GUIA ACADÉMICA Revista de la Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia

1997 - Vol. 45 N° 2 (95-98)

Valoración y tratamiento del paciente con Disnea

Jorge Humberto Marin, Residente 11 de Neumología. Osear Amarís Peña, Instructor Asociado, Departamento de Medicina Interna. Hospital
San Juan de Dios. Universidad Nacional de Colombia.

Definición ventilatoria, (que depende del grado volúmenes pulmonares, la tensión,

de obstrucción de la vía aérea, de la longitud y velocidad de acortamiento
Es un síntoma que el paciente relata integridad de la bomba músculo muscular, la frecuencia respiratoria,
como sensación de ahogo, sed de respiratoria y del atrapamiento los cambios de posición del tórax,
aire, dificultad para llevar el aire aéreo). la fatiga del diafragma, cambios en
hasta el final de los pulmones. Dicho las concentraciones de C02, la
síntoma, al igual que el dolor, tiene Podríamos utilizar dicha relación inflamación y el edema del intersticio.
un claro componente sensorial y una para explicar y definir la Disnea de Toda esta información es llevada a
respuesta individual que se basa en la siguiente manera: través del nervio vago, laringeo
la experiencia previa, el estado recurrente y trigémino hasta el
emocional, la edad, el estado demanda ventilatoria (VE) sistema nervioso central (SNC)
nutricional y las enfermedades Disnea _
donde es integrada con estímulos del
asociadas que sumados hacen difícil respuesta ventilatoria (VVM) X 100.
sistema límbico, experiencia previa
la correlación entre la gravedad de (memorias), estímulos de la corteza
"La disnea aparece cuando el índice
la enfermedad y la severidad del cerebral dando como resultado una
síntoma referido por el paciente. es mayor o igual al 60% de la
relación" respuesta eferente, la cual si logra
sobrepasar la capacidad de respuesta
Aunque la presencia de disnea es de la bomba músculo - respiratoria o
un marcador sensible de enfermedad VE: Ventilación minuto
VVM:Ventilación voluntaria máxima el umbral individual de tolerancia
pulmonar, cardiaca y neuromuscular, hará que aparezca el síntoma de
es a menudo subvalorado por el disnea.
médico que no lo interroga y por el Ejemplo: Si un paciente tiene una
paciente que lo atribuye al ventilación voluntaria máxima
"Con base en los anteriores
desacondicionamiento físico o al (VVM) de 100 L/min, puede alcanzar
conceptos pudiéramos definir en
envejecimiento, dándole importancia demandas ventilatorias de hasta 60
términos clínicos la disnea, como el
sólo cuando produce gran limitación L/min sin tener disnea. pero si un
resultado de un mayor estímulo
en las actividades diarias. paciente con patología pulmonar
ventilatorio, consecuencia de una
tiene una VVM de 40L/min con sólo
mayor actividad eferente del SNC
Fisiopatología 24 L/min de demanda, presentará
hacia los músculos respiratorios con
el síntoma.
o sin una apropiada respuesta
Poco se ha adelantado en los últimos
ventilatoria" .
años sobre las explicaciones Los estímulos aferentes al sistema
fisiopatológicas de la disnea, pero nervioso central provienen de la Clasificación
las podemos resumir diciendo que estimulación periférica de diferentes
se trata de una alteración en la tipos de receptores: quimio- Clásicamente se ha clasificado la
relación entre la demanda receptores, receptores de los husos disnea en AGUDA Y CRÓNICA las
ventilatoria, (que depende del índice musculares, órganos tendinosos de causas principales son:
metabólico, de la estimulación Golgi, nociceptores III y IV,
aferente al sistema nervioso central receptores laríngeos, y receptores Aguda: asma, tromboembolismo
y de la sensibilidad ventilatoria yuxtacapilares (J), los cuales en pulmonar, trauma de tórax,
individual) y la respuesta conjunto sensan los cambios de los neumotórax, broncoaspiración y

