JOURNAL READING

ON THE SEVERITY OF CARPAL TUNNEL SYNDROME:

DIABETES OR METABOLIC SYNDROME
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Stase Ilmu Penyakit Saraf

Pembimbing:

dr. H. Muktasim Billah, Sp. S

Disusun oleh:

Desy Failasufa

30101206604

ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

Diajukan untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik dan melengkapi salah satu syarat
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di bagian Ilmu Saraf di RSI Sultan Agung Semarang.

Nama : Desy Failasufa

NIM : 30101206604

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Sultan Agung Semarang

Bidang Pendidikan : Ilmu Saraf

Periode Kepaniteraan Klinik : 11 Desember 2017 – 13 Januari 2018

Judul : Journal Reading, On The Severity of Carpal Tunnel

Syndrome: Diabetes or Metabolic Sydrome

Pembimbing : dr. H. Muktasim Billah, Sp. S

Telah diperiksa dan disahkan tanggal :

Pembimbing
Kepaniteraan Ilmu Saraf

dr. H. Muktasim Billah, Sp.S

 Tingkat Keparahan Carpal Tunnel Syndrome:
Diabetes atau Sindrom Metabolik

Latar belakang dan Tujuan : Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah neuropati jepitan yang
paling umum. Meskipun etiologi tidak diketahui, kondisi tertentu yang umumnya terkait
dengan CTS adalah obesitas, arthritis, hipotiroidisme, diabetes mellitus, trauma, lesi massa,
amiloidosis, dan sarkoidosis. Kami bertujuan untuk menentukan hubungan antara sindrom
metabolik dan CTS, dan kami membandingkan tingkat keparahan CTS antara pasien dengan
diabetes (dan tidak ada sindrom metabolik bersamaan) dan pasien dengan sindrom metabolik.

Metode : Dua ratus pasien dengan diagnosis klinis dan secara elektrofisiologi dikonfirmasi
CTS dilibatkan dalam penelitian tersebut. Karakteristik demografi dan keparahan CTS
dianalisis sesuai dengan ada atau tidak adanya sindrom metabolik. Perbedaan temuan
elektrofisiologi dievaluasi antara empat kelompok berikut: a) sindrom metabolik saja (n = 52),
b) diabetes saja (n = 20), c) gabungan sindrom metabolik dan diabetes (n = 44), dan d) tidak
ada sindrom metabolik atau diabetes (n = 84).

Hasil : CTS lebih parah pada pasien dengan sindrom metabolik dibandingkan mereka yang
tanpa sindrom ini. Temuan elektrofisiologi yang lebih buruk pada pasien dengan sindrom
metabolik saja dibandingkan pada mereka dengan hanya diabetes dan mereka yang tidak
diabetes dan sindrom metabolik.

Kesimpulan : CTS tampaknya lebih parah pada pasien dengan sindrom metabolik
dibandingkan pasien dengan diabetes. Diabetes adalah salah satu faktor risiko yang terkenal
untuk CTS, tetapi komponen lain dari sindrom metabolik mungkin memiliki efek yang lebih
besar pada beratnya CTS.

Kata Kunci : carpal tunnel, tingkat keparahan, sindrom metabolik, diabetes, elektrofisiologi,
obesitas.

PENDAHULUAN

Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah neuropati jebakan yang paling umum1, dan
prevalensi pada populasi orang dewasa umum dilaporkan berkisar antara 2,7% sampai 5,8%
.2,3 CTS hampir sepuluh kali lebih umum pada wanita dibandingkan laki-laki.4 Meskipun
etiologi tidak diketahui, itu umumnya terkait dengan kondisi tertentu, termasuk obesitas,
arthritis, hipotiroidisme, diabetes mellitus, trauma, lesi massa, amiloidosis, dan sarcoidosis.5
Selain itu, CTS sering dikaitkan dengan tipe cedera berlebihan yang disebabkan oleh gerakan
berulang.6 Studi konduksi saraf dan elektromiografi adalah metode diagnostik yang paling
signifikan dan dapat digunakan untuk mengukur dan mengelompokkan tingkat keparahan
penyakit. 5

