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Cusco - 2017
1
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por brindarme la vida y la fuerza para lograr este sueño tan
anhelado desde niña. Agradezco a mis padres por brindarme su apoyo
incondicional, por sus consejos, porque son ellos el soporte y motivo de mis
acciones. A mi hermano por motivarme cada paso que emprendía.
Agradezco a esta casa de estudios por abrirme las puertas y haberme brindado
los medios necesarios para lograr cumplir mi meta.
2
DEDICATORIA
3
ASESOR:
DICTAMINANTES
REPLICANTES
4
INDICE
5
CAPITULO III: DISEÑO METODOLOGICO .................................................... 33
3.1. Diseño de investigación ................................................................................... 33
3.2. Población y muestra ........................................................................................ 33
3.3. Técnicas e instrumentos de recolección de datos ........................................... 34
3.4. Análisis de datos ............................................................................................. 34
CAPITULO V: DISCUSION.............................................................................. 52
6
RELACION DE TABLAS
7
RELACION DE GRAFICOS
8
RESUMEN
Esta investigación tiene como objetivo determinar los factores de riesgo asociados a
embarazo ectópico en pacientes atendidas en el Hospital Antonio Lorena del Cusco durante
el año 2016.
9
ABSTRACT
This investigation has as aim to determine the risk factors associated with ectopic pregnancy
in patients attended in Antonio Lorena Hospital, Cusco during the 2016.
Results: we studied 50 cases and 100 controls; 52 % was older than 27 years, 20 % did not
have couple (OR: 4.7), there is no relation with the gestations number, 78 % of cases initiated
sexual relations before 18 years (OR: 3.), 24 % of cases used the contraceptive pill of
emergency (OR: 7.5), 6 % had ectopic pregnancy previous history, 6 % had pelvic
inflammatory disease history, 38 % of cases had abortion precedent (OR: 5.4), caesarean
precedent in 24 % (OR: 4.1), alcohol consumption in 16 % (OR: 9.3), tobacco consumption in
14 %.
10
CAPITULO I: INTRODUCCION
El embarazo ectópico fue descrito por primera vez por Albucassi en 1063 y reconocido por
primera vez en 1693 por Busiere durante el examen del cuerpo de una prisionera ejecutada
en Paris, en 1887 Lawson Tait reporto el tratamiento mediante salpingectomia en 4
pacientes y todas sobrevivieron un suceso entonces extraordinario. En el siglo XX y XXI se
describen los factores de riesgo y se intentan tratamientos medicamentosos pero la
infertilidad aumenta como secuela.
La incidencia de esta enfermedad es diferente en varios países; por ejemplo, en el año 1994
Finlandia reporta 1 por 47 nacimientos; Suecia 1 por 66, Estados Unidos 1 por 34.
Actualmente en los Estados Unidos y Canadá es el responsable de 10-15% de los
diagnósticos de la cirugía de urgencia y la segunda causa de muerte materna. Además la
incidencia va en aumento y es diferente en cada país ya que se demostró que hay factores
de riesgo con mayor aparición en algunas poblaciones y en otras no. También se vio que hay
mayor aparición de embarazo ectópico en poblaciones de países en vías de desarrollo.
11
El trabajo de investigación, tiene como finalidad conocer aquellos factores de riesgo más
frecuentes en las mujeres cusqueñas. De esta forma se tendrá una mayor interpretación de
la clínica, se podrá llegar a un diagnostico precoz, para así evitar los cuadros de embarazo
ectópico complicado. Además se lograría disminuir las tasas de mortalidad materna y se
mejoría a largo plazo la capacidad reproductiva de la mujer.
12
2014, 1 caso por cada 59 embarazos en el año 2015(4). Estos datos motivan a realizar el
estudio sobre los factores de riesgo asociados al embarazo ectópico que predisponen a la
mujer cusqueña que acude a este nosocomio, el cual tiene mayor número de pacientes con
esta patología a diferencia de los hospitales del EsSalud; además con esta investigación se
logrará conocer de manera más profunda cuales son los factores de riesgo asociados a
embarazo ectópico, para así llegar a un diagnóstico precoz y evitar las complicaciones, el
cual incluye una reducción en la fertilidad de la mujer ya que en la mayoría de casos el
manejo de esta patología es quirúrgica especialmente en los casos complicados.
13
1.3 Justificación del problema
1.3.1 Conveniencia
El siguiente trabajo de investigación sirve para poner en conocimiento cuales son
los factores de riesgo asociados al Embarazo Ectópico a las que esta propensa la
mujer cusqueña para así tener un mejor desempeño en la práctica clínica y llegar a
los diagnostico de manera precoz y evitar las complicaciones.
14
1.3.5 Utilidad metodológica:
Los resultados podrán ser comparados con otros estudios de investigación;
además los resultados obtenidos se pueden usar en diferentes medidas
estadísticas para tener mayores conclusiones.
15
1.5 . Delimitación del estudio
16
CAPITULO II: MARCO TEORICO
17
embarazo ectópico, 18.7% antecedente de cirugía pélvica. Las conclusiones que se
encontraron fueron una prevalencia de embarazo ectópico del 0.76%, la mayor
prevalencia se encontró en las edades de 24 a 27 años y los factores de riesgo
analizados en dicho estudio no tienen una importancia mayor respecto a su participación
en la manifestación de embarazo ectópico en su población (7).
18
Cabrera I, Perales I, Romero G (Santiago- Chile, 2010), en su estudio “Análisis
epidemiológico y clínico del embarazo ectópico: hospital base de los ángeles”, cuyo
objetivo fue conocer la incidencia y caracterizar el perfil de las pacientes con EE desde el
punto de vista clínico, médico, quirúrgico y obstétrico.
