Un

PROYECTO
“MEJORANDO LA SALUD DE LOS POBRES
UN ENFOQUE DE DERECHOS”

CONSULTORÍA:
Análisis de escenarios y potencialidades de la transferencia de
funciones de salud a los gobiernos locales en las regiones de
Huancavelica y Piura.

PRODUCTO No 3:
“Estado situacional de la transferencia de funciones de salud a los gobiernos locales,
escenarios y potencialidades para la transferencia de funciones de salud a los gobiernos
locales en las regiones de Huancavelica y Piura

NO CONTRATO: OFICINA REGIONAL LIMA - ORL-00781

DR. ALFONSO NINO GUERRERO

16 DE JULIO 2006
 CONTENIDOS

No
Pag
CAPITULO I Introducción 3

Resumen Ejecutivo 5

CAPITULO II Contexto Internacional De Los Proceso De 19

Descentralización
A. Experiencias de descentralización a nivel 20
Internacional al nivel subnacional y local
B. Los Organismos Internacionales 27
C. Conclusiones de las Experiencias Internacionales 32
D. Lecciones aprendidas a partir de la Experiencia 35
Latino Americana
CAPITULO III Contexto Nacional De La Descentralización 54
Evolución del Proceso de Descentralización. 56
Marco Normativo actual 57
Conclusiones del proceso de descentralización a
nivel nacional.
CAPITULO IV Estado Situacional de la Transferencia de 88
Funciones de Salud a los Gobiernos Regionales
de Huancavelica y Piura
Análisis de las funciones para la transferencia de 100
funciones de salud a los Gobiernos locales según la
percepción de los usuarios
CAPITULO V Análisis de escenarios y potencialidades de la 110
transferencia de funciones de salud a los
Gobiernos Locales en las Regiones de
Huancavelica y Piura

CAPITULO VI Propuesta de campos de intervención 123

CAPITULO VII Condiciones ,oportunidades y áreas criticas para 126

la recepción de funciones y la gestión en salud

CAPITULO VIII Conclusiones y recomendaciones 129

BIBLIOGRAFÍA 133

2
 CAPITULO I
INTRODUCCION
La presente consultoría se enmarca en el Proyecto ―Mejorando la Salud de los
Pobres: Un enfoque de derechos‖ (PMSP) que tiene por objetivo principal
fortalecer las relaciones entre el Estado peruano y la sociedad civil en el campo
sectorial de salud y contribuir al ejercicio del derecho a la salud de la población
que vive en zona de pobreza, mediante la articulación de estrategias de
sensibilización, difusión, fortalecimiento de capacidades, construcción de
alianzas e incidencia política, y la construcción de aprendizajes en decidores del
estado y líderes de la sociedad civil

El Proyecto en el periodo de intervención tiene cuatro componentes: i)

Fortalecimiento de la sociedad civil, ii) participación ciudadana en los espacios
públicos en salud bajo el marco de la descentralización, iii) fortalecimiento de la
capacidad de respuesta del Estado y iv) incidencia y alianzas con otros actores
relacionados al sector salud. El resultado esperado al término del Proyecto en
los componentes de participación ciudadana y fortalecimiento de capacidad de
respuesta del Estado es lograr que los ciudadanos y las ciudadanas, el Estado y
los prestadores de servicios de salud hayan acordado e implementado
mecanismos participativos e inclusivos para la planificación y evaluación de los
servicios de salud.

La consultoría se ubica en el componente segundo componente de participación

ciudadana, en la línea de mejoramiento de capacidades de los gobiernos locales
para la descentralización de las funciones en salud, en el marco legal vigente. A
través del desarrollo de esta línea se promueve el mejoramiento de las
políticas regionales y locales dirigidas al conocimiento y ejercicio del derecho a
la salud de la población mas pobre y al mismo tiempo se desarrolla un
mecanismo de empoderamiento y construcción de ciudadanía en salud.

La descentralización es un mecanismo para que el Estado trasladando poder y

responsabilidades a gobiernos subnacionales, pueda desempeñarse mejor y
brindar mejores servicios a los ciudadanos. La descentralización es una
oportunidad para reformar el funcionamiento del Estado transformándolo en una
institución que promueva el desarrollo social de las personas.

La descentralización parte de la premisa que los niveles descentralizados de

gobierno, al estar más cerca de su población, conocen mejor sus necesidades y
las condiciones locales y, al estar la población y sus organizaciones más cerca
de ellos, tendrán la información e incentivos adecuados para una respuesta
oportuna, siendo más responsables ante ellos por su desempeño (principio de
subsidiaridad).

De acuerdo a la experiencia internacional el proceso de descentralización es uno

de los procesos más complejos, porque para que ésta sea exitosa y dé los

3
resultados esperados debe dialogar con otras dimensiones del proceso, entre
ellas la descentralización fiscal, el fortalecimiento institucional, la adecuación de
sistemas administrativos, y mostrar mejores resultados en lo servicios públicos.

El proceso de descentralización que esta en marcha en el país pone en debate

diversos aspectos de la vida nacional, se trata, entre otras cosas, de traducir
esta nueva situación en la oportunidad de expandir y fortalecer el ejercicio de los
derechos sociales, económicos, y culturales para los ciudadanos de nuestro
país, principalmente de aquellos que tienen menos posibilidades de su disfrute 1

Es necesario que la descentralización sea una oportunidad para tener un Estado

democrático que promueva el ejercicio de los derechos ciudadanos,
especialmente el derecho a la educación y la salud, definir con claridad las
responsabilidades del nivel nacional, regional y local y establecer mecanismos
concretos de interacción entre estos niveles.