Sindrom metabolik, juga dikenal sebagai sindrom dismetabolik atau sindrom X,

ditandai dengan obesitas abdominal, dislipidemia, hiperglikemia, dan hipertensi.7 Berbagai
definisi telah dikembangkan untuk sindrom metabolik, yang pertama dari yang diusulkan oleh
World Health Organization pada tahun 1999 dan kemudian dimodifikasi oleh Group for the
Study of Insulin Resistance, juga pada tahun 1999. The National Cholesterol Education
Program dari Amerika Serikat memperkenalkan definisi Adult Treatment Panel (ATP) III di
tahun 2001.7,8 Komponen definisi ATP III mudah dan rutin diukur dalam klinis dan penelitian.
Faktor risiko CTS telah dievaluasi dalam beberapa penelitian sejauh ini, dan penelitian terbaru
menunjukkan bahwa sindrom metabolik berperan dalam CTS.9,10 Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menentukan asosiasi antara sindrom metabolik dan CTS. Selanjutnya, beratnya
CTS dibandingkan antara pasien dengan diabetes (dan tidak ada sindrom metabolik bersamaan)
dan pasien dengan sindrom metabolik.

METODE

Semua pasien yang dirujuk ke laboratorium elektrofisiologi kami dengan keluhan

sensorik atau motorik pada tungkai atas antara April 2013 dan Desember 2013 diperiksa,
berhasil merekrut 200 pasien yang memiliki diagnosis klinis dan secara elektrofisiologi
dikonfirmasi CTS untuk penelitian ini. Kriteria eksklusi yang diterapkan: kehamilan,
hipotiroidisme, rheumatoid arthritis, kortikosteroid atau pengobatan hormon pengganti, patah
tulang pergelangan tangan sebelumnya, operasi untuk CTS, atau temuan EMG yang
menunjukkan adanya polineuropati, cervical radikulopati, plexopati brakialis, atau sindrom
outlet toraks. Data demografik pasien yang dicatat, lingkar pinggang, hipertensi, puasa kadar
glukosa plasma, hipertrigliseridemia, dan kadar serum rendah density lipoprotein kolesterol
(LDL-C) dan high-density lipoprotein kolesterol (HDL-C) dievaluasi.

Para pasien dinilai untuk sindrom metabolik berdasar pada kriteria definisi ATP III,
yang menyatakan bahwa kehadiran tiga dari lima faktor berikut ini cukup untuk diagnosis
sindrom metabolik:8 obesitas sentral (lingkar pinggang >102 cm pada laki-laki dan >88 cm
pada wanita), hipertriglesridemia (trigliserida ≥150 mg / dL), serum rendah HDL-C (<40
mg/dL pada pria dan <50 mg/dL pada wanita), hipertensi (tekanan darah ≥130/85 mmHg atau
minum obat antihipertensi), dan glukosa plasma puasa (≥100 mg / dL).

Studi elektrofisiologi dilakukan menggunakan sistem Nihon Kohden Neuropack 9400

sedangkan pasien berbaring dalam posisi telentang. Penelitian motor dan konduksi saraf
sensorik dilakukan untuk median dan ulnar saraf dari kedua ekstremitas atas, dengan kulit
disimpan pada suhu ≥32 ° C. Latency minimal gelombang F direkam. Senyawa saraf potensial
aksi otot median (CMAP) tercatat dengan elektroda ditempatkan pada otot abductor polisis
brevis dan titik rangsangan 7 cm dari elektroda. Elektroda ditempatkan pada otot abduktor
digiti minimi, dan titik rangsangan adalah 5 cm dari elektroda untuk merekam CMAP saraf
ulnaris. Potensial aksi saraf sensorik diperoleh secara orthodromikal dan dilakukan dari telapak
dan digit II untuk saraf sensorik median dan digit V untuk saraf sensorik ulnaris, dengan
stimulasi di pergelangan tangan. Elektromiografi dan studi neurofisiologi lain dilakukan seperti
yang diperlukan.

