Félix A.

Medina

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Cayetano Heredia

3 de Abril del 2018

Introducción a la clínica

… pulsos : arterial y venoso, arritmias

 Agenda

1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico (2)

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Agenda

1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

La esencia del diagnóstico cardiológico
está basado en:

1. Anamnesis precisa y detallada

2. Examen clínico prolijo
3. Exámenes auxiliares múltiples
4. Intuición clínica
 Historia clínica : anamnesis
Síntomas cardinales

1. Dolor torácico : angina

2. Disnea 1. Tos

3. Fatiga 2. Hemoptisis

4. Edema 3. Cianosis

5. Palpitaciones 4. Claudicación

6. Síncope 5. Dolor en extremidades

6. Cambios en la piel (color)

 Exploración clínica
en Cardiología

1. Inspección

2. Examen del pulso arterial

3. Examen del pulso venoso

4. Palpación cardiaca

5. Auscultación
 Evaluación cardiológica
Inspección

1. Presencia de malformaciones
2. Actitud postural
3. Xantomas
4. Coloración de piel
4.1. Cianosis
4.2. Palidez
4.3. Ictericia
5. Manos
5.1. Acropaquias
5.2. Cianosis periférica
5.3. Otros signos
5.4. Xantomas
6. Cara (xantelasmas, etc
Acropaquia
 Extremidades
Apariencia
Signo de Schamroth

Angulos
Uña-pliegue

Ratio
Profundidad
Falángica
Manifestaciones cardiovasculares de los
Sindromes congénitos más frecuentes
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1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

Ha revisado el tema antes de la clase :

1. Sí
2. No
3. Parcialmente
4. No lo considero relevante
 Agenda

1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Pulso arterial

“Es una onda de presión percibida distalmente

en las arterias periféricas como consecuencia
de la expulsión ventricular”
¿ Qué tipo de información me brinda la
evaluación del pulso arterial ?

1. Contractilidad del ventrículo izquierdo

2. Volemia
3. Resistencia vascular periférica
4. Sistema nervioso autónomo
5. Todas
 Pulso arterial
Información relevante

1. Contracción del ventrículo izquierdo (sístole)

2. Volumen eyectado en cada sístole (volemia)

3. Frecuencia y ritmicidad (SN autónomo)

4. Onda de presión (RVP)

4.1. Distensibilidad de los vasos arteriales

4.2. Resistencia arteriolar periférica
 Compliance
de Aorta

Volumen stroke
Velocidad
de eyección
Velocidad de onda de pulso

Presión arterial media

Rigidez arterial
Compliance
Bomba Tono vasomotor
ventrículo
izquierdo

Intensidad de Reflexión
Tono arteriolar
1. Asciende rápidamente a un domo redondeado
(rama anácrota)

2. Es la fase eyectiva pico del ventrículo izquierdo

3. La fase descendente es menos pronunciada

(rama dícrota)

4. Se interrumpe por la incisura dícrota

5. Cierre de la aorta, la altura de incisura varía

con la edad, aterosclerosis, hipertensión arterial
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2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
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3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Arterias

Temporal superficial

Carótida

Subclavia

Axilar

Braquial

Radial y cubital

Femoral

Poplíteo

Tibial posterior

Pedio
 Pulso carotídeo

Se palpa la arteria carótida

entre :

la laringe
y
el borde interno del MsECM

MsECM músculo esternocleidomastoideo

¿ Existe algún peligro con la palpación del
pulso carotídeo ?

1. Sí
2. No
3. Es un absurdo
4. No tengo ni idea
Pulso axilar
Pulso radial
Pulso femoral
Pulso poplíteo
Pulso pedio
Pulso tibial posterior
 Pulso arterial
Exploración
Tipo de pulso Localización
Carotídeo Medial al borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo
Axilar Profundo en la fosa axilar, x detrás del borde posterior
del músculo pectoral mayor
Braquial Cara anterior del plieque del codo, medial
(humeral)
Radial Cara anterior y lateral de las muñecas (entre el tendón
del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide
del radio)
Femoral Bajo el pliegue inguinal, medial
Poplíteo Cara posterior de las rodillas (maniobra bimanual)
Pedio Dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo
mayor
Tibial posterior Detrás de los maleolos internos de cada tobillo
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1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Pulso arterial
Exploración : características
Característica Localización
Forma Fase ascendente y descendente
“escotadura” en alguna fase : pulso dícroto
(fiebre tifoidea)
Amplitud Normal
Aumentada (pulso céler en insuficiencia aórtica)
Disminuida (estenosis aórtica)
Velocidad de ascenso Rápida (pulso céler en insuficiencia aórtica)
Lenta
(pulso parvus x ↓ amplitud y pulso tardus x
ascenso lento)
Frecuencia Normal
Taquicardia
Bradicardia
Ritmicidad Regular
Irregular (arritmia)
Características del pulso arterial