En este documento presentamos la información disponible obtenida de fuentes

secundarias, respecto a la descentralización, la transferencia de competencias y
funciones del nivel nacional a los niveles subnacionales.

El documento presenta siete capítulos o secciones: La primera tiene relación

con los avances de la descentralización del sector salud en los países de Bolivia,
Brasil, Chile y Colombia, países que ya tienen ciertos avances en el tema.,el
estado del arte en el tema por parte de los Organismos Internacionales: La
Organización Mundial de la Salud - La Organización Panamericana de la Salud,
la CEPAL. Para concluir este acápite con una aproximación que hace el Banco
Mundial sobre el tema del enfoque de género, presentando las conclusiones y
recomendaciones del proceso, las lecciones aprendidas a tener en cuenta para
el caso peruano. Una segunda sección presenta a manera de síntesis el
contexto y los hitos del proceso de descentralización en el país, especialmente
en el sector salud, presentando las conclusiones y recomendaciones, la tercera
lección que corresponde al capitulo IV presenta los avances en el proceso de
transferencia de competencias y funciones del nivel nacional en los
departamentos de Huancavelica y Piura, que contiene un análisis de las
funciones para la transferencia del Gobierno regional a los Gobiernos Locales
provinciales según la percepción de los actores.

En el quinto capitulo presentamos el análisis de escenarios y potencialidades

de la transferencia de funciones de salud a los Gobiernos Locales en las
regiones de Huancavelica y Piura; el capítulo VI se refiere a las propuestas de
campos de intervención, el VII se refiere a las condiciones, oportunidades y
áreas críticas para la recepción de funciones y la gestión en Salud. Y finalmente
en el capitulo VIII presentamos las conclusiones y recomendaciones del
Estudio.

1
Defensoría del Pueblo,Lazo Gonzáles Oswaldo, Análisis del plan de transferencia, sectorial del quinquenio 2005-
2009,bajo el enfoque del derecho a la salud, Agosto 2005.

4
 RESUMEN EJECUTIVO

El proceso de descentralización que esta en marcha en el país pone en debate

diversos aspectos de la vida nacional, se trata, entre otras cosas, de traducir
esta nueva situación en la oportunidad de expandir y fortalecer el ejercicio de los
derechos sociales, económicos, y culturales para los ciudadanos de nuestro
país, principalmente de aquellos que tienen menos posibilidades de ejercerlos.

Es necesario que la descentralización sea una oportunidad para construir un

Estado democrático que promueva el ejercicio de los derechos ciudadanos,
especialmente el derecho a la educación, la salud y definir con claridad las
responsabilidades del nivel nacional, regional y local así como y establecer
mecanismos concretos de interacción entre estos niveles.

1.-Contexto Internacional de los Procesos de descentralización.-

Genéricamente se afirma2que la descentralización mejora la calidad y aumenta
la cobertura de los servicios; que contribuye a que se ofrezca un servicio de
salud que toma en consideración las necesidades y las preferencias de los
ciudadanos a nivel local; que incrementa las posibilidades de financiamiento y
participación de las comunidades en la provisión de los servicios; que disminuye
la duplicación de los servicios de salud, lo cual contribuye a la eficiencia en la
provisión; que aumenta la equidad en la distribución de los recursos a las
regiones y a la grupos marginados.

El modelo de descentralización de salud esta en proceso en todas las

experiencias y los niveles de avance son diferenciados. Este proceso se inició
en algunos casos por las demandas poblacionales y en otros los el liderazgo de
los trabajadores de las ciencias medicas ante la ineficiencia de un modelo de
gestión centralizado que perpetuaba las grandes brechas al interior de cada país
favoreciendo la inequidad.

Los procesos de descentralización deben estar insertos en un proceso más

amplio de reforma de los sectores, que permita compensar los costos que
inevitablemente provoca inicialmente la descentralización. La ausencia de
estrategias globales para los sectores, ha sido y es en muchos casos una
limitante importante del proceso de reforma.

Se observan avances en relación al derecho a la salud y el aseguramiento, en

tanto ya aparecen definidos en la constitución y las leyes de la mayoría de estos
países de la región, aunque con grandes variaciones entre ellos. La participación
social, concebida como un objetivo y un medio para la reforma, no aparece con
la relevancia que debiere se evidencia escasa referencia de los grupos excluidos

2
Rivas-Loria P.: Descentralización de la provisión de servicios de salud. Taller sobre descentralización.
OPS 2000.

5
en la toma de decisiones, como son los grupos indígenas, los afroamericanos y
las mujeres.

Se busca que los Ministerios de Salud y otros organismos de similar naturaleza

se especialicen en el ejercicio de la rectoría del sistema, dejando la provisión de
los servicios y la administración de los recursos y bienes directamente
vinculados a esta provisión, a órganos descentralizados,

Se puede concluir que la descentralización busca alcanzar dos finalidades en la

atención sanitaria: (a) mejorar el acceso y, (b) incrementar los niveles de
equidad a la atención de la salud.

Internacionalmente se reconoce que los procesos de descentralización acarrean

enormes implicancias en el sector salud, apoyan la constitución de nuevos
escenarios para el ejercicio de la ciudadanía y derecho a la salud a través del
fortalecimiento e interacción de los actores, generación de nuevas transacciones
con nuevos espacios de concertación. Por lo tanto limitar el proceso tan solo a
mecanismos de relacionamiento entre niveles de gobierno donde se transfieren
competencias y funciones desde el nivel nacional a los niveles regional y local,
así como los recursos vinculados, supondría reducir la descentralización a una
estrategia que compromete sólo a las instancias públicas.