Studi konduksi saraf adalah tes diagnostik paling pasti untuk CTS; hal tersebut rata-rata
positif di 95% dari pasien dengan klinis didiagnosis CTS atas dasar tanda dan gejala mereka.
Tes diagnostik yang paling sensitif adalah konduksi saraf sensorik. Diagnosis CTS secara
tradisional diperlukan adanya satu atau lebih dari kriteria berikut: 1) kecepatan konduksi
abnormal saraf sensorik (NCV) di segmen pergelangan jari tangan, 2) abnormal sensorik NCV
di segmen telapak pergelangan, dan 3) pemanjangan latency terminal. Untuk meningkatkan
hasil diagnostik pada pasien-pasien yang dengan hasil tes konvensional normal, berbagai
metode analisis comparative telah diajukan.11 Stevens menyarankan menggunakan baik
riwayat/temuan fisik dan elektrodiagnostik ketika membuat diagnosis CTS . Sebuah skema
yang didefinisikan oleh Stevens12 untuk grading keparahan CTS berdasarkan temuan
elektrofisiologi digunakan dalam penelitian ini.

Para pasien (semua dengan klinis dan secara elektrofisiologi dikonfirmasi CTS)
dikelompokkan ke dalam empat kelompok berikut sesuai dengan adanya sindrom metabolik
dan/ atau diabetes : 1) hanya sindrom metabolik (MS+ DM-), 2) diabetes mellitus saja ( MS-
DM+), 3) metabolik sindrom dan diabetes mellitus bersama-sama (MS+ DM+), dan 4) tidak ada
sindrom metabolik atau diabetes (MS-DM-). Karakteristik demografi, tingkat keparahan CTS,
dan temuan elektrofisiologi dari subyek dianalisis dan dibandingkan antara empat kelompok.

Analisis Statistik

Tes Shapiro-Wilk digunakan untuk menguji normalitas; hasil dari tes ini menunjukkan
bahwa tes parametrik dan nonparametrik harus dilakukan. Mann-Whitney U test digunakan
untuk membandingkan parameter pasien dengan dan tanpa sindrom metabolik. Variabel-
variabel berikut dibandingkan antara pasien yang dibagi menjadi empat kelompok sesuai
dengan ada / tidaknya sindrom metabolik dan / atau diabetes (MS + DM-, MS-DM +, MS +
DM +, dan MS-DM-) menggunakan one way varian analisis : median nerve motor distal
(MNMDL), median nerve motor amplitudo (MNMA), median nerve motor conduction velocity
(MNMCV), median nerve sensory onset latency (MNSOL), median nerve sensory amplitudo
(MNSA ), dan median nerve sensory conduction velocity (MNSCV). tes post-hoc (Bonferroni)
digunakan untuk membangun perbedaan antara kelompok-kelompok ini. Homogenitas
distribusi kategori faktor kelompok antara kategori variabel nominal ditentukan dengan
menggunakan chi-square atau tes Fisher’s exact. Statistik deskriptif umum dirangkum sebagai
nilai rata-rata ± SD untuk variabel kontinyu. Ambang batas untuk signifikansi statistik yang
ditetapkan sebesar p <0,05. Statistical Package for the Social Sciene (SPSS) 15.0 (SPSS untuk
Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) digunakan untuk semua analisis statistik.

HASIL

Enam ratus dua puluh dua pasien yang memiliki prediagnosis dari CTS dirujuk ke
laboratorium elektrofisiologi kami antara April 2013 dan Desember 2013. Dari jumlah tersebut,
200 pasien dengan CTS dilibatkan dalam penelitian tersebut; 140 (70%) dari pasien adalah
perempuan dan 60 (30%) adalah laki-laki, dan seluruh cohort itu berusia 51,61 ± 11,86 tahun.
CTS adalah unilateral dan bilateral di 59 (29,5%) dan 141 (70,5%) dari pasien, secara repektif.
Para pasien memiliki indeks massa tubuh (BMI) dari 25,40 ± 2,24 kg / m2, dengan 78%
memiliki BMI> 24,9 kg / m2. LDL-C, HDL-C, dan trigliserida dicatat; serum tinggi LDL-C
dan trigliserida, dan serum rendah HDL-C ditemukan di 71%, 22%, dan 33% dari populasi
penelitian, masing-masing.

