Ingenio La Magdalena S.A. de C.V.

FORMULARIO CONOZCA SU PROVEEDOR

PERSONA NATURAL
A. DATOS DE EMPRESA (SI APLICA) CODIGO DE PROVEEDOR:
Nombre de la Empresa: Dirección de la entidad:

N. Sucursales o Establecimientos Municipio: Departamento: País:

Giro/Actividad Económica: Teléfono del Establecimiento:

NIT: No. de Registro de IVA: Tipo de Contribuyente IVA:

B. PERSONA NATURAL
Nombres: Tipo de Documento de Identidad:
Apellidos: Fecha de Nacimiento:
Apellido de Casado(a) : Municipio, Departamento de nacimiento:
NIT: Edad: años Carnet de Residente:

DUI: Fch. Vencimiento Docto.: Tipo de Contribuyente IVA

Pasaporte: Fch. Vencimiento Docto.: Registro de IVA:

Sexo: Estado Civil: Giro/Actividad Económica: Tel. Casa: Tel Celular:

Dirección de Residencia: Municipio: D epartamento: País:

Lugar de Trabajo: Fecha de Ingreso: Ingresos Mensuales:

Profesión: Puesto que desempeña/Ocupación:

Correo electrónico: Tiempo de poseer el Negocio / Establecimiento comercial:

C. PERSONAS EXPUESTAS PÚBLICAMENTE (PEPS)

(PEPS) son aquellas personas que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas en el país o en un país extranjero, como por
ejemplo: diputados, presidente de la República, vicepresidentes; ministros; viceministros, magistrados propietarios y suplent es del Poder Judicial y del
Tribunal Supremo de Elecciones, el contralor y el subcontralor generales de la República, el defensor y el defensor adjunto de los habitantes, el procur ador
general y el procurador general adjunto de la República, el fiscal general de la República, los rectores y vicerrectores, el regulador general de la República,
los superintendentes de las instituciones públicas y de servicios públicos, los intendentes; el Contador Nacional, el Tesorero Nacional, los oficiales
mayores de los ministerios, los presidentes ejecutivos, los regidores, los alcaldes municipales o vicealcaldes; los jefes de misiones diplomáticas.
¿Ejerce o ha ejercido cargos políticos o ha ocupado cargos públicos?

¿Tiene o ha tenido familiar con cargo político o público?

Indique el nombre, del (PEPS) con el que tiene parentesco:
Cargo político que ejerció el Funcionario Público (PEPS) Periodo en el que ejerció :
D. INFORMACION DE OPERATIVIDAD DEL NEGOCIO
¿Cuáles son sus principales clientes?

¿Cuáles son sus principales Proveedores?

Ingresos del negocio : De $ 1.00 a $5,000.00 _______ De $5,000.01 a $20,000.00 _______ De $ 20,000.01 a $ 30,000.00 _______
De $ 30,000.01 a $50,000.00 _______ De $50,000.01 a $100,000.00 _______ De $ 100,000.01 en adelante _______

E. REGULACION DE SUJETOS OBLIGADOS SEGÚN LEY

¿Es sujeto obligado de cumplimiento según lo establecido en la Ley contra el Lavado de Dinero y Activos? Sí _______ No _______
¿Posee certificación otorgada por la Unidad de Investigación Financiera (UIF) de la Fiscalía General de La Republica? Sí _______ No _______
Justifique.

DECLARO BAJO JURAMENTO que los fondos que mi representada manejará a través de sus transacciones u operaciones con la Sociedad, tienen y
tendrán un origen y destino que de ninguna manera están o estarán relacionados con actividades ilícitas, con delitos contempl ados en art. 6 de la Ley Contra
el Lavado de Dinero y de Activos o de delitos contemplados en el artículo 29 de la Ley Especial Contra Actos del Terrorismo; y, que la información
proporcionada en este documento es verídica, por lo que eximo a INGENIO LA MAGDALENA S.A. DE C.V, que en este documento se denomina la
“SOCIEDAD”, de toda responsabilidad por información falsa que hubiere proporcionado.

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Firmada en ___________, a los ___ días del mes de __________ de _______ Firma y Sello
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EJECUTIVO O FUNCIONARIO QUE REALIZO Y VERIFICO LA ENTREVISTA (Para uso exclusivo de Ingenio La Magdalena)
Nombre: _______________________________________________
Firma: ___________________________ Fecha: ______________