2.-Contexto Nacional de la descentralización.

El Estado peruano desde su conformación en la época republicana ha tenido

una característica centralista, generada por grupos dominantes de poder que
tenían como finalidad controlar el territorio y permitirles privilegios de todo tipo
es decir es un Estado de carácter oligárquico, que restringía la ciudadanía a
amplios sectores de la población, debido a su precariedad de poder para
mantener una democracia participativa e igualitaria tuvo que recurrir al gobierno
mediante regímenes dictatoriales que gobernaron en nombre de una
―democracia‖ virtual que se basa en la exclusión social y discriminación de los
mas pobres.

La descentralización como discurso político, como promesa política siempre ha

existido en nuestra historia, desde su independencia de la colonia española.
Perú mantiene la promesa incumplida de la descentralización lo que lleva a
concluir que fácilmente es utilizado por agrupaciones políticas como medio para
captar votos en época de elecciones gracias a la buena imagen que trae consigo
el cliché de la descentralización. De las doce constituciones promulgadas en el
País desde la conformación de la República, ocho de ellas abordan
expresamente el tema de la descentralización, el país mantiene una relación de
―amor-odio‖ con la reforma institucional dando un movimiento pendular entre la
descentralización y la centralización, aun cuando la segunda ha sido la situación
predominante.

6
Para llevar adelante el proceso de descentralización se creó el Consejo Nacional
de Descentralización (CND), el cual, si bien es un organismo dependiente de la
Presidencia del Consejo de Ministros, tiene una conformación
intergubernamental. Además de la función de monitoreo y evaluación del
proceso de descentralización, el CND tiene la responsabilidad de establecer el
apoyo técnico para los niveles subnacionales de gobierno a través de
capacitación, la canalización de la cooperación técnica, el desarrollo de un
sistema de información y la asistencia técnica en materia de inversiones y
concesiones.

2.1.- descentralización de los programas sociales.

En el año 2003 el Ministerio de la Mujer y Desarrollo social (MIMDES) inició la

transferencia a los gobiernos locales de los Programas Sociales, especialmente
los de Complementación Alimentaría y los Proyectos de Infraestructura
Social, la transferencia se ha dado en un proceso gradual y se viene realizando
por etapas, a partir del 2004 establece en los Convenios de Gestión el
compromiso de acompañar a los gobiernos locales con capacitación y
asistencia técnica.

Los requisitos establecidos por el CND para la acreditación se han limitado a la

verificación de productos y no a la medición de capacidades reales que permitan
desarrollar una gestión eficiente de los programas sociales transferidos.

El tema de la acreditación es posiblemente un ‗cuello de botella‘ y debería

suponer una asistencia técnica previa que permita desarrollar las capacidades
municipales en aspectos específicos como administrar adecuadamente los
recursos. El sistema de acreditación debe colaborar con introducir elementos de
modernización en la gestión a través de indicadores que permitieren evaluar
cómo evolucionan los gobiernos regionales y locales en cuanto a su capacidad y
desempeño.

En este proceso se ha privilegiado una visión cortoplacista que no permite

establecer metas a mediano plazo y se ha evidenciado una falta de voluntad
política para asumir con responsabilidad la tarea de descentralizar los
programas sociales.

La concepción y enfoque de la transferencia no fue entendida por los municipios

como oportunidad para el cambio y rediseño de los programas sociales, sino
más bien la recepción de recursos

2.2.-Marco Normativo del proceso de descentralización.

En la actualidad existen diversas leyes relacionadas con la descentralización

entre ellas las mas importantes son: Ley de Bases de la Descentralización, la
Orgánica de Gobiernos Regionales y la de Municipalidades cuya aplicación o no
han modificado sustantivamente la distribución de competencias entre los

7
gobiernos central, regional y municipal.

En el análisis de la normatividad que actualmente constituyen un marco de

referencia para la descentralización en salud son las leyes siguientes: Ley
general de Salud, la ley de bases de la Descentralización, la ley de los
Gobiernos Regionales y Locales, ley de Consejo coordinado y descentralizado
de salud y la normatividad determinada por la Hoja de ruta y el Plan de mediano
plazo 2006 – 2009, se puede tener como conclusión lo siguiente

Una limitación de este marco legal vigente ley es que no define con precisión la
distribución de competencias, mencionando que hay competencias exclusivas,
compartidas y delegadas; dejando para las respectivas leyes orgánicas el
establecimiento de estas competencias. Por ejemplo en salud, se establece
genéricamente como competencia compartida de los gobiernos regionales la
salud pública, para los gobiernos locales, también define como competencia
compartida de los gobiernos regionales la salud pública. Otra característica de la
ley es la gradualismo en la transferencia de competencias, dejando a los
sectores salud y educación para una cuarta etapa del proceso, sin precisar los
plazos, la ley presenta vacíos en aspectos cruciales y define la transferencia de
competencias con un sesgo controlador por parte del gobierno central3.

Si bien se ha avanzado críticamente en el desarrollo del marco normativo,

numerosos resquicios han sido utilizados por los organismos del gobierno
nacional -principales afectados por el proceso- para obstaculizar su desarrollo.
Ello es un rasgo notorio en normas como las leyes de regiones, de presupuesto
participativo, descentralización fiscal y otras. Cabe indicar que la vía
reglamentaria ha sido un mecanismo para crear trabas, e incluso desnaturalizar
algunas leyes como las de presupuesto participativo y descentralización fiscal4.

