Perihal :Permohonan

Kepada Yth
Kepala Kantor Pertanahan
Di PADANG
Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENNI TANJUNG

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007 Kel. Cempaka Putih,
Jakarta Pusat.

Dengan ini mengajukan permohonan

1. Pengukuran 8. Pemecahan / pemisahan/ penggabung hak

2. Konversi / pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak tanggungan
3. Pendaftaran hak milik sarusun 10.Roya atas hak tanggungan
4. Pendaftaran tanah wakaf 11.Penerbitan sertifikat pengganti
5. Pendaftaran peralihan hak 12.Surat keterangan pendaftaran hak
6. pendaftaran pemindahan hak 13.Pengecekan sertifikat
7. Pendaftaran perubahan hak 14.Pencatatan

Atas sebidang tanah hak:

Terletak di : Jl. Seberang Padang utara I RT. 02 RW. 01

Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kota : Kotamadya Padang

Alasan Pemecahan : Atas kesepakatan seluruh anggota kaum untuk di pecah kepada masing-masing
anggota kaum.

Padang, 7 Mei 2018

Hormat Kami,

(YENNI TANJUNG)

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:

1. Fotocopy Surat Kematian Legalisir
2. Fotocopy KTP Ahli Waris Legalisir
3. Fotocopy Kartu Keluarga Ahli Waris Legalisir
4. Fotocopy Ranji Legalisir K.A.N
5. Fotocopy Pengangkatan Mamak Kepala Waris Legalisir K.A.N
6. Fotocopy S.P.P.T dan PBB Legalisir 2018
 SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN PATOK BATAS
Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : YENNI TANJUNG

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007 Kel. Cempaka Putih,
Jakarta Pusat.

Selaku pemohon pengukuran dan pemilik tanah yg terletak di :

Jalan : Seberang Padang utara I RT. 02 RW. 01

Desa / kelurahan : Seberang Padang

Kecamatan : Padang selatan

Kota : Kotamadya Padang

Seluas : ± 300 m²

Menyatakan Bahwa :

1. Atas bidang tanah tersebut di pasang tanda batas sebanyak 4 tiang Pancang Dan telah
memperoleh persetujuan dari pemilik tanah yang berbatasan .
2. Tanda- tanda batas tersebut terbuat dari beton/besi/kayu.
3. Atas bidang tanah tersebut sampai saat ini belum pernah di jadikan jaminan hutang atau di
perjual belikan dan tidak dalam keaadaan sengketa.

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk keperluan pemohon pengukuran kepada Kantor
Pertanahan Kabupaten / Kotamadya Padang

Padang, 7 Mei 2018

Mamak Kepala Waris

(DODY ZAINUDDIN)
 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH
( Milik Perorangan)

Saya bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENNI TANJUNG
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007 Kel. Cempaka Putih,
Jakarta Pusat.
Dengan ini menyatakan bahwa Saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah milik adat
yang terletak di :
Jalan : Seberang Padang Utara I I RT. 02 RW. 01
Nagari/ desa / Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kabupaten/ kota : Kotamadya Padang
Seluas : ± 300 M²
Penggunaan Tanah : Perumahan / Non Pertanian
Batas-batas tanah sebagai berikut :
Sebelah utara : Berbatasan dengan Puskesmas Seberang Padang
Sebelah selatan : Berbatasan dengan Jalan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Barat
Sebelah timur : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Timur

Bidang Tanah tersebut merupakan tanah milik kaum secara turun temurun, yang saya peroleh
berdasarkan kesepakatan/ persetujuan kaum Tanggal 7 Mei 2018 yang sampai saat ini tetap saya
kuasai, dengan menyewakan kepada pihak lain, tidak dijadikan / jaminan sesuatu hutang dan tidak
dalam keadaan bersengketa dengan di benarkan oleh saksi- saksi :
1. Nama : Herdon Abusalim 2. Nama : Amra
Umur : 62 Tahun Umur : 50 Tahun
Suku : Jambak Suku : Piliang
Alamat : Seberang Padang utara I/5 Alamat : Seb Padang Utara
1/3B
Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar, saya / kami bersedia di tuntut di hadapan yang
berwenang baik perdata maupun Pidana. Demikian surat pernyataan ini Saya/ Kami buat dengan
penuh tanggung jawab dan bersedia mengangkat sumpah bila di perlukan.
Disetujui Oleh :
Mamak Kepala Waris Yang Menyatakan

(DODY ZAINUDDIN) (Yenni Tanjung)

SAKSI – SAKSI

1.(Herdon Abusalim, S.H) 2.(Amra)

Mengetahui : Dibenarkan oleh:

Plt. Lurah Seberang Padang Utara Kerapatan Adat Nagari Kota Padang
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN / PERSETUJUAN KAUM
KAMI YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : DODY ZAINUDDIN

Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Buruh harian lepas
No. KTP : 1371012107600007

Selaku Mamak Kepala Waris dalam kaum beserta anggota kaum :

No Nama Umur Kelamin Pekerjaan Alamat

1. PUTI SULASTRI 72 Thn Perempuan Pensiunan Seberang Padang Utara I No.3

2. PUTI DARMAWATI 64 Thn Perempuan Rumah Tangga Seberang Padang Utara I No.54

3. PUTI ASMANIAR 61 Thn Perempuan Pensiunan Seberang Padang Utara I No. 6

4. YENNI TANJUNG 57 Thn Perempuan Karyawan Swasta Cempaka Putih Jakarta No.27

5. PUTI NETTY HASYMI,BSC 53 Thn Perempuan Rumah Tangga Jl. Mawar No.12 Bengkulu

Sesuai dengan ranji kaum tanggal 6 Mei 2018. sebagaimana terlampir, dengan ini menyatakan bahwa
Tanah Milik Adat yang kami peroleh secara turun temurun, terletak di :

