HARI/TANGGAL :

HARI RAWAT KE :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kamar/Bed :
Tanggal Masuk :

S : Riwayat penyakit sekarang/

Penampilan umum bayi/ faktor
resiko

O:
BB : g Mata : CA -/- SI-/-
PB : cm PCH:
Suhu : o
C SPO :
SpO2 : % Jantung :
CRT : <3s >3s
LAB/PP : BU :
Tanggal : - - 2018 BAB: Meconium
Tali pusat :
Hb : Genitalia :
GDS : Akral hangat :

A:

P: