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HOMBRO DOLOROSO

ALEJANDRA BERNÉ PALACIOS


R1 ALMOZARA
IRENE MARIN SUBERO
R1 TORRERO-LA PAZ
CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los
52 años. Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses
de evolución agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento”
movilizando a un paciente durante el ejercicio de su trabajo, que limita la
movilidad del brazo
INTRODUCCION
El hombro es la articulación con mayor movilidad a
expensas de una menor estabilidad que otras
articulaciones.
Su gran movilidad origina roces entre las estructuras
articulares y sobrecargas en los musculos y tendones
que la estabilizan provocando una serie de síntomas
que se engloban dentro del cuadro de “hombro
doloroso”
EPIDEMIOLOGIA
Prevalencia año 70-200 casos por 1.000 habitantes/año en
población adulta

Es la tercera patología osteomuscular más frecuente en


atención primaria por detrás del dolor lumbar y cervical

Es una de las primeras causas de absentismo laboral:


aproximadamente un 30% de los pacientes que lo padecen
precisan una baja médica en los 6 meses siguientes
RECUERDO ANATOMICO I

3 Huesos
RECUERDO ANATÓMICOII
Articulaciones
 Verdaderas:
- Glenohumeral
- Acromioclavicular
- Esternoclavicular

 Falsas:
- Escapulotorácica
- Subacromial

Sólo el 25% de la cabeza humeral contacta directamente con la fosa glenoidea


RECUERDO ANATÓMICO III

Partes
blandas

Bolsas
sinoviales

Músculos
RECUERDO ANATOMICO IV
EPIDEMIOLOGÍA
• Incidencia en población general 11,2 casos/1.000 pacientes/año
• La causa más frecuente de hombro doloroso es la afectación del manguito rotador
• Incidencia: 3,7 casos/100.000 pacientes/año
• Sexo :
• Masculino: 50 -60 años
• Femenino: 60-70 años
• Proceso degenerativo (ancianos)
• Un 18% en población adulta cuya actividad laboral implica una serie de repeticiones de movimientos fijos
• Tendón más afectado: supraespinoso
• Factores de riesgo:
• Actividad laboral
• Tabaco
• Genética
• Variaciones anatómicas
• Discinesia escapular
• Inestabilidad glenohumeral
• Hiperlaxitud
ETIOLOGIA DEL HOMBRO
DOLOROSO
Según el origen del dolor hay 3 tipos de dolor en el hombro:

 LOCAL
 REFERIDO
 IRRADIADO
PATRÓN DE DOLOR LOCAL
Secundario a patología de estructuras osteoarticulares y de partes blandas

PERIARTICULAR (partes blandas) ARTICULAR (art.glenohumeral)

• Patología tendinosa: • Capsulitis adhesiva “hombro congelado”


• Artritis:
- Tendinitis MR (70%) - Acromioclavicular

90 %
- Tendinitis calcificante - Inflamatoria: AR,

10%
- Tendinitis bicipital espondiloartropatías,
- Rotura tendón del MR / PLB conectivopatías
• Patología bolsas sinoviales: - Microcristalina: gota,
- Bursitis subacromiodeltoidea condrocalcinosis, hombro de
• Patología ósea: Milwaukee
- Síndrome acromioclavicular - Séptica
• Artrosis
- Síndrome coracoclavicular
• Hemartros
• Inestabilidad glenohumeral: luxación
• Artropatía amiloide
PATRÓN DE DOLOR IRRADIADO
Secundario a procesos extrínsecos

• PROCESOS NEUROLÓGICOS
- Compresión de raíces nerviosas C5-C6, de nervio supraespinoso…
- Lesiones de plexo braquial
- Lesiones en cordón espinal
- Enfermedad en columna cervical (hernias lumbares, traumatismos…)
- Neuralgia amiotrófica
- Esclerosis Lateral Amiotrófica
• SÍNDROME DEL DESFILADERO TORÁCICO
• PROCESOS INFECCIOSOS: Hérpes zóster
PATRÓN DE DOLOR REFERIDO
Por procesos viscerales próximos al diafragma (irritación del nervio frénico)