En cuanto a la ley orgánica del MINSA (Ley Nº 27657esta ley no se adecua al

marco de descentralización política. Así, la nueva ley establece una estructura
tradicional para el ministerio y le da un carácter centralista y personalista a la
gestión ministerial, al otorgarle al Ministro de Salud la atribución de definir las
competencias de las direcciones regionales, la designación de los directores
regionales y la conducción de los servicios de salud.

2.3.- Descentralización en el sector salud.

En relación al sector salud, este escogió un esquema de descentralización

exclusivamente sectorial. El proceso estuvo caracterizado por la formulación de
estrategias de modernización, a través de los Lineamientos de Política de Salud

3
Alvaro Gaillour Ferradas, José Alfageme Rodríguez Larraín, Ariel Frisancho Arroyo, Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

4
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006

8
1995 – 2000, que se tradujo en la definición de la misión y visión y los
lineamientos de política sectorial, bajo los cuales fueron impulsadas iniciativas
de modernización institucional en redes de salud desde 1997, si embargo este
modelo fue desarrollado en zonas piloto y tuvieron una conducción dispersa,
incompleta y no se concluyó la formulación del marco normativo que le diera
sustento.

El MINSA ha impulsado la promulgación de la ley del Sistema Nacional

Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS); ley que no establece
modificaciones estructurales en el fragmentado sistema de salud, limitándose a
plantear mecanismos de coordinación entre sus componentes. Por otro lado,
esta ley no concuerda plenamente con el proceso de descentralización. Su
carácter corporativo se expresa concretamente al colocar en una proporción
minoritaria a los representantes de la población con respecto a las instituciones y
gremios del sector. Un hecho notorio y perjudicial al proceso de
descentralización ha sido la modificación introducida en la propuesta original, en
lo que se refiere al consejo provincial de salud, que en el proyecto original era
presidido por el alcalde5 y que en la ley promulgada lo es por el representante
del Colegio Médico; con ello, se desnaturaliza la descentralización, sustrayendo
de esta manera una competencia central de los gobiernos locales y
distorsionando una real descentralización.

El MINSA ha adoptado la transferencia de las funciones que la ley de gobiernos

regionales establece que deben ser transferidas, que son un total de 16,
gruesamente se identifica 10 que actualmente son desconcentradas en las
DISA. Por ejemplo, entre las funciones que actualmente realiza la DISA se
encuentra la aprobación del plan de salud regional y su presupuesto, la
organización de los servicios, el tema debiera ser cómo facilitar el desarrollo de
sus capacidades, para lo cual se requiere un plan de desarrollo de las
capacidades, asistencia técnica solvente y mayor autonomía. Por otro lado, en el
marco legal existen al menos cinco funciones que actualmente no se realizan, ni
el nivel regional, ni el nivel nacional; por ejemplo, la supervisión y el control de
los servicios de salud públicos y privados

Las competencias del sector salud, así como las de los demás sectores, se
encuentran reguladas por las leyes descentralizadoras. Sin embargo, en la
práctica, el día a día del MINSA se rige principalmente por la normativa sectorial
previa a las tres leyes descentralizadoras. Las leyes descentralizadoras están
vigentes, pero su aplicación es gradual. Para que la descentralización del sector
se implemente se requiere planificar el proceso. Se observa que no existe una
visión de conjunto en torno al proceso de descentralización por lo que se
considera que el enfoque de descentralización debe superar el enfoque
sectorial articulándose al proceso regional y local para abordar un enfoque
integral de la salud.

5
Ministerio de Salud / Comisión de alto nivel para la organización del Sistema Nacional de Salud: Informe final. Lima,
enero del 2002

9
2.4.-conclusiones del proceso de descentralización a nivel nacional.

La descentralización ha sido una de las demandas más importantes de los

pueblos del interior desde mediados del siglo XX y uno de los puntos de
consenso entre partidos e instituciones nacionales, al momento de la transición
democrática. Su importancia radica en que afronta tres dimensiones clave: a)
reforma la estructura del Estado, introduciendo un nivel intermedio: el gobierno
regional, dotado de autonomía política, económica y administrativa en el marco
de la Constitución y la ley; b) abre oportunidades para emprender políticas de
desarrollo regional que permitan un desarrollo equilibrado, armónico y
sostenible; y, c) abre oportunidades para el fortalecimiento de la democracia por
el carácter electivo de sus autoridades y por la introducción de mecanismos de
participación de la sociedad civil en la gestión gubernamental6.

A pesar de los tropiezos, la descentralización iniciado en el 2001 ha mostrado

estar en proceso, las diferentes leyes marco de la descentralización reconfiguran
la arquitectura de poder dentro del Estado y las relaciones entre el Estado y la
Sociedad, y pese constatarse cierto desorden, ambigüedades, contradicciones y
vacíos normativos de diversa índole, se van produciendo avances significativos,
que deben verse como ―naturales‖ en periodos de redistribución de poder.

Se observa un gran avance en relación a la formalización del concepto de

derechos y ciudadanía en salud que estuvieron ausentes en la década de los 90.
El marco legal vigente da amplitud y permite a los ciudadanos acceder con
facilidad a la información de las diferentes instituciones públicas y fiscalizar las
intervenciones con la finalidad de hacer un Estado eficiente y transparente en la
gestión publica.

La descentralización es un proceso de larga duración, teniendo como referencia

la experiencia internacional ,por lo tanto , la gradualidad debe incorporarse como
principio básico del proceso, no existen modelo que copiar , si no experiencias
que desarrollar, un proceso social ensayo- error ,y siendo un proceso político
establecer reglas de juego y consensos como instrumentos de avance y
profundización del proceso. Depende de la capacidad de los actores de propiciar
alianzas en base a consensos explícitos y claros a medida que el proceso
avanza, será preciso renovar estos consensos sobre la base de las nuevas
situaciones.

