Вы находитесь на странице: 1из 11

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKes PATRIA HUSADA BLITAR

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PADA ANAK

1. RIWAYAT KESEHATAN
A. Identitas Klien
1). Nama : An. M. D
2). Alamat : Jl. Dewi Sartika no 88 Sentul Kepanjen Kidul
3). Nomor telepon : 082234788148
4). Tempat tanggal lahir / usia : 9 September 2014 / 4 tahun
5). Suku : Jawa
6). Jenis Kelamin : Laki-laki
7). Agama : Islam
8). Tanggal Pengkajian : 16 Oktober 2017
B. Identitas Penanggung jawab
1). Nama : Ny. E
2). Alamat : Jl. Dewi Sartika no 88 Sentul Kepanjen Kidul
3). Usia : 23 tahun
4). Hubungan dengan klien : Ibu
C. Keluhan Utama
Batuk-batuk

D. Riwayat Penyakit Sekarang


Ibu mengatakan anaknya sejak 5 hari yang lalu (tgbatuk terus menerus sampai muntah-muntah yang berisi lendir
warna kuning, pasien juga mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, perut terasa sakit saat dibuat batuk lalu oleh
keluarga pagi tadi dibawa ke tempat praktek dr spesialis dan disuruh rawat inap kemudian oleh keluarga dibawa
ke RSU Aminah. Setelah di periksa di UGD pasien lalu dirawat inap di Ruang Tasnim.

E. Riwayat Masa Lalu

1). Kehamilan (Ibu) : Selama kehamilan ibu melakukan pemeriksaan ke bidan lebih dari 6 x, Imunisasi TT dan
tidak pernah menderita sakit selama hamil.

2). Persalinan : An. MD ditolong oleh bidan, letak belakang kepala spontan, langsung menangis, Umur
kehamilan 9 bulan.

3). Kelahiran ( berat badan, panjang badan) : Lahir spontan, Berat badan 2800 gram, Panjang badan 48 cm.

4). Penyakit, operasi, atau cedera sebelumnya : Pasien sebelumnya hanya menderita batuk pilek biasa, An. MD
belum pernah dilakukan tindakan operasi, tidak pernah jatuh/ cedera yang serius hanya lecet-lecet saja.

5). Alergi : Pasien tidak pernah mempunyai riwayat alergi

6). Genogram :

4 Tahun
7). Obat-obatan : Ibu mengatakan anaknya biasanya minum obat paracetamol atau bodrexin jika panas.

8). Imunisasi : Ibu mengatakan anaknya sudah imunisasi lengkap di posyandu : BCG 1x, DPT 3x, Polio 3x,
Hepatitis 2x, dan campak 1x.

9). Pertumbuhan dan perkembangan

Motorik kasar : Ibu mengatakan anaknya sudah mulai bisa mengayuh sepeda kecil, anak juga bisa
melompat dengan lincahh bila sehat.

Motorik Halus : Anak mulai senang menulis atau mencoret-coret tapi kadang gambarannya tidak sesuai
dengan perintah tapi sesuai dengan keinginan anak sendiri.

Kemampuan bahasa : Anak dapat menyebutkan namanya dengan lengkap, nama kedua orang tuanya.

Sosialisasi dan kemandirian : Anak dapat mengenakan baju atau celana tapi dengan bantuan dan juga selalu
cuci tangan jika sudah selesai makan.

2. PENGKAJIAN FISIK (Head to toe)

A. Keadaan umum: Pasien composmentis GCS : 4-5-6

B. Antropometri
BB : 13,5 Kg
TB : 105 cm
Status gizi anak : Gizi kurang.

3). Lingkar kepala : 48 cm

4). Lingkar dada : 68 cm

5). Lingkar lengan : 15 cm

C. Tanda-tanda Vital.
1). Suhu : 36 C
2). Nadi : 90 x/menit
3). Pernapasan : 36 x/menit
4). Tekanan darah : -

D. Kulit : Berkeringat, lembab, turgor baik, warna kulit sawo matang, tidak ada bekasa luka, elastis.

E. Struktur aksesori
1). Rambut : Warna rambut hitam, lurus dan bersih tidak ada ketombe.
2). Kuku : Kuku pasien pendek dan bersih.

