Universidad de Chile

Facultad de Medicina
Departamento de Fonoaudiología

DOSSIER DE APOYO AL ESTUDIO DE

TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN Y
COGNICIÓN EN ADULTOS
Parte II: TCC

Flga. Tamara Gutiérrez Tobar

Flga. Claudia Olivares Matus
Unidad de Comunicación y Deglución en el Adulto (UCDA)
Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile
2014
 I. TRASTORNOS COGNITIVOS COMUNICATIVOS

Definición de Comunicación
“Todo acto a través del cual existe un intercambio deinformación entre dos personas, sobre necesidades,
deseos,percepciones, conocimientos o estados afectivos.”(National Joint Committee, 1992)
Es un proceso intencional que tiene por propósito compartir información por medio de un sistema de símbolos
(generalmente). Del mismo modo permite manejar o controlar situaciones o respuestas.Se encuentra
supeditada a funciones cognitivas y es mediada por el lenguaje.

II. Bases Neurobiológicas de las funciones cognitivas y la comunicación

 ATENCIÓN
"La atención es un estado neurocognitivo de preparación, que precede a la percepción y a la acción, es el
resultado de una red de conexiones corticales;dichas redes funcionales diferenciadas se encargan de los
procesos atencionales, de orientación, de alerta y de componentes más complejos de control ejecutivo” (Ríos
et al; 2007)

Clasificación - Según la modalidad: visual, auditivo y espacial.

- Según el grado de control: voluntaria e involuntaria.
- Según el modelo clínico de atención:

Sistemas atencionales
Para comprender cómo funciona la atención, se han agrupado en sistemas atencionales, los que dependen de
distintas estructuras dentro del SNC y además son exploradas a través de diversos métodos. A continuación se
adjunta un cuadro con los sistemas atencionales.
 Sistemas Atencionales (PRUEBAS, TEST Y PARADIGMAS DE EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN)
Basado en Heilman et al. (1985); Norman &Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley& Morris (1990); Poner &Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991);
Posner& Driver (1992); Kinchla (1992); Posner&Dehaene (1994); Malone, Kershner&Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone& Duncan (1995); Rueckert&Grafman (1996); Egerth&Yantis
(1997)
Principales estruct
Sistema Tipos Exploraciones
Definición-funciones uras
implicadas
SISTEMA de ALERTA o Estado (nivel base de SISTEMA -Paradigmas neuroelectrofisiológicos
"AROUSAL" consciencia) que optimiza el RETICULAR -"Span"
procesamiento de los ACTIVADOR .Acústico :Reproducción de golpes rítmicos
Sinónimos: estímulos sensoriales en el -Tálamo .Audioverbal: Subtest Dígitos
-Consciencia neocórtex (Robbins, 1997); -Sistema límbico WAIS (Weschler,1976)
-Atención matriz de nivel base de consciencia, -Ganglios basales .Visuoespacial Cubos de Corsi (Lezak, 1995)
Messulam como estado generalizado -Córtex prefrontal
-Atención tónica o de receptividad a la derecha
primaria
estimulación y a la
-Tono de atención
preparación de respuestas.

ATENCIONAL ANTERIOR o Atención para la acción: -CINGULADO Atención -Tapping con interferencia (Kinsbourne&
VENTRAL ANTERIOR recluta y controla las áreas ANTERIOR dividida o Hiscok,1981)
cerebrales para ejecutar las -PREFRONTAL dual o -Trail Making Test (Spreen& Strauss, 1991)
Sinónimos: tareas cognitivas complejas DORSOLATERAL compartida -Auditiva "Brief test of attention" (Schretlen,
-Sist. Atencional Neoestriado ("sharingatten Bobholz& Brandt, 1996)
Supervisor -Orbitofrontal tion")
-Sist. atencional frontal -Área motora
-Atención ejecutiva Atención de Registros neuroeléctricos
suplementaria
-Atención ligada a la preparación
-Área tegmental
acción
-Atención motora
ventral Inhibición -"Stroop's paradigm" (Spreen& Strauss, 1991);
-"Activación tónica" -"Go/NoGo paradigm"" (Trommer et al.,1988)
-Atención "de visión
foveal"
- Atención para procesar -CPT .visual (Rosvold et al. ,1956).auditivo
información redundante -Digit Vigilance Test by Lewis &Rennick (1979)
"Bottom-up attention" Atención
-Atención activa sostenida
Atención sostenida-Velocidad de procesamiento
."PASAT"(Gronwall, 1977)
 Sistemas Atencionales (PRUEBAS, TEST Y PARADIGMAS DE EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN)
Basado en Heilman et al. (1985); Norman &Shallice (1986); Mesulam (1990); Cooley& Morris (1990); Poner &Petersen (1990); Corbetta et al. (1990, 1991, 1993), Pardo et al. (1991);
Posner& Driver (1992); Kinchla (1992); Posner&Dehaene (1994); Malone, Kershner&Swanson (1994); Stuss (1995); Desimone& Duncan (1995); Rueckert&Grafman (1996); Egerth&Yantis
(1997)
Principales estruct
Sistema Tipos Exploraciones
Definición-funciones uras
Implicadas
SISTEMA ATENCIONAL Atención de - CX. PARIETAL Atención de -"Covert forms of attending"
POSTERIOR o DORSAL orientación a POSTERIOR desplazamiento ."Posner's spatial cuing paradigm "(Posner,1980;
POSTERIOR estímulos visuales. Es - PULVINAR entre Corbetta et al., 1993)
decir explorando LATERAL hemicampos
Sinónimos: ("scanning": - COLÍCULO visuales
-Sistema atencional orientación y SUPERIOR ("Shiftingattentio
visuoespacial localización) el - hipocampo n")
-Sistema de atención espacio visual. - cingulado
perceptiva posterior Atención focal o -Tareas de búsqueda visual:
-"Arousalfásico" selectiva espacial .Búsqueda visual entre distractores:(Desimone&
- Atención "de visión o de localización Duncan, 1995).
periférica" de ..Test de las campanas
- Atención para estímulos .."Starcancellation test" (Halligan et al. 1991)
procesar nueva ."Embedded Figures Test (Lezak, 1995)
información -Tareas de emparejamiento visual"
-"Top-downattention"
-Atención pasiva Atención serial -Tareas de cancelación."Letter (or
number) cancellation test" (Diller &
Weinberg, 1977) . "Albert's Visual
Neglect Test" (Albert,1973) T-2T Zazzo
-"Serial five-choice serial reaction
timetask "(5-CSRT)(Jones et al., 1995)

A propiedades - Color , forma,...

del objeto -"Transient selective attention"

Discriminación - Test de las formas Idénticas

  MEMORIA

“Proceso cognitivo a través del cual se codifica, almacena y recupera una información determinada o un suceso
concreto. Es el proceso psicológico que nos permite aprender”.
(González-Rodríguez y Muñoz-Marrón, 2008)

Distintos estudios realizados experimentalmente y otros clínicos realizados con humanos, han resaltado las
estructuras relacionadas con la memoria, como el hipocampo, tálamo, amígdala del lóbulo temporal, cuerpos
mamilares y al cerebelo, entre otras. Además, dentro de la bioquímica, se enfatiza la participación de diversos
neurotransmisores, entre los que destacan principalmente la acetilcolina.

Figura 1.Corte sagital que muestra algunas de las áreas encefálicas y del sistema cerebeloso que participan en
el aprendizaje y la memoria.

Figura 2. Representación funcional de diferentes áreas encefálicas que participan en el aprendizaje y la

memoria.
La memoria puede categorizarse de acuerdo con la naturaleza de lo que se recuerda en: memoria declarativa
y memoria no declarativa o de procedimiento.

para los acontecimientos y la experiencia personal

Propiedades (Conway, 2009)
1. Contiene registros resumidos del procesamiento de
información sensorial-perceptualconceptual-afectiva.

Episódica o autobiográfica
2. Es a veces representada en forma de imágenes
La memoria explícita
visuales
almacena conocimientos, 3. Siempre tiene una perspectiva, ya sea de campo u
Memoria explícita o declarativa

permite recordar observador

acontecimientos, números, 4. Representa segmentos de duración corta de la
hechos, en esencia, el experiencia previa
recuerdo de los detalles 5. Está representada en una dimensión temporal y en
orden de ocurrencia
diversos de un pensamiento
6. Está sujeta al olvido rápido
integrado, y requiere un 7. Realiza recuerdos autobiográficos específicos
esfuerzo consciente. 8. Cuando se accede a ella se requiere de una
La memoria explícita es muy recolección consciente de experiencias
flexible y afecta a la asociación para los hechos, el conocimiento objetivo, el tipo de
de múltiples fragmentos y conocimiento que adquirimos en el colegio y los libros.
Semántica

trozos de información.
La memoria semántica es la memoria de la
información general que no está unida
de manera consciente a una experiencia personal
particular, fuera de todo nuestro contexto temporo-
espacial.

