Estudios descriptivos: lo que pueden y no pueden hacer

Los estudios descriptivos a menudo representan el primer dedo del pie científico en el
agua en nuevas áreas de investigación. Un elemento fundamental del informe
descriptivo es una definición clara, específica y medible de la enfermedad o condición
en cuestión. Como en los periódicos, un buen informe descriptivo responde las 5
preguntas básicas: quién, cual, por qué, cuándo y dónde….y una sexta: ¿y qué?
Informes de casos, informes de series de casos, estudios transversales y estudios de
vigilancia tratan con individuos, mientras que los estudios de correlación ecológica
examinan poblaciones. El informe de caso es la unidad menos publicable en la
literatura médica. Los informes de series de casos consolidan casos individuales en
una publicación. La agrupación de casos inusuales en un corto periodo a menudo
anuncia una nueva epidemia, como pasó con el SIDA. Estudios transversales
(prevalencia) describen la salud de las poblaciones. La vigilancia se puede considerar
como vigilancia sobre una comunidad; la retroalimentación a quienes necesitan saber
es un componente integral de la vigilancia. Los estudios de correlación ecológica
buscan asociaciones entre exposiciones y resultados en las poblaciones -por ejemplo,
ventas de cigarrillos per cápita y tasas de enfermedades de la arteria coronaria- en
lugar de en individuos. Tres usos importantes de estudios descriptivos incluyen
análisis de tendencias, planeamiento de cuidado de la salud, y generación de
hipótesis. Un error frecuente en los informes de estudios descriptivos es sobrepasar
los datos: estudios sin un grupo de comparación no permiten extraer conclusiones
sobre asociaciones, causales o de otro tipo. Hipótesis sobre causalidad de estudios
descriptivos son a menudo probadas en rigurosos estudios analíticos.

Los estudios descriptivos tienen varios roles importantes en la investigación médica.

Ellos a menudo son la primera incursión en una nueva enfermedad o área de
investigación - el primer científico “dedo en el agua”. Ellos documentan la salud de las
poblaciones y a menudo requieren estudios más rigurosos. Debido a que los estudios
descriptivos a menudo son reportados, los clínicos necesitan saber sus usos,
fortalezas y debilidades.

Un estudio descriptivo está diseñado sólo para describir una distribución existente de
variables, sin tener en cuenta las hipótesis causales o de otro tipo. El calificador clave
sobre hipótesis causales es muchas veces olvidado por los investigadores, lo cual
resulta en conclusiones erróneas. Aquí, nosotros proveemos una visión general sobre
las ventajas y desventajas de los estudios descriptivos, proveemos ejemplos de varios
tipos de estudios descriptivos, examinamos sus usos clínicos y mostramos como ellos
pueden se malinterpretados.

¿La triada descriptiva – o pentada?

Las 5 preguntas
La epidemiologia descriptiva tradicional se ha enfocado en tres principales
características: persona, lugar y tiempo, o agente, anfitrión, y ambiente. Un enfoque
alternativo es el de la cobertura periodística. Una buena investigación descriptiva,
como un buen reporte periodístico, debería responder 5 preguntas básicas - quién,
cual, por qué, cuándo y dónde- y una sexta pregunta implícita, ¿y qué?
¿Quién tiene la enfermedad en cuestión? Edad y sexo son universalmente descritas,
pero otras características podrían ser importantes también, incluyendo raza, ocupación
o actividades recreativas. El riesgo de trombo embolismo venoso, por ejemplo,
aumenta exponencialmente con la edad. Sólo el 1% de cáncer de mama se presenta
en hombres, pero el síndrome de Klinefelter o cáncer de mama en la historia de la
familia incrementa el riesgo. La pesca comercial permanece como un negocio riesgoso
y divertirse con vehículo todo terreno o con una motonieve, especialmente en estado
etílico, puede ser letal.
¿Cuál es la condición o enfermedad siendo estudiada? El desarrollo de una definición
del caso clara, especifica y medible es un paso esencial en epidemiologia descriptiva.
Sin tal descripción, el lector no podría interpretar el reporte. Algunas condiciones,
como fracturas, pueden ser abiertas. Otros diagnósticos podrían ser desafiantes, como
por ejemplo, esclerosis múltiple, lupus eritematoso sistémico y enfermedad
inflamatoria pélvica. Mediante el uso del consenso o el enfoque del panel Delphi en
lugar de la evidencia, algunas organizaciones han promulgado definiciones de casos
que posteriormente se ha demostrado que no son válidas. Por ejemplo, la evidencia
indica que flujo vaginal y una elevada tasa sedimentación de eritrocitos predicen
salpingitis, sin embargo estos síntomas no están incluidos en el criterio de diagnosis
ampliamente usado.
Generalmente, criterios rigurosos para las definiciones de los casos son deseables.
Cierto es que, si solo los casos más severos de enfermedades son el objetivo, los
casos más leves o tempranos se obviaran. A pesar de que este enfoque conduce
inevitablemente a algunas perdidas de información, la compensación es una mejor
especificidad; casos severos de una enfermedad son menos probables de ser
confundidos con otras condiciones que son casos leves. Un ejemplo sería la definición
rigurosa del caso usado por el síndrome del shock tóxico el cual requiere el
involucramiento de múltiples órganos. Más recientemente, la expansión de la
definición del caso de SIDA ha producido un repentino aumento en “nuevos” casos.