Un elemento notorio es el deterioro progresivo del consenso básico, que permitió

iniciar la descentralización, el poco énfasis en la participación ciudadana (a
pesar de ser mandato constitucional) limitaron profundizar la participación
ciudadana, la transferencia de competencias y funciones, descentralización
fiscal ,se sumaron a esto el reclamo de los gobiernos regionales exigiendo

6
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006

10
mayor celeridad; la resistencia de ministerios y organismos públicos a transferir
sus competencias y funciones (que se ha expresado en las vicisitudes de los
planes de transferencias y el proceso de acreditación)7; la demora del Congreso
en aprobar las normas complementarias; la delegación de facultades legislativas
al Poder Ejecutivo para aprobar la ley de descentralización fiscal.

El proceso de descentralización enfrenta grandes desafíos, su destino depende

en que magnitud y forma se asuma una agenda amplia de profundización en
base a consensos democráticos. Debemos entender que la descentralización no
es sólo un proceso de reingeniería del aparato del Estado, sino un proceso
político en el que participan diversos actores, por ello, su éxito no dependerá
sólo del marco legal sino del grado de participación activa de sus principales
involucrados, con los consensos y disensos que se produzcan entre ellos, y sus
múltiples combinaciones.

3.- Estado situacional de la transferencia de funciones de salud a los

gobiernos regionales de Huancavelica y Piura.

Gobierno regional de Piura.

De las 124 facultades estipuladas para la transferencia de competencias a los

gobiernos regionales en relación a salud, sólo el 30% de ellas han entrado al
proceso de evaluación para la acreditación es decir que el 70% de facultades
esta pendiente de ser evaluado y acreditado y pendiente para el periodo 2006 –
2010. Del total de de facultades el Gobierno regional de Piura ha acreditado sólo
el 20% de total de competencias. Del 100% de facultades que fueron sujeto de
evaluación para la acreditación, lograron acreditar el 65%, quedando un 35%
pendiente de levantar las observaciones. Las razones de la no acreditación de
facultades están contenidas en las observaciones específicas de las
resoluciones de acreditación, una de ellas se refiere a la encargatura de la
dirección Regional de salud sin contar con la conformidad del sector

En “CONCLUSION No habiendo cumplido el Gobierno Regional de Piura con

todos los requisitos específicos requeridos, se recomienda no acreditar y, por
tanto, no transferir la función b), d) h) del artículo 49º de la Ley Orgánica de
Gobiernos Regionales‖.

Gobierno Regional de Huancavelica.

Según la Resolución Gerencial del 29 de marzo del 2006 del Concejo Nacional
de Descentralización para la región de Huancavelica se aprobaron 30 funciones
de las 124 funciones a transferir, lo que representa el 24.19%; además añade en
la parte evaluativa que:

7
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006

11
 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar los
Lineamientos de Políticas Sectoriales regionales en materia de Transportes y
de Salud.
 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar la
Ordenanza del Consejo Regional que aprueba los Lineamientos de Política
Regional de Salud.
 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar, CAP,
PAP, ROF, y MOF de las Direcciones Regionales de Salud y Transportes, y
las Ordenanzas Regionales que las aprueban.

En conclusión se señala que el Gobierno Regional de Huancavelica ha

subsanado todas las observaciones al cumplimiento de los requisitos generales
por lo tanto puede acceder a la transferencia de las funciones sectoriales
incluidas en el Plan Anual de transferencias 2005, aprobado por D.S. 052-2005-
PCM.

4.-Análisis de las Funciones para la transferencia de funciones del

Gobierno regional a los Gobiernos Locales Provinciales según la
percepción de los actores.

Como parte del proceso de descentralización, el Ministerio de Salud, entregó al

primer grupo de Gobiernos Regionales que han completado la documentación,
según los procedimientos y plazos establecidos por el Consejo Nacional de
Descentralización (CND), la Resolución Ministerial Nº 612-2006 /MINSA que da
por concluida la transferencia de funciones sectoriales correspondientes al Plan
de Transferencia 2005, aprobado mediante D.S. Nº 053-PCM.

La referida Resolución Ministerial (R.M.) fue entregada a los presidentes del

Gobierno Regional de Lambayeque, Tumbes, Amazonas, Arequipa, Cusco,
Junín, Cajamarca, Loreto y de Ucayali,, en el VI Encuentro Nacional MINSA -
Gobiernos Regionales, organizado por la Oficina de Descentralización de este
portafolio.

La responsable de la Oficina de Descentralización del Minsa, manifesto ―que…

al término del plazo establecido, de los 23 gobiernos regionales, 17 han logrado
la acreditación de funciones en salud para asumir las 37 facultades contenidas
en el Plan 2005, las mismas que corresponden a 13 funciones de los Gobiernos
Regionales en materia de salud. Los demás lo han logrado parcialmente”.