Perbandingan Pasien CTS dengan dan Tanpa Sindrom Metabolik

Sembilan puluh enam (48%) dari pasien memiliki sindrom metabolik dan 104 (52%)
tidak, menurut definisi ATP III. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien dengan dan
tanpa sindrom metabolik pada usia (53,8 ± 11,5 tahun vs 49,5 ± 11,8 tahun, p = 0,696) atau
jenis kelamin (perempuan / laki-laki: 71/25 vs 69/35, p = 0,241 ). Bilateral CTS hadir di 84
(87,5%) dari 96 pasien dengan sindrom metabolik dan 57 (54,8%) dari 104 pasien tanpa
sindrom metabolik (p <0,001). CTS digambarkan sebagai ringan, sedang, dan berat pada 42,
87, dan 12 tangan, masing-masing, dari orang-orang dengan sindrom metabolik, dan di 61, 75,
dan 24 dari mereka yang tidak memiliki sindrom metabolik. Proporsi pasien yang memiliki
CTS parah lebih tinggi pada orang-orang dengan sindrom metabolik dibanding mereka yang
tanpa sindrom metabolik (p <0,001). Potensi konduksi motorik tidak diperoleh dari satu pasien
pada kelompok sindrom metabolik.

Perbandingan temuan elektrofisiologi dari pasien dengan dan tanpa sindrom metabolik
mengungkapkan bahwa MNMDL, MNMA, MNSOL, MNSA, dan MNSCV lebih buruk di
bekas daripada yang terakhir. MNMCV tidak berbeda antara kedua kelompok (Tabel 1).

Perbandingan Pasien CTS Dikelompokkan Sesuai Dengan Sindrom Metabolik Dan

Status Diabetes

Stratifikasi pasien sesuai dengan keberadaan / ab¬sence sindrom metabolik / diabetes

menghasilkan berikut CTS pasien distribusi: MS + DM-, n = 44; MS-DM +, n = 20; MS + DM
+, n = 52; dan MS-DM-, n = 84. Perbandingan temuan electrophysiologi empat kelompok
pasien ini mengungkapkan bahwa MNMDL, MNSOL, MNSA, dan MNSCV lebih buruk pada
pasien MS + DM- daripada di MS-DM + dan pasien MS-DM-. MNMDL, MNSOL, MNSA,
dan MNSVC lebih buruk di MS + DM + pasien daripada di MS-DM + dan pasien MS-DM-,
tetapi tidak berbeda antara MS + DM + dan kelompok MS + DM-. Temuan elektrofisiologi
dalam empat kelompok dan hubungan antara mereka yang tercantum dalam Tabel 2 dan 3.

Terjadinya obesitas abdominal, hipertensi, dan dislipidemia (serum tinggi LDL-C,

hipertrigliseridemia, dan rendah serum HDL-C), faktor-faktor yang dapat mempengaruhi
temuan elektrofisiologi, dibandingkan antara empat kelompok (Tabel 4).

Lingkar pinggang di MS + DM-, MS-DM +, MS + DM +, dan kelompok MS-DM- yang

96,25 ± 6,75, 86,75 ± 12,60, 93,84 ± 8,66, dan 87,53 ± 7.33 cm, masing-masing. Mean lingkar
pinggang dari MS-DM + kelompok lebih rendah dibandingkan kelompok MS + DM- (p
<0,001) dan MS + DM + kelompok (p = 0,009).

Hipertensi ditemukan pada 102 dari 200 pasien. Frekuensi hipertensi dalam MS-DM +,
MS + DM-, MS + DM +, dan kelompok MS-DM- yang 60,0%, 73,1%, 68,2%, dan 26,2%,
masing-masing. Frekuensi hipertensi lebih rendah pada kelompok MS-DM- daripada di tiga
kelompok lainnya (p> 0,05).

Tinggi serum LDL-C diamati pada 40 (76,9%) dari pasien MS + DM-, 15 (75,0%) dari
MS-DM + pasien, 35 (79,5%) dari MS + DM + pasien, dan 52 (61,9% ) dari pasien MS-DM-.
Parameter ini tidak berbeda secara signifikan antara empat kelompok (p> 0,05).