¿Por qué la condición se presentó? Los estudios descriptivos usualmente proveen

pistas sobre la causa que puede ser encontrada con diseños de investigación más
sofisticados.

¿Cuándo es la condición común o rara? El tiempo provee pistas importantes sobre

eventos de salud. El prototipo puede ser el brote de gastroenteritis poco después de la
ingestión de una toxina estafilocócica. Algunas relaciones pueden ser más largas –
ejemplo, adenosis vaginal y carcinoma de células claras de la vagina aparecen años
después de una exposición intrauterina al dietilstilboestrol. Además, el cáncer cervical
y otros canceres epiteliales se desarrollan décadas después de la infección con los
virus del papiloma humano, y los nacimientos y muertes por neumonía e influenza
tienen patrones estacionales regulares, así como los conteos de espermatozoides.

Ejemplos de primeras pistas de estudios descriptivos

Observación clínica Asociación subyacente
Adenoma hepatocelular en mujeres Exposición a altas dosis de
jóvenes anticonceptivos orales
Ambientes con altas concentraciones de
Ceguera en infantes oxígeno en incubadoras.
Infección con HIV-1
Sarcoma de Kaposi en hombres jóvenes Exposición industrial a cloruro de vinilo
Angliosarcoma de hígado en empleados Infección maternal con rubeola durante
Cataratas, defectos de corazón, y el embarazo.
sordera en recién nacidos

¿Dónde surge o no la enfermedad o condición? La geografía ha tenido un gran efecto

sobre la salud. Vivir cerca de roedores e insectos (y por lo tanto, de sus parásitos) ha
moldeado la historia política y médica. Vivir donde el agua potable tiene alto contenido
de flúor protege contra las caries dentales, mientras que residir a sotavento de un
fundidor de plomo es menos saludable. La latitud juega un papel en la esclerosis
múltiple y la deficiencia de vitamina D; la luz solar podría aumentar o disminuir el
riesgo de cáncer.
¿Y qué? La pregunta implícita se refiere al efecto en la salud pública. En vista de la
proliferación de informes descriptivos, ¿cuál es su importancia? ¿Es la condición
actual y oportuna? ¿Es serio? ¿Hay grandes números involucrados? ¿Sus
implicancias sociales son amplias? ¿Ha sido estudiado antes? A pesar de que muchos
informes descriptivos anuncian nuevas enfermedades o monitorean la salud, el efecto
neto de otros podría ser solo un currículo más grueso a expensas de los bosques.
Tipos de estudios descriptivos
Los estudios descriptivos consisten en dos grupos mayores: aquellos que se ocupan
de individuos y aquellos que se relacionan a las poblaciones. Estudios que involucran
individuos son los informes de casos, informes de series de casos, estudios
transversales y estudios de vigilancia, mientras que los estudios de correlación
ecológica examinan poblaciones.
Informe de caso
El informe de caso es la unidad menos publicable en la literatura médica. A menudo,
un clínico observador reporta una enfermedad inusual o asociación, lo cual promueve
más investigaciones con diseños de estudio más rigurosos. Por ejemplo, un clínico,
entre otros, reporta adenomas hepatocelulares benignos, un tumor raro en mujeres
quienes han tomado anticonceptivos orales. Un gran estudio de un caso control es
llevado a cabo y confirma una fuerte asociación entre un uso a largo plazo y en altas
dosis de píldoras con este raro, pero a veces mortal tumor. No todo los Informes de
casos tratan con serias amenazas a la salud, sin embargo, algunos simplemente
animan la literatura médica generalmente monótona.