1. Frecuencia

2. Ritmo

3. Amplitud

4. Rigidez

5. Simetría

6. Sincronía

7. Característica particular
(morfología)
 Evaluación del pulso arterial

* Volumen
* Ascenso
* Contorno

1. Frecuencia, ritmo, déficit de pulso

2. Simetría y retraso radio-femoral
3. Carácterísticas de la pared vascular
4. Amplitud
5. Ascenso (“upstroke”)
6. Anormalidades del contorno
7. Frémitos
8. Pulsus alternans
9. Signos periféricos de regurgitación aórtica
 Pulso arterial
Clasificación según frecuencia

Término Frecuencia
Normal Eufígmico 60 – 100 lpm
Aumentada Taquisfígmico > 100 lpm
Dsiminuida Bradisfígmico < 60 lpm
 No se palpan (-)
Se palpan disminuídos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso

carotídeo braquial radial femoral poplíteo tibial pedio
posterior
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)
 Evaluación del pulso arterial
Conclusiones : reporte

1. Frecuencia normal

2. Rítmico

3. Amplio / intenso

4. Simétrico

5. Sincrónico

6. Característica particular (tipo)

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1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Pulso arterial
Exploración : tipos

Tipo Descripción
Bigeminado Secuencia : primero normal, secundo ↓
Celler Amplio, ascenso y descenso rápido
Dícroto Pequeña escotadura en la fase descendente
Filiforme Rápido , débil, poca amplitud
Arritmia completa Frecuencia y amplitud irregular
Arritmia respiratoria ↑ frecuencia con la inspiración
Paradójico ↓ intensidad con la inspiración
Descenso de ≥ 10 mmHg en PAS / inspiración
Parvus et tardus ↓ amplitud / lento ascenso
Alternante Secuencia : pulso de amplitud normal, seguido
por otro de menor amplitud
1
 Pulso bigeminado

Una contracción normal seguida de una prematura cercana

*Bloqueo aurículo-ventricular parcial III grado

2
 Pulso saltón Celler o en martillo de agua

Onda de percusión súbita y vertical, cúspide apenas

sostenida y colapso rápido

Ventrículo izquierdo expulsa contra ↓ resistencia periférica

ej, Insuficiencia aórtica
Pulso radial
 Maniobra
“signo del martillo de agua”
3
 Pulso dícroto

Pulso de latido doble, x acentuación de la onda dícrota

origen poco conocido

* Gasto cardiaco bajo

* Daño miocárdico avanzado
* Jóvenes en estado febril (infecciones)
4
 Pulso filiforme

Impalpable, corriente uniforme, sin variaciones tensionales

* Casos de shock
* Coartación de aorta
5
Pulso paradojal
 Fisiológico

Patológico

* Pericarditis constrictiva
* Taponamiento cardiaco Pulso ↓ o desaparece
* Obstrucciones respiratorias altas ↓ PAS ≥ 20 mmHg
* Miocardiopatías
6
 Pulso parvus pequeño

Pulso pequeño y de forma normal

Signo de vasoconstricción y expresa bajo volumen

* Hipertensión arterial * Hipertensión pulmonar

* Infarto de miocardio * Estenosis tricuspídea
* Estenosis aórtica * Pericarditis con efusión
* Estenosis mitral * Stress y enfriamiento
7
 Pulso parvus et tardus o Anácroto

Pulso pequeño y lento

Ascenso lento y cúspide lenta y retrasada de la onda
“ Pulso sostenido en meseta ”

* Estenosis aórtica
* Coartación de aorta (femoral)
8
 Pulso alternante (pulsus alternans)

Pulso rítmico de latidos desiguales

alternando ondas grandes y pequeñas
Ondas oscilan entre 10 y 40 mmHg
Signo clave de insuficiencia ventricular izquierda

* Miocardiopatías dilatadas
* Valvulopatía aórtica
* Intoxicación digitálica
9
 Pulso bisferiens (pulso bifásico)

Ambas olas iguales, gemelas, separadas por una pausa

central.
Se explora en carótidas, humerales (también radiales)

* Estenosis e insuficiencia aórtica combinadas

* Cardiomiopatía hipertrófica septal asimétrica
10
Arritmia respiratoria
 Arritmia completa

Arritmia completa
 ¡ Tarea para la audiencia !