Entre las principales facultades transferidas a los gobiernos regionales figura

formular y aprobar políticas regionales; formular y ejecutar concertadamente el
plan de desarrollo regional; coordinar acciones de salud integral en el ámbito
regional; promover y ejecutar actividades de promoción de la salud y organizar
los niveles de atención de salud del Estado en concordancia con los gobiernos
locales.
Otras facultades son la supervisión y fiscalización de los servicios de salud

12
públicos y privados, supervisión y control de la producción, distribución y
consumo de medicamentos, promoción y preservación de la salud ambiental en
la región, entre lo más importante.8

En relación a la incorporación de los enfoques de ciudadanía y derechos,

participación, calidad, equidad y universalidad en el campo de la salud los
diferentes actores consideran que éstos son un discurso que se ha posicionado
en el sector salud y manejado exclusivamente por el nivel central ―Ministerio de
Salud‖. Sin embargo, se reconoce algunos avances en el campo de la calidad
relacionada con mayor disponibilidad de recursos humanos para la atención,
mejora de horarios y visitas domiciliarias para garantizar la continuidad de la
atención sanitaria. Otro de los aspectos ampliamente reconocido, a pesar que
existe escaso conocimiento al respecto, es la implementación del Seguro
Integral de Salud como mecanismo para garantizar la atención de salud de la
población mas pobre y vulnerable en el ámbito, existiendo el consenso que la
población desconoce sus derechos para ejercer la atención de salud.
100% de los actores consideraron que los gobiernos locales provinciales
deberían ejercer las funciones relacionadas con: elaboración, formulación e
implementación de políticas sanitarias provinciales, involucrar a la población en
la toma de decisiones(participación) e intervenir en la prevención y atención de
desastres y epidemias.
87% consideraron que los gobiernos locales provinciales deben tener un rol en
el tema de agua, recojo de residuos sólidos, desagüe y control de
establecimientos y alimentos.
75% debe disponer de recursos económicos suficientes para atender los
problemas de salud de la población y pago del personal de salud y disponer de
información para la toma de decisiones en salud.
62% considera que debe ejercer la función de organización y gestión de los
servicios de salud.
56% cree que debe tener la función del planeamiento concertado y operativo.
El 50% cree que los gobiernos provinciales deben además tener la función de
abastecimiento, control y vigilancia de la calidad de medicamentos.

5.-Análisis de escenarios y potencialidades de la transferencia de

funciones de salud a los Gobiernos Locales en la región de Huancavelica
y Piura.
Definimos Escenarios como una mirada mas allá de la relación del entorno y de
los actores que intervienen, por ello definimos el escenario como la expresión de
una tendencia que se hace en función a una situación actual y en la que se trata
de expresar una combinación de eventos o fenómenos anticipados, para poner
en evidencia la tendencia probable de una evolución que constituirán una serie
de hipótesis relativas susceptibles de ser comprobadas.

8
MINSA, Nota de Prensa,7 de Julio 2006

13
La heterogeneidad hace imposible definir un solo tipo de escenario. Con la
finalidad de caracterizar los espacios de intervención en escenarios con
características similares se han seleccionado 8 indicadores que han permitido
clasificar los ámbitos en tres tipos de escenarios. Escenario Disperso : que
obtiene de 8 – 19 de puntuación, escenario Intermedio: con 20 - 30 puntos
puntuación y Escenario Urbano de alta concentración. 31- 40 de puntuación

6.-Propuestas de campo de intervención

POBLACIONES RURALES DE BAJO DESARROLLO Y DISPERSAS

Para las poblaciones rurales de bajo desarrollo que tienen como característica
común de tener poca población, pocos centros poblados y con una dispersión
geográfica que dificulta la comunicación y la provisión de servicios, para estas
poblaciones se propone la conformación de Mancomunidades.

Las provincias y distritos de mayor desarrollo y que cuenten con mayores

recursos no solo regionales si no nacionales deben establecer políticas
administrativas y financieras que se expresen en Solidaridad con los
excluidos,

La ruralidad y la dispersión tienen una connotación común de pobreza y

exclusión geográfica y económica, ausencia y dificultad al acceso servicios
públicos, es necesario como un proceso de saldar la deuda social con estas
comunidades, Invertir en servicios básicos apropiados culturalmente

El plan nacional de descentralización contempla como una estrategia

fundamental el fortalecimiento y la Generación de capacidades

Es necesario fomentar la visibilidad política y logar el respaldo amplio de la

población al proceso de descentralización por lo que es necesario implementar
mejores niveles de comunicación e información

El Plan nacional promueve lograr la participación institucionalizada de la

sociedad civil en la gestión y vigilancia del desarrollo local y regional, por lo que
se hace necesario el Fortalecimiento de la sociedad civil

POBLACIONES DE DESARROLLO INICIAL Y CONCENTRACION

INTERMEDIA.
Para las poblaciones que han logrado un desarrollo intermedio y tienen
poblaciones agrupadas en ciudades con población intermedia se hace necesario
el Fortalecimiento del desarrollo provincial consolidar la provincia como un
espacio geo-social articulado con los distritos y comunidades

14
La transferencia de capacidades del nivel nacional y regional será un proceso
progresivo creciente y de mediano plazo razón por o cual es necesario la
Generación de capacidades para recibir competencias.

Dado su carácter generalmente de Provincia o Distrito Urbano es necesaria que

pueda promover que los distritos de poca población y dispersos puedan recibir
Incentivos para las conformación mancomunidades

En estos espacios se puede apoyar la propuesta de constituir

mancomunidades pilotos de municipios distritales que financieramente no son
viables y que tienen dificultad de prestar servicios apropiados en este nivel se
debe y por otro lado impulsar, afianzar y estandarizar los modelos de
gestión local exitosas,

Es necesario que en estos espacios sea posible Promover e institucionalizar

las redes de establecimientos de salud como una experiencia concreta de
mancomunidad de servicios al servicio del usuario

POBLACIONES DE MAYOR DESARROLLO Y ALTA CONCENTRACION

Las poblaciones de mayor desarrollo que generalmente tienen alta
concentración poblacional y están en zona urbana se caracterizan por tener
mejores estándares de vida, los servicios públicos son de mejor calidad, el
acceso es mayor las instancias de gobiernos tienen mejores niveles de gestión,
han definidos política, planes y las normas favorecen una mayor regulación en
estas condiciones es posible una Transferencia regulada y progresiva a nivel
provincial y distrital,

