sus estudiantes (Richards, 2009) Eguiluz y su equipo se incorporan al Programa
de Emergencias, Crisis y Suicidio de la UNAM, FES Iztacala, dentro del CAOPE (Centro de Apoyo y Orientación para
Estudiantes), el cual atiende a estudiantes del campus que soliciten asesoría psicológica para una crisis emocional.
Este programa además, desde el 2013 PAPIME SOLICITUD PE306816 es apoyado por Programa de Apoyo a
Proyectos para la Innovación y Mejoramiento de la Enseñanza (PAPIME) de la UNAM.

Uno de los temas debatidos cuando se habla de tratamientos psicológicos es la inclusión de aquellos que
están basados en evidencia. Se ha encontrado que la Psicoterapia Cognitivo Conductual se encuentra entre los
enfoques más efectivos y con mayor solidez científica para atender diversos trastornos mentales como
son la sintomatología depresiva, y los trastornos de la ansiedad. También la Psicología Positiva ofrece luz sobre estas
temáticas. Rosenberg, Moore, Haas, Koestner, Hendin y Nemeroff (2008), hablan de la necesidad de proveer servicios
de divulgación y tratamiento de salud mental en las universidades.

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Figura 1. Presentación del algoritmo de atención en el CREAS.
Intervención terapéutica en el CREAS

Primeros auxilios
Entrevista motivacional psicológicos
• Contener
1. Reconocimiento del • Informar
problema. • Normalizar
2. Preocupación • Consolar
3. Intención de cambiar
4. Optimismo

Primera sesión de emergencia


Terapia de sesión única de emergencias:
• “¿Qué es lo que esperaba al venir hoy
aquí?” Tareas:
• Acentúe fortalezas, recursos, Darse de alta.
excepciones y lo que ha ayudado en el 1. PBQ
pasado 2. Consentimiento
• “¿Qué hace que esto sea un informado
problema?” 3. PHQ (depresión)
• “¿Quién está involucrado en hacer y 4. Limites de la
mantener el problema? confidencialidad.

*Tamizaje MINI (sólo algunos reactivos en caso


necesario).

Necesita más
Determinar si requiere sesiones Seguimiento
evaluación psiquiátrica Si No
predetermina
completa
Si No

Continuar con terapia


Referir al usuario al
cognitivo-conductual.
servicio de psiquiatría

Sesión 2: A-B-C de terapia


cognitivo-conductual

Trastorno límite de Suicidio


Sintomatología ansiosa Depresión o sintomatología
la personalidad (trastornos de la ansiedad) depresiva
o estrés postraumático.

Manual de Marsha
M. Linehan Sesión 3: Incremento de Usar protocolo de Beck
Sesión 3: Psicoeducación actividades agradables (espiral Sesión 3: Plan de seguridad
Sesión 4: Técnica de de depresión) Sesión 4: Conceptualización
relajación Sesión 4: Reestructuración cognitiva
Sesión 5: Terapia de cognitiva Sesión 5: Incremento de
exposición Sesión 5: Distorsiones cognitivas actividades agradables
Sesión 6: Reestructuración Sesión 6: Habilidades en Sesión 6: Habilidades de
cognitiva solución de problemas afrontamiento

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La Figura 1 muestra cómo se espera que un terapeuta del CREAS a la intervención desde la primera sesión
hasta potencialmente la octava. En este sentido, se entrena nuestras preguntas para que en la primera sesión de
emergencias utilicen las ideas planteadas en el capítulo pertinente, sobre terapia de sesión única. Los terapeutas
tendrán que tener presentes dos elementos muy importantes de esta primer sesión, el primero es identificar las
expectativas del usuario, así como acentuar fortalezas, recursos, y habilidades que le han ayudado en el pasado.
El segundo elemento, igual de importante, es determinar el nivel de sintomatología presente, que en algunos
casos deberá evaluarse utilizando el instrumento mini, no en su totalidad, sino a criterio del clínico, aquellos
trastornos que pudieran estar presentes. En el algoritmo puede observarse que es importante que el terapeuta
deje tareas en esta primer sesión, primero que nada el usuario debe haber hecho su solicitud de servicio a través
de la página de Internet, y se les solicitará que a través de los formatos que tenemos en línea, conteste el
consentimiento informado y una vez habiéndo completado algunas escalas, darán mayor información al
clínico. Posteriormente el terapeuta determinará si el usuario necesita más sesiones, así como si es necesaria
una evaluación psiquiátrica.

El enfoque de este manual es a través de la psicoterapia cognitivo conductual, para lo que está indicado que
en la segunda sesión de intervención todos los usuarios conozcan el modelo A-B-C, que es un ejercicio que
explica la relación entre los eventos, los pensamientos y la conducta. En la tercera sesión el terapeuta enfocará
los recursos a determinar, el motivo de consulta más importante, que puede ser trastorno límite de la personalidad,
sintomatología ansiosa, o de estrés postraumático, sintomatología depresiva, o conductas del espectro suicida. Se
podrá observar en el algoritmo las sugerencias para cada una de las sesiones subsecuentes.

Vale la pena mencionar que estas técnicas son aquellas que más evidencia han demostrado en la mejoría de
los síntomas de cada uno de los trastornos aquí presentados.

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Índice

Sesión 1: Introducción

Sesión 2: Entrevista motivacional

Sesión 3: Terapia de sesión única

Sesión 4: Modelos teóricos que han estudiado el tema del suicidio

Sesión 5: Primeros auxilios psicológicos.

Sesión 6: Introducción a la terapia cognitivo conductual

Sesión 7: Técnica de solución de problemas

Sesión 8: Depresión y experimentos conductuales

Sesión 9: Trastornos de la ansiedad.

Sesión 10: Otras técnicas de intervención (Relajación, modelo de afrontamiento ante el estrés)

Sesión 11: El ABC en Terapia Cognitivo Conductual

Sesión 12: Reestructuración cognitiva

Sesión 13: Trastornos de la personalidad y trastornos mentales graves.

Sesión 14: Protocolo de intervención en personas con ideación o intento suicida

Sesión 15: Trastorno por estrés postraumático

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SESIÓN 1

INTRODUCCIÓN

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La salud mental se define como un estado de bienestar en el cual el individuo es consciente de sus propias
capacidades, puede afrontar las tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera
y es capaz de hacer una contribución a su comunidad. Los trastornos mentales y conductuales se consideran
padecimientos que se caracterizan por alteraciones de los procesos de pensamiento, de las emociones o del
comportamiento, asociadas con angustia personal y/o con alteraciones del funcionamiento, es decir, no son
sólo variaciones dentro de la “normalidad. Para clasificarse como trastornos deben ser duraderas o recurrentes
y deben cubrir una serie de criterios diagnósticos fundamentales. La clasificación CIE 10 de los trastornos
mentales y del comportamiento, ofrece una relación muy completa de todos los padecimientos mentales y
conductuales. Es importante mencionar que, como toda categorización, clasifica a las enfermedades y no a
las personas. (OMS, 2001)

La depresión en jóvenes tiene una implicación profunda en la cultura, la economía, los servicios médicos, el
desempeño escolar y la familia; se clasifica como primaria o secundaria según el trastorno principal o como
consecuencia de un problema médico. Será depresión mayor o distimia si cumple con los criterios del DSM-IV-TR;
se denominará endógena o exógena según la causa desencadenante (Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009).

El adolescente pasa gran parte de su tiempo en la escuela y los éxitos o fracasos obtenidos en este espacio facilitan la
imagen de competencia o incompetencia que adquiere de sí mismo, en caso de ser negativa, origina depresión, de
esta manera se forma un círculo que retroalimenta: estudio - fracaso – depresión – fracaso – depresión, etc.
Se puede decir que existe una relación entre depresión y rendimiento académico. Sin embargo, las tasas de
fracaso escolar son muy elevadas como para pensar que el problema reside exclusivamente en el alumno. Así
el nivel de depresión dependerá del significado de la pérdida, la amenaza de pérdida, el fracaso, la desaprobación o
la desilusión tengan para el sujeto (Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009).