Jalan : Seberang Padang Utara I RT. 02 RW. 01

Nagari/ desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ kota
Seluas
Penggunaan Tanah
: Seberang Padang
: Padang selatan
: Kotamadya Padang
: ± 300 M²
: Perumahan / Non Pertanian

Batas-batas tanah sebagai berikut :

Sebelah utara : Berbatasan dengan Puskesmas Seberang Padang
Sebelah selatan : Berbatasan dengan Jalan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Barat
Sebelah timur : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Timur

Kami setuju tanah tersebut dibagikan / disertifikatkan atas nama anggota kami :
Nama : YENNI TANJUNG
Umur : 57 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No. KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007
kel, Cempaka Putih, Jakarta Pusat
Apabila ternyata kesepakatan / persetujuan kaum ini tidak benar kami bersedia di tuntut di hadapan
yang berwenang baik perdata maupun Pidana.

Demikian surat pernyataan kesepakatan kaum ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan
bersedia mengangkat sumpah apabila di perlukan .

Padang, 7 Mei 2018

Kami yang menyatakan,

1. (DODY ZAINUDDIN) ( Selaku MKW) 4. (PUTI SULASTRI) ( Anggota Kaum)

2. (PUTI ASMANIAR) ( Anggota Kaum) 5. (PUTI DARMAWATI) (Anggota Kaum)

3. (YENNI TANJUNG) ( Anggota Kaum ) 6. (PUTI NETTY HASYMI.BSC) ( Anggota Kaum )

Dibenarkan Oleh :

Penghulu suku Tanjung

 SURAT KETERANGAN LURAH
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Lurah Seberang Padang Kecamatan Padang Selatan Kabupaten / Kotamadya Padang, setelah
mengadakan pemeriksaan setempat dengan teliti, maka saya dengan ini menerangkan bahwa sebidang
tanah yang terletak di :

Jalan : Seberang Padang utara I RT.02 RW.01

Nagari/ desa / Kelurahan : Seberang Padang
Kecamatan : Padang selatan
Kabupaten/ kota : Kotamadya Padang
Seluas : ± 300M²
Penggunaan Tanah : Perumahan/non pertanian

Adalah Benar Dimiliki / Dikuasai Oleh :

Nama : YENNI TANJUNG

Umur : 57 Tahun
Suku : Tanjung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3171075401600003
Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 RT. 008 RW. 007 Kel. Cempaka Putih,
Jakarta Pusat.

Sesuai dengan surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah, yang bersangkutan tanggal, 7 Mei
2018 Dengan batas- batas sebagai berikut :
Sebelah utara : Berbatasan dengan Puskesmas Seberang Padang
Sebelah selatan : Berbatasan dengan Jalan
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Barat
Sebelah timur : Berbatasan dengan Tanah Kaum ini juga Bagian Timur

Bahwa tanah yang tersebut diatas sampai saat ini tetap dikuasai oleh yang bersangkutan dengan
menyewakan kepada pihak lain bahwa tanah yang dimaksud sepanjang pengetahuan saya, tidak ada
pihak lain yang berhak/menguasai kecuali nama tersebut diatas, tidak dalam keadaan sengketa atau
di persengketa kan dengan orang lain.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan sebenarnya,untuk di pergunakan seperlunya.

Padang. 7 Mei 2018

Plt. Lurah seberang Padang

( )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODY ZAINUDDIN

Tempat/ Tanggal Lahir : Padang, 21 Juli 1960

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Alamat : Jl. Seberang Padang Selatan III No. 331 RT. 001 RW. 007 Kelurahan Seberang
Padang, Kecamatan Padang Selatan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh Harian Lepas

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini kami menyatakan bahwa berdasarkan ranji keturunan kaum ( Almarhumah) PUTI OEMI

Suku Tanjung koto Seberang Padang Tanggal 01 Januari 1982 bahwa :

1. PUTI FATIMAH Pr (Almarhumah)

2. PUTI ZAINAB Pr ( Almarhumah )

Kedua nama tersebut adalah anak dari PUTI OEMI dan telah berpulang kerahmatullah dan Kedua anak
tersebut tidak memiliki keturunan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan sekiranya saya berbohong/Palsu,
maka saya bersedia di ajukan ke Pengadilan Negeri .

Padang, 7 Mei 2018

Mengetahui : Yang Menyatakan :

Plt. Lurah Seberang Padang Kepala Waris

(DODY ZAINUDDIN)

Saksi

1.(Herdon Abusalim, S.H) 2.(Amra)

 SURAT PERNYATAAN
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YENNI TANJUNG

Tempat/Tgl lahir :Padang, 14 Januari 1960

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Cempaka Putih Tengah XIII No. 27 Perumahan Perdagangan

RT.08 RW. 07 Jakarta Pusat

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Kewarganegaraan : WNI

Dengan ini menyatakan bahwa nama saya yang di ranji dan KTP adalah orangnya sama . Demikianlah
surat pernyataan ini saya sampaikan kepada Bapak untuk di pergunakan sebagai salah satu kelengkapan
Permohonan Pengurusan Sertifikat di BPN.

Padang, 7 Mei 2018

Mengetahui, Yang Menyatakan

Plt. Lurah Seberang Padang

(YENNI TANJUNG)

Saksi

1.(Herdon Abusalim, S.H) 2.(Amra)