Genialmente en estos escenarios se instalan las Direcciones regionales o

cabeceras de Redes, es necesario Concluir proceso de descentralización
sectorial , como paso complementario a la descentralización regional o nacional

.la configuración en redes que con sus variaciones ya han definido territorios y
espacios sociales que van mas allá de la delimitación política de distritos y
provincias, este es un paso importante de formular mancomunidades en el
campo de la salud por lo tanto puede ser un punto de partida para Desarrollo
de mancomunidades a partir de las redes

El mayor desarrollo social y económico, las mejores capacidades

administrativas, mayores liderazgos y un cierto pacto social basado en reglas y
normas entre la población y sus gobiernos locales hacen que estas localidades
tengan mayor capacidad de hacer incidencia política en los niveles de
gobiernos nivel regional y nacional, lo que debe ser aprovechado en beneficio de
los tres escenarios

15
7.-Condiciones, oportunidades y áreas criticas para la recepción de
funciones y la gestión en salud.

CONDICIONES QUE FAVORECEN

-El Desarrollo de capacidades a nivel de Municipios especialmente en los
Urbanos, que facilitaran o harán mas rápido la transferencia de competencias.

- Existencia experiencias previas de las municipalidades en relación al -tema de

salud, experiencias de comunidades y municipios saludables y CLAS favorecen
la gestión
-Existencia de Oficinas de Desarrollo social y DEMUNAS que concretizan
acciones en el campo del desarrollo.

.-Existencia de Liderazgos Locales a nivel institucional, comunal y en al sociedad

civil.
- La Exigencia de la población por mejores y más servicios,

OPORTUNIDADES

.- Enfoque de derechos en salud en todas las acciones de gobierno, de

participación y de funcionamiento de servicios públicos.

.- consenso político sobre la Continuidad del Proceso de descentralización, es

de prever que el proceso se va profundizar y mejorar

.- Tendencia internacional que privilegia lo local, esto garantizará la continuidad

del proceso y la mejora de este.

.- La existencia de un Discurso de la Nueva Gestión Gubernamental, aunque no

esta detallado es un compromiso que redundara en el desarrollo y
profundización del sistema.

- Habiendo un consenso de la necesidad y utilidad del proceso de

descentralización hay numerosas Instituciones privadas interesadas en el tema y
apoyan el proceso

.- existe la oportunidad de conseguir recursos a través de los Presupuestos

participativos y nuevos Recursos provenientes de la Minería, específicamente
los provenientes del canon minero.

7.3.- AREAS CRÍTICAS

- Uno de los problemas identificados en las entrevistas y grupos focales es la

concepción tradicional de ver el espacio político, comunidad, distrito, provincia o
Región como un espacio capaz de funcionar con autonomía y no necesitar de

16
los otros espacios para poder vivir y crecer a esta percepción ―autista‖ se le
conoce como LOCALISMO o regionalismo

-Las leyes y normas relacionadas con la descentralización han mostrado

desencuentros y poca articulación entre ellas estas CONTROVERSIA DE
NORMAS Y LEYES,

-En el análisis del proceso ha quedado identificada como una carencia del
proceso de transferencia de las competencias al nivel subnacional, la LIMITADA
PARTICIPACION SOCIAL

-TENSION ENTRE LO TERRITORIAL Y SECTORIAL, es un tema que debe ser

abordado. será relevante: construir una propuesta desde el territorio, desarrollar
capacidades locales, fortalecimiento de las instituciones en cada nivel,

-NO HAY VIGILANCIA SOCIAL DEL PROCESO, es necesario fortalecer este

proceso.

-PREVALECE EL CONCEPTO QUE SALUD ES IGUAL A OBRAS,de

saneamiento o contracción o equipamiento de establecimientos.

-El CND y los sectores han enfatizado el proceso de .La descentralización y la

transferencia de como un proceso solamente administrativo, se entiende el
proceso de TRANSFERENCIA COMO UN HECHO FUNDAMENTALMENTE
BUROCRATICO

8.-Conclusión y recomendaciones

En el campo de la-normatividad

En la definición de espacios geopolítico y social en el nivel local como punto de

partida del territorio

Buscar la concordancia de la descentralización sectorial con la regional

Promover la participación y vigilancia social del proceso

Fortalecimiento de capacidades

Implementar estrategias de difusión y comunicación

Municipios como gobiernos locales y no intermediarios administrativos.

Contrarrestar la mirada que salud es igual a servicios y atención de salud.

17
 Evaluar, redefinir y especificar los roles de los consejos regionales y
provinciales de salud, mesas de lucha contra la pobreza y comités de
coordinación local.

18
 CAPITULO II

LA EXPERIENCIA INTERNACIONAL DE LOS PROCESOS DE

DESCENTRALIZACION

En las últimas décadas en América Latina se ha realizado acciones que apuntan

a la descentralización, incluyendo la del sector salud, para poder contar con
elementos de aprendizaje para el caso peruano, es que se hace una breve
aproximación de lo avanzado en Bolivia, Brasil, Chile y Colombia. El presente
capitulo ha sido elaborado en base a fuentes de información secundaria.