En general, los no católicos, las personas que viven fuera de las tres grandes zonas metropolitanas y los migrantes,
presentaron incrementos en el riesgo. Encontramos también que las variables socioeconómicas consistentemente
sugieren que aquellas personas en mejores niveles (como por ejemplo, con mayor nivel salarial) tienen riesgo más
bajo, aunque éstos no alcanzaron significancia estadística. El abuso/dependencia del alcohol, la presencia de
problemas relacionados con el uso de drogas, la sintomatología deprimida moderada, problemas de conducta,
el abuso sexual y la violencia ejercida por la pareja, provocan incrementos en el riesgo de presentar un intento
de suicido entre aquellas personas que tuvieron ideación suicida (Borges, Orozco, Medina-Mora, 2012).

En un estudio sobre depresión en estudiantes de medicina la prevalencia global de depresión fue de 21.6 %,
siendo casi de dos mujeres por un hombre. El nivel curricular de mayor afectación fue el de ciencias básicas
(Osornio-Castillo y Palomino-Garibay, 2009). Se considera “comportamiento suicida” desde la ideación en sus
diferentes expresiones, pasando por las amenazas, los gestos e intentos, hasta el suicidio propiamente dicho.

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La presencia de cualquiera de estos comportamientos, ya sea de forma esporádica o de manera frecuente,
debe considerarse como un signo de alto riesgo para la persona que lo presenta (Eguiluz, 2010).

El suicidio es considerado en México como una problemática de salud pública, ya que en la actualidad es una
de las cinco causas de muerte entre los grupos etarios de 15 a 34 años y la tercera entre los jóvenes de 15 a 24
años (Borges, Orozco, Benjet & Medina-Mora, 2010).

La Doctora Lourdes Eguiluz Romo, realizó una investigación con el objetivo de analizar si existe alguna relación
entre la depresión y la ideación suicida, esto en una muestra de jóvenes estudiantes de enfermería y odontología.
La selección de estas dos carreras fue arbitraria, pues se sabía que dentro del proyecto “Salud y familia” otros
equipos de investigación iban a encargarse de otras licenciaturas. Es importante señalar que los estudiantes de
estas “carreras de la salud” trabajan con el dolor humano (lo que significa ya un posible riesgo).
Se realizó un muestreo aleatorio estratificado por conglomerados; se seleccionaron de manera aleatoria los
grupos necesarios para obtener una muestra de 100 alumnos de la carrera de Enfermería y 100 de Odontología,
78.5% eran mujeres y 21.5% hombres con una media de edad de 19.5 años, los porcentajes entre hombres y
mujeres, siendo más alto el número de mujeres, tuvo que ver con la distribución normativa de ambos sexos
en esas licenciaturas.
Se utilizó la Escala de Autoevaluación de la Depresión (SDS) de Zung, el cual contiene 20 reactivos presentados
en forma de aseveraciones que son respectivas de los síntomas depresivos. Para evaluar la ideación suicida se
utilizó la Escala de Ideación Suicida de Beck, Schuyler y Herman, su objetivo es conocer los factores y características
sociodemográficas que contribuyen a crear las conductas autodestructivas así como los grupos de riesgo
diferentes sectores de la población, este instrumento cuenta con 21 reactivos.

Para poder llevar a cabo la recolección de datos fue necesario contar con tres fases; las dos primeras se realizaron
con el propósito de organizar dicha recolección, mientras que en la fase tres se evaluaron las variables de depresión
e ideación suicida por medio de la aplicación de los instrumentos. Finalmente se requirió de una fase adicional para
capturar y analizar los datos obtenidos a través del programa estadístico SPSS.

Los datos obtenidos en la muestra total nos indican que 83.5% de los estudiantes no presentó ningún síntoma
de ideación suicida, mientras que 16.5% sí lo presentó. Respecto a la depresión, se realizó el análisis de datos y
se ubicaron las puntuaciones obtenidas en cuatro grados de depresión. En el primer nivel, que hace referencia

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a la depresión nula, se ubica 44.5% de la muestra; en el segundo nivel (depresión leve) se encuentra 41.5%
de los estudiantes; en el tercer nivel (depresión moderada) se localiza 13.5% de la muestra, en tanto que en el
nivel más elevado (depresión grave) se ubicó sólo 0.5%

Específicamente hablando de la carrera de odontología, se encontró que 91% no presentó ideación suicida,
en tanto que 9% sí reportó tenerla. En cuanto a la carrera de enfermería, el 76% tampoco presentó ideación
suicida, mientras que el 24% restante sí la reportó.
Respecto de la variable de depresión, se encontró que en la carrera de odontología 47% no la reportó; 42%
tenía una depresión leve, mientras que 11% se ubicó en el nivel de depresión moderada; en el último nivel
(depresión grave) no se presentó ningún caso. Haciendo referencia a la carrera de enfermería, nuestros datos
indican que 42% no reportó tener depresión; 41% se localizó en el segundo nivel de depresión; 16% se ubicó
en un nivel moderado de depresión; finalmente, solamente 1% se encontró en el nivel grave de depresión.

De acuerdo con la naturaleza de los datos, para el análisis estadístico se utilizó la prueba paramétrica del Coeficiente
de Correlación de Pearson, puesto que se emplea en hipótesis correlacionales, y las variables se midieron en un nivel
por intervalos. Al realizar este análisis para establecer una correlación entre las variables de depresión e ideación
suicida, se obtuvo una correlación significativa (r=0.569 p<0.01) entre ambas variables. Esto quiere decir que, a
medida que la depresión aumenta, se registra también un incremento en la ideación suicida, o a la inversa, pues no
podemos establecer un sentido de causalidad.

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SESIÓN 2
ENTREVISTA MOTIVACIONAL

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Es el tipo de entrevista clínica centrada en que la persona explore y resuelva ambivalencias acerca de conductas
o hábitos poco sanos y promover cambios en el estilo de vida.
No busca la etiqueta, responsabiliza al usuario, implica una actitud de escucha respetuosa, reconoce la
ambivalencia, aumenta la motivación y favorece el deseo de cambio.
El terapeuta no es autoritario, valora y estimula la autoeficacia.
Es una herramienta de trabajo complementaria, ya que no es la única ni la mejor, no sirve para todos los usuarios ni
en todos los momentos de evolución. En muchos casos es un paso previo para el inicio del tratamiento.
Se puede considerar que la entrevista puede tener dos tipos de filosofías, una con enfoque informativo y otra con
enfoque motivacional. La primera busca el diagnóstico, y la aceptación del mismo, da consejos de experto, impone
soluciones, es rápido y autoritario. El enfoque motivacional identifica los problemas, estimula la motivación,
colabora con la búsqueda de soluciones, acepta la ambivalencia y resume los puntos de vista, es lento y
progresivo. La ambivalencia es un estado mental en el que una persona tiene sentimientos contrapuestos
en relación con alguna cosa (“quiero pero no quiero”).

La motivación puede ser definida como la probabilidad de que una persona comience, continúe y se adhiera
a una determinada estrategia de cambio.
Ahora bien, el concepto de expectativa de autoeficacia (Bandura, 1977, 1992) hace referencia al sentimiento
de confianza en las capacidades propias para manejar adecuadamente ciertos estresores de la vida. Se
diferenciaría de las expectativas de resultado, en que estas últimas hacen referencia a la percepción de las
posibles consecuencias de una acción. Así, por ej., una persona puede creer que saber algunos temas puede
ayudar a aprobar el examen (expectativas de resultado), sin embargo, no se considera capaz de llegar a saber
dichos temas (no tendría expectativa de autoeficacia).
La expectativa de autoeficacia puede influir tanto en sentimientos como pensamientos y acciones. Las
personas con pocas expectativas tienden a mostrar baja autoestima y sentimientos negativos sobre su
capacidad. En cuanto a los pensamientos, la percepción de autoeficacia facilita las cogniciones referidas
a las habilidades propias, actuando estos pensamientos como motivadores de la acción. Por último, y por
lo que respecta a la acción, las personas que se sienten eficaces eligen tareas más desafiantes, se ponen
metas más altas y persisten más en sus propósitos.

