Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Identitas Klien
1). Nama : An. M. D
2). Alamat : Jl. Dewi Sartika no 88 Sentul Kepanjen Kidul
3). Nomor telepon : 082234788148
4). Tempat tanggal lahir / usia : 9 September 2014 / 4 tahun
5). Suku : Jawa
6). Jenis Kelamin : Laki-laki
7). Agama : Islam
8). Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2017
B. Identitas Penanggung jawab
1). Nama : Ny. E
2). Alamat : Jl. Dewi Sartika no 88 Sentul Kepanjen Kidul
3). Usia : 23 tahun
4). Hubungan dengan klien : Ibu
C. Keluhan Utama
Batuk-batuk
1). Kehamilan (Ibu) : Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 x, Imunisasi TT dan
tidak pernah menderita sakit selama hamil.
2). Persalinan : An. MD ditolong oleh bidan, letak belakang kepala spontan, langsung menangis, Umur
kehamilan 9 bulan.
3). Kelahiran ( berat badan, panjang badan) : Lahir spontan, Berat badan 2800 gram, Panjang badan 48 cm.
4). Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya : Pasien sebelumnya hanya menderita batuk pilek biasa, An. MD
belum pernah dilakukan tindakan operasi, tidak pernah jatuh/ cedera yang serius hanya lecet-lecet saja.
6). Genogram :
4 Tahun
7). Obat-obatan : Ibu mengatakan anaknya biasanya minum obat paracetamol atau bodrexin jika panas.
8). Imunisasi : Ibu mengatakan anaknya sudah imunisasi lengkap di posyandu : BCG 1x, DPT 3x, Polio 3x,
Hepatitis 2x, dan campak 1x.
Motorik kasar : Ibu mengatakan anaknya sudah mulai bisa mengayuh sepeda kecil, anak juga bisa
melompat dengan lincahh bila sehat.
Motorik Halus : Anak mulai senang menulis atau mencoret-coret tapi kadang gambarannya tidak sesuai
dengan perintah tapi sesuai dengan keinginan anak sendiri.
Kemampuan bahasa : Anak dapat menyebutkan namanya dengan lengkap, nama kedua orang tuanya.
Sosialisasi dan kemandirian : Anak dapat mengenakan baju atau celana tapi dengan bantuan dan juga selalu
cuci tangan jika sudah selesai makan.
B. Antropometri
BB : 13,5 Kg
TB : 105 cm
Status gizi anak : Gizi kurang.
C. Tanda-tanda Vital.
1). Suhu : 36 C
2). Nadi : 90 x/menit
3). Pernapasan : 36 x/menit
4). Tekanan darah : -
D. Kulit : Berkeringat, lembab, turgor baik, warna kulit sawo matang, tidak ada bekasa luka, elastis.
E. Struktur aksesori
1). Rambut : Warna rambut hitam, lurus dan bersih tidak ada ketombe.
2). Kuku : Kuku pasien pendek dan bersih.
G. Kepala : Kulit kepala tidak ada laserasi dan kulit kepala berminyak.
Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak icteric, pupil normal berbentuk bulat diameter 3 mm kanan
kiri dan reflek cahaya +.
Hidung : Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih.
Telinga : Daun telinga simetris kanan kiri, bersih, terdapat serumen sedikit, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan.
Mulut : Mulut bersih tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mucosa lembab.
H. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugolaris.
M. Dada : Bentuk simetris terdapat retraksi dinding dada, sonor pada seluruh lapang paru, ronkhi kasar + / +
N. Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada, nafas cepat dan dangkal
Palpasi : Ekspansi dada simetris,fokal premitus terhantar dengan baik
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Ronkhi kasar pada paru kanan dan paru kiri
Bunyi Abnormal :-
O. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : Semua jantung terdengar pekak
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal
Bunyi Abnormal : Tidak terdengar suara tambahan yaitu gallop, murmur dll.
P. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Suara usus normal ± 16 x/menit
Bunyi Abnormal : -
Q. Genitalia : Tidak ada jamur, testis tidak oedema, skrotum tidak membesar, penis normal, pada anus tidak
terdapat haemoroid.