Figura 3. Áreas encefálicas asociadas con funciones del aprendizaje y la memoria declarativa.
 Memoria relativa a un procedimiento que posibilita
una actuación.
En el contexto de la distinción sugerida por el filosófo
Gilber Ryle entre conocimiento declarativo o de "saber
qué", en contraposición al conocimiento
procedimental o de "saber cómo", la memoria
procedimental se corresponde al último.

Procedimental
La memoria procedimental se refiere especialmente a
los hábitos motores y a las destrezas ejecutivas,
aunque también abarca procedimientos de tipo
intelectual.
En la literatura académica, suele aparecer
caracterizada como un tipo de memoria inconsciente,
Memoria implícita o procedimental o no declarativa

En cambio, la memoria
automática y, por ende, no reflexiva; aunque el
implícita almacena habilidades
carácter absoluto de tal adscripción podría discutirse.
motoras, se asocia más con
Ejemplos: saber andar en bicicleta, manejar un auto,
actividades motoras del
bailar, cocinar una receta, saber multiplicar, dividir,
cuerpo, y es inconsciente.
etc.
La memoria implícita es más
Esuntipodememoriaimplícitaquenorequieredeninguna
rígida y está estrechamente
recolecciónconscientedeexperienciasprevias.
conectada a las condiciones de
Esunaformadeaprendizajequeseexpresaenla
los estímulos originales bajo
identificacióndeobjetos,porloquelaexposición
los cuales se produjo el
perceptivaaunobjetoenunaocasiónprimaofacilitalaperc
aprendizaje.
epción delmismo objeto en ocasiones posteriores.
El priming significa un incremento en las operaciones
El acceso es inconsciente y las
de correlación cognitiva de un sistema general de
áreascerebrales relacionadas
representación perceptual (SRP).
son el hipocampo,
gangliosbasales y el cerebelo,
1. Estárelacionadoconla
entre otras.
Priming

identificaciónperceptualdeobjetosengeneral,incluy
endopalabras
2. El sustrato neural de lSRP no es dependiente de las
regiones cerebrales necesarias para la memoria
episódica y semántica.
3. Se desarrolla de forma temprana en la vida y su
capacidad se mantiene estable a lo largo de ella
4. Su operación esta desconectada de la conciencia
5. Es relativamente inmune a los efectos de drogas
6. La información en el SRP está distribuida en
múltiples representaciones de palabras y objetos
7. El acceso a estas representaciones es hiper-
especifico
La memoria puede clasificarse de acuerdo con el tiempo durante el cual es efectiva en:
Registros Sensoriales

Registro mnésico de gran capacidad, pero en elcual el mantenimiento de la información es de muy

escasa duración (en tornoa los 250 milisegundos). La memoria sensorial está fuera del control
voluntariodel sujeto y tiene un funcionamiento automático y espontáneo, es decir, sinmediación de la
(MS)

conciencia. Se divide en memoria icónica (para el materialvisual) y memoria ecoica (para el material
auditivo). La información retenidaen la memoria sensorial puede perderse por decaimiento o por
desplazamiento–en el cual las representaciones formadas son sustituidas por otras nuevas– opuede
ser transferida a la memoria a corto plazo.

La memoria inmediata es la capacidadhabitual para mantener en la mente una experienciadurante

algunos segundos. La capacidad para estetipo de registro es muy grande, involucra a todas
lasmodalidades (visual, verbal, táctil, entre otros) y nosbrinda el sentido continuo del presente. La
memoria acorto plazo es el tipo de memoria que nos permitemantener información por poco tiempo
Memoria a corto plazo

(de segundosa 1 o 2 minutos) una vez pasado el momento actual; es decir,es un tipo de memoria
temporal, de capacidadlimitada, requiere repetición continua y nos permiterealizar actividades
(MCP)

cognitivas básicas e inmediatas.

CARACTERISTICASMCP
- Tiene una capacidad limitada. Se mide por la cantidad de unidades discretas que es capaz de
almacenar (Span auditivo:7letras,cifrasopalabras)
- Altamente sensible a la interferencia (Paradigma de Brown-Petersen)
- Está conservada en los síndromes amnésicos “puros”, ya sean estos por lesiones diencefálicas o
temporo-mesiales bilaterales.

Lamemoria de trabajo se refiere a la capacidad para mantenerlas cosas en la mente el tiempo

suficiente comopara llevar a cabo acciones secuenciales. En laactualidad se sabe que la memoria de
trabajo estácompuesta por dos sistemas: uno de control de laatención, con capacidad muy limitada,
Memoria de trabajo

llamado administradorcentral, que es el que supervisa y coordina laactividad de dos sistemas

subordinados que sonarticulatorio-fonológico, encargado de manipular lainformación proveniente del
lenguaje; y otro, llamado agenda visuoespacial, que se responsabiliza de manejarlas imágenes
mentales. Así, el buen funcionamiento de la memoria de trabajo depende de las áreas
sensorialesprimarias, del lóbulo prefrontal, núcleo dorso-mediano tálamo y neoestriado, entre otras.
La diferencia fundamental con la memoriaa corto plazo es que mientras en ésta utilizamos unsólo
sistema de memoria, la memoria de trabajo implicala activación de múltiples sitios encefálicos en
losque se almacena temporalmente la información (memoriaactiva).
Memoria a largo plazo

La información transferida desde los otros sistemas, es almacenada en la MLP. Ésta constituye un
depósito permanente en el cual se retiene el conocimiento que se ha ido acumulando a lo largo de la
(MLP)

vida, es una gran “base de datos”. Su capacidad de almacenamiento es ilimitada, así como también la
permanencia de la información en ella.
La MLP se divide en dos subsistemas descritos anteriormente, la memoria declarativa y la memoria no
declarativa.
  FUNCIONES EJECUTIVAS

Lezak define las Funciones Ejecutivas (FFEE) como las capacidades mentalesesenciales para llevar a cabo una
conducta eficaz, creativa yaceptada socialmente. A su vez, Sholberg y Mateer consideran que las FE abarcan
una serie de procesos cognitivos entrelos que destacan la anticipación, elección de objetivos,
planificación,selección de la conducta, autorregulación, autocontrol yuso de retroalimentación (feedback).
Mateer, en esta misma líneacognitivista, refiere los siguientes componentes de la funciónejecutiva: dirección
de la atención, reconocimiento de lospatrones de prioridad, formulación de la intención, plan de consecucióno
logro, ejecución del plan y reconocimiento del logro.
“En aspectos generales, corresponden a un conjunto dehabilidades que permiten la generación, supervisión,
regulación,ejecución y reajuste de conductas adecuadas para alcanzarobjetivos complejos, especialmente
aquellos que requieren unabordaje novedoso y creativo”.
(Verdejo – García, 2010)

Las FFEE, dentro de las funciones cognitivas de alto nivel, son las que másinvestigación han generado en los
últimos años

Funciones Ejecutivas
Sandra Vanotti. “Neuropsicología”, Argentina. Ed. Síntesis. 1994
Dirigir la atención
Reconocer los patrones de prioridad (jerarquía)
Formular una intención
Plan de logro (análisis, estrategias)
Ejecución del plan (iniciar o inhibir)
Reconocimiento del logro
Flexibilidad (adaptación)
Estrategia y planeamiento(controlar el desarrollo)
Inhibición

Control Neuroanatómico

Anatómicamente, las FFEE se han vinculado al funcionamiento de los lóbulos frontales, más concretamente al
del córtexprefrontal. El córtex prefrontal realiza un control supramodular, a través de las FFEE, sobre las
funciones mentales básicas localizadas en estructuras basales o retrorrolándicas (Tirapu-Ustárroz, Muñoz-
Céspedes y Pelegrín, 2002). No obstante, las FFEE no están únicamente relacionadas con el córtex prefrontal.
Los avances en el campo de las técnicas de neuroimagen nos han ofrecido la posibilidad de "observar
directamente" las bases neuronales de los procesos ejecutivos y muestran que estos procesos son asumidos
por circuitos o redes neuronales distribuidos, más que por estructuras cerebrales discretas.