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El cambio se compone de seis etapas: precontemplación, contemplación, determinación, acción, mantenimiento
y recaída. Debemos tener presente que las etapas del cambio pueden ser correlativas o no y producirse la recaída
entre cualquiera de ellas.
● Etapa de precontemplación: el paciente o el familiar no han considerado que tengan un problema o que
necesiten introducir un cambio en alguna conducta. En esta situación, lo único que puede ofrecer el profesional es
información y feedback a fin de que pueda aumentar su conciencia del problema, la duda y la percepción de los
riesgos.
● Etapa de contemplación: Es una fase caracterizada por la ambivalencia, una vez que aparece la toma de conciencia
del problema. Cuando se le permite hablar del problema sin interferencias, la persona probablemente discurrirá
entre las razones por las que debe preocuparse y las que cree tener para no hacerlo. La labor del terapeuta en
esta fase es la de ayudar a que la balanza se decante a favor del cambio: hacer evocar las razones para cambiar,
y aumentar la sensación de autoeficacia, ya que uno de los principales motivos para no plantearse el cambio en
una conducta es la escasa confianza en las posibilidades de conseguirlo con éxito. En esta fase de ambivalencia
es en la que tienen más aplicación las estrategias de la entrevista motivacional.
● Etapa de determinación: Cuando esa balanza se inclina hacia el lado del cambio durante un tiempo, la persona
pasa a una fase de determinación o preparación para la acción (“tengo que hacer algo, esto va en serio”), toma
una decisión. La labor del terapeuta en esta dase es la de aconsejarle el recurso terapéutico más apropiado.
● Etapa de acción: Es en la que se lleva a cabo el proceso de cambio de la conducta.
● Etapa de mantenimiento y recaída: Durante la etapa de mantenimiento el reto consiste en mantener el
cambio conseguido y prevenir la recaída. Finalmente si esta se produce, la labor del terapeuta es evitar la
desmoralización y continuar el cambio inicialmente planteado. Se debe considerar que la recaída es un
proceso en todo cambio de conducta en el que la persona vuelve a estadios anteriores en el proceso de
cambio, por lo tanto se debe evita la dramatización, utilizarla como un elemento de aprendizaje y evitar la
culpabilización.

Algunos métodos para evocar una plática hacia el cambio son: realizar preguntas evocadoras, usando la Escala de
Importancia, explorando el balance decisional, preguntando sobre los extremos, mirando hacia el pasado y hacia el
futuro, explorando metas y valores (Ver anexo 3 y 4).

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SESIÓN 3
TERAPIA DE SESIÓN ÚNICA.

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Ejemplos de preguntas para formularios de admisión para atención inmediata.

1. ¿Cuál es la preocupación más importante que quisieras discutir hoy?

2. ¿Qué sería importante que supiéramos nosotros sobre el trasfondo de esta preocupación?

3. Si 10 es mejor y 1 peor, ¿cómo están las cosas en su vida hoy?


Peor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Mejor

4. ¿Has tenido terapia previa? Sí/No


¿Qué fue lo más/menos útil de ella?

5. ¿Qué sería lo que otra persona llegaría a admirar y respetar más de usted si tuviera meses o años para
llegar a conocerlo? Se vale adivinar.

6. ¿Qué sería lo que otra persona llegaría a admirar y respetar más sobre su hijo/hijos si tuvieran meses o años
para llegar a conocerlo? Se vale adivinar

7. Para mucha gente una sesión única con un terapeuta es suficiente para dar un primer paso. ¿Cuál sería el
cambio más pequeño que le indicaría que va en la dirección correcta?

En algunos lugares, la medida de presesión es la Escala de Valoración de Sesión (SRS), y la escala de calificación
postsesión es la Escala de Valoración de Resultados Outcome Rating Scale (ORS) desarrollada por Duncan, Miller,
Sparks, Claud, Reynolds, Brown y Johnon (2003).

*Obtenido del libro de cuando sólo tienes una hora. Terapia efectiva para clientes e atención inmediata, escrito por
Arnold Slive y Monte Bobele en 2013

APÉNDICE A

FORMATO DE UNA SESIÓN DE ATENCIÓN INMEDIATA

Presesión

Los clientes entran y se les pide que llenen un formulario de admisiones. El equipo revisa el formulario, elige
al (los) terapeuta(s), y elabora un plan preliminar.

La sesión de 20 a 30 minutos.

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Comentarios iniciales:

Aquí hay algunas cosas que informarle sobre cómo trabajamos, y podemos partir de ahí. Ofrecemos servicios
de clínica de atención inmediata, parecidos a los que se brindan en una clínica médica de atención inmediata, a
donde puede regresar en cualquier momento, aunque puede que la misma persona no lo vuelva a atender. Cuando
terminemos, haré un breve resumen de la sesión por escrito, por si vuelve en otra ocasión podremos contar con un
registro de qué fue lo que pasó cuando vino antes. Para algunas personas, esta hora es suficiente; otros podrían
querer que los remitamos a más servicios y podremos hablar de eso al final. (Nota: mencionar que para algunos
clientes basta con una sesión para plantar la semilla de que una hora les puede servir). La manera en que funciona
esto es que nos reunirémos durante unos 30 minutos. Tengo colegas atrás del espejo que quizá llamen por
teléfono para hacerle alguna pregunta. Después de 30 minutos haremos una pausa y consultaré a mis colegas.
Después regresaré y compartiremos nuestros pensamientos colectivos. De esta manera tendrá ideas de
múltiples profesionales.

Entonces el terapeuta explica el tema de la confidencialidad y sus límites.

Una posible primera pregunta:


“¿Qué es lo que esperaba al venir hoy aquí?”

● Involúcrese y escuche.
● ¿Qué quieren los clientes de la sesión de hoy?
● Establezca metas pequeñas.
● Acentúe fortalezas, recursos, excepciones y lo que ha ayudado en el pasado.
● Haga preguntas contextuales como: “¿Por qué ahora?”. “¿Qué hace que esto sea un problema?”. “¿Quién está
involucrado en hacer y mantener el problema?”.

Lo que no hacemos
● Incitar discusiones largas sobre el pasado.
● Animar especulaciones sobre por qué existe el problema, causas subyacentes, patología o motivaciones
inconscientes.
● Asumir que la intuición produce cambio.

Lo que sí hacemos
● Obtener descripciones del problema en el presente.
● Asumir que “el problema es el problema”, tal como lo presentan los clientes.
● Concentrarnos en el problema como un aspecto de la interacción humana.
● Establecer metas específicas descritas en términos conductuales.
● Asumir que hacer algo distinto conduce al cambio.

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Intersesión

El equipo discute cómo ha avanzado la conversación hasta el momento y si se está desarrollando una fuerte
confidencia terapéutica. Identifica felicitaciones y sugerencias, o ideas que los terapeutas compartirán con la
familia. (Nota: si no hay un equipo disponible, de cualquier manera se recomienda que el terapeuta tome una
pausa para pensar).

La retroalimentación de cinco a 10 minutos a los clientes.


· Felicite u ofrezca cumplidos a los clientes de acuerdo con sus fortalezas y recursos, aquellas que ellos describieron
o que usted observó.
· Pregunte su la sesión trató de lo que los clientes quería. Esto podría implicar simplemente preguntar si los
clientes tuvieron la oportunidad que querían para compartir su historia. Podría incluir una nueva manera de
pensar el problema (reformularlo). O bien, podría involucrar algo nuevo para probar, hacer, experimentar
como un primer pasito hacia su meta.
· Discuta lo que sigue para el cliente, como futuras sesiones de atención inmediata o ser canalizados a otro
servicio. Siempre invite a los clientes a regresar para otra sesión de atención inmediata según sus necesidades.

La etapa de retroalimentación no debe tratarse como el principio de una “segunda sesión”:


Para finalizar el equipo rinde su informe. (Ver anexo 1 y 5)

Nota: En el CREAS hacemos algunas adaptaciones ya que no se incluye el espacio de la intersesión.

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SESIÓN 4
MODELOS TEÓRICOS QUE HAN
ESTUDIADO EL TEMA DEL SUICIDIO

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Rudd (2004; 2006)

Emplea el término “modo suicida”referido a una red cognitivo-afectivo-comportamental que, una vez es activada,
guía procesos sincronizados que ponen de manifiesto diferentes niveles, incluyendo pensamientos suicidas,
emociones negativas, excitación fisiológica y motivación para participar en comportamientos suicidas.