Se realizó un estudio observacional analítico. La muestra fue de 70 pacientes. Los
resultados fueron: promedio de edad 30.6 años, 21.4% eran primigestas, 78.6% eran
multíparas, 5.7% antecedente de EPI, 18.5% tabaquismo, 12.9% abortos previos, 14.3%
embarazo ectópico anterior. La conclusión: los antecedentes epidemiológicos y clínicos
(10)
del estudio fueron concordantes con los registrados en la literatura .
19
2.1.2. Antecedentes Nacionales
Martínez AI, Mascaro YS, Mejico SW, Mere JF (Lima-Perú, 2013), en su estudio
“Características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas de pacientes con embarazo
ectópico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza”, cuyo objetivo fue describir las
características epidemiológicas, clínicas y quirúrgicas del embarazo ectópico.
Se realizó un estudio tipo descriptivo y retrospectivo revisando 348 historias clínicas en el
periodo 2006-2010. Los resultados fueron: 28.7% eran nulíparas, 26.2% tuvo su primera
relación sexual antes de los 16 años, 22.1% con antecedente de EPI, 33.8% usó DIU,
17.9% antecedente de al menos una cesárea, 6.9% tuvo embarazo ectópico previo, al
25.9% se le realizo AMEU por aborto. La conclusión fue: la frecuencia encontrada en esta
población ha sido mucho mayor a la de estudios locales previos. Las pacientes que
ingresan con diagnóstico de embarazo ectópico acuden en su mayoría tardíamente,
presentando cuadros complicados que requieren manejo quirúrgico muchas veces radical
(14)
.
Sánchez E (Lima-Perú, 2013), en su estudio “Factores de riesgo asociados a embarazo
ectópico en pacientes atendidas en el hospital Nacional Daniel Alcides Carrión Enero
20
2010 – Diciembre 2012”. Cuyo objetivo fue determinar los factores de riesgo asociados a
pacientes atendidas en el Hospital Daniel Alcides Carrión.
Se realizó un estudio observacional, analítico de casos y controles, retrospectivo y
transversal. Los resultados fueron: la edad promedio fue de 29.1 años, el estado civil de la
mayoría era conviviente, el grupo de casos presento un promedio de edad menor de inicio
de relaciones sexuales, el grupo de casos presento mayor número de gestaciones y de
abortos que el grupo control, el uso de DIU se vio en el 6.3% de las pacientes casos y
ninguno en el grupo control. La conclusión del estudio fue que las pacientes del grupo
control presentaban más predisposición a los factores de riesgo en comparación al grupo
control (36).
21
píldora anticonceptiva de emergencia en 8.1%, el 30.7% tenía antecedente de cirugía
pélvica, el 20.7% consumía alcohol, el 13.5% consumía tabaco. Las conclusiones fueron:
La frecuencia encontrada es mayor que la reportada en estudios nacionales previos. Se
resaltó la presencia de determinantes biológicos como sociales. Use necesitan modelos
de prevención basados en políticas de salud y un encaramiento activo en cuanto al
diagnóstico y al manejo. (16).
22
ginecológica y el 7.6% cirugía abdominal. Las conclusiones del estudio fue, que se
necesitan estrategias preventivas dirigidas a la población femenina de entre 20 a 34 años
especialmente, por estar más frecuente en mujeres de educación superior y secundaria
probablemente este grupo no presenta interés en su salud ginecológica, además
recomienda brindar información sobre esta patología a las mujeres que fueron sometidas
a legrado uterino por abortos (45).
El embarazo ectópico tubárico comprende 95- 98% de los casos; de acuerdo con su
sitio de implantación puede ser:
23
1. Ampular: ocurre en 85% de los casos. En esta localización puede evolucionar hacia
la resolución espontánea por aborto tubárico o permitir el crecimiento del embrión, lo
que ocasiona ruptura de la trompa.
2. Ístmico: constituye el 13% de los casos. Por estar localizado en la porción más
estrecha de la trompa ocasiona rupturas más tempranas.
El hecho del aumento de embarazo ectópico es debido a que hay una mayor
proporción de embarazos ectópicos que se diagnostican, y al aumento también de una
serie de factores de riesgo, entre ellos:
24
2.2.2. Fisiopatología
El ovario libera un óvulo que es succionado por una de las trompas de Falopio, donde
es impulsado por cilios hasta llegar al útero varios días después. La fecundación del
óvulo normal se efectúa en la trompa de Falopio y la implantación en el útero. Sin
embargo, si la trompa se cierra por factores mecánicos o factores funcionales, el óvulo
puede desplazarse lentamente o incluso quedar obstruido. El óvulo fecundado no llega
al útero y, en consecuencia, se produce un embarazo ectópico.
25
2.2.3. Factores de riesgo.
a. Factores mecánicos: Son los que causan una obstrucción física que retarda el paso
del óvulo fecundado a través de las trompas de Falopio hacia el útero, entre ellos
están:
26
2° teoría, sugiere la posibilidad de que los espermatozoides pasen a través del tubo
de la trompa contralateral hacia la saco de Douglas, luego viajen para fertilizar el
óvulo e implantarse en lado de la trompa donde ocurrió el anterior embarazo
ectópico, dentro del muñón tubárico.
3° teoría, se basa en la migración transperitoneal por la cual el óvulo fertilizado en el
lado del tubo normal migra y se implanta en el muñón tubárico (22).
Esta infección hace que se acumule tejido cicatrizal en las trompas de Falopio
causando daños en el mismo. El tejido cicatrizante de la EPI puede impedir que un
óvulo fertilizado se desplace al útero, además se presenta una degeneración epitelial
y deciliación de células ciliadas a los largo de la mucosa de la trompa de Falopio
relacionada con un infiltrado de células inflamatorias de la submucosa. Se presenta
un edema asociado de la trompa de Falopio que incrementa la aglutinación
intraluminal y conduce al taponamiento de las trompas de Falopio comprometidas
provocando que el óvulo se comience a desarrollar en la trompa de Falopio., Esto
27
produce una trompa de Falopio disfuncional, parcial o totalmente obstruida, causando
embarazo ectópico o infertilidad (39).