• En primer lugar, el córtex prefrontal tiene conexiones cortico-corticalescon prácticamente todo tipo de
córtex asociativo sensorial y paralímbico. Asimismo, posee una rica red de conexiones neuronales con regiones
subcorticales (principalmente ganglios basales, tálamo e hipocampo). Tambiéntiene conexiones con núcleos
reticulares localizados a escala protuberancial y mesencefálica. Esta extensa red de conexiones permite que
elcórtex prefrontal monitorice la información a diferentes niveles de complejidadcon el fin de controlar y
regular nuestros comportamientos.
• En segundo lugar, el córtex prefrontal es metamodal; recibe el input directode otras áreas de asociación
heteromodal y está incluso preparadopara actuar sobre información que ya ha sido procesada por niveles de
integraciónmás básicos. Esta naturaleza integradora también tiene lugar aescala celular, ya que grupos
selectivos de neuronas frontales incrementansu actividad como respuesta a la actividad combinada de áreas
motorasy sensoriales. Además, los patrones de funcionamiento neuronal puedenser modificados alterando o
manipulando el valor motivacional de los estímulosambientales.
• En tercer lugar, el córtex prefrontal recibe información del sistema límbico, lo que le permite integrar la
información cognitiva con las valenciasemocionales y las motivaciones internas del individuo (Royall et al.,
2002).

Se distinguen 3 circuitos principalmente relevantes en las funciones ejecutivas:

La porción dorsal se encuentra estrechamente relacionada con los procesos de planeación,

memoria de trabajo, fluidez (diseño y verbal), solución de problemas complejos,
flexibilidad mental, generación de hipótesis, estrategias de trabajo, seriación y
secuenciación (Stuss & Alexander, 2000); procesos que en su mayoría se consideran
funciones ejecutivas (FE). Las porciones más anteriores (polares) de la corteza prefrontal
dorsolateral (AB 10) se encuentran relacionadas con los procesos de mayor jerarquía
Cortex
cognitiva como la metacognición, permitiendo la auto-evaluación (monitoreo) y el ajuste
Dorsolateral
(control) de la actividad en base al desempeño continuo (Fernandez-Duque, Baird,
&Posner, 2000; Kikyo, Ohki, & Miyashita, 2002; Maril, Simons, Mitchell, & Schwartz, 2003)
y en los aspectos psicológicos evolutivos más recientes del humano, como la cognición
social y la conciencia o auto-conocimiento (integración entre la conciencia de sí mismo y el
conocimiento autobiográfico), logrando una completa integración de las experiencias
emocionales y cognitivas de los individuos (Stuss&Levine, 2000).
La corteza órbitofrontal (COF) es parte del manto arquicortical que proviene de la corteza
olfatoria caudal-orbital (Stuss & Levine, 2000). Se encuentra estrechamente relacionada
con el sistema límbico, y su función principal es el procesamiento y regulación de
emociones y estados afectivos, así como la regulación y el control de la conducta
(Damasio, 1998). Además, está involucrada en la detección de cambios en las condiciones
ambientales tanto negativas como positivas (de riesgo o de beneficio para el sujeto), lo
Cortex que permite realizar ajustes a los patrones de comportamiento en relación a cambios que
Orbitofrontal ocurren de forma rápida y/o repentina en el ambiente o la situación en que los sujetos se
desenvuelven (Rolls, 2000). Participa de forma muy importante en la toma de decisiones
basadas en la estimación del riesgo-beneficio de las mismas (Bechara, Damasio, &
Damasio, 2000). La COF se involucra aun más en la toma de decisiones ante situaciones
inciertas, poco especificadas o impredecibles, se plantea que su papel es la marcación de la
relevancia (emocional) de un esquema particular de acción entre muchas opciones más
que se encuentran disponibles para la situación dada (Elliot, Dolan, &Frith, 2000).
La corteza frontomedial (CFM) participa activamente en los procesos de inhibición, en la
detección y solución de conflictos, así como también en la regulación y esfuerzo atencional
(Badgaiyan & Posner, 1997). Además, participa en la regulación de la agresión y de los
estados motivacionales (Fuster, 2002). Se considera que la corteza del cíngulo anterior (AB
24) funciona de forma integrada con esta región (Miller & Cohen, 2001). Su porción
Cortex
inferior (infero-medial: AB 32) está estrechamente relacionada con el control autonómico,
Ventromedial
las respuestas viscerales, las reacciones motoras y los cambios de conductancia de la piel,
ante estímulos afectivos (Ongur et al., 2003); mientras que la porción superior (supero-
medial) se relaciona más con los procesos cognitivos (Burgess, 2000). Las porciones más
anteriores de la corteza frontomedial (prefrontal medial: AB 10), se encuentran
involucradas en los procesos de mentalización (teoría de la mente) (Shallice, 2001).
 III. Definición de Trastorno Cognitivo-Comunicativo

 Trastorno comunicativo que resulta como producto de déficits en procesos cognitivos lingüísticos y no
lingüísticos. (ASHA, 1988)
 Estas deficiencias pueden limitar las habilidadescomunicativas y afectivas a nivel de la actividadde la
vida diaria, y finalmente impactando en lacalidad de vida. (Charney & Halper, 1996)

IV. Trastorno Cognitivo-Comunicativo debido a Traumatismo Encéfalo Craneano

 Traumatismo Encéfalo Craneano (TEC)

“Afectación del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminución o alteración del
estado de conciencia, que conlleva a alteración de las habilidades cognitivas o del funcionamiento físico.”
(Nacional Head Injury Foundation, NHIF)

 Clasificación de los TEC

El Traumatismo Cráneo Encefálico se puede ser clasificado de acuerdo a distintos parámetros, los que se
muestran en el siguiente cuadro resumen:

Parámetro Tipos
TEC abierto
1. Según indemnidad meníngea
TEC cerrado
TEC con fractura de base de cráneo
2. Según tipo de fractura craneal
TEC con fractura de bóveda craneal
 Contusión
Hematoma
 Epidural
TEC con lesiones focales  Subdural
3. Según tipo de lesión encefálica  Intracerebral
Hemorragia
 Intraventricular
 Subaracnoidea
TEC con lesiones difusas Daño Axonal Difuso
TEC leve
4. Según severidad del
TEC moderado
compromiso neurológico
TEC severo

 Fisiopatología del TEC

Cuando ocurre un TEC, se pueden generar distintos mecanismos fisiopatológicos que ocasionarán el daño,
existen los primarios y los secundarios:
 Daños Primarios: son los que se producen en el momento del accidente, por el golpe o contragolpe, se
deben generalmente a una lesión mecánica, la cual no puede ser modificada por tratamientos ulteriores.
 Daños Secundarios: son posteriores al trauma e incluyen
 Factores mecánicos (hematomas extradurales o subdurales)
 Factores inflamatorios (radicales libres y cascada de respuesta inflamatoria)
 Factores isquémicos (pueden generar hipoxia e hipotensión, los que pueden llevar a la muerte, pero
suelen ser controlables y prevenibles)
  Consecuencias del TEC

Las consecuencias del TEC dependen de varios factores. Como consecuencias inmediatas tras sufrir un TEC, se
encuentran: la pérdida de conciencia y la amnésia postraumática (APT), las que ocurren con distinta intensidad
y duración, e influyen en la severidad y el pronóstico.

Las consecuencias del TEC pueden agruparse en:

- Trastornos Motores (Debilidad o parálisis, Ataxia, Pérdida de motricidad, Falta de equilibrio, Disfagia,
Disartria, etc.)
- Trastornos Sensoriales (Déficit visuales, pérdidas auditivas, sensación gustativa, anosmia, etc.)
- Trastornos Conductuales (aislamiento social, apatía, labilidad emocional, agresividad, egocentrismo,
conducta infantilizada, fabulación y confabulación, anosognosia, anosodiaforia, falta de espontaneidad,
humor pueril, impulsividad, desinhibición, inatención, inflexibilidad, intolerancia a la frustación,
obstinación, etc.)
- Alteraciones Neuropsicológicas (Memoria, atención y concentración, orientación y habilidades
visuoespaciales, velocidad de procesamiento, funciones ejecutivas, percepción, lenguaje, emoción y
comportamiento, etc.)

Las consecuencias son muy variadas dependiendo del tipo de lesión, factores previos de la persona y
factores médicos post traumáticos.
Los factores físicos y sensoriales son frecuentes y variados, dependen de la localización y extensión del
daño, además de traumatismos periféricos al del daño cerebral.Evolucionan generalmente al año, tiene más
éxito la recuperación física de funciones como la marcha y el habla, sin embargo alteraciones más sutiles como
fatigabilidad, cefaleas, vértigos persisten en el tiempo.
Las alteraciones que provocan mayor ansiedad y estrés en el paciente, familia y cuidadores son las
cognitivas, emocionales y de comportamiento más que las alteraciones físicas.