R. Punggung dan Ekstremitas : untuk punggung tidak ada kiposis, lordosis maupun skoliasis, ekstremitas atas
dan bawah semuanya simetris tidak ada oedema dan tidak ada sianosis
LABORATORIUM
Hemoglobin 11,2 L : 13,2 – 17,3 gr/dl
Leukosit 4000 4.000 - 11.000 /cmm
Trombosit 170.000 150.000 – 44.000 /cmm
Hematokrit 33 L : 40 – 52 %
MCV 75 80 – 100 FI
MCH 25 26 - 34 pg
MCHC 33 32 – 36 g/dl
LED 22 L : 0 – 10 mm/1 jam
Widal typhi O + 1/80 Negatif
Widal typhi H + 1/80 Negatif
Widal Paratyphi A + 1/80 Negatif
Widal Paratyphi B + 1/80 Negatif
TERAPI
Infus Ka En 1 B 25 tpm
Taxegram 3 x 500 mg
Cortidex 3 x 1 cc
Stoom Velutin : Pulmicort = 1 : 1 2 x sehari
PO : - Cefat 3 x 1 puyer
- Novalgin 3 x 1 puyer
ANALISA MASALAH
DO :
RR : 36 x/menit
Akumulasi sekret di bronkus
Resiko infeksi
2. DS : - Jamur, virus, bakteri, protozoa
DO : (sudah terdiagnosa
Bronchopneumonia oleh DPJP)
Masuk alveoli
Leukosit : 4000 /cmm
T : 36 C
Resiko terjadi proses
peradangan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
2. Resiko infeksi
3.
4.
Indikator: Aktivitas:
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
tidak efektif Respiratory status : Ventilation ¨ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
Respiratory status : Airway patency ¨ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
Aspiration Control ¨ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
¨ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 6 jam ¨ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan ¨ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dengan kriteria hasil : ¨ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
¨ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas ¨ Lakukan nebulizer :
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Velutin : Pulmicort = 1: 1 --> 2 x sehari
(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) ¨ Monitor status hemodinamik
¨ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak ¨ Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan ¨ Berikan antibiotik :
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Taxegram 3 x 500 mg….
abnormal) ¨ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
¨ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor keseimbangan.
yang penyebab. ¨ Monitor respirasi dan status O2
¨ Saturasi O2 dalam batas normal ¨ Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
¨ Foto thorak dalam batas normal sekret
¨ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2 Risiko infeksi NOC : NIC :
- - Immune Status ¨ Pertahankan teknik aseptif
- Knowledge : Infection ¨ Batasi pengunjung bila perlu
control ¨ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Risk control keperawatan
¨ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 ¨ Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria umum
hasil: ¨ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
¨ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi kandung kencing
¨ Menunjukkan kemampuan untuk ¨ Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi ¨ Berikan terapi antibiotik: Taxegram 3 x 500 mg
¨ Jumlah leukosit dalam batas normal ¨ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
¨ Menunjukkan perilaku hidup sehat ¨ Pertahankan teknik isolasi k/p
¨ Status imun, gastrointestinal, ¨ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
genitourinaria dalam batas normal panas, drainase
¨ Monitor adanya luka
¨ Dorong masukan cairan
¨ Dorong istirahat
¨ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
¨ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. M. D
Dx. Kep : Bersihan jalan nafas tidak efektif
1 16/10/2017 10.30 1. Menganjurkan pada pasien dan keluarga agar pasien S : Pasien dan keluarga mengatakan masih batuk
lebih banyak istirahat dulu.
O:
2. Melakukan nebulizer dengan velutin : pilmicort = 1 : 1
2 x sehari dada Keadaan umum cukup
Taxegram 3 x 500 mg
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. M. D
Dx. Kep : Resiko infeksi
2 16/10/2017 10.30 1. Membatasi pengunjung hanya pada jam besuk saja S : Ibu mengatakan badan pasien tidak panas
2 S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas
O: O: O:
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 1) - Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 2) - Infus di aff
- Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36 C
A : Masalah tidak terjadi A : Masalah tidak terjadi A : Masalah tidak terjadi
P : Intervensi no 1,2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P : Intervensi no 1,2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P : Intervensi dihentikan dan Pasien boleh
I: I:
pulang
- Membatasi pengunjung - Membatasi pengunjung
- Menganjurkan pasien untuk banyak - Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat dan makan sedikit-sedikit tapi istirahat dan makan sedikit-sedikit tapi
sering sering
- Meneapkan cuci tangan pada 5 moment - Meneapkan cuci tangan pada 5 moment
cuci tangan cuci tangan
- Melanjutkan terapi dokter : - Melanjutkan terapi dokter :
Taxegram 3 x 500 mg Taxegram 3 x 500 mg
E: E:
S = Ibu mengatakan anaknya tidak panas S = Ibu mengatakan anaknya tidak panas
O= O=
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 1) - Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 2)
- Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36 C
A = Masalah tidak terjadi A = Masalah tidak terjadi
P = Intervensi no 2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P = Intervensi no 2,3,5,8,13,14 dilanjutkan