28
fisiopatológico aún no se establece con claridad. Una hipótesis aceptada es la
invasión del miometrio a través de un tracto tubular entre la cicatriz de la cesárea y el
canal endometrial. Para realizar el diagnóstico debe existir sospecha clínica y
presentarse una de las siguientes tres situaciones: el 39% de los casos presenta
sangrado vaginal escaso, sin dolor asociado; el 9% de los casos cursa con dolor
abdominal leve aislado y el 16% de estas pacientes tiene ambos síntomas asociados
(19)
.
29
estrógeno) aumenta 10 veces el riesgo de embarazo ectópico si no evita el
embarazo. El uso de DIU según estudios indican que este causa inflamación de las
trompas de Falopio, de tal manera que juega un rol en el desarrollo del embarazo
ectópico (26).
Un estudio multicéntrico de casos y controle, publicado en el 2015, asocio el uso de
DIU como factor de riesgo con un OR: 1.72; además concluyo que cuando los
embarazos ocurren como resultados del fracaso del anticonceptivo, el riesgo de
embarazo ectópico aumenta significativamente; con el DIU un riesgo de 16,43 veces
más de padecer embarazo ectópico; píldoras anticonceptivas; 3 veces más riesgo;
anticonceptivos de emergencia, 4.75 veces más (43).
30
tabaquismo. Este riesgo se eleva de forma progresiva con un consumo diario más
intenso (20).
La tríada clásica de dolor abdominal, amenorrea, y sangrado vaginal siempre debe hacer
sospechar la presencia de embarazo ectópico. Desafortunadamente el diagnóstico puede
ser todo un reto debido que la presentación de un embarazo ectópico puede variar muy
significativamente. En un estudio que incluyo la revisión de 147 casos de embarazo
ectópico, el porcentaje de pacientes que presentaron embarazo ectópico con dolor
abdominal fue 98.6 %, amenorrea 74.1 % y sangrado vaginal irregular 56.4 % (23).
Los cambios uterinos son una tumoración ectópica que empuja hacia un lado al útero,
aunque al principio esto es mínimo, otras veces el útero crece por estimulación hormonal.
El grado al que el endometrio se convierte en decidua es variable. El hecho de observar
decidua uterina sin trofoblasto sugiere un embarazo ectópico, pero la ausencia de tejido
decidual no lo excluye.
31
cambios ortostáticos, dolor a la movilización cervical, sensibilidad anexial/uterino debido
a sangre que irrita la superficie peritoneal o masa palpable, muchas veces el útero a la
palpación se encontrara blando (27).
Incluso, el examen físico puede ser normal o con cambios mínimos. El embarazo
ectópico también puede simular otros cuadros como aborto espontáneo, gestación
intrautero no evolutivo, ruptura de quiste de cuerpo lúteo, e infección. Así, para todo
clínico, en el caso de tener una prueba de embarazo positiva, el embarazo ectópico
debería ser siempre un diagnóstico diferencial (28).
32
actividad cardiaca. Cuando los niveles de β-HCG son > 6500 mU/ml y no se observa
un saco gestacional intraútero, el diagnóstico de embarazo ectópico es muy probable.
También se puede observar, la existencia de líquido en el fondo de saco de Douglas,
cuya presencia puede ser secundaria a un EE complicado. En este sentido, la
ecografía TV de alta resolución ha supuesto un gran avance en el diagnóstico del
ectópico, alcanzando un porcentaje de aciertos del 80%, pudiendo detectar tumores
anexiales hasta de 10mm. En el 5% de los casos, es posible apreciar en la masa
anexial un saco gestacional y embrión con latido cardiaco. Se puede afirmar que
existe sospecha de Ectópico en una mujer que tiene niveles de β-HCG > 3000 mU/ml
y en la ultrasonografía TV no se detecta saco gestacional intraútero (30).
a. Manejo quirúrgico
Una vez hecho el diagnóstico, varios factores influyen la decisión de tratar un embarazo
ectópico médicamente o quirúrgicamente. Si la paciente está inestable, entonces es
necesario el tratamiento quirúrgico inmediato, ya sea por laparotomía o laparoscopía. En
el pasado, la laparotomía con salpinguectomía fue considerado el “gold estándar”, pero
actualmente con el desarrollo de la cirugía mínimamente invasiva y el entrenamiento
quirúrgico, la laparoscopía ahora es el tratamiento de elección (31).
33
Se optara preferentemente por el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:
La laparoscopía está asociada con una recuperación más rápida, hospitalización corta,
reducción total de los costos, y menos dolor, sangrado, y formación de adherencias. En
un paciente hemodinámicamente estable, la cirugía sigue siendo el tratamiento de
elección en casos de embarazo heterotópico, ruptura tubárica, o inminente riesgo de
ruptura. Otras indicaciones de cirugía incluyen el no deseo o incapacidad para completar
el tratamiento médico, contraindicaciones al metotrexate, y fallo del tratamiento médico.
La cirugía también debería considerarse en pacientes que presentan características que
parecen predisponen al fallo del tratamiento médico, tales como un embarazo ectópico
mayor de 5 cm o la presencia de actividad cardíaca observada en la ecografía
transvaginal (32).