Intervención

Características clínicas a consignar en caso de

Arritmias
Puntos claves

1. Frecuencia
2. Ritmicidad
3. Sincronía
4. Amplitud / intensidad
 ¡ Tarea para la audiencia !

Intervención

Características clínicas de fibrilación auricular

Características del pulso arterial
Signos de regurgitación aórtica

1. Signo de Quincke

2. Signo de Corrigan

3. Pulso en martillo de agua

4. Signo de Duroziez

5. Signo de Musset

6. Signo de Hill

7. Sonido tipo “tiro de pistola”

 Agenda

1. Introducción

2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico (2)

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

1

Frecuencia cardiaca
¿ Cuál es la frecuencia cardiaca de un hamster ?

1. 50

2. 100

3. 250

4. 500
 Frecuencia cardiaca y expectancia de vida
Frecuencia cardiaca (escala logarítmica)

Expectancia de vida (años)

Levine HJ J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1104–1106
 Medición de la frecuencia cardiaca
Condiciones

1. Paciente sentado, en adecuadas condiciones

de temperatura

2. Esperar 5 minutos antes de la medición

3. Palpación radial durante 30 segundos

4. Determinar al menos 2 veces la frecuencia

cardiaca

5. Los pacientes que realizan automediciones

domiciliarias, deben registrar también su
frecuencia cardiaca
De La Figuera M et al Hpertens reisgo vasc 2011; 28(11): 9-15
Frecuencia cardiaca ↑, ¡ valor pronóstico !

1. Jóvenes con PA limítrofe, predice desarrollo

hipertensión arterial sostenida

2. Eventos cardiovasculares en adultos mayores

Palatini P et al J Hypertension 2006; 24: 603-610

2

Pulso paradojal
 Taponamiento cardiaco

A. Desplazamiento izquierdo del septum con invasión del volumen del ventrículo
izquierdo durante la inspiración

B. Marcador de la respiración en las presiones del lado derecho (ventrículo derecho)

e izquierdo (aorta)
 MEDLINE 1966-2006 :
8 / 787 estudios (n > 15)

Criterio Sensibilidad, %
Disnea 87 – 89
Taquicardia 69 – 85 (77)
Pulsus paradoxus 72 – 92 (82)
↑ Presión venosa yugular 62 – 90 (76)
Cardiomegalia 73 – 100 (89)
x radiografía de tórax

Probabilidad de taponamiento cardiaco

Pulsus paradoxus > 10 mmHg : HR = 3.3, IC 1.8 – 6.3
Pulsus paradoxus ≤ 10 mmHg : HR = 0.03, IC 0.01 – 0.24
Hipotensión 26% (S), RC atenuados 28% (S) Roy CL et al JAMA 2007; 297 (16): 1810-8
¿ El pulso paradojal es patognomónico
de taponamiento cardiaco ?

1. Sí, absolutamente

2. No

3. No estoy seguro

4. No tengo ni idea
 Pulsus paradoxus
Diagnóstico diferencial

1. Enfermedad del pericardio : taponamiento

2. Embolia pulmonar masiva
3. Obesidad
4. Gestación
5. Choque hemorrágico
6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
7. Neumotórax a tensión
 Félix A. Medina

Universidad Peruana Cayetano Heredia

Hospital Cayetano Heredia

24 de Marzo del 2017

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2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
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3.5. Presión venosa central

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2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
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3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

¿ La principal información que se desprende
de la evaluación del pulso venoso es ?

1. Resistencia vascular periférica

2. Volemia de cavidades derechas

3. Presión del ventrículo izquierdo

4. Presión de la arteria pulmonar

Pulso venoso

“ Participación de la aurícula derecha

en la dinámica del ciclo cardiaco ”

1. Cambios en el volumen de la aurícula derecha

2. Presión de la aurícula derecha
3. Dinámica del llenado del ventrículo derecho
4. Estimación de la presión venosa central
 Agenda

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2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Agenda

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2. Sistema arterial : pulso arterial

2.1. Definiciones y consideraciones fisiológicas
2.2. Lechos vasculares
2.3. Características a definir
2.4. Alguno tipos de pulsos
2.5. Valor pronóstico

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3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

Pulso venoso

* Decúbito supino (45°)

* Hiperextensión pasiva del cuello
* Lateralización contralateral
Pulso venoso
 Onda c Onda v
Transmisión del Llenado de la AD
Onda a pulso arterial carotídeo
Presistole Tricúspide cerrada
Clínicamente no objetivable Antes de S2 y diástole
Contracción AD