Características de TCC en TEC

Es difícil de categorizar, debido a la gran variabilidad de alteraciones asociadas al TEC, además, de tener un
tratamiento muy dependiente de los factores afectados.
Tras un TEC una persona puede presentar:

• Discurso desorganizado, tangencial.

• Lenguaje impreciso y dificultades para evocar palabras.
• Lenguaje desinhibido y socialmente inapropiado.
• Verborrea/falta de iniciativa o intensión comunicativa
• Uso inefectivo de claves sociales y contextuales.
• Dificultad para abstraer las ideas principales
• Dificultad para seguir el hilo de una conversación rápida, especialmente en entornos estresantes o con
muchos distractores.
• Dificultad para entender el lenguaje figurado/abstracto.
• Uso incorrecto del lenguaje gestual y corporal.
 V. Trastorno Cognitivo-Comunicativo debido a lesión de Hemisferio Derecho

El Hemisferio Derecho juega un importante rol en muchas funciones, incluyendo la comunicación no verbal.
No todos los pacientes con LHD presentarán algún trastorno de la comunicación.
Las lesiones en HD pueden ocurrir por diversas causa como: ACV, TEC, Tumores, Enfermedades degenerativas,
etc.

Consecuencias de un daño en HD

Las consecuencias de una lesión en HD (LHD) pueden ser de tipo cognitivo o no cognitivo. Dentro de los no
cognitivos pueden estar la disfagia, disartria, hemianopsia, hemiparesia FBC, etc. En cuanto a las alteraciones
cognitivas, se pueden subdividir en déficits de tipo: lingüísticos, no lingüísticos y extralingüísticos. Por lo tanto:

LHD

Déficit Déficits No
Cognitivos Cognitivos

D. No D. Extra -
D. Lingüísticos Disfagia Disartria Hemianopsia Hemiparesia
Lingüísticos lingüísticos

D. No D.
D. Lingüísticos
Lingüísticos Extralingüísticos
• Alexia • Negligencia • Contenido
• Agrafia • Anosognosia emocional
• Apraxia • Pragmática
Constructiva • Discurso
• Atención
  Alteraciones no lingüísticas

Son alteraciones cognitivas principalmente de carácter conductual que repercuten en la comunicación. Dentro
de las alteraciones más frecuentes, puede ocurrir negligencia, anosognosia, déficit de atención y apraxia
constructiva. A continuación se muestra un cuadro con las afectaciones más típicas dependiendo del sitio de
lesión.

Localización Déficit Conductual

 Negligencia hemiespacial
 Anosognosia.
Lóbulo Parietal  Desorientación topográfica
 Asomatognosia.

 Déficit construccionales
 Alteración en el procesamiento Musical.
Lóbulo Temporal  Alteración en la memoria no verbal.
 Interpretación pobre del contexto.

 Dificultades en el planteamiento y resolución

de problemas y falta de desarrollo de
estrategias.
 Distractibilidad.
Lóbulo Frontal
 Falta de iniciativa en actividades en forma
espontánea.
 Perseveración.

 Alteraciones lingüísticas

Se refieren a déficit lingüísticos puros que se dan en el hemisferio no dominante y que no se consideran como
la fuente de la alteración de la comunicación.
Cuando hay una lesión en el hemisferio derecho pueden existir dificultades en la denominación, comprensión
de órdenes, fluidez verbal, lectura y escritura. Sin embargo, estos déficits son leves y no afectan
significativamente la comunicación
En algunas ocasiones puede existir afasia cruzada en un sujeto diestro con lesión en el HD, es poco frecuente y
en general esta afasia coexiste con las alteraciones típicas de una lesión de HD.
Lo principales déficits lingüísticos en LHD corresponden a Alexia y Agrafia:

Alexia Agrafia
Alteraciones de
Alteraciones
Atención y
Extralingüísticas
Memoria

Alteraciones
Negligencia
Visuoespaciales

Alteraciones
Extralingüísticas
  Alteraciones Extralingüísticas

Son déficits que afectan la comunicación pero no son estrictamente lingüísticos. Están relacionados con la
comprensión de la comunicación en su contexto, por lo que se incluyen aspectos discursivos, prosódicos,
inferenciales, etc.

Existen dificultades para:

- Comprender el tema de una conversación.
- Centrarse en los detalles importantes.
- Comprender el humor o la ironía.
- Déficit en el discurso.
- Poner título a una escena.
- Definir conceptos.
- Extraer la moraleja de una historia.
- Comprender el significado implícito de una narración compleja.
- Reconocer la relación entre los personajes.
- Reconocer estados emocionales o motivos de una intención.
- Expresar y procesar los contenidos emocionales.
- Utilizar correctamente gestos o variaciones prosódicas.
- Procesar información prosódica

Déficits
Extralingüísticos

Procesamiento
Déficit del Procesamiento
del contenido
discurso de la prosodia
emocional
 VI. Trastorno Cognitivo – Comunicativo debido a Demencia

 Concepto de demencia
Deterioro progresivo y adquirido de las funciones cognitivas que afectan a la memoria y, al menos, a otra
función cognitiva superior (afasia, apraxia, agnosia o función ejecutiva) que suponga un declive respecto al
estado cognitivo previo lo suficientemente grave como para interferir con las actividades habituales de la vida
del sujeto. Las alteraciones no ocurren en un periodo de delirium.
(DSM-IV American Psychiatric Association, 1994)

Criterios para el diagnóstico de demencia de cualquier etiología (McKhann et al., 2011; Frota et al., 2011)

1. Demencia diagnosticada cuando hay síntomas cognitivos o de comportamientos neuropsiquiátricos) que:

1.1 Interfieren con la habilidad laboral o en actividades usuales.
1.2 Representan deterioro en relación al nivel funcional y al desempeño previo del paciente.
1.3 No pueden ser explicados por delirium (estado confusional agudo) o por otra enfermedad psiquiátrica mayor.

2. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado mediante combinación de:

2.1 Anamnesis con el paciente e informante que conozca la historia.
2.2 Evaluación cognitiva objetiva, mediante examen breve del estado mental o examen neuropsicológico. El examen
neuropsicológico debe ser realizado cuando la anamnesis y el examen cognitivo breve realizado por el médico no sean
suficientes para diagnosticar el cuadro con seguridad.

3. Los déficits cognitivos o de comportamiento afectan por lo menos dos de los siguientes dominios:
3.1 Memoria: pérdida en la capacidad para adquirir o evocar informaciones recientes, con síntomas que incluyen:
repetición de las mismas preguntas o asuntos, olvido de eventos, citas o del lugar en donde ha guardado objetos
personales.
3.2 Funciones ejecutivas: deterioro de la capacidad de razonamiento, dificultad para realizar tareas complejas con
síntomas tales como: mala comprensión de situaciones de riesgo, reducción de la capacidad para manejar finanzas,
para tomar decisiones y planificar actividades secuenciales o complejas.
3.3 Habilidades visuales - espaciales, con síntomas que incluyen: incapacidad para reconocer rostros u objetos
comunes, para buscar objetos en el campo visual, dificultad para manejar utensilios, para vestirse, que no pueden ser
explicadas por deficiencia visual o motora.
3.4 Lenguaje (expresión, comprensión, lectura y escritura), con síntomas que incluyen: dificultad para encontrar y/o
comprender palabras, errores para hablar y escribir, con cambio de palabras o fonemas, que no pueden ser explicados
por déficit sensorial o motor.
3.5 Personalidad o conducta, con síntomas que incluyen alteraciones del humor (labilidad, fluctuaciones no
específicas), agitación, apatía, desinterés, aislamiento social, pérdida de empatía, desinhibición, conductas obsesivas,
compulsivas o socialmente inaceptables.

 Diagnóstico Diferencial
En el diagnóstico de Demencia se debe considerar el hacer un diagnóstico diferencial con el deterioro cognitivo
leve, el delirio, depresión u otras causas posibles de demencia que son reversibles (hipotiroidismo,
hipertiroidismo, déficit de B12, neurosífilis, HIV, etc)
En el deterioro cognitivo leve existe una queja mnésica subjetiva y objetiva para la exploración
neuropsicológica que, aunque es mínima, es mayor de lo que se espera para su edad y educación y requiere
que la función cognitiva general y sus actividades habituales de la vida diaria estén intactas.
El cuadro clínico de un delirium se desarrolla en horas o días, con curso fluctuante, y está caracterizado por una
alteración de la conciencia y la atención.
En la depresión, usualmente es el paciente quien busca tratamiento, suele iniciar de manera más repentina que
la demencia. Una historia previa de depresión también puede ayudar al diagnóstico diferencial, es muy extraño
que un adulto mayor a los 60 años desarrolle una primera depresión sin explicación.
  Clasificación de las demencias
Pueden clasificarse según la topografía lesional, el complejo etiopatogénico subyacente o la etiología que lo ha
causado.

