EXTENSIÓN BARQUISIMETO

COORDINACIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL

ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO

2-2017

FECHA:____16/06/2017___ DIA DE LA ENTREVISTA:___ 14/06/2017___

NUEVA SOLICITUD:____X ____ RENOVACIÓN:________________
¿RECIBES ALGUN BENEFICIO?:_________NO ________ ¿CUAL?:______________________________
¿DESDE CUANDO?:_______________________________
CARRERA:_____informatica_____SEMESTRE:_____I____ SECCIÓN: ______________
A) IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE:
Apellidos y Nombres: ___Delgado Marchan, Keiber Jose__________
Lugar y Fecha de Nacimiento:___Araure edo-Portuguesa, 24/06/1998__________
Edad:____18__ Estado Civil: ___Soltero__ Nº C.I :______26.424.494______
Teléfono: ___02516946633____ Celular: _____04264545562_______________________
Trabaja el Estudiante: SI____ NO_X_ Ocasional:_____ Ocupación:_________________________________
Lugar de trabajo:_________________________________ Sueldo mensual:____________________________
Tiene carga familiar: SI ____ NO_X__ Número de hijos: ____________
Dirección de habitación: ___Lara, Municipio simon planas, Parroquia Sarare, Sector centro, Av. Alegria,
entre calles san felipe y ricaute.______________________________________________
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Dirección de residencia (si es residenciado): ___________________________________________
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B) DESCRIPCIÓN VIVIENDA:
Nº de personas que la habitan:__5__ Nº de dormitorios :___3__ Cocina: ___si___Comedor:____no____
Cocina-
comedor:____no____NºBaños:__1_____Tipo:poceta__x____letrina______Garaje:___no___Patio:____si____
_
Otros:______________________________________________________________________________________
Materiales de la casa: Paredes: ____bloques_____ Techo: ____acerolit_______Piso:____concreto_____
Artefactos que posee:Cocina :__si___ Nevera:__si__ Televisor:___si__Equipo de sonido:__no__
Radio:___no___
Computadura:___no_____DVD:___no____Licuadora:___no__ Microondas:____no_____Tosty
arepas:_______no_______
Ventilador:___no___Plancha:___no______Secador:_____no_____Calentador de agua:__no____
Otros:_____________
Poseee algún vehículo: __no_____ ¿Cúal?:___________________
Marca:________________________________
C) DATOS EDUCATIVOS:
Nuevo Ingreso: Institución de procedencia: _____Liceo Bolivariano Rural “Samuel Robinson” extencion
Sabaneta__________________
Titulo obtenido:________bachiller en ciencias_____________ Promedio de notas: ____17/18____
Estudiante Regular en el IUJO: semestre que cursa ________ Indice Académico_______________________
( U.C):__________________Unidades de Crédito aprobadas: ____________
 CURSOS REALIZADOS FUERA DEL IUJO: (Presentar copia del certificado)
NOMBRE DEL CURSO INSTITUCIÓN DURACIÓN

D) GRUPO FAMILIAR: ** Obligatorio traer lleno a la hora de la entrevista (consulta con tu famila para que los datos sean reales)

Apellidos y Edad Vive en el Parentesco Edo. Grado Ocupación Lugar de trabajo Sueldo Aporte al
nombres hogar Civil de Instrucción MENSUAL hogar
Zenaida Silva
Libia Marchan
Keinysbel
Delgado
Jose Delgado

Ingresos del hogar Bs. Egresos. MENSUALES Bs Tenencia de la vivienda (x) Tipo de vivienda (x)
MENSUALES
Sueldos Alimentación Propia Casa

Trabajos Particulares Vivienda Opción Compra Quinta

Renta de Propiedades Serv. Públicos Alquilada Apartamento
Pensiones Jubilaciones Educación Prestada Vivienda Rural
Ayudas familiares Transporte Hipotecada Vivienda INAVI
Cesta Tickets Salud Pagando actualmente Rancho rural
Otros Celulares Habitación Rancho Urbano
TOTAL TOTAL Otros Otros
E) TRANSPORTE :
¿Qué transporte utiliza el estudiante para trasladarse al IUJO?:________________ Utiliza Tarjeta Estudiantil:______________ ¿Cuánto gasta diariamente para
venir al IUJO?:___________________________________________________________________________________________________________________________
Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________
F) ESTADO DE SALUD:
El estudiante padece alguna enfermedad o impedimento físico : SI_______ NO_________
¿Cuál?:_________________________________________________________________________
Tratamiento:_______________________________Costo deTratamiento:_____________________
Centro de salud al que asiste:_______________________ Médico
Tratante:_____________________
GRUPO FAMILIAR
Existe algún enfermo en el grupo familiar: SI:________ NO:_______
Parentesco Tipo de enfermedad Tratamiento Costo

(SOLO PARA SER LLENADO POR LA COORDINACIÓN DE BIENESTAR ESTUDIANTIL)

Observaciones:_________________________________________________________________-
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RECOMENDACIONES:

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BENEFICIO OTORGADO: ______________________________________________________

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Firma Beneficiario Firma del Coordinador