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síndrome de hiperventilación - pero sus resultados no se pueden * Antecedentes ocupacionales:

pánico. extrapolar entre diferentes individuos. Exposición a partículas como
Sus valores oscilan entre O (ausencia silice, asbesto, algodón, etc.
Crónica: asma, enfermedad intersti- de disnea) y 10 (disnea insoportable). * Hábito de fumar: Tanto fumadores
cial, EPOC, falla cardíaca, pasivos como activos.
obstrucción de las vías aéreas 2. La prueba de tolerancia al * Tos productiva.
superiores, desacondicionamiento ejer cicio (Convencional o * El examen físico debe dirigirse a
físico, reflujo gastroesofágico, Cardiopulmonar): donde se puede la búsqueda de:
causas psicógenas y extrapulmonares observar la relación existente entre - Estigmas de neumopatía crónica:
(patología tiroidea). el grado de disnea marcado en la Tórax en tonel, cianosis central,
escala de Borg, con la ventilación hipocratismo digital.
Evaluación de la Disnea. Se han minuto, diferentes variables hemo- - Espiración prolongada y respira-
utilizado métodos directos e dinámicas y el consumo de oxígeno ción con labios fruncidos:
indirectos. para una carga de trabajo dada y de - Edema periférico: No nece-
esta manera orientar al clínico sobre sariamente indica disfunción
Indirectos: se basan en el la causa y gravedad de la disnea. ventricular derecha, pero si
interrogatorio del grado de aumento en la resistencia al retorno
limitación de las actividades Independientemente de la patología venoso.
cotidianas y de acuerdo a esto dan de base y su gravedad, la tolerancia - Ingurgitación yugular: La enferme-
un grado funcional de la disnea; al ejercicio es un marcador dad pulmonar obstructiva puede
sirven para el seguimiento individual pronóstico. Así, un paciente con producir ingurguitación yugular
y del éxito a la terapia instaurada. La disnea por severa disfunción predominantemente inspiratoria,
clasificación más generalizada es la ventricular izquierda tendrá mejor incluso llegando al pulso
recomendada por la Sociedad pronóstico si alcanza 6 o más METs paradójico, signo ominoso de mal
Americana del Tórax: (Unidad de consumo metabólico de pronóstico. La ingurguitación
oxígeno) yugular de ambos componentes
Tabla 1. Grados de Disnea. Sociedad Americana
del Tórax. sugiere un componente de
Enfoque diagnóstico: para llegar al disfunción ventricular derecha
diagnóstico de estas entidades se (No necesariamente sistólica).
GRADO DEFINICIÓN
requiere de una muy buena historia - Auscultación pulmonar de
o Disnea con el ejercicio clínica que interrogue: estertores o sibilancias: Pueden
extenuante ser producidos tanto por
Disnea cundo se apura el paso
caminando a nivelo con leve * Antecedentes personales patologías pulmonares como
inclinación. * Enfermedades asociadas cardíacas.
2 Disnea caminando lento a
nivel frente a personas de la * Características de la disnea: - Presencia de un galope
misma edad o caminando a Tiempo de evolución, el momento y ventricular (S3): Su presencia
su propio ritmo.
3 Disnea luego de caminar 100
circunstancias de aparición, los indica disfunción ventricular, es
mts. o luego de pocos minutos horarios, los factores agravantes y que importante anotar que su
de caminar a nivel
4 Disnea al vestirse o
mejoran el síntoma, los medicamentos localización en tórax puede
desvestirse. utilizados, las limitaciones que causa ayudar a diferenciar entre una
en el desarrollo de las actividades disfunción derecha e izquierda.
Directos: evalúan de manera más cotidianas y el ti po de patrón Acentuación del segundo ruido en
objetiva el grado de disnea. respiratorio que se adopta : el foco pulmonar: Sugiere la
- Rápido y Superficial: Enfermedad presencia de hipertensión
1. Escala de Borg y visual análoga: intersticial infiltrativa o edematosa, pulmonar, usualmente también
aquí el paciente asigna un valor al receptores "J". acompañada de un soplo
síntoma; el cual va desde su ausencia - Sofocación: Llamada "disnea diamantino pulmonar.
al máximo tolerado o recordado alta", asociada a obstrucción de - Soplos : Las patologías cardíacas
según la experiencia previa. Dichas via aérea alta pueden acompañarse de soplos, la
escalas tienen un conocido valor de - Estrechamiento: Típicamente en aparición aguda de regurgui-
reproducibilidad individual y sirven asma. taciones valvulares mitral o
para el seguimiento de la terapia, - Sed de aire: No es específica. aórtica aparecen como un cuadro