Serum rendah HDL-C ditemukan pada 22 (42,3%) dari pasien MS + DM-, 12 (60%)
dari MS-DM +, 24 (54,5%) dari MS + DM + pasien, dan 8 (9,5%) dari pasien MS-DM-.
Frekuensi serum rendah HDL-C secara signifikan lebih rendah pada kelompok MS-DM-
daripada di tiga kelompok lainnya (p> 0,05).

Jumlah pasien di MS + DM-, MS-DM +, MS + DM +, dan MS-DM- kelompok dengan

hipertrigliseridemia adalah 14 (26,9%), 7 (35,0%), 13 (29,5%), dan 10 (11,9% ), secara pasti.
Frekuensi hipertrigliseridemia secara signifikan lebih rendah pada kelompok MS-DM-
daripada di tiga kelompok lainnya (p> 0,05).

DISKUSI

Carpal tunnel syndrome adalah neuropati yang paling umum. Faktor risiko tersering
untuk CTS adalah usia, peningkatan aktivitas motorik, jenis kelamin perempuan, kehamilan,
diabetes mellitus, rheumatoid arthritis, dan hypothyroidism.5,12 Sindrom Metabolik dan
komponennya, seperti hiperkolesterolemia, serum tinggi LDL-C, dan obesitas, baru-baru ini
didefinisikan sebagai faktor risiko untuk CTS.9,10,13,14 Penelitian ini menganalisis dampak
diabetes dan sindrom metabolik pada temuan electrofisiologis dari CTS, dan mengevaluasi
hubungan antara sindrom metabolik dan CTS.

Carpal tunnel syndrome lebih sering terjadi pada pasien wanita dan sering
mempengaruhi pasien dalam rentang usia 40-60 tahun. Satu studi melibatkan 119 pasien
berusia 46,32 ± 12,18 tahun, di antaranya 85,7% adalah perempuan.15 Dalam analisis
retrospektif dari 92 pasien dengan usia rata-rata 49 tahun, 95,65% adalah wanita.16 Lewańska
dan Walusiak-Skorupa17 melaporkan pada 300 pasien dengan CTS berusia 52.00 ± 6.93 tahun,
di antaranya 261 adalah perempuan. Serupa dengan temuan ini, 70% dari pasien dalam
penelitian ini adalah perempuan, dan mereka yang berusia 51,61 ± 11,86 tahun.

Diabetes mellitus, obesitas, dan hiperkolesterolemia yang merupakan komponen dari

sindrom metabolik, telah dilaporkan sebagai faktor risiko untuk CTS.13,17 Hiperkolesterolemia
dan terutama LDL-C-telah tinggi dikaitkan dengan fibrogenesis. Dalam idiopatik CTS,
proliferasi jaringan ikat intraneural menyebabkan pembesaran saraf median dalam terowongan
carpal. Nakamichi dan Tachibana13 menemukan bahwa daerah saraf crosssectional dan
prevalensi CTS berkorelasi dengan tingkat LDL-C serum. Dalam sebuah studi dari Senegal,
tingkat prevalensi hiperkolesterolemia dan serum tinggi LDL-C adalah 60,91% dan 66,98%,
masing-masing,18 dan dalam studi jantung Balcova dari Turki, prevalensi hiperkolesterolemia
adalah 59,8% pada wanita dan 56,0% pada laki-laki.19 Onder et al,10 menemukan korelasi
antara serum LDL-C dan tingkat keparahan CTS. Dalam penelitian ini, 71% dari pasien
memiliki serum tinggi LDL-C, yang lebih tinggi dari proporsi yang ditemukan pada populasi
Turki.

