Luis

Sousa Payán

FARMA
Tema 53
Uso de fármacos en insuficiencia hepática, renal y cardíaca

· Factores implicados:

- Patologías.
- Fármacos.
- Edad.

1.- INSUFICIENCIA HEPÁTICA

· Pruebas de funcionalidad hepática poco específicas: transaminasas, bilirrubinas
y fosfatasa alcalina.
· Nos indican una alteración importante, pero no concretan el grado de afección
que se está dando.
· En estos casos las biodisponibilidad aumenta por lo que, a priori, deberíamos
disminuir la dosis.

1.1.- CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS

Fracción de extracción

· Es importante para determinar en qué medida afecta el metabolismo hepático:

- Índice de extracción hepática alto (70%):

· Elevada actividad enzimática.
· Importante el flujo sanguíneo.
· Fármaco libre y unido a proteínas. Es decir, eliminación no
restrictiva.

- Índice de extracción hepática bajo (30%):

· Escasa actividad enzimática.
· Poca influencia del flujo sanguíneo.
· Solo fármaco libre. Eliminación restrictiva.

Fracción de extracción – características de la enfermedad

· Disminuye la actividad enzimática à disminuye metabolismo de fármacos con
baja fracción extracción.
· Disminuye la masa celular hepática à disminuye el metabolismo de los
fármacos con baja y alta fracción de extracción.
· Disminuye el flujo sanguíneo à disminuye el metabolismo de los fármacos con
alta fracción de extracción

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Unión a proteínas

· Hipoalbuminemia: influye en aquellos fármacos con unión a proteínas superior
al 70% y, a su vez, con baja fracción de extracción à aumentan la
biodisponibilidad.
· En otros casos, la hipoalbuminemia no tiene trascendencia.

1.2.- CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

· Absorción: disminuye el primer paso hepático à aumenta biodisponibilidad.
· Distribución: hipoalbuminemia; aumento de agua y disminución de grasa
(aumenta V de distribución de fármacos hidrosolubles).
· Metabolismo: disminuyen las reacciones de fase I y en menor medida las de fase
II.
· Eliminación: la colestasis disminuye la eliminación hepato–renal.

1.3- CAMBIOS FARMACODINÁMICOS

· Aumenta la sensibilidad a los depresores del SNC y a los anticoagulantes.

1.4.- RECOMENDACIONES GRALES

· En hepatopatías no cirróticas habrá pocas alt farmacocinéticas importantes.
· En cirrosis debemos elegir fármacos con eliminación preferentemente renal.
Esto no es sencillo, por lo que también optaremos por la disminución de la dosis.
· Si fracción extracción alta à evitar su uso o 50% dosis.
· Si fracción extracción baja à fármacos que sufran reacciones tipo II, con idea
de que se inactiven.
· Evitar eliminación hepática si hay colestasis.
· Iniciar el tto con dosis bajas.
· Evitar profármacos, porque para activarse necesitan metabolizarse. No se
activan y no hacen nada.
· Considerar variaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas.
· Observar respuesta del paciente.
· Ajustar la dosis.

1.5.- CHILD-PUGH

· No hay una prueba de laboratorio funcional claramente útil para especificarnos el
grado de afección.
· Sí encontramos una clasificación que nos es de utilidad: de Child–Pugh, que
mide la severidad de enfermedad hepática.

- Grado A: bien compensada (5-6 puntos). Administramos dosis normal.
- Grado B: compromiso funcional significativo (7-9 puntos). Reducimos la
dosis entre 10-40% (de menos a más).
- Grado C: descompensada (10-15 puntos). Reducimos la dosis un 50% y
buscamos otro fármaco que no se metabolice en el hígado.

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2.- INSUFICIENCIA RENAL

2.1.- CAMBIOS FARMACOCINÉTICOS

· Absorción: la uremia y el aumento de amonio aumentan el pH gástrico y
disminuye el vaciamiento. Es poco importante la mayoría de las veces, pero en
casos de nefropatías crónicas, náuseas, vómitos y diarreas, pueden hacer
inoperantes a los fármacos.
· Distribución: hipoalbuminemia y acidosis. Puede aumentar la fracción libre de
fármacos ácidos. El V de distribución no se altera demasiado.
· Metabolismo: disminuyen las reacciones de acetilación y metilación. Poco
importante.
· Eliminación: disminuye el aclaramiento y aumenta la vida media, habiendo
riesgo de acumulación e intoxicación.

2.2.- RECOMENDACIONES GRALES

· Elegir sólo los fármacos absolutamente necesarios.
· Evitar aquellos de eliminación renal.
· Monitorizar la respuesta farmacológica si fuera necesario.
· Determinar el grado de función renal. Es más fácil que con el hígado. Cl
creatinina 120-170mL/min:

- ≤ 70 mL/min à insuf renal ligera.
- ≤ 30 mL/min à insuf renal moderada.
- ≤ 15 mL/min à insuf renal grave.

Ajustar la dosis

· Debemos ajustar en casos en que sea ≤ 50 mL/min.
· También cuando >50 mL/min pero el margen terapéutico es estrecho.

3.- INSUFICIENCIA CARDÍACA

· Disminución del GC à disminuye perfusión sanguínea.
· Disminuye la absorción gastrointestinal e intramuscular.
· Distribución: hay una redistribución del flujo sanguíneo llevando a los fármacos
a zonas mejor irrigadas. El V de distribución disminuye.
· Disminución de perfusión sanguínea a nivel hepático à disminuye efecto de
primer paso y aumenta la biodisponibilidad.
· Disminución de perfusión a nivel renal à disminuye filtración renal,
disminuyendo la eliminación.