Seno x Seno y
Sístole ventricular Depresión diastólico
Relajación auricular AD Llenado pasivo rápido
Pico pulso carotídeo, entre S1-S2 del ventrículo derecho
Pulso venoso
 Agenda

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2.5. Valor pronóstico

3. Sistema venoso : pulso venoso

3.1. Definición
3.2. Correlación hemodinámica
3.3. Evaluación clínica : ondas e interpretación
3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

 Variaciones en el pulso venoso

1. Ondas “ a ” grandes

2. Pulso venoso positivo

3. Desaparición de las ondas “ a ”

4. Ondas “ a ” múltiples
1
 Variaciones en el pulso venoso
Ondas “ a ” gigantes

* Sístoles auriculares derechas potentes

* ↑ Resistencia al llenado del ventrículo derecho

* Estenosis tricuspídea

* Estenosis pulmonar

* Hipertensión pulmonar
Variaciones en el pulso venoso
Ondas “ a ” gigantes
(cañón)

Permanentes
Contracción auricular coincide
con la ventricular

AD se contrae sobre válvula

cerrada

Sistólica, grande, abrupta, Espaciadas

palpable
Ondas “a” cañón permanente

* Taquicardia x reeentrada A-V

* Ritmo de la unión A-V

Ondas “a” cañón espaciadas

* Extrasistole ventricular

* Disociación AV x bloqueo
completo
2
Variaciones en el pulso venoso
Pulso venoso positivo

Fibrilación auricular

Insuficiencia valvular
tricuspídea

Ritmo sinusal
Pulso venoso positivo + fibrilación auricular

Pulso venoso positivo + ritmo sinusal

“pulso regurgitante gemelo”
3
Variaciones en el pulso venoso
Desaparición de ondas “ a ”

Insuficiencia cardiaca
presente

Fibrilación auricular

Insuficiencia cardiaca
ausente
 Variaciones en el pulso venoso
Desaparición de ondas “ a ”
Fibrilación auricular

Ausencia de insuficiencia Presencia de insuficiencia

cardiaca cardiaca

* Ingurgitación yugular (-) * Ingurgitación yugular (+)

* Ondas v de ≠ morfología * Pulso venoso de estasis
* Colapso sistólico “x” * No colapso sistólico “x”
* Colapso incompleto “ y ”
4
 Variaciones en el pulso venoso
Ondas “ a ” múltiples
Pulso venoso ondulante

Aleteo auricular
Continua sucesión de ondas “a”
frecuencia 300 / min

Ondas “a” cañón sobrecargadas

Son visibles las ondas “c” y “v”

junto a ambos colapsos venosos
a una frecuencia menor (150/m)
 Agenda

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3.1. Definición
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3.4. Variaciones del pulso venoso
3.5. Presión venosa central

4. Pulso arterial vs venoso

¿ La información más relevante obtenida al determinar
la presión venosa central es ?

1. Volemia

2. Presión

3. Perfusión

4. Resistencia vascular
 Presión venosa

“Es el gradiente de presión que existe en el sistema venoso

entre la periferie y el corazón”

Presión venosa central Presión venosa periférica

 Pulso venoso yugular

1. Onda de volumen, refleja la hemodinámica

del retorno venoso al corazón derecho

2. A lo largo de la vena yugular interna

paciente en decúbito supino, hiperextensión
pasiva del cuello y lateralización contralateral

3. Morfología y presión venosa central

Presión venosa central
Medición
Presión venosa yugular

45° de inclinación, ángulo de Loius : aurícula derecha a 8-10 cm

 Presión venosa central
Medición

No más de 3 cm por encima del ángulo de Louis

Presión venosa central
Valores

PVC normal = 8 – 12 cm H2O

PVC baja = ≤ 8 cm H2O
PVC alta = ≥ 12 cm H2O
 Agenda

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4. Pulso arterial vs venoso

 Pulso venoso vs pulso arterial

Pulso venoso Pulso arterial

Visible y poco palpable Palpable
Onda de volumen Onda de presión

Onda de marea Un sola onda vigorosa

elevaciones y depresiones
movimiento suave, difuso y ondulante

Latido desaparece al comprimir la No desaparece al comprimir la raíz

raíz del cuello del cuello
Pulsaciones descienden con la La respiración no altera el pulso
inspiración y ascienden con la carotídeo
espiración
Varía con la posición del cuello; No varía con la posición del cuello
más en decúbito dorsal y desciende o
desaparece al sentarse o pararse
¡ muchas gracias por la paciencia !