34
b. Manejo médico
Antes de mediados de los '80 el tratamiento del embarazo ectópico fue exclusivamente
quirúrgico. En 1982 se reportó el primer caso de tratamiento de embarazo ectópico con
(33)
metotrexate . El Metotrexate ha sido el método más exitoso del manejo médico del
embarazo ectópico y usualmente es el de primera elección. Fue propuesto después de la
observación que los trofoblastos activamente en replicación, en el caso de enfermedad
trofoblástica gestacional, fueron exitosamente tratados con metotrexate. Es un
antagonista del ácido folínico que se une al sitio catalítico de la dihidrofolato reductasa
inhibiendo la síntesis de purinas y pirimidinas, interfiriendo con la síntesis de ADN y la
replicación celular. Los primeros esquemas de administración consistían de múltiples
dosis de metotrexate y rescate con citrovorum(34). Hasta el presente no hay consenso
sobre que protocolo de metotrexate debería usarse. Una vez que se ha decido
administrar manejo médico, es importante prevenir a las pacientes sobre los potenciales
efectos colaterales y la necesidad de un seguimiento estricto. Estos efectos colaterales
incluyen la presencia de náuseas, vómitos, gastritis, mareos, alopecia, neutropenia,
neumonitis, sangrado vaginal, incremento del dolor abdominal (35).
En enero del 2017 se publicó un meta análisis, el cual investigo la eficacia y la seguridad
entre las diferentes dosis de metotrexato. Se identificaron seis estudios de ensayos
controlados aleatorios mediante búsquedas en PubMed, Embase y Cochrane Library
entre enero de 1974 y marzo de 2016. La tasa de éxito global del protocolo de dosis
múltiple fue similar al protocolo de dosis única (RR 1.07, IC95% 0.99 a 1.17). La
diferencia entre los grupos de dosis doble y de dosis única no fue significativa (RR 1.09,
IC del 95%: 0.98 y 1.20). La incidencia de efectos secundarios del régimen de doble
dosis fue similar con el régimen de dosis única. Sin embargo, los efectos secundarios son
más comunes en el régimen de dosis múltiple (RR 1.64; IC del 95%: 1.15 a 2.34; P =
0,006). Este meta análisis indicó que la incidencia de efectos secundarios del protocolo
de dosis múltiple era significativamente mayor que el protocolo de dosis única, y las tasas
de éxito entre ellos eran similares. El régimen de dos dosis fue una alternativa eficaz y
segura al protocolo de dosis única. Aunque se necesitan más investigaciones de alta
calidad para confirmar estos hallazgos y para desarrollar el protocolo óptimo (44).
2.4 Variables
- Variables implicadas:
Variable dependiente
o Embarazo ectópico
Variables independientes
o Edad de inicio de relaciones sexuales temprana
o Numero de gestaciones.
o Píldora anticonceptiva de emergencia.
o DIU
o Embarazo ectópico previo.
o Aborto previo.
o Cirugía pélvica.
o Enfermedad inflamatoria pélvica.
o Consumo de alcohol.
o Consumo de tabaco.
36
- Variables no implicadas
o Edad.
o Estado civil.
37
VARIABLE DEFINICION NATURALEZ FORMA INDICADOR ESCALA DE INSTRUMENTO Y EXPRESION ITEM DEFINICION
CONCEPTUAL A DE LA DE MEDICIÓN PROCEDIMINETO FINAL DE LA OPERACIONAL
VARIABLE MEDICIÓN DE MEDICIÓN VARIABLE DE LA
VARIABLE
3
Edad Tiempo Cuantitativa Indirecta Edad cumplida De razón Ficha de ¿Cuántos años La edad se
transcurrido en en años. recolección de tiene Ud.? expresara como
años desde del datos años cumplidos.
nacimiento de
la persona
hasta el
momento de su
constatación.
4 El estado civil
Condición de Estado civil Nominal Ficha de ¿Cuál es su se expresara
una persona referido al recolección de estado civil? como:
Estado según el momento del datos a. Soltera
civil. registro civil en diagnóstico de b. Casada a. Soltera
función de si Cualitativa Indirecta embarazo c. Convivient b. Casada
tiene o no ectópico e c. Conviviente
pareja y su
Según lo
situación legal
obtenido en la
respecto a esto.
ficha de
recolección de
datos
Edad de Edad en la que Cuantitativa indirecta Edad en años De razón Ficha de ¿A qué edad fue 6 Se expresara
inicio de ocurrió el primer en la que recolección de su primera como la edad
relaciones coito ocurrió el datos relación sexual? en años en la
sexuales primer coito que ocurrió el
temprana primer coito
38
VARIABLE DEFINICION NATURALE FORMA INDICADOR ESCALA DE INSTRUMENTO Y EXPRESION ITEM DEFINICION
CONCEPTUAL ZA DE LA DE MEDICIÓN PROCEDIMINETO FINAL DE LA OPERACIONAL
VARIABLE MEDICIÓN DE MEDICIÓN VARIABLE DE LA
VARIABLE
Numero Estado de la Cuantitativa Indirecta Numero de Ordinal Ficha de ¿Ud. cuantas 5 Se expresara
de mujer que lleva gestaciones. recolección de gestaciones en números la
gestacione en el útero un datos tuvo? cantidad de
s embrión o un gestaciones
feto producto de hasta el
la fecundación momento
del óvulo por el
espermatozoide
Píldora Método Cualitativo Indirecta Píldora de Nominal Ficha de ¿Ud consumió 7 El consumo de
anticoncep anticonceptivo emergencia recolección de píldoras de píldoras de
tiva de que puede consumida datos emergencia? emergencia se
emergenci prevenir durante su expresara
a embarazos en vida a. Si como:
los días b. No a. Si hubo
inmediatamente consumo.
posteriores a la b. No hubo
relación sexual. consumo.