F. Nodus Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

G. Kepala : Kulit kepala tidak ada laserasi dan kulit kepala berminyak.

Mata : Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak icteric, pupil normal berbentuk bulat diameter 3 mm kanan
kiri dan reflek cahaya +.

Hidung : Septum deviasi tidak ada, concha normal, tidak ada polip, rongga hidung bersih.

Telinga : Daun telinga simetris kanan kiri, bersih, terdapat serumen sedikit, fungsi pendengaran tidak ada
gangguan.

Mulut : Mulut bersih tidak berbau, bibir berwarna pucat, lidah bersih, mucosa lembab.

H. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ditemukan distensi vena jugolaris.

M. Dada : Bentuk simetris terdapat retraksi dinding dada, sonor pada seluruh lapang paru, ronkhi kasar + / +

N. Paru
Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat retraksi dinding dada, nafas cepat dan dangkal
Palpasi : Ekspansi dada simetris,fokal premitus terhantar dengan baik
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Ronkhi kasar pada paru kanan dan paru kiri
Bunyi Abnormal :-

O. Jantung
Inspeksi : Tidak tampak ictus cordis
Palpasi : Tidak terdapat pembesaran jantung
Perkusi : Semua jantung terdengar pekak
Auskultasi : Suara S1 dan S2 tunggal
Bunyi Abnormal : Tidak terdengar suara tambahan yaitu gallop, murmur dll.

P. Abdomen
Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa, lemas
Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran hepar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Suara usus normal ± 16 x/menit
Bunyi Abnormal : -

Q. Genitalia : Tidak ada jamur, testis tidak oedema, skrotum tidak membesar, penis normal, pada anus tidak
terdapat haemoroid.

R. Punggung dan Ekstremitas : untuk punggung tidak ada kiposis, lordosis maupun skoliasis, ekstremitas atas
dan bawah semuanya simetris tidak ada oedema dan tidak ada sianosis

 LABORATORIUM
 Hemoglobin 11,2 L : 13,2 – 17,3 gr/dl
 Leukosit 4000 4.000 - 11.000 /cmm
 Trombosit 170.000 150.000 – 44.000 /cmm
 Hematokrit 33 L : 40 – 52 %
 MCV 75 80 – 100 FI
 MCH 25 26 - 34 pg
 MCHC 33 32 – 36 g/dl
 LED 22 L : 0 – 10 mm/1 jam
 Widal typhi O + 1/80 Negatif
 Widal typhi H + 1/80 Negatif
 Widal Paratyphi A + 1/80 Negatif
 Widal Paratyphi B + 1/80 Negatif

 TERAPI
 Infus Ka En 1 B 25 tpm
 Taxegram 3 x 500 mg
 Cortidex 3 x 1 cc
 Stoom Velutin : Pulmicort = 1 : 1  2 x sehari
 PO : - Cefat 3 x 1 puyer
 - Novalgin 3 x 1 puyer
ANALISA MASALAH

NO DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN

1 DS : Jamur, virus, bakteri, protozoa Bersihan jalan nafas


tidak efektif
 Ibu mengatakan anaknya batuk-
batuk ± 5 hari yang lalu disertai
muntah lendir warna kuning Masuk alveoli

DO :

 Ronkhi kasar + / + Kuman berlebihan di bronkus


 Produksi sputum

 Nafas cepat dan dangkal


Peradangan
 Retraksi dinding dada

 RR : 36 x/menit
Akumulasi sekret di bronkus

Silia2 pernafasan tidak efektif

Bersihan jalan nafas

Resiko infeksi
2. DS : - Jamur, virus, bakteri, protozoa

DO : (sudah terdiagnosa
Bronchopneumonia oleh DPJP)
Masuk alveoli
 Leukosit : 4000 /cmm

 Terpasang infus Ka En 1 B : 25 tpm


Kuman berlebihan d bronkus
 Tidak ada tanda-tanda flebitis

 T : 36 C
Resiko terjadi proses
peradangan
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Resiko infeksi

3.

