PROTOCOLO DE ATENCION

ODONTOLOGICA EN PACIENTES
SOMETIDOS A TRATAMIENTOS CON
ANTICOAGULANTES
 INTRODUCCIÓN:
Es cada vez más frecuente el tratamiento de
pacientes medicados con fármacos
anticoagulantes. Estos pacientes son portadores de
caries múltiples y avanzadas por el temor a las
hemorragias ocasionadas por el cepillo dental.
Simples extracciones pueden determinar graves
hemorragias no controlables, incluso a la hora de la
infiltración con anestesia, con consecuentes
tumefacciones que pueden provocar disfagia y
tal vez dificultades respiratorias. Por tanto es
necesario de acuerdo con el cardiólogo, reducir la
dosis del fármaco manteniendo valores mínimos de
rango terapéutico.
¿Qué son los Anticoagulantes?
Son medicamentos que actúan para prevenir la
formación de coágulos de sangre. Éstos pueden
prevenir la formación de un nuevo coágulo o el
engrosamiento de un coágulo existente, pero no los
pueden disolver.
La heparina es un anticoagulante usado en varios
campos de la medicina. Inhibe la acción de varios
factores de la coagulación además de tener cierta
acción sobre las plaquetas y el sistema fibrinolítico.
 Anticoagulantes Orales:
Los anticoagulantes orales usados en la actualidad derivan todos
del dicumarol.

Los anticoagulantes orales de uso más frecuente pertenecen a dos

grandes familias de drogas: las cumarinas y las inandionas. Ambos
grupos actúan inhibiendo la síntesis de los factores II, VII, IX y X, de
la cascada de la coagulación, interfiriendo con la
gammacarboxilación.

Los anticoagulantes orales son fármacos que hacen que la sangre

tarde más tiempo en coagular al impedir que una de las vitaminas,
concretamente la vitamina K, pueda ser utilizada por el hígado para
formar alguno de los factores de la coagulación. Por esta razón a
los anticoagulantes orales se les llama también antivitaminas K
La Warfarina: También conocida como
Cumadina, es un medicamento anticoagulante
que se administra oralmente, y muy rara vez por
inyección. Se emplea para la profilaxis de la
trombosis y embolia en muchos desórdenes.
Actúa impidiendo la función de la vitamina K al
inhibir la enzima epóxido-reductasa. Se absorbe
completamente en el tubo digestivo y tiene una
vida media de 44 horas. La máxima actividad se
alcanza a las 36 horas y su efecto puede seguir
durante 72 horas.

Acido Acetilsalicílico: Es un antiinflamatorio no

esteroideo, usado frecuentemente como
analgésico, antipirético, antiagregante
plaquetario y antiinflamatorio.
Se han organizado los medicamentos de uso más frecuente en tres grupos:

POTENCIADORES INHIBIDORES NO INTERFERENCIA

ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS
- Ácido Acetil Salicílico - Paracetamol (a dosis < 2
(AAS) g/día)
- Tramadol - Codeína y Dihidrocodeína
- AINEs *Diclofenaco
- Fenilbutazona (se
desaconseja) *Naproxeno
*Nabumetona
*Ketorolac
*Metoxicam

*Nimesulida

*(Siempre a dosis bajas y

tratamientos cortos, añadiendo
protección gástrica con
Pantoprazol o Famotidina)
 ANTIBACTERIANOS

- Cotrimoxazol -Rifampicina: hay - Amoxicilina

- Eritromicina, Claritromicina
- Penicilina G, Ampicilina
- Cefazolina, Aztreonam
- Isoniacida
- Cloramfenicol
- Tetraciclinas
- Quinolonas: Ác. nalidíxico,
Norfloxacino, Ciprofloxacino,
Ofloxacino
- Metronidazol
casos descritos de
resitencia a la - Ácido Clavulánico
anticoagulación.
- Azitromicina
- Dicloxacilina y - Josamicina
Nafcilina
- Vancomicina
- Aminoglucósidos
- Clindamicina
- Fosfomicina
- Nuevas quinolonas: levo y
moxifloxacino (parecen no
interferir aunque no hay
gran experiencia)
 ANTIFÚNGICOS Y ANTIVIRALES

- Griseofulvina
- Miconazol (incluso en óvulos vaginales y geles
orales)