Informes de casos serie

Una serie de casos acumula casos individuales en un solo informe. A veces, la
aparición de varios casos similares en un corto periodo anuncia una epidemia. Por
ejemplo, un grupo de hombres homosexuales en Los Ángeles con un síndrome similar
alertó la comunidad médica sobre la epidemia de SIDA en Norte América. Mientras
que un informe de un único caso inusual no podría significar más investigación, una
serie de casos de varios casos inusuales (en exceso de lo que podría esperarse) se
suma a la preocupación. Una característica conveniente de los informes de series de
casos es que ellos pueden constituir un grupo de casos para un estudio de control de
caso, el cual puede explorar pistas sobre causas de una enfermedad.
Estudios transversales (prevalencia)
Estudios de prevalencia describen la salud de las poblaciones. Por ejemplo, en USA,
encuestas periódicas del estado de la salud de la población son realizadas por el
gobierno federal. Análogo al censo decanal, estos estudios proveen una instantánea
de la población en un momento particular.
Estudios de prevalencia pueden ser realizados en pequeñas poblaciones también. Por
ejemplo, los resultados de una encuesta realizada en una fábrica de Puerto Rico,
indicó una prevalencia excepcionalmente alta de ginecomastia entre los empleados.
Este hallazgo condujo a la hipótesis de que la exposición al polvo de estrógeno
ambiental en la planta podría ser la causa. Las concentraciones séricas de estrógeno
apoyaron la hipótesis. Luego de las mejoras en el control de polvo en la fábrica, la
epidemia desapareció. Estudios similares de prevalencia han relacionado
ginecomastia con la alimentación de refugiados y comida contaminada.
Aunque generalmente se distinguen de los estudios de cohorte y control de casos, los
estudios transversales pueden considerarse como el análogo del control de casos de
un estudio de cohorte poblacional. Ya que tanto la exposición como el resultado se
determinan al mismo tiempo (la característica definitoria de un estudio transversal), los
costos son bajos y la pérdida durante el seguimiento no es un problema. Sin embargo,
debido a que la exposición y el resultado se identifican en un punto temporal, la
secuencia temporal a menudo es imposible de resolver. Una excepción serían las
exposiciones de larga data, como el sexo o el tipo de sangre, que incuestionablemente
precedieron al resultado. Para las exposiciones que varían, la información de
relevancia etiológica del pasado podría ser más útil que la información actual.
Vigilancia
Vigilancia es otro tipo importante de estudio descriptivo. La vigilancia se puede
considerar como vigilancia sobre una comunidad. Una definición más formal es “la
colección sistemática en curso, análisis e interpretación de datos de salud esencial
para la planificación, implementación y evaluación de la práctica de la salud pública,
integrada con la apropiada difusión de estos datos a aquellos que necesitan saber. La
principal característica es la retro alimentación, como en un servomecanismo. La
prevención y el control del problema son partes fundamentales del ciclo de retro
alimentación.
La vigilancia puede ser activa o pasiva. La vigilancia pasiva depende de data que
generalmente ha sido recolectada a través de canales tradicionales, como certificados
de muerte. En contraste, la vigilancia activa depende de casos. El reporte de muertes
relacionadas a aborto provee un ejemplo. Desde 1972, el Centro para el control y
prevención de enfermedades de los EEUU ha venido realizando vigilancia activa de
dichas muerte en los EEUU, usando múltiples fuentes superpuestas –por ejemplo,
comités de estudios sobre mortalidad materna, organizaciones profesionales,
periódicos, y colegas especialistas.
En comparación con estadísticas oficiales, la vigilancia activa identifica casi el doble de
muerte. Similarmente, el sub registro de muertes maternas permanece como un
problema internacional.
La vigilancia epidemiológica ha realizado importantes contribuciones a la salud, pero
ninguna más impresionante que la erradicación de la viruela. La vigilancia y la
contención fueron responsables de la eliminación de la viruela del mundo, un logro
extraordinario a nivel mundial en salud pública. Mientras que la inmunización masiva
de la población mundial había fallado, el enfoque de identificación de casos a través
de la vigilancia y luego la inmunización a personas susceptibles en las comunidades
vecinas detuvieron la transmisión. Sin un vector no humano, el virus desapareció.