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VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DISNEA
de disnea aguda muy severa y con
soplos inicuos.
La valvulopatia mitral crornca,
manifiesta su severidad en la
medida que aumenta el gradiente
obstructivo, produciendo hiper-
tensión pulmonar postcapilar, sin
una relación estrecha con el grado
de estenosis.
La estenosis aórtica produciría
di snea al aparecer disfunción
ventricular izquierda, sea diastólica
o sistólica. Igualmente en una
insuficiencia tanto mitral como
aórtica, la disnea es expresión de
disfunción ventricular.
Una mención especial merece el
prolapso de válvula mitral, su
asociación con la aparición de
disnea aguda, se relaciona con el
síndrome de hiperventilación-
pánico.
Laboratorios: se han recomendado
como exámenes de primera línea para
el diagnóstico de la disnea el EKG,
LA ESPIROMETRÍA, LOS GASES
ARTERIALES Y LOS RX DE
TÓRAX. Con estos laboratorios, la
historia y el examen físico, se puede
llegar al diagnóstico etiológico de
más del 90% de las causas de disnea
* EKG: Pone en evidencia la
sobrecarga ventricular izquierda y/o
derecha; trastornos del ritmo y la
conducción; corrientes de necrosis y
lesión del miocardio que ayudan a
orientar sobre si la causa del síntoma
es pulmonar o cardiaco; además
ayuda a identificar sobrecargas
agudas del ventrículo derecho
propias del trombo embolismo
pulmonar. No incluimos los
trastornos de repolarización que
pueden asociarse a isquemia, dada la
baja especificidad de este hallazgo.
* Espirometría y curva flujo
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volúmen: Sirve como parámetro infrecuente, el síndrome de
diagnóstico para la enfermedad hiperventilación-panico, la enferme-
pulmonar obstruciva crorn c a dad coronaria, el tromboembolismo
EPOC) y la diferencia de las pulmonar recurrente, el reflujo
patologías que dan patrones gastroesofágico, la enfermedad
restrictivos y de la obstrucción extra intersticial difusa. Son causa más
torácica; además se puede usar para raras la anemia, la tirotoxicosis, el
evaluar la respuesta a la terapia mixedema, y las arritmias cardiacas.
broncodilatadora. El grado de
severidad también colabora en el Para el estudio de las causas de la
perfil pronóstico. disnea no explicada, se deben
utilizar métodos diagnósticos
* Gasimetría arterial y gases dirigidos de acuerdo a la sospecha
reposo-ejercicio: Nos ayudan al clínica así: El ecocardiograma da
diagnóstico precoz de patología información valiosa sobre la
intersticial cuando ocurre desatu- integridad de la función biven-
ración mayor del 2% con el ejercicio tricular tanto sistólica como
(la respuesta fisiológica es aumento diastólica, una estimación sobre la
de la saturación por la hiperven- presencia y severidad de la
tilación), nos evalúan la severidad hipertensión pulmonar. La disnea
de la hipoxemia y nos dan una base como un "equivalente anginoso"
objetiva para el uso racional del debe ser estudiada con prueba de
oxigeno y de la manera como esfuerzo convencional y/o estudios
utilizarlo; nos identifica pacientes de medicina nuclear, las arritmias
retenedores de C02 y el grado con cardiacas deben ser valoradas con un
que este ocurre. registro electrocardiográfico de 24
horas (Holter), los test de
* La radiografía del tórax: evalúa broncoprovocación (con Metacolina,
el predominio y el grado de Histamina la prueba de ejercicio)
dilatación de las cavidades cardiacas, para pacientes con sospecha de asma
define la presencia de hipertensión infrecuente, los volúmenes