- Fluconazol, Itraconazol y Ketoconazol

- Inhibidores de proteasas: Saquinavir, ritonavir

- Interferon alfa y beta

 SE DEBE SABER:
 No todos los tratamientos odontológicos comportan
el mismo riesgo de hemorragia, por lo que no
pueden agruparse en una sola categoría.
 Las hemorragias pueden ocurrir durante el
tratamiento o inmediatamente después, pero
generalmente ocurren mas tarde, entre el 1º y 5º
día post intervención.
 No se debe extraer más de dos dientes por sesión.
 Las tartrectomias y curetajes deben ser realizados
previa autorización del hematólogo.
 La endodoncia es uno de los tratamientos más
indicados para los pacientes hemofílicos.
 Para operatoria dental es conveniente el
aislamiento del campo operatorio con el dique
de goma porque los instrumentos cortantes de
gran velocidad pueden lesionar los tejidos,
especialmente en niños.
 El coágulo formado es muy estable y adherente
a los tejidos, y puede colocarse en el alvéolo
dentario tras la sutura, en el margen gingival
operado o en el orificio de la piel tras la biopsia
sin puntos de sutura, habiendo demostrado
gran efectividad en el control de la hemorragia
local sin necesidad de interrumpir la terapia
ACO.
 Para la monitorización del tratamiento se
utiliza el Tiempo de Protrombina (TP) la
Organización Mundial de la Salud
recomienda el uso del INR (Relación
Internacional Normalizada).
 Su valor normal es de 0,87 a 1,3 que mide el
grado de anticoaguabilidad obtenida con la
utilización de anticoagulantes cumarínicos.
 Se considera a un paciente normal cuando el
valor de su INR es de hasta 1.5.
 Pacientes con prótesis valvulares con el valor
recomendado del INR aproximadamente de 3.5 e
igual riesgo de tromboembolismo; pueden ser
tratados sin retirar la terapia anticoagulante oral.
 Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 2.5
para los pacientes que deban ser tratados
profilácticamente contra una Trombosis Venosa
Profunda (TVP).
 Se recomienda un valor de INR de entre 2.0 y 3.0
para la mayoría de los pacientes con tratamiento
en TPV, tratamiento del embolismo pulmonar.
ANALÍTICA PREOPERATORIA:

o Hemograma: hematÍes, leucocitos, plaquetas

o Coagulación: tasa de protrombina, TTp, INR,

tiempo de sangría
 PREOPERATORIO:

 Evaluación de la anticoagulación: Razón, duración y

estabilidad (TP, RIN) del tratamiento anticoagulante.
 Es recomendable disponer de un estudio de
coagulación reciente (de no más de 7 días),
preferiblemente del mismo día.
 Se debe ponderar y contraponer el riesgo de
tromboembolismo (al suprimir o reducir los
anticoagulantes orales) con el riesgo de hemorragia,
según el tratamiento que se va a realizar.
 Reducir la dosis de cumarínicos durante 2 o e días
hasta llevar el RIN al rango terapéutico anticoagulante
más bajo que sea seguro para el tratamiento
quirúrgico. Generalmente no es necesaria una
reducción rápida y es suficiente realizarla 4 o 5 días
antes del tratamiento.
 El odontólogo ha de realizar hoja de consulta
en la que figure que se desea realizar
extracción dentaria sin suspensión de
anticoagulación y fecha exacta de la misma.
 El uso profiláctico de antifibrinolíticos reduce o
evita el sangramiento post-exodoncia en
pacientes con defectos plaquetarios o en la
coagulación.
 En los pacientes cardiológicos es imprescindible
realizar profilaxis de la endocarditis bacteriana.
 Advertir expresamente al paciente del mayor
riesgo tromboembólico.
 Con tiempos de hemorragia superiores a 20
minutos, antes de los tratamientos quirúrgicos se
debe retirar la medicación antiagregante, bajo
control del hematólogo.
 No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la
administración de los anticoagulantes orales
previamente a la práctica de exodóncias.
 En caso de un paciente de riesgo alto, se
suspenderá la terapia normal sustituyéndola con
heparina y hospitalizando el paciente.
 No retirar la terapia ACO para técnicas como
extracciones, cirugía gingival y cirugía alveolar.
PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS EN LOS
QUE ESTÁ INDICADA LA PROFILAXIS

