Kepada Yth.

Direktorat Jendral Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas II Madiun
Jl. Panglima Sudirman, RT.011/RW.04, Dungus, Kaligunting, Madiun, Jawa Timur,
Indonesia

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muchamad Nur Cholis
Alamat : Jl. Seno RT.007/RW.002, Tambakrejo, Magetan
No. KTP : 3520061304930001

Selanjutnya disebut PEMBERI KUASA.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : Dina Hanifa
Alamat : Dusun Paron RT.010/RW.001, Paron, Ngawi
No. KTP : 3521105601940001

Selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

--------- KHUSUS ---------

Untuk sewaktu-waktu bertindak atas nama PEMBERI KUASA melakukan pengurusan

dan pengambilan PASPOR di Kantor Imigrasi Kelas II Madiun yang bertempat di Jl.
Panglima Sudirman, RT.011/RW.04, Dungus, Kaligunting, Madiun, Jawa Timur,
Indonesia

Surat kuasa ini berlaku secara efektif sejak ditandatangani dan akan terus berlaku hingga
Paspor diterima oleh PENERIMA KUASA.

Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana seharusnya.

Magetan, 27 Mei 2018

PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA,

(Dina Hanifa) (Muchamad Nur Cholis)