Los estudios de correlación ecológica

Los estudios de correlación buscan asociaciones entre las exposiciones y los
resultados en poblaciones en lugar de individuos. Debido a que gran cantidad de data
puede haber sido colectada, los estudios de correlación pueden ser una búsqueda
inicial conveniente para la hipótesis. La medición de la asociación entre la exposición y
el resultado está dada por el coeficiente de correlación r, el cual indica que tan lineal
es la relación entre exposición y resultado. Por ejemplo, la tasa de muerte debido a
enfermedades de la arteria coronaria se correlaciona con la venta per cápita de
cigarrillos. En contraste, el acceso al aborto seguro legal está inversamente
correlacionado con la mortalidad materna. El rango de las asociaciones potenciales
que están por explorarse es casi ilimitado.
Los estudios de correlación tienen limitaciones importantes –por ejemplo, la inhabilidad
para relacionar exposición al resultado en individuos y el control por factores de
confusión (una mezcla o borrosidad de los efectos). Un ejemplo de lo último es la
observación de las tasas de mortalidad por enfermedades de la arteria coronaria
también se correlaciona con el número de televisores a color per cápita. Incluso es
poco probable que los críticos más duros de la televisión argumenten que obstruye los
vasos coronarios, un ejemplo de "falacia ecológica". A pesar de que el vínculo entre la
violencia televisiva y la violencia en las escuelas parece más plausible, es difícil
establecer si esta asociación es realmente causal.