Neuropati perifer lebih umum pada pasien dengan diabetes. Sebuah meta-analisis dari
faktor risiko CTS yang termasuk studi longitudinal menunjukkan bahwa diabetes mellitus,
kelebihan berat badan atau obesitas, dan konsumsi alkohol yang berlebihan merupakan faktor
risiko untuk CTS.20 Perkins et all,21 melaporkan bahwa prevalensi CTS adalah 2% pada
populasi referensi, 14% pada pasien diabetes tanpa polineuropati diabetes, dan 30% pada
mereka dengan polineuropati diabetik. Di Turki Diabetes Epidemiology Study (TURDEP),
prevalensi mentah diabetes adalah 7,2% pada populasi Turki berusia ≥20 years.22 Tingkat
diabetes dalam penelitian ini, pada 32%, jauh lebih tinggi dari yang dilaporkan untuk TURDEP
.
 Sebuah studi retrospektif yang melibatkan 720 pasien menemukan bahwa BMI secara
signifikan lebih tinggi pada pasien dengan CTS daripada di mereka yang tidak CTS.23 Hlebs et
al,24 mempelajari faktor risiko independen untuk CTS menggunakan analisis multiple regresi
logistik, dan indeks pergelangan diidentifikasi, BMI, dan rasio panjang tangan untuk tinggi
badan sebagai faktor risiko independen untuk CTS. Pada pasien dari penelitian ini, secara
keseluruhan BMI adalah 25,40 ± 2,24 kg / m2, dan 78% dari kohort memiliki BMI> 24,9 kg /
m2; 57% dari populasi Turki di TURDEP memiliki BMI> 24,9 kg / m2.22 Turki Gizi dan
Kesehatan Survei exaamined prevalensi obesitas di Turki pada tahun 2010, dan menurut
laporan studi pendahuluan, prevalensi obesitas adalah 30,3% (dengan menggunakan BMI), dan
64,9% dari populasi yang termasuk memiliki BMI> 24,9 kg / m2. Tingkat kelebihan berat
badan dan obesitas dalam penelitian ini lebih tinggi dari yang dijelaskan dalam penelitian
sebelumnya.
 Prevalensi sindrom metabolik pada orang dewasa Turki dilaporkan antara 36,6% dan
51,8%, 25,26 dan tingkat sindrom metabolik pada pasien dengan CTS telah ditemukan 75%
dan 54% di studi.9,10 Berbeda dengan tingkat sindrom metabolik dalam penelitian ini pada
pasien dengan CTS adalah 48%, yang lebih rendah dari pada penelitian sebelumnya. Perbedaan
tingkat sindrom metabolik pada pasien dengan CTS dapat dijelaskan oleh ukuran kediaman
pasien (perkotaan atau pedesaan) dan ketinggian (pantai atau gunung). Dalam perjanjian
dengan temuan Balci dan Utku9 dan Onder et al., 10 CTS lebih parah pada pasien dengan
sindrom metabolik daripada mereka yang tidak.

Temuan elektrofisiologi dari pasien yang dianalisis dalam penelitian ini untuk
mengetahui pengaruh dari sindrom metabolik (dengan dan tanpa diabetes) dan diabetes pada
beratnya CTS dengan membagi pasien ke dalam kelompok berdasarkan untuk ada / tidaknya
sindrom metabolik dan / atau diabetes (yaitu, MS + DM-, MS-DM +, MS + DM +, dan MS-
DM-). CTS ditemukan lebih parah pada kelompok MS + DM- dibandingkan kelompok + MS-
DM. Ini menandakan bahwa komponen sindrom metabolik selain diabetes bisa memiliki
pengaruh yang lebih hebat pada beratnya CTS.

Komponen sindrom metabolik seperti obesitas perut, hipertensi, dan dislipidemia

dianalisis antara empat kelompok pasien. Hasil penelitian menunjukkan bahwa lingkar
pinggang lebih besar pada kelompok MS + DM- dibandingkan kelompok + MS-DM, dan
bahwa frekuensi hipertensi dan dislipidemia tidak berbeda secara signifikan antara kedua
kelompok ini. Oleh karena itu, tampak bahwa obesitas perut, yang merupakan komponen
sindrom metabolik, dapat mempengaruhi keparahan CTS. Namun, memiliki lebih dari satu
komponen dari sindrom metabolik juga tampaknya mempengaruhi keparahan CTS.

Kesimpulannya, CTS ditemukan lebih parah pada pasien dengan sindrom metabolik
dibandingkan pada mereka dengan diabetes dalam penelitian ini. Diabetes merupakan faktor
risiko yang tersering untuk CTS, meskipun komponen lain dari sindrom metabolik mungkin
memiliki efek yang lebih besar pada beratnya CTS. CTS harus dipertimbangkan pada pasien
dengan sindrom metabolik, obesitas, dan dislipidemia.