pre ó postcapilar; da una idea del pulmonares se utilizan para el
atrapamiento de aire, el aumento de estudio de enfermedad restrictiva
la trama bronco - vascular propias pulmonar, la tomo grafía axial
de la EPOC; define los diferentes computarizada (TAC) de alta
patrones de patología del intersticio resolución nos ayuda a poner en
pulmonar y la enfermedad bulosa; evidencia la enfermedad del
patología infecciosa e inflamatoria intersticio pulmonar, las presiones
que compromete el espacio aéreo; así inspiratorias y espiratorias máximas
como patología aguda torácica para enfermedad del músculo y la
(neumotórax, hemotórax y bron- hemoglobina y pruebas de función
coaspiración). tiroidea para la anemia y la
tirotoxicosis respectivamente.
Su hallazgo normal descarta un
compromiso cardiaco o pulmonar Pruebas de ejercicio cardio -
severo, pero no la presencia de respiratorio. Se llevan a cabo en
patología. varios niveles de complejidad, de
acuerdo a la disponibilidad de
Queda un grupo de entidades que equipos del laboratorio y con ellas se
presentan una dificultad diagnóstica valora el grado de disnea mediante
adicional, "Disnea no explicada" En escalas, simultáneamente se obtiene
orden de frecuencia son: El asma un registro de EKG, los signos vitales,
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la ventilación minuto (VE), oximetría
de pulso y se mide directamente o se
deduce el consumo de oxígeno para
una carga de trabajo dada impuesta y
calculada por una bicicleta
ergonométrica o un banda sin fin los
resultados son de gran valor para el
estudio y valoración de las causas
disnea no explicada y está indicada
cuando:
* La disnea es desproporcionada para
los hallazgos clínicos y paraclínicos.
* Cuando están superpuestas una
enfermedad cardíaca y una pulmonar
en un paciente.
* Cuando se sospecha desacon-
dicionamiento físico o síndrome de
hiperventilación - pánico.
* Cuando se sospecha disnea ficticia.
Manejo: Lo fundamental es el
tratamiento de la enfermedad de base,
complementariamente debe tratarse el
síntoma y las estrategias posibles a
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98
utilizar son:
* Disminuir el disparo eferente del
SNC:
l.Utilización de oxígeno si está
indicado.
2.Utilización de bronco dilatadores si
están indicados para una patología
pulmonar específica (asma o EPOC).
3.Evitar en la dieta carbohidrato s
simples que favorezcan la
producción de C02.
4.0ptimizar el acondicionamiento
físico mediante programas de
rehabilitación cardio-pulmonar
dirigidos por personal entrenado.
S.Uso de opiodes o sedantes: La droga
más estudiada ha sido la Codeina a
dosis individualizadas y monitori-
zadas y de utilizarla debe hacerse
con cautela y por personas expertas.
* Modular la respuesta personal al
síntoma:
1.Mejorar la autoestima.
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grupo.
* Mejorar el rendimiento de los
músculos respiratorios:
l.Conservación de la energía:
Enseñando al paciente la manera de
hacer las mismas actividades con
menos movimientos y menor
desplazamiento dentro del hogar
2.Corregir la obesidad.
3.Enseñar a respirar con labios
fruncidos.
4.Buscar una posición óptima para los
músculos respiratorios (cabecera y
tórax elevados).
S.Reposar en el tiempo los grupos
musculares: Alternando respiración
torácica y abdominal.
6.Entrenamiento de los músculos
respiratorios en programas dirigidos
de rehabilitación.
7.Uso de medicamentos que
incrementen la fuerza de contracción
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