Para Rudd, el componente cognitivo de este “modo suicida” se caracteriza por tres categorías de creencias
fundamentales: Vulnerabilidad, línea base de riesgo y factor que agrava la severidad.
La activación de estas creencias, y la consiguiente percepción de impotencia, inadecuación e incapacidad
para hacer frente a la situación se asume como riesgo de ideación y comportamiento suicida

Joiner

El deseo de la muerte, según Joiner, está compuesto de dos estados psicológicos: una percepción de ser una
carga para los demás y un sentimiento de no pertenecer a nada. Por sí mismo, ninguno de estos dos estados
es suficiente para despertar el deseo de la propia muerte, pero juntos producen un deseo que puede ser mortal
cuando se combinan con la habilidad adquirida de producirse una autoagresión.

La teoría de Joiner sobre el suicidio

Falta de Percepción de
Deseo
pertenencia suicida carga
“Estoy solo”. “Soy una carga”
Suicidio o intento de
suicidio casi letal

Capacidad para el
suicidio
“No temo morir” Las sensaciones de soledad y de ser una carga
para otro, junto con la falta de miedo, eran la
combinación necesaria para un intento serio
de suicidio

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SESIÓN 5
PRIMEROS AUXILIOS PSICOLÓGICOS

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Pasos para los primeros auxilios.

• Contener:
● Presentarse, pedir permiso, sentarse, caminar, respirar.

• Informar:
● Preguntar qué pasó, o qué información tiene, preguntarle qué tipo de ayuda necesita.

• Normalizar:
● Breve explicación del estrés y sus síntomas frecuentes.

• Consolar:
● Hacer resúmenes, devolver, parafrasear.

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SESIÓN 6
INTRODUCCIÓN A LA TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL

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La terapia cognitiva es una de las formas de terapia mejor estudiadas y más eficaces. Esta terapia es de corto
plazo y enseña a las personas cómo resolver problemas. Ha sido utilizada para ayudar tanto a niños como
adultos con distintas problemáticas como los Trastornos del Estado de Ánimo (Depresión, y trastorno Bipolar),
Trastornos de Ansiedad (Fobias, Ataques de Pánico o Crisis de Angustia, el Trastorno Obsesivo Compulsivo,
El Estrés Postraumático), Hábitos Nerviosos (como comerse las uñas, exprimirse la cara, arrancarse el cabello,
tics), los Trastornos alimentarios (anorexia, bulimia), problemas conductuales con niños como desobediencia,
impulsividad, agresividad, entre otros.

La terapia cognitiva, no es una terapia de desahogo. Este tipo de terapia está basada en programas específicos de
intervención, basados en investigación y que ya han sido probados en muchos países, para la problemática que
presenta la persona y se trabajan en habilidades específicas para comprenderla y superarla. Por ello es tan efectiva.

Generalmente, la primera parte de la parte de la terapia tiene que ver con que las personas conozcan su trastorno
y se vuelvan conocedores del mismo. La segunda parte de la terapia trabaja con pensamientos, emociones
y conductas que actualmente le generan problemas a la persona. Todo esto incluido en programas de tratamiento
breves y específicos.

La terapia cognitiva normalmente perdura entre 10 y 12 sesiones, una vez por semana. Tan pronto que ellos
se sientan mejor y que parezcan estar listos, se programan las sesiones con un intervalo más grande, una vez
cada dos semanas, y luego una vez cada tres o posiblemente cada cuatro semanas.

22
Esta manera lenta y gradual de disminuir las sesiones permite que usted practique las habilidades en casa al
estar en terapia todavía.
La terapia cognitiva se basa en la idea que la manera en que percibimos o experimentamos una situación
afecta cómo nos sentimos emocionalmente. Cuando las personas están en crisis, frecuentemente no piensan
claramente, y sus pensamientos son poco realistas o exagerados de alguna manera. La terapia cognitiva ayuda a
que las personas identifiquen sus pensamientos angustiantes y vean cuán realistas son los pensamientos. Cuando
piensan de una manera más realista, se sienten mejor (Ver anexo 7)

23
SESIÓN 7
TÉCNICA DE SOLUCIÓN DE
PROBLEMAS

24
La Terapia de Solución de Problemas (TSP) es una intervención cognitivo-conductual dirigida a incrementar la
habilidad de un individuo para solucionar problemas, es decir, para afrontar las experiencias estresantes de la
vida y conseguir de esta forma identificar y poner en marcha las opciones de afrontamiento más adaptativas y
eficientes. Los objetivos de la TSP son reducir la psicopatología, así como optimizar el funcionamiento psicológico y
conductual, previendo las recaídas y el desarrollo de nuevos problemas clínicos, y maximizando a su vez la calidad
de vida.

El proceso de solución de problemas puede definirse como la secuencia cognitivo-conductual a través de la


cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas de la vida cotidiana, generando
y utilizando para ello un conjunto de actitudes, destrezas y habilidades de diferente naturaleza (cognitico,
conductual y emocional), que deben ser puestas en marcha coordinadamente, de forma flexible, para adecuarse
a la diversidad de escenarios estresantes de la vida.

La Terapia de Solución de Problemas cuenta con un proceso sistematizado que se adapta al paciente concreto que
recibe el entrenamiento, ajustándose a los problemas delimitados que se supone están generando o agravando
la sintomatología que presenta este individuo. En general, es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce
sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo, que aborda de forma
estructurada y ordenada diferentes objetivos como el modificar la naturaleza estresante de una situaión o la
respuesta emocional suscitada por ella, facilitar la generación de alternativas de solución, analizar y valorar
dichas alternativas, establecer la forma de implementación de la solución elegida, etc. Para la consecución de
estos objetivos el proceso de intervención incluye elementos como la psicoeducación, ejercicios de resolución
de problemas interactivos, tareas prácticas entre sesiones con objetivos motivacionales, y otro tipo de actividades.

De esta forma, la TSP pretende ayudar al individuo a adoptar una forma de afrontamiento más realista y positiva,
a entender el papel de las emociones de forma más eficaz y a desarrollar creativamente un plan de acción dirigido
a reducir el malestar psicológico e incrementar, de esta forma, la sensación de bienestar.

25
Eventos vitales
negativos

Afrontamiento
Bienestar
solución de problemas

Estrés cotidiano

A continuación se muestra el procedimiento paso a paso.

1. Identificación y definición del problema: Establecer el problema lo más claramente posible (por ejemplo,
no tengo suficiente dinero para pagar las facturas). Se debe ser específico respecto a la conducta, situación,
tiempo, y las circunstancias que lo convierten en un problema (por ejemplo, tengo que pagar las facturas de
teléfono y gas, y no tengo el dinero suficiente para cubrir tanto este mes)
2. Generar posibles soluciones: Se realiza un listado de todas las posibles soluciones al problema, sin importar
la “calidad” de esas soluciones. Se deben enumerar al menos 15 soluciones, siendo creativos y olvidarse de
la calidad de la solución, ya que así se puede llegar a algunas soluciones que no se habrían pensado de otro
modo.
3. Evaluar alternativas: Se hace un repaso de cada solución propuesta y se eliminan las menos realistas o
aquellas que resultan inviables. Se orden las soluciones restantes en orden de preferencia y se evaluan en
terminos de ventajas y desvetajas.
4. Elegir la solución: Especificará quién lo realizará, cómo y cuándo (por ejemplo, mañana por la mañana
llamaré a la compañía de gas y negociaré la posibilidad de pagar la factura próximo mes)
5. Implementar la solución: Llevarla a cabo tal y como estaba planeado.
6. Evaluar el resultado: Evaluar qué tan efectiva fue la solución, Decidir si el plan necesita ser revisado , o si es
necesario un nuevo plan para abordar mejor el problema. Si no se está satisfecho con el resultado, se vuelve al
paso 2 para seleccionar una nueva solución o revisar la solución existente, y repetir los pasos restantes.
Aprender a resolver problemas de manera efectiva ayudará a reducir al mínimo el nivel de estrés en su vida y
mejorar su sensación general de bienestar.

26
SESIÓN 8
DEPRESIÓN Y EXPERIMENTOS
CONDUCTUALES

27
La depresión clínica, es una enfermedad grave y común que nos afecta física y mentalmente en nuestro modo
de sentir y de pensar. La depresión nos puede provocar deseos de alejarnos de nuestra familia, amigos, trabajo, y
escuela. Puede además causarnos ansiedad, pérdida del sueño, del apetito, y falta de interés o placer en realizar
diferentes actividades.
La depresión puede manifestarse de maneras muy diferentes en diferente gente o en la misma persona con
el pasar del tiempo. Es una enfermedad común pero grave. Un tratamiento puede ayudar a mejorar aún a
aquellos con los grados más graves de depresión.