Demencia Cortical:en este cuadro clínico, lo más típico es la afectación mnésica y del
aprendizaje. Puede presentarse igualmente con afasia, agnosia, problemas de abstracción y
del cálculo de forma aislada o asociados. Estas funciones tienen una localización cortical, y
el déficit es consecuencia de su disfunción. Selectivamente cada área cortical dará una
sintomatología diferente. Así, la lesión del córtex sensorial dará inatención, agnosia o
alucinaciones; la del córtex motor superior una apraxia; la del córtex lingüístico una afasia;
la del córtex hipocampal una amnesia y la del córtex frontal y prefrontal una alteración de
la conducta y del comportamiento. Inicialmente no suele asociar sintomatología
psicopatológica, y es en las fases finales donde presenta agitación psicomotriz. Las más
típicas de ellas son la enfermedad de Alzheimer (predominio cortical temporoparietal) y la
demencia frontotemporal (predominio cortical temporofrontal).
Demencia Subcortical: la sintomatología incluye una alteración de la atención, con un
mayor deterioro de la evocación de recuerdos que de la propia fijación de la información;
afectación de la función ejecutiva, dificultad para tomar decisiones y resolver problemas,
apatía, bradipsiquia, síntomas depresivos y labilidad afectiva y problemas motores del tipo
del temblor, la distonía, los problemas de la marcha o sintomatología extrapiramidal. La
Según
afectación de la memoria es más tardía y la evolución más benigna que en las demencias
Localización
corticales. Todas estas funciones están localizadas en regiones cerebrales subcorticales
(núcleo estriado, tálamo, sustancia blanca subcortical, núcleos del tronco y cerebelo).
Recientemente se ha discutido esta clasificación, dado que casi siempre aparece una
disfunción cortical acompañante. Son ejemplo de este grupo la demencia que asocia la
enfermedad de Parkinson, la enfermedad de Huntington, la encefalopatía de Binswanger, la
esclerosis múltiple y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Demencia Mixta o Global: existen déficits corticales y subcorticales de manera conjunta
que impiden clasificar al cuadro en uno u otro apartado. Es frecuente en las fases avanzadas
de las demencias, con una clínica de desconexión e indiferencia del medio externo e
interno, incontinencia de esfínteres y estado vegetativo. Sirven de ejemplo la demencia
vascular y la demencia por cuerpos de Lewy.
Demencia Focal: el estadio inicial de muchas de las demencias corticales es una afectación
focal del córtex. La sintomatología es muy selectiva de una función cognitiva. Es discutible
encuadrarlas dentro del concepto de demencias si en sus fases iniciales solo afecta a una
función superior. Podemos señalar como ejemplo, la afasia primaria progresiva,
prosopagnosia lentamente progresiva y la apraxia primaria progresiva.
Degenerativas Primarias:el proceso etiopatogénico es la pérdida de sinapsis y neuronas por
alteraciones intrínsecas del metabolismo neuronal.
Según Etiología Demencias Secundarias: el factor patogénico es también una disfunción neuronal, pero por
o Nosología causas o alteraciones externas al metabolismo neuronal.
Demencias combinadas o de etiología múltiple: en ellas hay más de una causa que origine
el síndrome demencial.
Tauopatías: involucra a la proteína TAU, la que tiene que ver con las demencias de tipo
fronto-temporales.
Según Sinucleionopatia: involucra a la proteína α-sinucleina, que está relacionada con la
Neuropatología enfermedad de Parkinson y la Demencia por Cuerpos de Lewy.
Amiloidosis: involucra a la proteína β-amiloide, relacionada con la enfermedad de
Alzheimer.
 Clasificación etiológica de las demencias
(Guía de atención al paciente con demencia en atención arimaria.Junta de Castilla y León: 2009)
Degenerativas: la demencia es la manifestación Degenerativas: en las que la demencia forma
principal parte del cuadro clínico
– Enfermedad de Alzheimer (50-75% de todas las – Enfermedad de Parkinson
demencias) – Enfermedad de Huntington
– Demencia con cuerpos de Lewy (15-25%) –Degeneracion cortico basal
– Demencia frontotemporal –Sindrome de Down
– Degeneraciones focales corticales –Paralisis supranuclear progresiva
Vasculares Metabólicas
–Multiinfarto (20-30% de todas las demencias) – Hipotiroidismo e hipertiroidismo
– Estado lacunar (síndrome seudobulbar) – Hipoxia-isquemia
– Enfermedad de Binswanger – Hipoparatiroidismo e hiperparatiroidismo
– Vasculitis: lupus, panarteritis nodosa, arteritis de la – Insuficiencia hepatica
temporal – Insuficiencia renal. Insuficiencia adrenal o pituitaria
– Infarto estrategico – Enfermedades por deposito (Wilson)
– Hipoglucemia crónica (insulinoma)
Infecciosas Carenciales
– Complejo demencia-sida –Déficit de vitamina B12
– Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob –Déficit de ácidofólico
–Panencefalitis esclerosante subaguda –Déficit de vitamina B1 (pelagra)
– Encefalitis herpetica
– Enfermedad de Whipple
– Meningoencefalitis brucelosa, tuberculosa, etc.
– Abscesos cerebrales
Otras
– Toxicas: alcohol, fármacos, metales, etc.
–Neoplasicas: tumores cerebrales primarios ometastásicos
–Traumaticas: hematoma subdural crónico,demencia del boxeador
–Desmielinizantes: esclerosis múltiple
– Hidrocefalia normotensiva, epilepsia, sarcoidosis cerebral
Dentro de las demencias más prevalentes están la Enfermedad de Alzheimer, Demencia Fronto Temporal,
Demencias por Cuerpos de Lewy y Demencias Vasculares.

 Enfermedad de Alzheimer
Es una demencia con un inicio insidioso y un deterioro lentamente progresivo que además de la memoria
afecta al lenguaje, la personalidad o la función ejecutiva. Su diagnóstico clínico requiere excluir otras causas
sistémicas, neurológicas y psiquiátricas. Es la forma más frecuente de demencia en la tercera edad,
constituyendo casi el 50% de las demencias. Tiene una prevalencia del 6 al 10% en la población de más de 65
años, duplicándose la cifra cada 5 años a partir de los 60 años. El inicio aparece entre los 40 y los 90 años,
aunque la mayoría lo desarrollan a partir de los 65. La duración de la enfermedad oscila entre los 5 y los 20
años, y una vez que se diagnostica, la esperanza de vida se reduce a la mitad. La edad es el factor de riesgo
principal para desarrollar esta enfermedad. Epidemiológicamente se ha encontrado una frecuencia superior en
mujeres, afroamericanos y aquellos con antecedentes de traumatismo craneoencefálico y bajos niveles
educativos.
Características de la DTA (Demencia Tipo Alzheimer):
- Inicio insidioso.
- Curso lento y progresivo.
- Compromiso de la orientación, aprendizaje y memoria reciente.
- Habla vacía, dificultades para la evocación de palabras.
- Apatía.
- Baja auto‐conciencia.
- Desmedro emocional.