4.

Diagnosa kep NOC NIC

Indikator: Aktivitas:
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1 Bersihan Jalan Nafas NOC: NIC:
tidak efektif  Respiratory status : Ventilation ¨ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Respiratory status : Airway patency ¨ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
 Aspiration Control ¨ Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
¨ Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ± 6 jam ¨ Lakukan fisioterapi dada jika perlu
pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan ¨ Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
dengan kriteria hasil : ¨ Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
¨ Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas ¨ Lakukan nebulizer :
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu Velutin : Pulmicort = 1: 1 --> 2 x sehari
(mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) ¨ Monitor status hemodinamik
¨ Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak ¨ Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan ¨ Berikan antibiotik :
dalam rentang normal, tidak ada suara nafas Taxegram 3 x 500 mg….
abnormal) ¨ Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
¨ Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor keseimbangan.
yang penyebab. ¨ Monitor respirasi dan status O2
¨ Saturasi O2 dalam batas normal ¨ Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
¨ Foto thorak dalam batas normal sekret
¨ Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
NO Diagnosa Keperawatan NOC NIC
2 Risiko infeksi NOC : NIC :
- - Immune Status ¨ Pertahankan teknik aseptif
- Knowledge : Infection ¨ Batasi pengunjung bila perlu
control ¨ Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Risk control keperawatan
¨ Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 ¨ Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria umum
hasil: ¨ Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
¨ Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi kandung kencing
¨ Menunjukkan kemampuan untuk ¨ Tingkatkan intake nutrisi
mencegah timbulnya infeksi ¨ Berikan terapi antibiotik: Taxegram 3 x 500 mg
¨ Jumlah leukosit dalam batas normal ¨ Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
¨ Menunjukkan perilaku hidup sehat ¨ Pertahankan teknik isolasi k/p
¨ Status imun, gastrointestinal, ¨ Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
genitourinaria dalam batas normal panas, drainase
¨ Monitor adanya luka
¨ Dorong masukan cairan
¨ Dorong istirahat
¨ Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
¨ Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. M. D
Dx. Kep : Bersihan jalan nafas tidak efektif

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

1 16/10/2017 10.30 1. Menganjurkan pada pasien dan keluarga agar pasien S : Pasien dan keluarga mengatakan masih batuk
lebih banyak istirahat dulu.
O:
2. Melakukan nebulizer dengan velutin : pilmicort = 1 : 1
 2 x sehari dada  Keadaan umum cukup

Setelah selesai chest fisioterapi dada dan dianjurkan  Batuk


pasien untuk mengeluarkan dahak dengan batuk efektif
 Sputum + warna kuning banyak
3. Jika pasien tidak bisa mengeluarkan dahak kalau perlu
 Ronkhi kasar + / +
suction
 RR : 34 x/menit
4. Monitor TTV pasien :
A : Masalah teratasi sebagian
 N = 90 x/menit S = 36 C
P : Intervensi no 1,3,5,6,7,11,15 dilanjutkan
 RR = 36 x/menit

5. Menjelaskan pada keluarga tentang fungsi nebulizer

6. Lanjutkan kolaborasi dengan dokter

 Taxegram 3 x 500 mg
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : An. M. D
Dx. Kep : Resiko infeksi

NO TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

2 16/10/2017 10.30 1. Membatasi pengunjung hanya pada jam besuk saja S : Ibu mengatakan badan pasien tidak panas

2. Memberi penjelasan pada keluarga cara mencuci O :


tangan 6 langkah dan 5 moment cuci tangan
 Keadaan umum cukup
3. Menjelaskan pasien untuk lebih banyak istirahat dan
lebih banyak asupan nutrisi  Tenaga medis, paramedis dan keluarga menerapkan 5
moment cuci tangan
4. Menerapkan 5 moment cuci tangan
 Terpasang infus Ka En 1 B mulai tanggal 16/10/2017
5. Melanjutkan kolaborasi dengan dokter
 Leukosit : 4000
 Taxegram 3 x 500 mg
 T : 36,7 C

A : Masalah tidak terjadi

P : Intervensi no 1, 2, 3,5, 8,13,14 dilanjutkan


CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari I Hari II Hari III


(Tanggal 17-10-2017) (Tanggal 18-10-2017)
Dx
1 S : Pasien mengatakan masih batuk S : Pasien dan keluarga mengatakan masih batuk S : Pasien dan keluarga mengatakan batuk
tapi sudah berkurang sudah jarang
O: O: O:
 Keadaan umum cukup  Keadaan umum cukup  Keadaan umum cukup
 Masih batuk  Masih Batuk  Tidak Batuk
 Sputum + warna kuning sudah berkurang  Sputum + sudah berkurang  Sputum kadang-kadang masih ada
 Ronkhi + / +  Ronkhi < / < sedikit
 RR : 24 x/menit  RR : 22 x/menit  Ronkhi - / -
 RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi Sebagian A : Masalah teratasi sebagian A : Masalah teratasi
P : Intervensi no 3, 5, 6,7,9,11 dilanjutkan P : Intervensi no 3, 5, 6, 7, 9, 11 dilanjutkan P : Intervensi dihentikan dan Pasien boleh
pulang
I: I:
1. Menganjurkan pasien untuk banyak 1. Nebulizer = Velutin : Pulmicort = 1:1 
2 x/hari
istirahat
2. Infrared chestfisioterapi, suction
2. Nebulizer Velutin : Pulmicort = 1:1  2
3. Auskultasi suara nafas = Ronkhi halus +/+
x/hari  fisioterapi lalu suction k/p 4. Lanjutkan terapi dokter :
3. Auskultasi suara nafas Taxegram 3 x 500 mg
4. Lanjutkan terapi dokter
Taxegram 3 x 500 mg
E: E:
S = Pasien mengatakan masih batuk. S = Pasien mengatakan batuk berkurang
O= O=
- keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Sputum masih ada - Sputum masih ada tapi sedikit
- Ronkhi + / + - Ronkhi halus + / +
- RR : 22 x/menit - RR : 20 x/menit
A = Masalah teratasi sebagian A = Masalah teratasi sebagian
P = Intervensi no 3,5,6,7,9,11 dilanjutkan P = Intervensi no 5,6,7,9,11 dilanjutkan

2 S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas S : Ibu mengatakan anaknya tidak panas
O: O: O:
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 1) - Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 2) - Infus di aff
- Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36 C
A : Masalah tidak terjadi A : Masalah tidak terjadi A : Masalah tidak terjadi
P : Intervensi no 1,2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P : Intervensi no 1,2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P : Intervensi dihentikan dan Pasien boleh
I: I:
pulang
- Membatasi pengunjung - Membatasi pengunjung
- Menganjurkan pasien untuk banyak - Menganjurkan pasien untuk banyak
istirahat dan makan sedikit-sedikit tapi istirahat dan makan sedikit-sedikit tapi
sering sering
- Meneapkan cuci tangan pada 5 moment - Meneapkan cuci tangan pada 5 moment
cuci tangan cuci tangan
- Melanjutkan terapi dokter : - Melanjutkan terapi dokter :
Taxegram 3 x 500 mg Taxegram 3 x 500 mg
E: E:
S = Ibu mengatakan anaknya tidak panas S = Ibu mengatakan anaknya tidak panas
O= O=
- Keadaan umum cukup - Keadaan umum cukup
- Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 1) - Terpasang infus KaEn 1 B (hari ke 2)
- Temperatur : 36,5 C - Temperatur : 36 C
A = Masalah tidak terjadi A = Masalah tidak terjadi
P = Intervensi no 2,3,5,8,13,14 dilanjutkan P = Intervensi no 2,3,5,8,13,14 dilanjutkan