• Patología ABDOMINAL:
- Enfermedad hepato-bilio-pancreática
- Abscesos subfrénicos
- Rotura de víscera abdominal
• Patología CARDIOVASCULAR:
- Isquemia miocárdica
- Trombosis de vena axilar
- Disección aórtica
• PATOLOGÍA TORÁCICA
- Neumonía del lóbulo superior
- Tumores apicales de pulmón (Pancoast) o metástasis
- Embolismo pulmonar
- Neumotórax
- Edema pulmonar
- Pericarditis, pleuritis
MANIOBRAS
EXPLORATORIAS DEL
HOMBRO
MANIOBRA DE APLEY

Para saber si el dolor se trata de


un problema intrínseco del
hombro o por el contrario es un
problema irradiado o referido de
otra localización
EXPLORACION DEL ESPACIO SUBACROMIAL
Maniobra de
Arco doloroso Hawkins-Kennedy Maniobra de Neer Maniobra de Yocum

Positivas si hay lesión del manguito de los rotadores


EXPLORACION DEL
SUPRAESPINOSO
Positiva si la lesión
Maniobra de Jobe del manguito
Signo del brazo caído rotador es por
lesión del
supraespinoso y en
rotura del manguito
rotador
EXPLORACIÓN DEL INFRAESPINOSO
Rotación externa
contra resistencia
Maniobra de Gerber

EXPLORACIÓN DEL
SUBESCAPULAR
Signo de Napoleón

Positivas si la
lesión del manguito
rotador es por
lesión del
subescapular
Signo de Popeye
Maniobra de Yergason

Positivas en
Positiva en rotura
tendinitis del
del tendón de la
tendón de la
porción larga del
porción larga del
bíceps
bíceps
Maniobra de Speed

EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DE LA


PORCIÓN LARGA DEL BICEPS
Compresión de la articulación
Arco doloroso
acromioclavicular

EXPLORACIÓN
ACROMIOCLAVICULAR

Positivas en lesión
de la articulación
acromioclavicular

Test de O`Brien
CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años.
Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución
agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente
durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso,
Neer y Hawkins (+)
PATOLOGÍA INTRÍNSECA
FRECUENTE DEL HOMBRO
PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE
LOS ROTADORES
TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTURA DEL MANGUITO DE LOS
ROTADORES ROTADORES
ETIOPATOGENIA <40 años-inestabilidad articular Jóvenes-antecedente traumatismo
>40 años-sobrecarga hombro Edad media/avanzada-tendinitis
>55 años-degeneración manguito previa

CLINICA Dolor ↑ con extensión brazo Las roturas parciales pueden ser
Dolor en región acromioclavicular asintomáticas
Dolor con los movimientos pasivos del Limitación de los movimientos activos y
hombro pero sin limitación pasivos del hombro

EXPLORACIÓN Arco doloroso, Neer y Hawkins (+) Signo del brazo caído y Jobe (+)

TRATAMIENTO Conservador Conservador y/o cirugía


OTRAS PATOLOGÍAS
INTRÍNSECAS DEL HOMBRO FRECUENTES
TENDINITIS TENDINITIS ROTURA DEL CAPSULITIS PATOLOGIA
CALCIFICANTE BICIPITAL TENDON LARGO ADHESIVA ACROMIO-
DEL BICEPS CLAVICULAR
ETIOPATOGENIA Mujeres> Edad media y ancianos Jóvenes-
Hombres traumatismo sobre
Hábito sedentario Ancianos, mujeres, brazo en adducción
DM, EPOC, Parkinson, Mayores-osteoartritis
ACV, hipotiroidismo, bilateral-sospechar
inmovilidad AR

CLINICA Sintomáticos o Dolor a la flexión y supinación del Dolor y limitación de


Limitación funcional
asintomáticos codo la movilidad activa
En ocasiones es en todos los planos del hombro
bilateral del movimiento del
hombro