El uso de DIU
Dispositivo durante la
anticonceptivo, Uso de DIU ¿Ud. utilizo concepción se
Dispositivo consiste en una Cualitativo Indirecta durante su Nominal Ficha de DIU? 8 expresara como:
intrauterin pieza de vida. recolección de a. Si a. Si utilizo
o (DIU) material plástico datos b. No DIU.
(en forma de T, b. No utilizo
espiral) que se DIU
coloca en el
interior del útero
e impide el
anidamiento del
óvulo
fecundado.
39
VARIABLE DEFINICION NATURALE FORMA INDICADOR ESCALA DE INSTRUMENTO Y EXPRESION ITEM DEFINICION
CONCEPTUAL ZA DE LA DE MEDICIÓN PROCEDIMINETO FINAL DE LA OPERACIONAL
VARIABLE MEDICIÓN DE MEDICIÓN VARIABLE DE LA
VARIABLE
El episodio
Se define como Cualitativa Indirecta Episodio Nominal Ficha de ¿Ud. tuvo un 11 previo de aborto
Aborto la interrupción previo de recolección de algún momento se expresará
previo del embarazo aborto durante datos de su vida un como:
antes de la su vida episodio de a. Si tuvo
viabilidad fetal aborto? abortos.
a. Si b. No tuvo
b. No abortos.
40
VARIABLE DEFINICION NATURALEZ FORMA INDICADOR ESCALA DE INSTRUMENTO Y EXPRESION ITEM DEFINICION
CONCEPTUAL A DE LA DE MEDICIÓN PROCEDIMINETO FINAL DE LA OPERACIONAL
VARIABLE MEDICIÓN DE MEDICIÓN VARIABLE DE LA
VARIABLE
Consumo Hábito de Cualitativo. Indirecta. Consumo de Nominal Ficha de ¿Ud. consume El consumo de
de alcohol consumo de bebidas recolección de bebidas 13 bebidas
alcohol que va alcohólicas. datos alcohólicas? alcohólicas se
desde lo que se a. Si expresara
considera un b. No como:
consumo a) Si
moderado o b) No
socialmente
aceptable hasta
una
dependencia.
Consumo Práctica de Cualitativo Indirecta Consumo de Nominal Ficha de ¿Ud consume 14 El consumo de
de tabaco. fumar o tabaco. recolección de tabaco? tabaco se
consumir datos a. Si expresara como:
tabaco en sus b. No a) Si
diferentes b) No
formas y
posibilidades.
41
2.5. Definición de términos básicos
Cirugía pélvica.- procedimiento quirúrgico donde se explora los órganos pélvicos (30).
Aborto.- se define como la interrupción del embarazo antes de la viabilidad fetal (30).
42
CAPITULO III: DISEÑO METODOLOGICO
La población del estudio son las gestantes atendidas en los servicios de ginecología,
maternidad, centro obstétrico y emergencia del Hospital Antonio Lorena del Cusco
durante el año 2016, las que son un número de 3370 pacientes.
La muestra son pacientes con diagnóstico de Embarazo Ectópico por medio de la
clínica, la ecografía TV o pélvica, dosaje de βHCG, estudio anatomopatológico en el
caso de tratamiento quirúrgico en el Hospital Antonio Lorena durante el año 2016, las
que son un numero de 50 pacientes; el número en el grupo control consta de 100
pacientes.
o Criterios de inclusión:
Todas las mujeres con diagnóstico clínico, ecografía TV o pélvico, dosaje de βHCG,
estudio anatomopatológico en el caso de tratamiento quirúrgico de embarazo
ectópico.
Pacientes con las que se cuente con historia clínica accesible y con la información
requerida completa.
o Criterios de exclusión:
Pacientes con historia clínica incompleta o inaccesible
43
Criterios de selección de los controles:
o Criterios de inclusión:
Pacientes puérperas las cuales no hayan presentado complicaciones durante la
gestación atendidas en el Hospital Antonio Lorena del Cusco durante el año 2016.
Pacientes que cuenten con historia clínica accesible y completa.
o Criterios de exclusión:
Pacientes con historia clínica incompleta o inaccesible
44
CAPITULO IV: RESULTADOS
Tabla N 01
Edad
Embarazo ectópico
Edad Casos Controles Total
f % f % f %
Mayor a 19 años 46 92,0% 85 85,0% 131 87,3%
Menor o igual a 19 años 4 8,0% 15 15,0% 19 12,7%
En la tabla Nº 1, se observa que la X² es 1.47, con un p de 0.224 [IC 0.63-6.47], esto quiere
decir que no existe relación entre las variables edad y embarazo ectópico, porque p>0.05. El
92% de los casos eran mayores de 19 años y el 8% era menor o igual a 19 años. Se halló
con más frecuencia pacientes con embarazo ectópico mayores de 19 años.
45
Tabla N 02
Estado civil
Embarazo ectópico
Estado civil
Casos Controles Total
f % f % f %
Soltero 10 20,0% 5 5,0% 15 10,0%
En el tabla Nº 2, se observa que la X² es 8.33, con un p de 0.004 [IC 1.52-14.78], esto quiere
decir que existe relación estadísticamente significativo entre las variables estado civil y
embarazo ectópico porque p<0.05. Con respecto al OR se observa, que la variable estado
civil se considera un factor de riesgo para el embarazo ectópico, el OR = 4.75 es superior a
la unidad. Esto quiere decir que la mujer soltera, tiene 4.75 más probabilidad de embarazo
ectópico en relación a las mujeres casadas o convivientes.
46
Tabla N 03
Número de gestaciones
Embarazo Ectópico
f % f % f %
Primera gestación 12 24,0% 30 30,0% 42 28,0%
Más de una gestación 38 76,0% 70 70,0% 108 72,0%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
0.60 P = 0.440
chi-cuadrado
En la tabla Nº 3, se observa que la X² es 0.60, con un p de 0.440; esto quiere decir que no
existe relación entre la variable número de gestaciones y embarazo ectópico, porque p>0.05.