Los niños pequeños y los adolescentes pueden padecer de depresión, pero también puede ocurrir a otras
edades. La depresión es más común en mujeres que en hombres, pero hombres también la padecen. La
pérdida de un ser amado, el estrés, los cambios hormonales, o eventos traumáticos pueden desencadenar
a la depresión a cualquier edad.

Algunos de los síntomas que se presentan en la depresión son: Sentimientos continuos de tristeza, ansiedad,
o vacío. Sentimientos de desesperanza, de culpa, inutilidad o impotencia. Sentimientos de irritabilidad o
inquietud. Pérdida de interés en las actividades o pasatiempos que antes disfrutaba, incluyendo las
relaciones sexuales, sensación de constante cansancio, dificultad para concentrarse, recordar detalles,
o para tomar decisiones. Incapacidad para dormir o permanecer dormido (insomnio); posibilidad de
despertar en plena noche o dormir todo el tiempo. Comer excesivamente o perder el apetito, así como
aparición de pensamientos suicidas o intentos de suicidio.
Dolores y malestares persistentes, dolores de cabeza, cólicos o problemas digestivos que no desaparecen.

No todos a quienes se diagnostica depresión presentan estos síntomas. Los signos y síntomas pueden ser
diferentes en hombres, mujeres, niños, jóvenes y ancianos.

28
Varios tipos de psicoterapia o “terapia de diálogo”, pueden ayudar a las personas con depresión. Existen dos
tipos principales de psicoterapia que se utilizan habitualmente para el tratamiento de la depresión: la terapia
cognitivo-conductual y la terapia interpersonal. La terapia cognitivo-conductual enseña a las personas a cambiar
estilos negativos de pensamiento y de comportamiento que pueden contribuir a su depresión. La terapia
interpersonal ayuda a las personas a entender y resolver relaciones personales problemáticas que pueden
causar o empeorar su depresión.
La psicoterapia puede ser la mejor opción para tratar la depresión leve a moderada. Sin embargo, para casos
graves de depresión o para ciertas personas, la psicoterapia puede no ser suficiente. Para los adolescentes,
una combinación de medicamentos y psicoterapia puede ser lo que mejor funcione para tratar la depresión
grave y ayudar a evitar que ésta reaparezca. Además, en un estudio sobre el tratamiento de la depresión en
ancianos descubrió que quienes mejoraron por medio de la medicación y de la terapia interpersonal tenían
menos probabilidades de volver a sufrir de depresión si continuaban su tratamiento combinado durante, al
menos, dos años.

Respecto a lo anterior, Bell y Zurilla (2009) hicieron una investigación con el propósito de realizar un
meta-análisis de los resultados obtenidos de estudios que utilizaron la terapia en solución de problemas
para la reducción de la sintomatología depresiva. Con base en los resultados, se encontró que esta terapia
es tan efectiva como otras terapias psicosociales y tratamientos médicos, y significativamente más efectivo
que aquellos del grupo control, quienes no tuvieron tratamiento o ayuda. Por otra parte, se descubrió que
la terapia es más efectiva cuando el entrenamiento incluye: a) Además de las habilidades para resolver el
problema, una orientación o visualización positiva de éste. b) las 4 principales habilidades para resolver
problemas (ej: definición y formulación de problemas, búsqueda de alternativas, toma de decisiones e
implementación, solución y verificación de las mismas) y c) los dos puntos anteriores (orientación positiva
del problema más las cuatro habilidades principales para la resolución de problemas).

29
SESIÓN 9
TRASTORNOS DE LA ANSIEDAD

30
Los trastornos de ansiedad afectan a aproximadamente 40 millones de adultos estadounidenses de 18 años
de edad o más (aproximadamente el 18%) cada año, llenando a personas de miedo e incertidumbre. A
diferencia de la ansiedad relativamente leve y transitoria causada por un evento estresante (tal como hablar
en público o una primera cita amorosa), los trastornos de ansiedad duran por lo menos seis meses y pueden
empeorar si no se los trata. Los trastornos de ansiedad ocurren comúnmente junto con otras enfermedades
mentales o físicas, incluyendo abuso del consumo de alcohol o sustancias, lo cual puede enmascarar los
síntomas de la ansiedad o empeorarlos. En algunos casos, estas otras enfermedades necesitan ser tratadas
antes de que una persona pueda responder a un tratamiento para el trastorno de ansiedad.
Existen terapias eficaces para los trastornos de ansiedad, e investigaciones están descubriendo nuevos
tratamientos que pueden ayudar a la mayoría de las personas que padecen de trastornos de ansiedad a
vivir vidas productivas y plenas.

En general, los trastornos de ansiedad se tratan con medicación, tipos específicos de psicoterapia, o ambos.
Los tratamientos a escoger dependen del problema y de la preferencia de la persona. Antes de comenzar
un tratamiento, un médico debe realizar una evaluación diagnóstica cuidadosamente para determinar si
los síntomas de una persona son causados por un trastorno de ansiedad o por un problema físico. Si se
diagnostica un trastorno de ansiedad, el tipo de trastorno o la combinación de trastornos presentes deben
identificarse, al igual que cualquier enfermedad coexistente, tales como depresión o abuso de sustancias.
En ocasiones, el alcoholismo, la depresión, u otras enfermedades coexistentes tienen un efecto tan fuerte
sobre el individuo, que el tratamiento del trastorno de ansiedad debe esperar hasta que las enfermedades
coexistentes queden bajo control.

Las personas con trastornos de ansiedad que ya hayan recibido tratamiento, deben informar en detalle a su
respectivo médico acerca de tal tratamiento. Si estas personas recibieron medicamentos, deben informar a
su médico qué medicación se utilizó, qué dosis se usó al comienzo del tratamiento, si la dosis se aumentó o
disminuyó durante el tratamiento, qué efectos secundarios se presentaron, y si el tratamiento les ayudó a
reducir la ansiedad. En caso de que hubiesen recibido psicoterapia, deben describir el tipo de terapia, con
qué frecuencia asistieron a sesiones, y si la terapia fue útil.

31
Con frecuencia, las personas creen que han “fallado” un tratamiento o que el tratamiento no les funcionó, cuando, en
realidad, el tratamiento no se suministró por un periodo adecuado de tiempo o fue administrado incorrectamente. En
ocasiones, las personas deben tratar varios tipos diferentes de tratamientos, o combinaciones de los mismos, antes de
que puedan encontrar uno que les funcione.

La terapia cognitiva-conductual es muy útil para el tratamiento de los trastornos de ansiedad. La parte
cognitiva ayuda a las personas a cambiar los patrones de pensamiento que dan lugar a sus temores, y la
parte conductual ayuda a la gente a cambiar la manera en que reacciona ante las situaciones que provocan
ansiedad.
Por ejemplo, la terapia cognitiva-conductual puede ayudar a las personas que sufren de trastorno de pánico a
aprender que sus ataques de pánico no son en realidad ataques cardíacos y puede ayudar a las personas con fobia
social a aprender a sobreponerse a la creencia de que las demás personas las están observando y juzgando
constantemente. Cuando las personas están listas para enfrentar sus miedos, se les muestra cómo usar técnicas
de exposición para desensibilizarse a las situaciones que provocan sus ansiedades.

32
SESIÓN 10
OTRAS TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN
(RELAJACIÓN, MODELO DE
AFRONTAMIENTO ANTE EL ESTRÉS)

33
La utilidad de la relajación estriba en que conduce a la consecución de un estado de reducción de la activación
general del organismo, con lo que esto supone de beneficio, tanto a nivel subjetivo, puesto que resulta placentero,
como en lo que respecta a las propia salud física y psicológica. De hecho, en muchos trastornos y enfermedades está
implicado como uno de los factores responsables un exceso de activación (trastornos cardiovasculares, disfunciones
gastrointestinales, fobias, etc.). En estos casos, la práctica de la relajación no solamente resulta útil, sino que suele
estar presente en alguna de sus manifestaciones en el propio procedimiento terapéutico.