EXPLORACIÓN No suele estar Speed y Yergason Signo de Test de O'Brien y


alterada (+) Popeye (+) compresión activa
de la articulación (+)
CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años.
Exfumadora hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución
agravado hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente
durante el ejercicio de su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins
(+)
Impresión diagnóstica: Sospecha de rotura del manguito de los rotadores
TRATAMIENTO I
A) TRATAMIENTO CONSERVADOR
 Reposo y modificación de la actividad
 Uso de cabestrillo
 Analgesia:
- Primera elección  PCT/AINES
- Segunda elección  Infiltraciones con corticoides TRIAMCINOLONA o METILPREDNISOLONA +/- LIDOCAÍN
- CONTRAINDICADAS en sospecha de rotura de tendón manguito rotador
- No > 3 infiltraciones/año; Separadas entre sí por 2-4 semanas
- Efectos secundarios: dolor local, atrofia cutánea, despigmentación,
hiperglucemia y rotura MR
- Inconvenientes: atrofia tendinosa  peores resultados de la cirugía

 Infiltraciones con ácido hialurónico

 Crioterapia
 Fisioterapia precoz
 Acupuntura
 Radiofrecuencia del nervio supraescapular
- Radiofrecuencia neuroablativa: aplica temperaturas elevadas provocando una neurolísis térmica definitiva del tejido
- Radiofrecuencia pulsada: utiliza temperaturas más bajas produciendo un bloqueo temporal y no destructivo.
TRATAMIENTO CONSERVADOR

“Cerca del 50% de los pacientes consiguen alivio y mejoría de la movilidad”

Los resultados son peores en pacientes con:


- Largos períodos sintomáticos (6-12 meses)
- Roturas > 3 cm de diámetro

“El tamaño de las roturas aumenta con el tiempo; un 40% de los pacientes en
tratamiento conservador acusaban aumento del tamaño a los 5 años; un 20%
permanecía asintomático”
TRATAMIENTO II
B) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones:
Peores resultados quirúrgicos en:
- Mala respuesta al tratamiento conservador - > 65 años
- Diabéticos, fumadores
- Persistencia de sintomatología dolorosa - Roturas de gran tamaño
- Rotura de PLB
- Limitación funcional - Movilización disminuida
- Mala calidad del tejido
Opciones terapéuticas:
1. Vía clásica (cirugía abierta): acromioplastia +/- sutura del MR
2. Vía artroscópica y técnica miniopen VENTAJAS: menor dolor, pérdida de sangre,
estancia hospitalaria, mayor estética

INCONVENIENTES: aumento de la incidencia de


renorroturas ante roturas iniciales > 3 cm
CASO CLÍNICO
Mujer de 59 años, de profesión auxiliar de enfermería. Vive con su marido.
AP: HTA, DLP, hipotiroidismo, gonartrosis bilateral. G2P2A0. Menopausia a los 52 años. Exfumadora
hace 20 años
IQ: apendicectomía en la adolescencia, colecistectomía en 2012
Tratamiento habitual: Enalapril, Metformina, Atorvastatina.
Consulta por dolor en la articulación glenohumeral derecha de varios meses de evolución agravado
hace una semana a raíz de “un mal movimiento” movilizando a un paciente durante el ejercicio de
su trabajo, que limita la movilidad del brazo
EF: Limitación de la movilidad activa y pasiva del hombro. Arco doloroso, Neer y Hawkins (+)
Impresión diagnostica: Rotura del manguito de los rotadores
Tratamiento:
• Conservador: reposo, cabestrillo y analgesia
• Derivación a traumatología para valorar cirugia
CRITERIOS DE DERIVACIÓN

Persistencia de dolor tras 36 meses de tratamiento


conservador.

Historia de inestabilidad de la articulación o traumatismo.

Sospecha de rotura del manguito de los rotadores.

Diagnóstico dudoso.

Presencia de signos de alarma que hagan sospechar


afectación extrínseca del hombro
¡GRACIAS POR VUESTRA
ATENCIÓN!