Respecto a los casos, en el 24% el embarazo ectópico fue su primera gestación y el 76%
tenían más de una gestación. Respecto a los controles, el 30% eran primigestas y el 70%
tenían más de una gestación
47
Tabla N 04
Embarazo ectópico
Edad de inicio de relaciones
sexuales temprana Casos Controles Total
f % f % f %
Menor o igual a 19 años 39 78,0% 50 50,0% 89 59,3%
En la tabla Nº 4, se observa que la es 10.83, con un p de 0.001 [IC 1.63-7.69], esto quiere
decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable inicio de relaciones
sexuales y el embarazo ectópico, porque p<0.05. Con respecto al OR se observa; que la
variable Inicio de relaciones sexuales se considera un factor de riesgo para el embarazo
ectópico, el valor del OR = 3.54 es superior a la unidad. Esto quiere decir que el inicio de
relaciones sexuales igual o menor a los 19 años, tiene 3.55 más probabilidad de embarazo
ectópico con relación a las que iniciaron sus relaciones sexuales después de los 19 años.
48
Tabla N 05
Uso de píldora anticonceptiva de emergencia
Embarazo Ectópico
Uso de píldora
anticonceptiva
de emergencia Casos Controles Total
f % f % f %
Si 12 24,0% 4 4,0% 16 10,7%
No 38 76,0% 96 96,0% 134 89,3%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
49
Tabla N 06
Uso de dispositivo intrauterino (DIU)
Embarazo Ectópico
Uso de
DIU Casos Controles Total
f % f % f %
Si 1 2,0% 0 ,0% 1 ,7%
No 49 98,0% 100 100,0% 149 99,3%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
2.01 OR: no concluyente P = 0.156
En la tabla Nº 6, se observa que la X² es 2.01, con un p de 0.156 esto quiere decir que no
existe relación entre la variable uso de DIU y embarazo ectópico, porque p>0.05. En el grupo
de casos solo una paciente utilizo DIU y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo
obtener el odds ratio (OR).
50
Tabla N° 7
Antecedente de Enfermedad pélvica inflamatorio (EPI)
Embarazo Ectópico
Antecedente
de EPI Casos Controles Total
f % f % f %
Si 3 6,0% 0 ,0% 3 2,0%
No 47 94,0% 100 100,0% 147 98,0%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
6.12 [IC 2.47-3.95] OR: no concluyente P = 0.013
En la tabla Nº 7, se observa que la es 6.12, con un p de 0.013 [IC 2.47-3.95], esto quiere
decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable antecedente de EPI y
el embarazo ectópico, porque P<0.05. En el grupo de casos, 3 pacientes tuvieron
antecedente de EPI y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo obtener el odds
ratio (OR).
51
Tabla N 08
Embarazo ectópico previo
Embarazo ectópico
Embarazo
ectópico Casos Controles Total
previo
f % f % f %
Si 3 6,0% 0 ,0% 3 2,0%
No 47 94,0% 100 100,0% 147 98,0%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
En la tabla Nº 8, se observa que la es 6.12, con un p de 0.013 [IC 2.47-3.95], esto quiere
decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable embarazo ectópico
previo y el embarazo ectópico, porque p<0.05. En el grupo de casos, 3 pacientes tuvieron
embarazo ectópico previo y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo obtener el
odds ratio (OR).
52
Tabla N 09
Antecedente de aborto
Embarazo ectópico
Antecedente
de aborto Casos Controles Total
f % f % f %
Si 19 38,0% 10 10,1% 29 19,5%
No 31 62,0% 89 89,9% 120 80,5%
Total 50 100,0% 99 100,0% 149 100,0%
16.49 P = 0.000 [IC 2.29-12.99] OR = 5.45
53
Tabla N 10
Embarazo ectópico
Antecedente
de cirugía
tubárica
Casos Controles Total
f % f % f %
Si 2 4,0% 0 ,0% 2 1,3%
No 48 96,0% 100 100,0% 148 98,7%
En la tabla Nº 10, se observa que la es 4.05, con un p de 0.044 [IC 2.44-3.89], esto
quiere decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable antecedente
de cirugía tubárica y el embarazo ectópico, porque p<0.05. En el grupo de casos, 2 pacientes
tuvieron antecedente de cirugía tubárica y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo
obtener el odds ratio (OR).
54
Tabla N 11
Antecedente de miomectomía
Antecedente
Embarazo ectópico
de
miomectomí Casos Controles Total
a
f % f % f %
No 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
Fuente: ficha de recolección de datos
En la tabla N° 11, tanto el grupo de casos como el grupo control, ninguno tuvo
antecedente de miomectomía.
55
Tabla N 12
Antecedente de cesárea
Embarazo ectópico
Antecedente
de cesárea Casos Controles Total
f % f % f %
Si 12 24,0% 7 7,0% 19 12,7%
No 38 76,0% 93 93,0% 131 87,3%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
8.70 P = 0.003 [IC 1.53-11.46] OR = 4.19
En la tabla Nº 12, se observa que la es 8.70, con un p de 0.003 [IC 1.53-11.46], esto
quiere decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable antecedente
de cesárea y el embarazo ectópico, porque p<0.05. Con respecto al OR se observa; que la
variable antecedente de cesárea se considera un factor de riesgo para el embarazo ectópico,
el valor del OR = 4.19 es superior a la unidad. Esto quiere decir que el antecedente de
cesárea, tiene 4.19 más probabilidad de embarazo ectópico con relación a las que no tienen
antecedente de cesárea
56
Tabla N 13
Antecedente de apendicectomía
En la tabla Nº 13, se observa que la es 4.05, con un p de 0.044 [IC 2.44-3.89], esto quiere
decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable antecedente de
apendicectomía y el embarazo ectópico, porque P<0.05. En el grupo de casos, 2 pacientes
tuvieron antecedente de apendicetomía y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo
obtener el odds ratio (OR).
