KUESIONER DESA SIAGA

Nama :
Alamat :
Jabatan :

Kriteria Desa Siaga

a. Forum Desa/Kelurahan
1. Apakah Desa ini ada forum komunikasi desa/kelurahan ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, apakah forum desa tersebut ?
a. Ada, tetapi belum berjalan
b.Berjalan, tetapi belum rutin setiap triwulan
c. Berjalan setiap triwulan
d.Berjalan setiap bulan

b. KPM/Kader kesehatan
3. Adakah desa memiliki kader kesehatan (dokter, bidan dsb) ?
a. Ya b. Tidak
4. Jika Ya, ada berapa jumlah kader kesehatan aktif di desa ?
a. 1-2 orang b. 3-5 orang c. 6-8 orang d. ≥ 9
orang

c. Kemudahan Akses Pelayanan Kesehatan Dasar ?

5. Adakan akses pelayanan kesehatan dasar di desa (Puskesmas, Pustu, Polindes
dsb) ?
a. Ada b. Tidak
6. Jika Ada, berapa jumlahnya ?
a. 1 b. 2 c. ≥ 3
7. Apakah mudah mengakses pelayanan kesehatan di desa ?
a. Ya b. Tidak
8. Jika Tidak, jelaskan alasannya
………………………………………………………………………………………
d. Posyandu dan UKBM lainnya
9. Ada berapa jumlah posyandu di desa ?
a. Tidak ada b. Ada, 1c. Ada, >1

10. Apakah posyandu desa tersebut aktif ?

a. Ya b. Tidak
11. . Selain posyandu, UKBM apa saja yang aktif ?
a. Polindes
b. Tanaman Obat Keluarga (TOGA)
c. Pos Obat Desa (POD)
d. Dana Sehat/Dasolin
e. Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
f. Ambulan Desa
h. lain-lain, sebutkan :………………………………………………………..

e. Dukungan dana untuk kegiatan kesehatan di Desa dan Kelurahan

12. Dari manakah dukungan dana untuk kegiatan kesehatan Desa berasal ?
a. dari pemerintah desa saja
b. dari pemerintah desa, serta satu sumber daya lain
c. dari pemerintah desa, serta dua sumber daya lain
d. dari pemerintah desa, serta lebih dari dua sumber daya lain

f. Peran serta masyarakat dan Organisasi kemasyarakatan

13. Apakah masyarakat ikut berperan aktif dalam kegiatan desa siaga ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah ada organisasi masyarakat (ormas) yang ikut berperan aktif ?
a. Ada b. Tidak
15. Jika ada, berapa ormas yang ikut berperan
a. 1 ormas b. 2 ormas c. > 2 ormas
 g. Peraturan kepala desa
16. Apakah ada peraturan kepala desa terkait pelaksanaan desa siaga ?
a. Ada b. Tidak
17. Kalau ada, apakah sudah terealisasi ?
a. Sudah b. Belum

h. Pembinaan PHBS di Rumah Tangga

18. Dalam setiap rumah apakah hal-hal dibawah ini dilaksanakan ?
No Indikator PHBS Ya Tidak
1. Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan

2. Memberi ASI eksklusif kepada bayi

3. Menimbang berat badan balita

4. Menggunakan air bersih (PAM, PDAM)

5. Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun

6. Menggunakan jamban sehat

7. Memberantas jentik nyamuk

8. Memberantas sayur dan buah setiap hari

9. Melakukan aktivitas fisik rutin

10. Tidak merokok dalam rumah

2. Berapa persentase rumah yang medapat pembinaan PHBS ?

a. < 20% b. 20-39% c. 40-69% d. ≥ 70%