 Demencia Fronto-Temporal
El Consorcio para los criterios diagnósticos de la demencia frontotemporal permite diferenciar este cuadro de
la enfermedad de Alzheimer atendiendo a la pérdida temprana de la identidad personal y social, la
hiperoralidad y el comportamiento estereotipado o perseverativo.
La degeneración frontotemporal engloba síndromes como la demencia frontotemporal, la demencia semántica
y la afasia progresiva primaria no fluente. La sintomatología afecta al lenguaje, la cognición, la personalidad y la
conducta social. El inicio es insidioso, con una edad de presentación inferior a la de la enfermedad de
Alzheimer entre los 45 y los 65 años. Cursa de forma progresiva y gradual.
Características de DFT (Demencia Fronto-Temporal)
- Inicio temprano de cambios conductuales y pobre juicio social.
- Alteración de las funciones ejecutivas.
- Conductas perseverativas.
- Negación de enfermedad, o baja auto‐conciencia.
- Desempeño en screening cognitivos puede ser normal.
- Períodos de apatía mezclados con instancias de conducta desinhibida.
  Demencias Vasculares
Es la segunda causa más frecuente de demencia. Supone el 10-20% de todos los pacientes con demencia, y
tiene su origen en la patología cerebrovascular. Las cifras de supervivencia son peores a las de la enfermedad
de Alzheimer. Su inicio es abrupto y cursa con una progresión escalonada.
Después de las enfermedades degenerativas, la demencia causada por enfermedad cerebrovascular o
demencia vascular es la más frecuente. El cuadro clínico de la demencia vascular depende del calibre de los
vasos y de los territorios de irrigación afectados. Debido a la fisiopatogénesis de las demencias vasculares se
propuso la siguiente clasificación (Román et al., 1993.)
1) Infarto único estratégicamente situado.
2) múltiples infartos en territorios de vasos grandes.
3) enfermedad de vasos sanguíneos pequeños: lagunas y la enfermedad de Binswanger.
4) hipoperfusión con isquemia de territorios terminales.
5) Hemorragia cerebral.
6) Otros mecanismos o combinación de los mencionados anteriormente.
La demencia vascular causada por la enfermedad de vasos pequeños es más difícil de diferenciar de las
demencias degenerativas si únicamente se considera la información y los datos clínicos. Se requiere además
información radiológica.
Características de la Demencias Vasculares:
- Inicio gradual o abrupto.
- Progreso variable dependiente del progreso vascular.
- Presencia de hipertensión, trastorno vascular o enfermedad vascular periférica.
- Trastornos cognitivos específicos, generalmente asociados a los sitios de lesión.
- Conciencia de los déficits.
- Alteración en funciones ejecutivas.
- Signos neurológicos focales como hemiparesia.

 Demencia por cuerpos de Lewy

Los criterios diagnósticos de la demencia por cuerpos de Lewy establecen que es aquella demencia con
alteraciones de la marcha o equilibrio, alucinaciones o ilusiones, sensibilidad a los antipsicóticos tradicionales y
fluctuaciones en el nivel de alerta. La demencia por cuerpos de Lewy es un complejo neuropsiquiátrico que se
compone de demencia, parkinsonismo y síntomas neuropsiquiátricos llamativos.
Constituye el 10-20% de las demencias en la tercera edad, con variaciones geográficas, culturales y
dependiendo de ciertos factores raciales. La edad media de presentación se sitúa entre los 60 y 70 años, con
una duración media de 7,7 años. Los hombres tienen un mayor riesgo de desarrollarlo que las mujeres, pero
esta diferencia es mínima.
Características de Demencia por Cuerpos de Lewy
- Curso progresivo con temprana aparición de trastornos del sueño.
- Temprano desarrollo de trastornos visuoespaciales.
- Alucinaciones visuales.
- Funcionamiento ejecutivo alterado.
- Rigidez de miembros, facie de máscara, bradiquinesia.
 VII. Evaluación del Trastornos Cognitivos Comunicativos

Dentro de la evaluación de los Trastornos Cognitivos Comunicativos, se deben considerar todos los niveles de la
CIF y además es relevante tomar en cuenta los tres grandes cuadros involucrados. El proceso de evaluación
debe estar orientado a establecer el plan de tratamiento y la consejería adecuada a cada persona y sus
familiares o red de apoyo.

A modo general, se debe indagar sobre:

- Condición de salud actual y proyectada
- Antecedentes culturales, cognitivos y lingüísticos
- Déficits comunicativos y cognitivos actuales y necesidades
- Conciencia de las dificultades
- Calidad de vida general
- Fortalezas y sistemas de soporte familiar y social
- Expectativas para retornar a la configuración laboral previa o a una nueva
- Expectativas sobre el tratamiento

Las herramientas de evaluación utilizadas son principalmente:

- Entrevista Clínica con usuario y familiares.
- Evaluación clínica no estandarizada (actividades cognitivas y lingüísticas dirigidas al cuadro de base, si
corresponde).
- Evaluación clínica de comunicación funcional.
- Test estandarizados.
- Protocolos de calidad de vida y funcionalidad en actividades de la vida diaria.

 Evaluación en TCC por Lesión en HD

Dentro de la evaluación en una persona con lesión de Hemisferio Derecho, se deben incluir las siguientes
etapas:
- Revisión de la Historia Clínica junto al paciente y/o familia
- Mantener una entrevista con el paciente y el cuidador
- Administrar algún test de audición
- Completar un examen físico
- Posiblemente administrar un test estandarizado
- Evaluar la producción de habla
- Evaluar las habilidades narrativas y conversacionales
- Evaluar las habilidades comunicativas funcionales
- Evaluar la comunicación y su relación con la calidad de vida
- Analizar e integrar los resultados de la evaluación
- Ofrecer recomendaciones posterior a la evaluación

Dentro de este cuadro, los contenidos mínimos a considerar en la evaluación son:

- Negligencia visual y habilidades visuoespaciales
- Habilidades comunicativas
- Lenguaje abstracto
Algunos Test de evaluación de funciones del Hemisferio Derecho son:
- Assesment of language related functional activities
- Mini Inventory of Right Brain Injury Pimental and Kingsbury
- Right Hemisphere language Battery (RHLB)

 Evaluación en TCC por TEC

En el caso de los TCC tras un TEC, el fonoaudiólogo tiene un trabajo esencial al interior del equipo
multidisciplinario. La evaluación y tratamiento de las habilidades comunicativas y disfagia son las
responsabilidades principales en la intervención de pacientes con TEC.

En este contexto, es importante considerar además el siguiente esquema de propósitos:

- Historia del Caso: emanada del paciente y/o familiares. Debe buscar información específica sobre los
eventos precedentes al daño cerebral.
- Entrevista a los miembros de la familia y otros informantes: para comprender el estado premórbido del
paciente. Es esencial conocer la educación, habilidades verbales, habilidades sociales y ocupacionales,
e intereses y hobbies. Estilos de vida también resultan relevantes, desde el consumo de drogas hasta
otras costumbres.
- Condición médica actual: incluye la valoración por el resto del equipo médico, y la consideración de los
aspectos físicos, fisiológicos, etc.
- Efectos de la medicación: las drogas prescritas al paciente pueden influenciar la conducta general,
incluyendo la comunicación.
- Evaluación de la conducta general: resulta importante establecer lo antes posible un rendimiento basal
de conducta y síntomas; sobre el cual se debe evaluar constantemente su progreso, especialmente en
consideración de sus rápidos cambios. Lo mismo aplica para las conductas verbales.
- Evaluación temprana de la conciencia y responsibidad: tan pronto como sea posible, idealmente
mediante escalas estandarizadas y de manera sistemática.
- Memoria y habilidades de razonamiento: deben ser evaluadas tan pronto sea posible. Los
fonoaudiólogos y psicólogos deben evaluar la memoria, pensamiento, raciocinio y habilidades de
planificación en el paciente.
- Evaluación de las habilidades comunicativas: evaluaciones estandarizadas y procedimientos u
observaciones generales de la comunicación, específicas para el paciente. Especial interés en la
evaluación de las habilidades comunicativas funcionales del paciente.
- Evaluación y consignación de habilidades para deglutir.
- Consejería que resuma los resultados de la evaluación: ya sea en la valoración inicial o en las realizadas
con posterioridad, el clínico debe entregar esta al paciente, familiares y otros cuidadores.

Dentro de este cuadro, los contenidos mínimos a considerar en la evaluación son:

- Orientación y Memoria
- Percepción y habilidades de razonamiento
- Habilidades Comunicativas
  Evaluación en TCC por Demencia

La evaluación de demencia frecuentemente inicia a solicitud de algún miembro de la familia preocupado, quien
ha notado cambios cognitivos en el paciente. Por lo general los familiares se quejan de olvidos de información
nueva aprendida, como nombres o compromisos. Estos olvidos son inusuales y se van haciendo más
frecuentes, además de no concordar con la personalidad previa de la persona.