57
Tabla N 14
Consumo de alcohol
Embarazo ectópico
Consumo
de alcohol Casos Controles Total
f % f % f %
Si 8 16,0% 2 2,0% 10 6,7%
No 42 84,0% 98 98,0% 140 93,3%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
10.50 P = 0.001 [IC 1.90-45.81] OR = 9.33
En la tabla Nº 14, se observa que la es 10.05, con un p de 0.001 [IC 1.90-45.81], esto
quiere decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable consumo de
alcohol y el embarazo ectópico, porque p<0.05. Con respecto al OR se observa; que la
variable consumo de alcohol se considera un factor de riesgo para el embarazo ectópico, el
valor del OR = 9.33 es superior a la unidad. Esto quiere decir que el consumo de alcohol,
tiene 9.33 más probabilidad de embarazo ectópico con relación a las que no consumen
alcohol.
58
Tabla N 15
Consumo de tabaco
Embarazo ectópico
Consumo
de tabaco Casos Controles Total
f % f % f %
Si 7 14,0% 0 ,0% 7 4,7%
No 43 86,0% 100 100,0% 143 95,3%
Total 50 100,0% 100 100,0% 150 100,0%
14.68 [IC 2.59-4.27] OR: no concluyente P = 0.000
En la tabla Nº 15, se observa que la es 14.68, con un p de 0.000 [IC 2.59-4.27], esto
quiere decir que existe relación estadísticamente significativo entre la variable consumo de
tabaco y el embarazo ectópico, porque p<0.05. En el grupo de casos, 7 pacientes
consumieron tabaco y ninguna en el grupo control, por lo que no se pudo obtener el odds
ratio (OR).
59
Tabla N 16
Tratamiento
Tratamiento N° %
Salpinguectomía 44 88%
Salpingooforectomía 4 8%
Histerectomía 1 2%
Legrado uterino 1 2%
Total 50 100%
Tabla N 17
Complicaciones
Complicaciones N° %
Shock hipovolémico 5 10%
Anemia 7 14%
Ninguno 38 76%
Total 50 100%
60
Gráfico N 01
70% 62%
60%
50%
38%
40%
SI
30% 24% 22% 24% 24%
20% NO
20% 16% 14%
8% 6% 6%
10% 2% 4% 4%
0%
61
CAPITULO V: DISCUSIÓN
Según lo descrito por Gonzales- Merlo, que las mujeres mayores de 35 años tienen más
riesgo de embarazo ectópico en relación con mujeres entre los 15 y 24 años; además lo
descrito por Vargas, estudio realizado en el HNSE-ESSALUD, el cual indico que la edad
promedio de las pacientes fue de 32 años. Al analizar nuestros resultados no se encontró
una relación entre la edad y el embarazo ectópico, aunque si se encontró que la mayoría de
las pacientes tenían edades cercanas a los 30 años.
En los estudios de Alvarez y Hernández, la mayoría de sus pacientes ya habían tenido una o
(8) (11)
más gestaciones . A pesar de no haber una relación significativa entre la variable y el
embarazo ectópico, se halló coincidencia respecto a la frecuencia de nuestro estudio con
otros estudios.
62
RESPECTO A LA VARIABLE USO DE PILDORA ANTICONCEPTIVA DE
EMERGENCIA
El estudio de Nielsen, el cual reporto el caso de embarazo ectópico luego del consumo de la
píldora de emergencia, indica que el embarazo ectópico puede ocurrir tras el fracaso
(26)
anticonceptivo de la píldora . A diferencia del estudio de Kelly Cleland, una revisión
sistemática, en el cual concluye que la píldora de emergencia no tiene efectos para producir
(47)
una gestación ectópica, aunque es un estudio con varias limitaciones . Nuestro estudio
coincide con los descrito por Nielsen, que el consumo de píldoras de emergencia aumenta el
riesgo de embarazo ectópico; por existir discrepancia en varios estudios, debería hacerse un
análisis más profundo respecto a este factor de riesgo.
El estudio de Cheng, demostró que existe riesgo de embarazo ectópico respecto al uso de
DIU y cuando este falla como método anticonceptivo, de 1.75 y 16.43 respectivamente.
Nuestro estudio difiere de los resultados hallados por Cheng, probablemente porque en
nuestro medio el uso de DIU está siendo reemplazado por otros tipos de anticonceptivos
menos invasivos.
Durán en su estudio de casos y controles hallo un riesgo de 66.2 en pacientes con embarazo
(6) (13)
ectópico previo , Mercado en cambio encontró un riesgo de 14.7 . Así diferentes
literaturas reafirman que el antecedente de embarazo ectópico es un factor muy fuerte para
un nuevo episodio. En nuestro estudio si bien se pudo demostrar la relación de esta variable
63
con el embarazo ectópico, no se puedo hallar el OR por no tener ningún caso en el grupo
control.
Bejarano en su estudio sobre legrado uterino, demostró que la población con antecedente de
(41)
aborto tiene 13.6 probabilidades de padecer embarazo ectópico , este riesgo se
incrementa en los casos de aborto provocados o ilegales, probablemente secundario a
(50)
infecciones según Schwandt y col . Nuestro estudio no difiere de los mencionados, ya que
también se encontró riesgo de embarazo ectópico asociado al antecedente de aborto.