Para alcanzar un nivel de relajación adecuado lo más apropiado es observar una serie de recomendaciones o
pautas concretas, tales como ciclos de tensión-relajación, sugestión de determinadas sensaciones, adecuación de
respiración, etc. Se trata de procedimientos ampliamente estudiados experimentalmente y que tienen efectos
positivos en la mayor parte de la gente.

El ciclo tensión-relajación es la característica principal de la relajación muscular progresiva. Es preciso hacer


una serie de indicaciones al respecto. En primer lugar sobre las razones de esta práctica. Y es que el tensar
antes de relajar sirve para discriminar cuándo se encuentran tensas las partes del cuerpo que es preciso relajar.
Al respecto hay que tener en cuenta dos consideraciones. En primer lugar el que la tensión debe ser moderada.
Ni tan tenue que no provoque la respuesta de relajación, ni tan intensa que lo que produzca sea contracción
o dolor. En segundo lugar, la distensión debe ser repentina. No debe soltarse poco a poco, sino de repente.

34
SESIÓN 11
EL A-B-C EN TERAPIA
COGNITIVO CONDUCTUAL

35
La terapia racional emotivo conductual sería un enfoque estructurado para la resolución de problemas emocionales
en el cual el terapeuta adopta un acercamiento activo-directivo a la hora de ayudar a los clientes a resolver sus
problemas. La terapia es de naturaleza multimodal, en el sentido que el terapeuta utiliza y alienta a los clientes
para que estos empleen una amplia variedad de técnicas cognitivas, en imaginación, conductuales, o emotivas y
evocadoras que faciliten el cambio emocional. Los terapeutas racionales emotivos consideran que el núcleo central
del cambio terapéutico lo logran los clientes en sus vidas cotidianas y no en lo que ocurre dentro de las sesiones
de terapia. En este sentido, los terapeutas animan constantemente a sus clientes a que lleven a cabo tareas
terapéuticas, diseñadas de forma individual, para poder poner en práctica aquello que han aprendido dentro
de las sesiones de terapia.

Dentro de esta terapia existen diversas técnicas, una de ellas es el modelo A-B-C, creado por Albert Ellis, la cual
indica que “No son las cosas lo que nos afectan sino la interpretación que hacemos de ellas”.

El concepto del A B C es uno de los conceptos básicos del modelo de Ellis y se relaciona, indudablemente, con
los principios del pensamiento racional e irracional en donde A es el acontecimiento activador, el cual es el
hecho que nos ocurre; puede ser algo apreciable a simple vista o algo que no tiene concreción determinada (puede
ser un accidente de carretera o una preocupación por un familiar enfermo o por algo que pueda suceder; una
discusión con otra persona o un problema de relación con alguien a quien se quiere evitar). Es conveniente en
este punto procurar atenerse a los hechos de la manera más fiel y objetiva que se pueda, sin realizar excesivas
evaluaciones subjetivas. Posteriormente están los pensamientos y creencias (B), las cuales vienen referidas a lo
que pensamos o las ideas que nos hacemos acerca del Acontecimiento Activador. Todos mantenemos ciertos
pensamientos o creencias respecto a lo que nos sucede; aunque, a veces, los pensamientos son "automáticos",
se cruzan por la mente como un "rayo", sin que seamos suficientemente conscientes de ellos. Por ello, muchas
veces, tendemos a considerar que los hechos (acontecimientos activadores) nos "provocan" sentimientos o
comportamientos determinados.

36
Las creencias pueden ser racionales o irracionales. Las primeras nos ayudan a sentirnos bien o conformes
con nosotros mismos, aunque sean emociones negativas. Las creencias irracionales suelen ser poco lógicas,
no basadas en la evidencia y de tendencias extremistas, exageradas o excesivamente exigentes para con
nosotros mismos o con los demás, lo que nos puede provocar sentimientos poco adaptativos (depresión,
excesiva culpabilidad, ansiedad, ira etc.Por último, las consecuencias emocionales y conductuales (C), son las
respuestas que se dan ante al acontecimiento. Normalmente tendemos a pensar que éstos provocan directamente
las emociones y conductas. Si así fuera, todos tendríamos el mismo comportamiento ante hechos parecidos, lo que
no es cierto. Ello es debido a que está mediatizado por B, las creencias y cogniciones. El cambio emocional y conductual,
pues, viene en gran medida, determinado por el cambio en nuestra forma de pensar o cómo interpretamos los
Acontecimientos activadores o hechos.

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SESIÓN 12
REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

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La reestructuración cognitiva es una de las técnicas cognitivo-conductuales más sugerentes dentro del
repertorio de procedimientos de que dispone el terapeuta cognitivo-conductual.
Es un tipo de modelo cognitivo cuya meta estriba en corregir el procesamiento distorsionado de la información,
así como las creencias y supuestos desadaptativos que mantienen nuestras conductas y emociones.

Consiste en que el cliente, con la ayuda inicial del terapeuta, identifique y cuestione sus pensamientos
desadaptativos, de modo que queden sustituidos por otros más apropiados y se reduzca o elimine así
la perturbación emocional y/o conductual causada por los primeros. En la reestructuración cognitiva los
pensamientos son considerados como hipótesis y terapeuta y paciente trabajan juntos para recoger datos
que determinen si dichas hipótesis son correctas o útiles. En vez de decir a los pacientes cuáles son los
pensamientos alternativos válidos, el terapeuta formula una serie de preguntas y diseña experimentos conductuales
para que los pacientes evalúen y sometan a prueba sus pensamientos negativos y lleguen a una conclusión sobre
la validez o utilidad de los mismos.

La reestructuración cognitiva, en combinación con otras técnicas (lo que se conoce como terapia cognitiva o terapia
cognitivo-conductual), se ha mostrado más eficaz que la ausencia de tratamiento o que otros tratamientos en
los trastornos de ansiedad, depresión mayor, trastorno bipolar (en combinación con fármacos), trastornos de
alimentación, trastornos somatomorfos (trastorno de somatización, trastorno por dolor, hipocondría, trastorno
dismórfico corporal), trastornos por abuso de sustancias, juego patológico, algunos trastornos de personalidad
(p.ej., límite), trastorno negativista desafiante, insomnio, ira, agresión sexual, disfunción eréctil, conflictos de
pareja, problemas de salud (p.ej., dolor, síndrome de intestino irritable, síndrome de fatiga crónica) e ideas
delirantes y alucinaciones. Por otra parte, la terapia cognitiva parece un tratamiento prometedor para otros
problemas como los trastornos disociativos, los intentos de suicidio, el trastorno de déficit de atención, la
fibromialgia y los acúfenos (Ver anexo 6, 8, 10 y 11).

39
SESIÓN 13
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Y
TRASTORNOS MENTALES GRAVES

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41
42
Esquizofrenia

La esquizofrenia es un trastorno cerebral crónico, severo e incapacitante que ha afectado a las personas a lo
largo de la historia. Alrededor de un 1 por ciento de estadounidenses lo padece.
Muchas veces, las personas con este trastorno escuchan voces que otros no escuchan o piensan que los demás
pueden leer su mente, controlar sus pensamientos o confabular para hacerles daño. Y esto puede aterrorizarlas y
convertirlas en personas retraídas y fácilmente irritables.
Las personas con esquizofrenia pueden hablar sin sentido, pueden sentarse durante horas sin moverse ni
hablar e incluso puede parecer que se sienten perfectamente bien hasta que expresan lo que verdaderamente
están pensando.
También la familia y la sociedad se ven afectadas por la esquizofrenia, ya que muchas personas que sufren
esta enfermedad tienen dificultad para conservar un trabajo o cuidar de sí mismas, lo que las hace depender
siempre de los demás.
Los tratamientos ayudan a aliviar muchos síntomas de la esquizofrenia, pero en la mayoría de los casos las
personas tienen que lidiar con ellos a lo largo de toda la vida. No obstante, muchas personas con esquizofrenia
pueden llevar una vida gratificante y significativa en la comunidad. Los investigadores están desarrollando
medicamentos más eficaces y utilizando nuevas herramientas de investigación para comprender las causas
de la esquizofrenia. En los próximos años, este trabajo puede ayudar a prevenir y mejorar el tratamiento de la
enfermedad.