Los test tipo screening nunca deben ser utilizados para realizar el diagnóstico de demencia. Sólo están
diseñados para indicar la necesidad de realizar una evaluación más profunda.
Esta evaluación debe idealmente ser realizada por un equipo multiprofesional e incluir los siguientes pasos:
- Entrevista con la persona con demencia (toda información confirmada con familiares)
- Entrevista con la familia (sin el paciente presente)
- Revisión de la historia médica pasada (nivel de educación, presencia de algún ACV o TEC, etc.)
- Revisión geriátrica (continencia, visión, audición, movilidad, conducción, etc.)
- Revisión de los medicamentos (verificar si alguno causa o agrava los signos)
- Directivas avanzadas en cuidado de salud (deseos del paciente en caso de incapacidad para tomar
decisiones)
- Evaluación médica completa (física y neurológica)
- Evaluación del estado funcional (autocuidado y AVD)
- Evaluación del estado mental cognitivo (no screening)
- Evaluación de la persona en búsqueda de depresión

Dentro de este cuadro, los contenidos mínimos a considerar en la evaluación son:

- Estado Mental y Funcionamiento Intelectual
- Habilidades Comunicativas
- Conducta General
 VIII. Tratamiento del Trastorno Cognitivo Comunicativo

Desde que conocemos a la persona que consulta por TCC en la primera entrevista, comienza además el proceso
de intervención, ya que posterior a la evaluación, en la misma sesión se deben dar las recomendaciones
iniciales al usuario y sus cuidadores.
Al igual que para la evaluación, el tratamiento debe estar adecuado al cuadro de base que presenta el usuario y
también se debe considerar la intervención en todos los niveles de la CIF, muchas veces la importancia que se
le da a la intervención en los niveles de actividad y participación son los que ayudan en la adhesión a la terapia
y en la consecución de mejores resultados.

 Enfoques de Rehabilitación Neuropsicológica

Los primeros trabajos centrados en la rehabilitación de pacientes con lesionescerebrales consideraban que el
tratamiento debía ir dirigido a la restauraciónde la función alterada. Sin embargo, también proponían enseñar
al pacienteestrategias compensatorias que le permitieran realizar diferentes actividadesfuncionales en la vida
cotidiana (Goldstein, 1942; Luria, 1963; Zangwill,1947).

Tradicionalmente se han distinguido tres posibles abordajes de la Rehabilitación Neuropsicológica (RN):

1) Restauración de las funciones alteradas, al intervenir directamente sobreellas con el fin de que alcancen un
rendimiento lo más normalizado posible.
2) Compensación de las funciones, dirigida a facilitar la rehabilitación deactividades funcionales mediante
estrategias alternativas o ayudas externasque reduzcan la necesidad de requisitos cognitivos.
3) Sustitución de la función, dirigida a mejorar el rendimiento de la funciónalterada a través de la utilización y
optimización de los sistemas cognitivosconservados. La sustitución puede ser intrasistémica (entrenar al sujeto
para realizar las tareas utilizando niveles más básicos o más elevadosdentro del mismo sistema funcional) o
intersistémica (adiestrar al paciente para emplear otros sistemas funcionales).

A día de hoy, todas las definiciones de RN coinciden en señalar la utilización conjunta de estastres estrategias
clásicas, orientadas no sólo a la mejoradel funcionamiento cognitivo, sino también alobjetivo más global y
complejo de conseguir, que elsujeto retome sus actividades cotidianas de la formamás productiva y
satisfactoria posible.

 Áreas a considerar
Puesto que el objetivoúltimo de la rehabilitación es mejorar su calidad de vida general tanto en el aspecto
físicocomo en los aspectos psicológico y social, se han incluido en el contexto de larehabilitación no sólo las
variables de naturaleza cognitiva, sino también las afectivo-comportamentales y psicosociales. Por ello, el
tratamiento neuropsicológico va dirigido a:
- la esfera cognitiva, que es el quehacer más específico de la rehabilitación cognitiva.
- la esfera neuroconductual, encaminada a la modificación de conductas desadaptativas originadas por
lesiones o disfunciones cerebrales
- la esfera psicosocial, orientada a la readaptación profesional y la reinserción social,familiar y laboral del
paciente portador de una lesión o disfunción cerebral.
  Bases para la terapia
La Estimulación Cognitiva parte de dos presupuestos básicos:
1) Que el cerebro es fundamentalmente plástico, es decir, susceptible de modificar suestructura y su
funcionamiento bajo condiciones apropiadas. Si dichas condicionesse producen aumenta el número de
conexiones entre las neuronas cerebrales, y esose manifiesta en una mayor y mejor adaptación del individuo al
medio.
2) Que las diversas capacidades que poseemos no dependen sólo de factores genéticosy hereditarios, sino del
aprendizaje y de la interacción continua que el individuoestablece con el ambiente. Esto es importante tenerlo
en cuenta porque implica quese pueden modificar y mejorar con la práctica.

 Esquema general del proceso de Rehabilitación Cognitiva

(Dres. Jorge Lorenzo Otero, Luis Fontán Scheitler; RevMed Uruguay 2001)
 Principios Terapéuticos
(Dres. Jorge Lorenzo Otero, Luis Fontán Scheitler; Rev Med Uruguay 2001)

Un examen comprensivo del perfil cognitivo de cada pacientees el primer y crítico paso en el desarrollo del
plande rehabilitación.
Después de una evaluación del perfil cognitivoconductualy emocional del individuo y de determinar elimpacto
del mundo real sobre sus déficit cognitivos, espreciso establecer compromisos específicos y mutuossobre los
objetivos de la rehabilitación, teniendo en cuentalas necesidades actuales y futuras del paciente.
El establecimiento mutuo de objetivos puede aumentarla motivación y resultar en un incremento de la
participacióndel paciente en su proceso de rehabilitación.
Otros principios incluyen estimular al usuario en laelección de terapias, trabajar en forma colaborativa conlos
usuarios y sus familias, creando un soporte ambiental,reforzando al paciente en sus esfuerzos,
solicitándoleuna evaluación de sus progresos y apoyándolo con unmétodo significativo y efectivo para cumplir
con sus tareas.
Los planes de intervención deben ser constantementevigilados en relación con los fines del tratamiento y con
elplan para su generalización.

La familia
Son numerosos los estudios que se han centrado en laidentificación de los principales factores que generan
estrésy sentimiento de carga entre los familiares. Estasinvestigaciones han destacado la presencia de
dificultadespara el control emocional, las alteraciones de personalidady del comportamiento, en particular la
irritabilidady episodios de agresividad, y la existencia de diferentesdéficit cognitivos como el enlentecimiento
y los problemasde memoria constituyen, por este orden, las principalesfuentes de estrés en los familiares de
personas afectadaspor daño cerebral traumático.

Generalización de los logros

El problema de lageneralizaciónes central en rehabilitación.El paciente puede alcanzar los objetivos
planteadospara una tarea específica en el consultorio, pero de lo quese trata es de que sea capaz de usar el
aprendizaje paraotras tareas similares en las actividades de la vida diaria.
Se considera que el paciente generaliza una estrategiacognitiva cuando:
- ésta puede ser reproducida con los mismos materialesen ocasiones separadas
- la mejoría en tareas de entrenamiento también se observaen tareas similares aunque no idénticas
- se transfieren a las actividades de la vida diaria.
En el tratamiento de los síndromes amnésicos existenevidencias sobre los beneficios que implica el uso de
estrategias que involucren la memoriaimplícita en lugar de los sistemas de memoria declarativaexplícita, para
la generalización.

Los trastornos emocionales

Deben ser tenidos en cuenta siempre por el equipo derehabilitación. Acompañan constantemente a la
injuriacerebral aguda o crónica.
Hay cada vez mayor evidencia de que muchos individuos necesitan asistencia para enfrentarse a las
consecuenciasemocionales del compromiso cognitivo adquirido.Dado que ajustarnos a los cambios en
nuestras propiashabilidades es a menudo difícil, el miedo, la frustracióny el sentimiento de pérdida, son
respuestas emocionalescomunes tanto para el usuario como para su familia.
 La importancia de asistir las respuestas emocionales aestos cambios en los funcionamientos no puede ser
subestimada.La explicación por parte del equipo de la naturalezaorgánica e involuntaria de estas conductas es
a menudoútil para aliviar los miedos y las malas interpretaciones,tanto de los familiares como de los
cuidadores. Estoes particularmente cierto en el caso de aquellos pacientesque desarrollan ideas paranoides,
delirios persecutorios ode celos referidos a su familiar más directo.

 Implementación del programa de rehabilitación

Existen una serie de pautas que se deben tener en cuentaen la implementación de cualquier programa de
rehabilitacióncognitiva.
- El entrenamiento ha de ser individual, perfectamente adaptado al déficit y aprovechando las
habilidades potenciales, independientemente de que éste se hagaen contexto de grupo.
- Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas atencionales mínimas de tal modo que
sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e ir progresando en
dificultad pocoa poco según se vaya alcanzando la finalidad buscada.
- En un grado mayor de dificultad se debe incluir material con carga emotiva, ya que éste representa un
nivelde mayor profundidad en el sistema de procesamientode la información del paciente.
- Es necesario ajustar el nivel de dificultad. El sujetonunca debe terminar una sesión en la que tenga
máserrores que aciertos.
- Debe incluirse un componente educacional (favorecela motivación y autoobservación)
- Se ha de realizar un entrenamiento metacognitivo, esto implica explicar, por ejemplo, qué es la
atención y dotarde estrategias para dirigir su atención de forma adecuada.
- Es necesario emplear material que motive al sujeto.
- Se debe información de retorno sobre el rendimiento.
- Es pertinente recompensar tanto los logros obtenidoscomo el esfuerzo realizado.
- Es necesario siempre ir realizando evaluaciones trans-terapéuticas para observar los logros y
continuar con la motivación del usuario.

Finalmente la rehabilitación de las habilidades cognitivas y comunicativas deben estar dirigidas a las
necesidades del usuario y su familia, se pueden trabajar a través de diversas estrategias, las que deben ser
escogidas con un criterio que considere todos los puntos antes expuestos.

 Estimulación Cognitiva
La estimulación cognitiva es considerada como un tratamiento no farmacológico que hace referencia a todas
aquellas actividades dirigidas a mejorar el rendimiento cognitivo general o alguno de sus procesos y
componentes (atención, memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, etc.) tanto en sujetos sanos o con algún
tipo de lesión en el sistema nervioso central (Muñoz, Blázquez, Galparsoro, González, Lubrini, Periáñez, Ríos,
Sánchez, Tirapu y Zolaica, 2009; Sardinero, 2010).

Según Sardinero la estimulación cognitiva tiene diversos objetivos, entre los cuales se encuentran:
“mejorar la calidad de vida, promover la autonomía, detener el deterioro cognitivo en las enfermedades
neurodegenerativas, e incluso, mejorar dicho rendimiento en el daño cerebral adquirido, en el deterioro
cognoscitivo leve y en las demencias reversibles”
Este tipo de intervención tiene un efecto positivo en las relaciones sociales, mantención del nivel de
independencia y alivian los estados de depresión y ansiedad (Herrera, Montorio & Cabrera, 2010). Lo anterior
puede ser logrado a través de tareas estándar diseñadas para reflejar funciones cognitivas particulares o
 solución de problemas (función ejecutiva), la que puede ser hecha en una variedad de escenarios y formatos
(Niu et al, 2010). Este tipo de intervención se fundamenta en la Plasticidad Neuronal, entendiéndose ésta
como la capacidad de una neurona de adaptarse a cambios en el ambiente interno o externo, a la experiencia
previa o a las lesiones. Sin embargo es importante reconocer que la plasticidad neuronal tiende a decaer a
medida que la persona envejece.

La Estimulación Cognitiva tiene como objetivos:

- Mantener las habilidades intelectuales (atención, memoria, praxias, funciones ejecutivas, cálculo)
conservadas el máximo tiempo posible con la finalidad de preservar su autonomía.
- Crear un entorno rico en estímulos que facilite el razonamiento y la actividad motora.
- Mejorar las relaciones interpersonales de los sujetos

La estimulación cognitiva, engloba todas aquellas actividades que se dirigen a mejorar el funcionamiento
cognitivo en general (memoria, lenguaje, atención, concentración, razonamiento, abstracción, operaciones
aritméticas y praxias) por medio de programas de estimulación. Consiste en estimular y mantener las capacidades
cognitivas existentes, con la intención de mejorar o mantener el funcionamiento cognitivo y disminuir la
dependencia del usuario.

Lo más importante, es que al trabajar sobre las capacidades residuales (las que aún conservan) de la persona (y no
las que ya ha perdido), lograrán evitar la frustración del usuario. Todo esto contribuirá a una mejora global de la
conducta y estado de ánimo como consecuencia de una mejora de autoeficacia y autoestima por parte del sujeto.

La heterogeneidad de los perfiles cognitivos que presentan los pacientes y sus respectivas evoluciones a lo largo
del tiempo hacen que la estimulación deba estar guiada por los resultados de una evaluación neuropsicológica
exhaustiva y periódica, ajustando las metas terapéuticas a cada caso y en cada momento particular. La
investigación ha mostrado cómo resulta crucial utilizar las estrategias de intervención de manera combinada, en
la medida en que suelen mostrar más y mejores efectos (para una revisión exhaustiva de las estrategias consultar;
Grandmaison y Simard, 2003). Aunque la mayoría de estas estrategias de intervención fue concebida para el
trabajo con individuos amnésicos, es importante destacar que, en general, deben considerarse
independientemente del proceso cognitivo que se desea estimular, ya sea la atención, las gnosias, el lenguaje, las
funciones ejecutivas, las praxias o cualquier otro subproceso como la lectoescritura o el cálculo. Entre las más
útiles para el trabajo con mayores se encuentran:

- El aprendizaje sin errores. Esta técnica se basa en la idea de que el paciente puede no ser capaz de
recordar la retroalimentación de los ensayos en los que se ha equivocado y, por ello, es más propenso
a volver a cometer los mismos errores por mecanismos de memoria implícita. Así, la técnica consiste
en hacer que el paciente minimice el número de errores posibles que puede cometer, por lo que el
profesional debe proporcionar la respuesta correcta antes de permitirle equivocarse; de no ser así, se
fortalece una asociación errónea y se favorece que, en el futuro, esa asociación errónea se manifieste
de nuevo.

- La visualización. Esta técnica está basada en la idea de que las asociaciones visuales mejoran la
codificación, el almacenamiento y el posterior recuerdo de la información verbal dado que los
sistemas de memoria se benefician del doble procesamiento. Los pacientes con demencias
degenerativas, aunque presenten alteraciones en múltiples dominios, se suelen seguir beneficiando
del uso de estrategias mnemotécnicas; por tanto, se ha propuesto que el procesamiento simultáneo
de la información, por vías visuales y verbales, puede llegar a procedimentalizarse con la práctica.
 - Las estrategias semánticas. Estas estrategias tienen en común que pretenden estimular la
codificación mediante claves semánticas, haciendo que ésta sea más elaborada y distintiva, con la
intención de que la información se memorice a niveles de procesamiento profundo y dichas claves
puedan ser utilizadas durante el recuerdo. Se ha mostrado cómo la facilitación que proporciona el uso
de estrategias semánticas, como la asociación o la categorización, parece especialmente eficaz
cuando los pacientes autogeneran dichas claves durante la fase de codificación o aprendizaje y no son
tan eficaces cuando no son evocadas espontáneamente en la recuperación. Estas estrategias
mnemotécnicas, incluida la visualización, requieren un aprendizaje bastante intensivo, alta
motivación por parte del paciente y una conciencia del beneficio de su uso que suele depender en
buena medida de los años de escolaridad y el rendimiento cognitivo premórbido. Por tanto, aunque
hay autores que proponen su uso en todos los sujetos con deterioro cognitivo, no está claro si
resultan las más apropiadas para todos los pacientes.

- La recuperación espaciada. Esta técnica tiene como objetivo facilitar la evocación de la información
incrementando progresivamente los intervalos de tiempo entre la presentación de un material y la
respuesta posterior que se pretende evocar. Así, cuando un paciente no presenta dificultades para el
recuerdo de la información con un determinado intervalo de tiempo, dicho intervalo debe
incrementarse. En el caso de que con ese incremento del intervalo la recuperación fracase, el
profesional debe volver a utilizar el previo; en el que no aparecían las dificultades. Una vez que vuelve
a aparecer una tasa de aciertos adecuada, se vuelve a incrementar el intervalo entre la presentación
de los estímulos y su recuerdo.

- El desvanecimiento de claves. Esta técnica tiene el objetivo de, en primer lugar, facilitar la evocación
de una información aportando claves para el recuerdo – similar a la facilitación que se pretende
mediante aprendizaje sin errores – y, en segundo lugar, disminuir progresivamente la necesidad de
dichas claves hasta que el paciente ofrezca espontáneamente una respuesta correcta. Así, por
ejemplo, cuando un paciente presenta dificultades en la recuperación de una palabra, se le ofrece la
primera letra, la primera sílaba, las primeras dos sílabas, y así progresivamente hasta que recupere
dicha palabra. Posteriormente, se le ofrece una menor cantidad de claves que en el último ensayo
correcto y así, progresivamente, se van reduciendo las claves con el objetivo de que no llegue a
necesitarlas.

Por último, se debe recordar que existen otras estrategias de intervención en el deterioro cognitivo que han
demostrado en múltiples estudios sus efectos beneficiosos: el uso de ayudas externas, incluyendo la adaptación
del entorno, la modificación de conducta, o la intervención sobre las familias.
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