Usos de los estudios descriptivos

Análisis de tendencias
Los estudios descriptivos tienen varios usos. Ser capaz de monitorear la salud de las
poblaciones es importante para los administradores del cuidado de la salud. Los
análisis de tendencias se obtienen a menudo de la vigilancia en curso. Ejemplos de
ello incluye la epidemia emergente de sífilis en la Federación Rusa, y la epidemia
internacional de nacimientos múltiples, prematuridad, y bajo peso al nacer causada por
tecnologías asistidas de reproducción. Ambas epidemias plantean problemas sociales
preocupantes.
Planificación
Un segundo uso es planificación del cuidado de la salud. Por ejemplo, la introducción
de la laparoscopia, en conjunto con mala prensa sobre anticonceptivos orales y
dispositivos intrauterinos, triplicaron las tasas en EEUU de esterilización tubaria en
1970. Los hospitales y centros ambulatorios de cirugía tuvieron un aumento en la
demanda de operaciones, pero menos necesidad de camas de hospital. Similarmente,
la introducción de terapia antirretroviral altamente activa para pacientes con SIDA
disminuyó la ocupación de camas.
Pistas sobre causas
Un tercer uso de los estudios descriptivos es desarrollar hipótesis sobre causales. Los
clínicos observadores notaron una asociación entre altas concentraciones de oxígeno
en incubadoras y ceguera en bebés; este hallazgo condujo a estudios analíticos,
finalmente un ensayo controlado aleatorio, confirmó esta asociación.
Inesperadamente, altas tasas de cáncer entre mujeres que habían pintado diales de
radio en relojes alertó a los investigadores sobre el peligro de esta exposición
ocupacional.
Ventajas y desventajas
Los estudios descriptivos tienen fortalezas y debilidades. A menudo, la data ya está
disponible y por lo tanto no es costosa y es eficiente usarla. Además, pocas
dificultades éticas existen. Sin embargo, los estudios descriptivos tienen importantes
limitaciones. Las asociaciones temporales entre causas putativas y los efectos podrían
ser no tan claras. Una poderosa limitación es que los investigadores podrían hacer
inferencias de causas cuando no es posible.
Sobrepasando datos
Un error común en la inferencia es el razonamiento post hoc ergo propter hoc, un
ejemplo de una causa falsa. En otras palabras, una asociación temporal es
incorrectamente inferida como causa. Por ejemplo, siete mujeres en Pasadena,
California, crearon controversia en el mundo a finales de 1980. Visto en un consultorio
médico, las mujeres habían desarrollado quistes ováricos funcionales mientras
tomaban las nuevas píldoras anticonceptivas orales multifásicas. Basado en esta
observación no controlada, un reporte de serie de casos alertó que estas píldoras
podrían ser una amenaza a la salud de la paciente y su seguridad. La media difundió
la historia y un incierto número de mujeres alrededor del mundo dejaron de tomar sus
píldoras, porque ellas no entendieron la diferencia entre quistes funcionales y cáncer
de ovario. Debido a que el reporte no tenía un grupo de comparación – ejemplo,
mujeres usando píldoras monofásicas o aquellas que no usaban píldoras- los autores
no pudieron llegar a ninguna conclusión sobre la causa de la enfermedad.
En vista de este reporte, se iniciaron esfuerzo para control el daño. Dentro de los dos
años siguientes, una publicación mostró ninguna asociación temporal entre el
marketing de las píldoras multifasicas y el número de mujeres admitidas en el hospital
para el tratamiento de quistes benignos de ovario. Sin embargo, 5 años transcurrieron
antes de la cohorte y los estudios de control de casos confirmaron que no había
asociación entre las píldoras multifasicas y los quistes de ovarios. Para este momento,
el daño a la salud pública ya estaba hecho.
Otro triste ejemplo en el cual la mala interpretación de los estudios descriptivos
dañaron la salud pública es el monitoreo fetal electrónico durante el parto. Hace un
cuarto de siglo, asociaciones temporales entre la introducción del monitoreo fetal
electrónico y la caída de las tasas de mortalidad perinatal condujeron a la conclusión
de que el monitoreo continuo del latido fetal era algo bueno. Más aún, las autoridades
de este entonces predijeron un 50% de reducción de la morbilidad y mortalidad debido
a su uso.
Basada en esta evaluación de prominentes obstetras, esta tecnología cara e intrusiva
inundó la obstetricia. Sin embargo, la evaluación inicial no sobrevivió el escrutinio
científico. Años después, un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios mostró,
que en comparación con la auscultación intermitente de rutina, el monitoreo fetal
electrónico no aporta beneficios duraderos para los bebés, mientras que aumenta
significativamente los partos operativos, dañando a las mujeres.
Basado en opiniones objetivas, la Fuerza de Trabajo Canadiense sobre la
Examinación de la salud periódica y las Fuerzas de Servicios Preventivos dieron al
monitoreo fetal electrónico una recomendación D (evidencia justa contra su uso
rutinario). A pesar de esto, casi tres cuartos de todos los nacimientos en USA incluyen
monitoreo fetal electrónico. El hecho de no apreciar las limitaciones de los estudios
descriptivos ha causado daño duradero y ha desperdiciado miles de millones de
dólares.
Conclusion
Los estudios descriptivos son el primer enfoque tentativo frente a un nuevo evento o
condición, Estos estudios generalmente enfatizan características de una nueva
enfermedad o evalúan el estado de la salud de las comunidades. Los administradores
de la salud usan los estudios descriptivos para monitorear tendencias y para la
planificación de recursos. En contraste, los epidemiólogos y clínicos generalmente
usan los informes descriptivos para buscar por pistas sobre la causalidad de
enfermedades – ejemplo, en la generación de hipótesis. En este rol, los estudios
descriptivos son a menudo, un trampolín hacia estudios más rigorosos con grupos de
comparación. Limitaciones comunes de los informes descriptivos incluyen la ausencia
de una definición del caso clara, específica y reproducible así como la interpretación
que traspasa la data. Los estudios sin un grupo de comparación no permiten llegar a
ninguna conclusión sobre la causa de la enfermedad.