Extracción dentaria
Tratamiento periodontal incluyendo cirugía
Colocación de implantes
Reimplantes de dientes avulsionados
Endodoncia: instrumentación o cirugía más allá del
ápice dentario
Aplicación subgingival de antibióticos
Inyección intraligamentosa
Colocación inicial de bandas, pero no brackets
Limpieza bucal o implantes cuando se prevea
sangrado.
PAUTAS PARA LA PROTECCIÓN ANTIBIÓTICA EN PACIENTES CON
RIESGO DE ENDOCARDITIS INFECCIOSA:
Adultos 2.0 gramos
Amoxicilina
Niños 50 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento

Ampicililina Adultos 2.0 g. I.m o i.v

Intolerancia vía oral Niños 50 mg/kg. I.m o i.v. 30 minutos antes.

Clindamicina Adultos 600 mg.

Alérgico a la penicilina Niños 20 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento

Azitromicina Adultos 500 mg.

Claritromicina Alérgico a la penicilina 1 hora antes del procedimiento

Clindamicina
Adultos 600 mg.
Alergico a la penicilina
Niños 20 mg/kg. 1 hora antes del procedimiento
Intolerancia vía oral
CONTROL OPERATORIO:

 Técnica quirúrgica lo más atraumática

posible.
 Se debe evitar la anestesia troncular por el
peligro de las hemorragias profundas,
preferiendo la anestesia infiltrativa,
intrapulpar e intraligamentaria.
 Se infiltra anestesia sin vasoconstrictor.
 La extracción con fórceps o botador,
tratando de causar el mínimo trauma a los
tejidos
 Irrigaciónintraoperatoria con acido
tranexámicoal 4.8%
 Aplicar medidas hemostáticas locales.
 Procedimientos mecánicos: sutura y
presión (material reabsorbible)
 Compresión durante 20 minutos con
una gasa empapada en ácido
tranexámico.
CONTROL POST OPERATORIO:

 Aplicación de medidas locales (presión)

 Se evitará comer o beber en la hora
siguiente a los enjuagues.
 Deben evitarse los alimentos duros y
calientes durante estos días para evitar
traumatismos en la encía.
 Enjuagues en los días siguientes con una
ampolla de ácido tranexámico de 500mg cada
6 horas durante un mínimo de 2 días.
 Administración profiláctica de antibióticos.
 Evitar en lo posible interacciones
medicamentosas. (Cuidado con anti
inflamatorios y analgésicos)
 En caso de terapia sustitutiva con heparina,
reiniciar anticoagulación oral bajo control del
hematólogo.
 Cuando existe sangrado, por lo general se
controla fácilmente con medidas locales,
como la compresión durante varios minutos o
medidas adicionales como morder una bolsa
de té (contiene ácido tánico), o usar esponjas
de gelatina, trombina tópica.
 En caso de necesidad de indicar
analgésico se recomienda paracetamol
y/o codeÍna.

 La eritromicina al igual que el

metronidazol y las tetraciclinas son
contraindicadas en pacientes que utilizan
terapia anticoagulante con warfarina
porque aumenta el tiempo de la
protrombina.
CIRUGÍA MAYOR:
Se consideran dentro de esta categoría:
parotidectomía o disecciones a nivel del cuello.
La warfarina debiera suspenderse 48 horas antes
de la intervención.
Debe hospitalizarse al paciente 1 día antes y
administrarle una inyección de heparina de bajo
peso molecular en dosis profiláctica si el INR ha
bajado más de 2.
El día de la cirugía el INR debe estar en límites
normales (INR < 1,3)
Si el INR no se logra normalizar, y no se puede
cambiar la fecha de operación, se recomienda
administrar 1 mg de vitamina K de manera
intravenosa, lo que debiera normalizar el INR en un
plazo de 2 a 3 horas.
Esta dosis es lo suficiente para no hacer al
paciente refractario a la reintroducción del
tratamiento con anticoagulantes.
El tratamiento con warfarina puede retomarse
en la misma noche de la operación a una dosis
el doble de lo normal.
El INR debe chequearse diariamente y ajustar la
dosis de warfarina de acuerdo a ello.
Debe mantenerse con heparina endovenosa
hasta que el INR cumpla 48 horas en rangos
terapéuticos.