Вам также может понравиться

  • Asi
    Asi
    Документ1 страница
    Asi
    nawang
    Оценок пока нет
  • Bhs Indonesia
    Bhs Indonesia
    Документ6 страниц
    Bhs Indonesia
    nawang
    Оценок пока нет
  • Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Документ1 страница
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    nawang
    Оценок пока нет
  • Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Документ1 страница
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    nawang
    Оценок пока нет
  • GINEKOLOGI
    GINEKOLOGI
    Документ118 страниц
    GINEKOLOGI
    nawang
    Оценок пока нет
  • DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    Документ1 страница
    DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    nawang
    Оценок пока нет
  • Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    Документ1 страница
    Hidup Adalah Sebuah Kesempatan Berharga
    nawang
    Оценок пока нет
  • Daftar Pustaka
    Daftar Pustaka
    Документ2 страницы
    Daftar Pustaka
    nawang
    Оценок пока нет
  • Bhs Indonesia
    Bhs Indonesia
    Документ6 страниц
    Bhs Indonesia
    nawang
    Оценок пока нет
  • Job Disk
    Job Disk
    Документ3 страницы
    Job Disk
    nawang
    Оценок пока нет
  • Sel Hewan2
    Sel Hewan2
    Документ13 страниц
    Sel Hewan2
    nawang
    Оценок пока нет
  • 12 FORMAT Resume
    12 FORMAT Resume
    Документ5 страниц
    12 FORMAT Resume
    nawang
    Оценок пока нет
  • Penilaian Apgar Skor
    Penilaian Apgar Skor
    Документ4 страницы
    Penilaian Apgar Skor
    nawang
    Оценок пока нет
  • Sop Mantoux Test
    Sop Mantoux Test
    Документ2 страницы
    Sop Mantoux Test
    nawang
    Оценок пока нет
  • Preskas Gastro Diare Akut
    Preskas Gastro Diare Akut
    Документ44 страницы
    Preskas Gastro Diare Akut
    nawang
    Оценок пока нет
  • Daftar Pps
    Daftar Pps
    Документ1 страница
    Daftar Pps
    nawang
    Оценок пока нет
  • Format Pengkajian Keperawatan Pada Anak
    Format Pengkajian Keperawatan Pada Anak
    Документ5 страниц
    Format Pengkajian Keperawatan Pada Anak
    Orin Kasih Anugrah Chrstyani
    Оценок пока нет
  • DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    Документ4 страницы
    DAFTAR PUSTAKA Hernia Seminar
    nawang
    Оценок пока нет
  • Pengkajian Data - GGK
    Pengkajian Data - GGK
    Документ7 страниц
    Pengkajian Data - GGK
    nawang
    Оценок пока нет
  • Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
    Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
    Документ29 страниц
    Deteksi Dini Tumbuh Kembang Anak
    Inaka
    Оценок пока нет
  • Format Proposal Terapi Bermain
    Format Proposal Terapi Bermain
    Документ1 страница
    Format Proposal Terapi Bermain
    ajay
    Оценок пока нет
  • Leaflet Anemia
    Leaflet Anemia
    Документ2 страницы
    Leaflet Anemia
    nawang
    Оценок пока нет
  • Timbang Terima
    Timbang Terima
    Документ6 страниц
    Timbang Terima
    nawang
    Оценок пока нет
  • Leaflet Anemia
    Leaflet Anemia
    Документ2 страницы
    Leaflet Anemia
    nawang
    Оценок пока нет
  • FORMAT Resume
    FORMAT Resume
    Документ5 страниц
    FORMAT Resume
    Siti Rodiyah
    Оценок пока нет
  • Preskas Gastro Diare Akut
    Preskas Gastro Diare Akut
    Документ1 страница
    Preskas Gastro Diare Akut
    nawang
    Оценок пока нет
  • LP TBC Anak
    LP TBC Anak
    Документ29 страниц
    LP TBC Anak
    nawang
    Оценок пока нет
  • 5 S
    5 S
    Документ19 страниц
    5 S
    nawang
    Оценок пока нет
  • m4 Money
    m4 Money
    Документ9 страниц
    m4 Money
    nawang
    Оценок пока нет
  • Sop Sentralisasi
    Sop Sentralisasi
    Документ17 страниц
    Sop Sentralisasi
    nawang
    Оценок пока нет