Los síntomas de la esquizofrenia se clasifican en tres categorías principales: síntomas positivos, síntomas negativos
y síntomas cognitivos.

Síntomas positivos
Los síntomas positivos son comportamientos psicóticos que no se ven en personas sanas. Las personas con
síntomas positivos frecuentemente “pierden contacto” con la realidad. Estos síntomas pueden aparecer y
desaparecer, a veces son intensos y otras veces casi imperceptibles; dependiendo si el individuo está recibiendo
tratamiento o no.

Síntomas negativos
Los síntomas negativos se asocian con la interrupción de las emociones y los comportamientos normales.
Estos síntomas son más difíciles de reconocer como parte de este trastorno, ya que muchas veces se confunden
con los de la depresión u otras condiciones.

Síntomas cognitivos
Los síntomas cognitivos son más sutiles. Al igual que los síntomas negativos, estos síntomas son difíciles de
reconocer como parte de este trastorno. Con frecuencia, sólo se detectan cuando se realizan pruebas por
otras razones.

43
SESIÓN 14
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN PERSONAS
CON IDEACIÓN O INTENTO SUICIDA

44
Wenzel, Brown y Beck en su libro “Cognitive Therapy for Suicidal Patients” (2009) afirma que algunas variables
que se relacionan con el suicidio (no factores de riesgo) pueden ser:

● Demográficas: Ya que se ha descubierto que los hombres usan métodos más letales y que a veces lo hacen
como intento de comunicar algo. Las personas con un nivel socioeconómico bajo, al igual que veteranos de
guerra, bajo nivel educativo, ser soltero(a), divorciado(a) o viudo(a) (debido al aislamiento social) son algunos
factores que están estrechamente relacionados con el suicidio, del mismo modo ocurre con la orientación
sexual y el desempleo.
● Contar con un diagnóstico médico: Como VIH/SIDA, cáncer, enfermedad larga, baja adherencia, etc.
Contar con un diagnóstico psiquiátrico: Como es el caso de la depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar, consumo
de sustancias, trastorno disocial de la personalidad, etc.
● Psicológicas: desesperanza, cogniciones relacionadas con el suicidio, impulsividad, déficit para resolver
problemas, perfeccionismo.
● Abuso en la infancia (físico o sexual) al igual que la historia familiar.
● Ideación homicida.

Del mismo modo, existen diversos signos de alarma, algunos de ellos son: amenazar con matarse, buscar
algunas maneras de cómo matarse, hablar o escribir sobre la muerte, rabia, enojo o buscar venganza, tiende
involucrarse en cuestiones de riesgo sin pensarlo, sentirse atrapado, incremento del consumo de alcohol o
sustancias, puede aislarse de sus amigos, familia o sociedad en general, ansiedad, agitación, inhabilidad para
dormir, no encuentra razones para vivir, etc.

Por otro lado, podemos encontrar factores protectores, como tener una red de apoyo social o familiar, participar en
actividades religiosas (ya que encuentran apoyo social, y en muchas de ellas el suicidio es visto como pecado), tener
razones para vivir, entre otros.

45
Algunas estrategias conductuales que se pueden llevar a cabo con los dos tipos de pacientes antes presentados
son: Incrementar las actividades agradables, mejorar los recursos sociales, puede comenzar por tratar a otros con
respeto y consideración. Mejorar la adherencia (control de estímulos) de este tratamiento y otros (como juego de
roles, EM pensamientos “barreras”), o con servicios adicionales requeridos.

Del mismo modo, existen diversas estrategias cognitivas, algunas de ellas son: Mejorar habilidades en solución
de problemas y/o reducir la impulsividad (Ver anexo 2 y 9).

46
SESIÓN 15
SESIÓN TRASTORNO POR ESTRÉS
POSTRAUMÁTICO

47
El Trastorno por estrés postraumático (TEPT) aparece descrito por primer vez en las nosologías psicopatológicas
en la tercera edición del DSM (APA, 1980). Es reconocido como una patología del espectro de los trastornos de
ansiedad que sobreviene tras la exposición a un evento altamente perturbador, donde la vida y la integridad de
la persona se ven seriamente amenazados.

El término TEPT incluye dos aspectos: por una parte una respuesta de estrés que es disfuncional y por otra,
el trauma. Estrés es un concepto que alude a una respuesta inespecífica del organismo ante una demanda.
Cuando se está frente a un estresor, el organismo responderá buscando la adaptación y el equilibrio (homeostasis).
El estresor puede ser físico o psicológico y la respuesta puede resultar adaptativa (eustrés) o patológica (distrés)
(Carvajal, 2002).

A diferencia de la mayoría de las categorías del DSM-IV y el CIE-10, la definición de TEPT incluye factores etiológicos
indispensables para su diagnóstico (Mezey & Robbins, 2001). Es decir, requiere de la identificación de un suceso
provocador: la exposición a un estímulo estresante traumático. Dada la intensidad y naturaleza del suceso traumático
producen miedo intenso y desamparo. El trauma se presenta no solo cuando se ha vivido una experiencia traumática
extrema; en algunos casos, es suficiente con ser testigo de un acontecimiento de alto impacto psicológico (Hernández,
2001; Palacios & Heize, 2002).

Es importante señalar que la evaluación del TEPT pretende realizar una valoración integral del individuo, más allá de
únicamente conocer la presencia, intensidad y duración del trastorno; sino que se debe recopilar información sobre la
historia familiar, entorno vital, síntomas asociados, creencias, fortalezas, debilidades, sistema de apoyo y capacidades
de afrontamiento de un individuo. Además de incluir índices de funcionamiento social y ocupacional.

Sintomatología

El TEPT se caracteriza por la reexperimentación de síntomas que incluyen: 1) recuerdos recurrentes e intrusos
del suceso; 2) sueños recurrentes del suceso; 3) actuar como si el suceso se estuviera repitiendo; 4) angustia
intensa en caso de exposición a estímulos que simbolicen el suceso, y 5) reactividad fisiológica ante estímulos
del suceso.

El trastorno también incluye síntomas de evitación y embotamiento emocional, que pueden consistir en: a)
esfuerzos para evitar ideas, sentimientos o incluso conversaciones sobre el suceso; b) esfuerzos para evitar
actividades, lugares o personas asociados al suceso; c) incapacidad para recordar detalles importantes acerca
del suceso; d) menor interés por actividades de la vida con las que antes se disfrutaba; e) sentimientos de
desapego, enajenación o extrañamiento de otras personas; f ) bloqueo emocional y g) percepción negativa
del futuro.

48
Además, se presentan diversos síntomas de hipervigilia inexistentes antes del suceso traumático. Los síntomas
de hipervigilancia pueden manifestarse como: a) dificultades para dormir; b) momentos de irritabilidad y enojo;
c) dificultades para concentrarse; d) hipervigilancia ante peligros o situaciones que comprometan la vida y e)
respuesta de sobresalto exagerada.

Criterios del DSM-IV para el Trastorno por Estrés Postraumático.

49
REFERENCIAS

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Applications. 1-377

50
Anexos

Anexo 1
Desarrollo de intervenciones

51
Las intervenciones para ansiedad y depresión pueden ser similares, particularmente si co-ocurren. Las
intervenciones para ansiedad incluyen (Huberty, in press) lo siguiente:

● Monitoreo personal,
● Técnicas de relajación,
● Desensibilización sistemática,
● Técnicas de auto-control cognitivas,
● Terapia de exposición gradual,
● Reforzamiento social,
● Auto-reforzamiento por lograr reducir la ansiedad, y
● Técnicas de auto-instrucción.

Técnicas de intervención para la depresión (Huberty, in press) incluyen lo siguiente:

● Programación de actividades placenteras,


● Técnicas de solución de problemas,
● Técnicas de auto-monitoreo,
● Identificar y cambiar distorsiones cognitivas,
● Enfoque (perspectiva) de auto-instrucción, y
● Entrenamiento en reatribución.