64
RESPECTO A LA VARIABLE CONSUMO DE ALCOHOL
La literatura indica que el hábito de fumar aumenta el riesgo 2.5 veces más de padecer
embarazo ectópico (20), en el estudio de Mercado se encontró que el consumo de tabaco
atribuía un riesgo de 4.2 más de padecer embarazo ectópico. Nuestro estudio no difiere de
estos resultados, si bien no se pudo encontrar el OR, si existe una relación entre el tabaco y
el embarazo ectópico.
65
ASPECTOS OPERATIVOS
A. CONCLUSIONES
66
6. El consumo de alcohol y tabaco mostraron estar relacionados e incrementar el riesgo
de embarazo ectópico; estos hábitos están mostrando un incremento a nivel mundial
e inclusive las tasas de consumo de alcohol y tabaco en las mujeres están siendo
igual al de los hombres, especialmente en los jóvenes.
67
B. RECOMENDACIONES
- En este estudio se encontró que uno de los riesgos es el inicio de relaciones sexuales
antes de los 18 años, por lo que se recomienda formar programas de educación
sexual y reproductiva en los centros educativos, donde se brinde información sobre
las enfermedades de transmisión sexual, métodos anticonceptivos y reconocimiento
de cuadros abdominales agudos especialmente el embarazo ectópico. Además se
sugiere optimizar el control prenatal, tanto en los centros de salud como en los
hospitales, con un seguimiento estricto de la mujer en edad fértil.
- El estudio demostró una relación fuerte con los abortos, por lo que se recomienda
implementar los programas de planificación familiar para así evitar los embarazos no
deseados. Además concientizar a la población sobre el uso y los efectos adversos de
los métodos anticonceptivos. En nuestro estudio se evidencia la relación con el uso
de la píldora anticonceptiva de emergencia, aún la población no entiende el concepto
de “emergencia” de la píldora, ya que se evidencio en promedio un uso de 7 veces a
más por año de esta píldora.
68
cesárea innecesaria. Además se recomienda implementar políticas sanitarias sobre
las emergencias ginecoobstétricas principales.
69
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73
D. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS
2. Diagnóstico:
3. Edad:
5. FO: G P 6. IRS:
8. Uso de DIU SI NO
9. Antecedente de EPI SI NO
74
E. VALIDACION DE INSTRUMENTOS
INSTRUCCIONES
Para la validación del cuestionario se plantearon 10 interrogantes o preguntas, las que serán
acompañadas con una escala de estimación que significa lo siguiente:
5.- Representará al mayor valor de la escala y deberá ser asignado cuando se aprecia que
la interrogante es absuelto por el trabajo de investigación de una manera totalmente
suficiente.
Marque con un aspa (X) en la escala de valoración que figura a la derecha de cada
interrogante según la opinión que le merezca el instrumento de investigación.
75
HOJA DE PREGUNTAS PARA LA VALIDACIÓN SOBRE LA INVESTIGACION
“FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A EMBARAZO ECTOPICO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ANTONIO LORENA DEL CUSCO, ENERO A DICIEMBRE
DEL 2016”
1. ¿Considera Ud. que las preguntas del instrumento miden lo que pretenden medir?
1 2 3 4 5
2. ¿Considera Ud. que la cantidad de preguntas registradas en esta versión son
suficientes para tener compresión de la materia de estudio?
1 2 3 4 5
3. ¿Considera Ud. que las preguntas contenidas en este instrumento son una muestra
representativa del universo materia de estudio?
1 2 3 4 5
5. ¿Considera Ud. que los conceptos utilizados en este instrumento son todos y cada
uno de ellos propios de las variables de estudio?
1 2 3 4 5
6. ¿Considera Ud. que todos y cada una de las preguntas contenidos en este
instrumento tiene los mismos objetivos?
1 2 3 4 5
9. ¿Estima Ud. que las escalas de medición utilizadas son pertinentes a los objetivos
materia de estudio?
1 2 3 4 5
10. ¿Qué aspecto habría que modificar o que aspectos tendrían que incrementarse o
suprimirse?
76
Validez a criterio de expertos, utilizando el método DPP (distancia del punto medio)
1. Se construyó una tabla donde colocamos los puntajes por ítems y sus respectivos
promedios, brindados por cinco especialistas en el tema.
A B C D E
1 5 5 4 5 5 4.8
2 4 4 4 5 5 4.4
3 4 5 4 4 5 4.4
4 5 5 4 5 5 4.8
5 5 5 4 5 4 4.6
6 5 5 4 5 5 4.8
7 5 5 4 5 5 4.8
8 4 5 4 5 5 4.6
9 4 5 4 5 5 4.6
2. Con los promedios hallados se determinó la distancia del punto múltiple (DPP) mediante
la siguiente ecuación:
Dónde:
DPP = √ (5-4.8)2 + (5-4.4)2 + (5-4.4)2+ (5-4.8)2+ (5-4.6)2+ (5-4.8)2 + (5-4.8)2 + (5-4.6)2+ (5-
4.6)2
77
Si DPP es igual a cero, significa que el instrumento posee una adecuación total con lo que
pretende medir, por consiguiente puede ser aplicado para obtener información.
Resultado:
DPP= 1.16
Dónde:
D (max) = √ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2+ (5-1)2
D (max) =12.9
D (max.) se dividió entre el valor máximo de la escala:
4. Con este último valor hallado se construyó una escala valorativa a partir de cero, hasta
llegar al valor D max; dividiéndose en intervalos iguales entre sí denominados de la
siguiente manera:
A= adecuación total
B= adecuación en gran medida
C= adecuación promedio
D= escasa adecuación
E= inadecuación
78
A 1.16
0 2.58 B
5.16 C
7.74 D
10.32 E
12.9
CONCLUSIÓN.-
El valor hallado del DPP en nuestro estudio fue de 1.16 encontrándose en la zona A, lo cual
significa adecuación total, lo que permite su aplicación.
79
ANEXOS
80