52
Anexo 2

53
54
Anexo 3
Etapas de cambio

55
56
Anexo 4
Preguntas Entrevista Motivacional

57
FASE 1: CONSTRUYENDO LA-MOTIVACIÓN FASE 1: CONSTRUYENDO LA-MOTIVACIÓN
PARA EL CAMBIO PARA EL CAMBIO

Tabla 6.1 Ejemplos de preguntas para provocar Tabla 6.1 Ejemplos de preguntas para provocar
afirmaciones automotivadoras. afirmaciones automotivadoras.
1. Reconocimiento del problema 1. Reconocimiento del problema
¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un
problema? problema?
¿Qué dificultades ha tenido con la forma en que ¿Qué dificultades ha tenido con la forma en que
usted utiliza las drogas? ¿De qué maneras cree usted utiliza las drogas? ¿De qué maneras cree
que usted u otras personas se han visto afectadas que usted u otras personas se han visto
por el hecho de que usted beba? afectadas por el hecho de que usted beba?
¿De qué maneras esto ha sido un problema para ¿De qué maneras esto ha sido un problema
usted? para usted?
¿De qué maneras su uso de tranquilizantes no le ¿De qué maneras su uso de tranquilizantes no
ha dejado hacer lo que usted quería hacer? le ha dejado hacer lo que usted quería hacer?
2. Preocupación 2. Preocupación
¿Qué hay en su manera de beber que usted u ¿Qué hay en su manera de beber que usted u
otras personas podrían ver como motivos de otras personas podrían ver como motivos de
preocupación? preocupación?
¿Qué es lo que le preocupa en la forma en que ¿Qué es lo que le preocupa en la forma en que
usted utiliza las drogas? ¿Qué es lo que imagina usted utiliza las drogas? ¿Qué es lo que imagina
que le ocurriría? que le ocurriría?
¿Cómo se siente con su forma de jugar? ¿Cómo se siente con su forma de jugar?
¿Hasta qué punto le preocupa? ¿Hasta qué punto le preocupa?
¿De qué formas esto le preocupa? ¿De qué formas esto le preocupa?
¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio? ¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un
3. Intención de cambiar cambio?
El hecho de que usted esté aquí quiere decir que 3. Intención de cambiar
al menos una parte suya piensa que ha llegado el El hecho de que usted esté aquí quiere decir
momento de hacer algo. que al menos una parte suya piensa que ha
llegado el momento de hacer algo.

58
¿Cuáles son las razones que usted ve para ¿Cuáles son las razones que usted ve para
cambiar? cambiar?
Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las
cosas salieran exactamente como usted desearía, cosas salieran exactamente como usted
¿qué podría pasar? desearía, ¿qué podría pasar?
¿Qué cosas le hacen pensar que debería ¿Qué cosas le hacen pensar que debería
continuar bebiendo de la manera que lo ha venido continuar bebiendo de la manera que lo ha
haciendo? venido haciendo?
¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo ¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es
que le hace pensar que ha llegado el momento de lo que le hace pensar que ha llegado el
cambiar? momento de cambiar?
¿Qué piensa sobre su forma de jugar en estos ¿Qué piensa sobre su forma de jugar en estos
momentos? momentos?
¿Cuáles serían las ventajas de realizar un ¿Cuáles serían las ventajas de realizar un
cambio? cambio?
Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo
debería cambiar? que debería cambiar?
4. Optimismo 4. Optimismo
¿Qué le hace pensar que si decide introducir un ¿Qué le hace pensar que si decide introducir un
cambio, lo podría hacer? ¿Qué le lleva a pensar cambio, lo podría hacer? ¿Qué le lleva a pensar
que podría cambiar si así lo desea? que podría cambiar si así lo desea?
¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si ¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si
decidiese cambiar? decidiese cambiar?
Miller. W.R. y Rollnick, S. (1991). La Entrevista Miller. W.R. y Rollnick, S. (1991). La Entrevista
Motivacional . México: Paidós Motivacional . México: Paidós

59
FASE 1: CONSTRUYENDO LA-MOTIVACIÓN PARA EL CAMBIO

Tabla 6.1 Ejemplos de preguntas para provocar afirmaciones automotivadoras.


1. Reconocimiento del problema
¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
¿Qué dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas? ¿De qué maneras cree que
usted u otras personas se han visto afectadas por el hecho de que usted beba?
¿De qué maneras esto ha sido un problema para usted?
¿De qué maneras su uso de tranquilizantes no le ha dejado hacer lo que usted quería hacer?
2. Preocupación
¿Qué hay en su manera de beber que usted u otras personas podrían ver como motivos de
preocupación?
¿Qué es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? ¿Qué es lo que imagina que le
ocurriría?
¿Cómo se siente con su forma de jugar?
¿Hasta qué punto le preocupa?
¿De qué formas esto le preocupa?
¿Qué cree que le ocurrirá si no realiza un cambio?
3. Intención de cambiar
El hecho de que usted esté aquí quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha llegado el
momento de hacer algo.
¿Cuáles son las razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un cien por cien de éxito y las cosas salieran exactamente como usted desearía, ¿qué
podría pasar?
¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar bebiendo de la manera que lo ha venido haciendo?
¿Y qué puede decirme de lo contrario? ¿Qué es lo que le hace pensar que ha llegado el momento de
cambiar?
¿Qué piensa sobre su forma de jugar en estos momentos?
¿Cuáles serían las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado. ¿Qué es lo que debería cambiar?
4. Optimismo
¿Qué le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podría hacer? ¿Qué le lleva a pensar que
podría cambiar si así lo desea?
¿Qué es lo que cree que le funcionaría, si decidiese cambiar?

60
Anexo 5
NOTAS DE TERAPIA

61
Nombre del paciente: Fecha: Sesión N°
Puntajes objetivos:
Plan del paciente:
Objetivos del terapeuta:
Puntos importantes de la sesión:

Tareas para el hogar:

Próxima sesión o posteriores:


_______________________________________________________

62
Anexo 6
Preguntas Reestructuración Cognitiva
de Beck.

63
64
Anexo 7
Conceptualización cognitiva

65
66
Anexo 8
DISTORSIONES COGNITIVAS
Según David Burns, en “Sentirse Bien” Ed. Paidós

67
68
Anexo 9
GUÍA DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVA
PARA PACIENTES SUICIDAS

69
1. Fase temprana de tratamiento
A. Obtener consentimiento informado
1. Confidencialidad
2. Estructura y proceso del tratamiento
3. Hablar de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento
4. Informar al paciente de tratamientos alternativos.
B. Involucrar activamente al paciente en el tratamiento.
C. Completar una evaluación de riesgo suicida
1. Estimar factores de riesgo (características que crean cierta vulnerabilidad a
involucrarse en actos suicidas).
2. Estimar factores protectores (características que reducen la probabilidad de
involucrarse en actos suicidas).
3. Determinar riesgo suicida.
4. Interrogar al paciente
D. Desarrollar un plan de seguridad (lista jerarquizada de habilidades de
afrontamiento que el paciente acepta emplear en una crisis suicida)
E. Transmitir una sensación de esperanza.
2. Conceptualización del caso
A. Realizar o integrar una evaluación psicológica
B. Construir la línea del tiempo de la crisis
C. Desarrollar una conceptualización cognitiva (aplicación de la teoría cognitiva
para entender las características cognitivas, conductuales, afectivas y
situacionales de las crisis suicidas de los pacientes).
D. Involucrar al paciente en la planeación del tratamiento.
1. Desarrollar metas del tratamiento
2. Seleccionar las estrategias de intervención
3. Fase intermedia del tratamiento
A. Continuar actividades de la fase temprana del tratamiento.
1. Evaluar riesgo suicido
2. Evaluar uso de alcohol y droga
3. Evaluar el cumplimiento del tratamiento
4. Revisar y modificar el plan de seguridad
B. Estrategias conductuales
1. Incrementar actividades agradables.
2. Mejorar los recursos sociales
3. Incrementar el cumplimiento con otros servicios
C. Habilidades de afrontamiento afectivas
1. Autocalmantes físicos (relajación muscular, respiración controlada)
2. Autocalmantes cognitivos (distracción, imaginería positiva)
3. Autocalmantes sensoriales (actividades que involucren a los sentidos)

70
Anexo 10
EJERCICIO DE PENSAMIENTOS
AUTOMÁTICOS

71
72
73
Anexo 11
EJERCICIO DE REESTRUCTURACIÓN DE
PENSAMIENTOS

74
Trata de identificar si en ocasiones pasan por tu mente los pensamientos que se incluyen en la siguiente
tabla y cámbialos por unos más adaptativos. Observa el ejemplo.

75
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