A) EXPERIENCIAS DE DESCENTRALIZACION EN SALUD EN LATINOAMERICA

A.2.1. BOLIVIA

Desde la década pasada Bolivia ha avanzado significativamente en lo referente

a la gestión de la salud desde las municipalidades, por ello resulta relevante
revisar su experiencia. Las principales modificaciones en la implementación del
modelo de atención salud en Bolivia se sustentan en la Ley de Participación
Popular (abril 1994) y de la Ley de Descentralización Administrativa (julio
1995).

La Ley de Participación Popular dispone que el Poder Ejecutivo es el

responsable de normar y definir las políticas nacionales para los sectores de la
salud, educación, cultura, deporte, caminos vecinales, riego y micro-riego; y de
regir los servicios técnico-pedagógicos en educación y médico-profesionales en
la salud. El mismo instrumento traspasa la infraestructura de esos sectores a los
gobiernos municipales, pero expresa igualmente que el pago del personal
docente, administrativo y técnico especializado responsable de ejecutar dichas
políticas- queda bajo la dependencia del gobierno nacional. Esta ley fija al
municipio como la base de la democracia participativa que se aspira implantar,
se establece que las jurisdicciones municipales son autónomas e iguales en la
totalidad del territorio nacional y determina que los municipios serán fiscalizados
en la obtención de resultados, por comités de vigilancia y que tendrán injerencia
en la gestión las organizaciones de base -tradicionales o no- debidamente
legitimadas y autorizadas, las Organizaciones de Base Territorial9 (OTB). La

9 Las Organizaciones Territoriales de Base (OTB) representan a toda la población urbana o rural de un determinado
territorio, correspondiendo en el área urbana a los barrios determinados por los gobiernos municipales y en el área
rural a las comunidades existentes. En cada unidad territorial se reconocerá una sola OTB para el ejercicio de los
deberes y derechos. En caso de conflicto, se intentará un acuerdo entre las partes, y de no proceder el arreglo, la
situación será resuelta en única instancia administrativa por el Concejo o Junta Municipal de la jurisdicción respectiva.
Los derechos de las OTB:

19
segunda ley, la de Descentralización Administrativa, aplica una estrategia de
descentralización uniforme para todos los servicios públicos, incluidos salud,
educación, caminos vecinales y micro - riego. Uno de los objetivos del gobierno
central al descentralizar los servicios de salud fue el de garantizar un nivel
mínimo de provisión de bienes ―éticamente primarios‖ a todos los habitantes
independientemente de su localización geográfica.

Desde una perspectiva evolutiva, la atención de salud en Bolivia ha estado y

está orientada a atender el problema de salud más importante del país, la
mortalidad de la madre y el niño, y sobre esta prioridad es que ha tenido los
siguientes programas: el Seguro Nacional de Maternidad de 1996, el Seguro
Básico de Salud de 1999 y el Seguro Materno Infantil (SUMI) de noviembre del
2002. El SUMI es la estrategia de salud que tiene como objetivo reducir la
mortalidad materna e infantil en el país. Este seguro es de carácter universal,
integral y gratuito, y otorga prestaciones a las mujeres embarazadas desde el
inicio de la gestación hasta los 6 meses posteriores al parto y a los niños/as
desde su nacimiento hasta los 5 años de edad. Estas prestaciones se otorgan
con carácter obligatorio y coercitivo en todos los establecimientos de salud del
Sistema Público y Seguro Social de corto plazo, y en aquellos privados con o sin
fines de lucro adscritos bajo convenio.

El Sistema Boliviano de Salud tiene actualmente 4 ámbitos de gestión10:

a) Nacional, correspondiente al Ministerio de Salud y Deporte
b) Departamental, correspondiente al Servicio Departamental de
Salud - SEDES, dependiente de la Prefectura.
c) Municipal, correspondiente al Directorio Local de Salud - DILOS.

a) Proponer, pedir, controlar y supervisar la realización de obras y la prestación de servicios públicos de acuerdo a
las necesidades comunitarias, en materias de educación, salud, deporte, saneamiento básico, micro-riego,
caminos vecinales y desarrollo urbano rural.
b) Participar y promover acciones relacionadas a la gestión y preservación del medio ambiente, el equilibrio
ecológico y el desarrollo sostenible.
c) Representar y obtener la modificación de acciones, decisiones, obras o servicios brindados por los órganos
públicos, cuando sean contrarios al interés comunitario.
d) Proponer el cambio o la ratificación de autoridades educativas y de salud dentro de su territorio.
e) Acceder a la información sobre los recursos destinados a la Participación Popular.

Los deberes de las OTB:

a) Identificar, priorizar, participar y cooperar en la ejecución y administración de obras para el bienestar colectivo,
atendiendo preferentemente los aspectos de educación formal y no formal, mejoramiento de la vivienda, cuidado
y protección de la salud, masificación del deporte y mejoramiento de las técnicas de producción.
b) Participar y cooperar con el trabajo solidario en la ejecución de obras y en la administración de los servicios
públicos.
c) Coadyuvar al mantenimiento, resguardo y protección de los bienes públicos, municipales y comunitarios.
d) Informar y rendir cuentas a la comunidad de las acciones que desarrollen en su representación.
e) Interponer los recursos administrativos y judiciales para la defensa de los derechos reconocidos en la presente
Ley.
f) Promover el acceso equitativo de mujeres y hombres a niveles de representación.
10 Modelo de Gestión en Bolivia, Decreto Supremo, 2003.

20
 d) Local, correspondiente al establecimiento de salud en su área de
influencia y brigada móvil como nivel operativo.

Cabe señalar que uno de las grandes limitaciones del proceso de

descentralización de Bolivia ha sido el poco desarrollo del nivel ―meso‖, las
prefecturas del departamento, asumen competencias se pueden denominar más
de desconcentración que de descentralización. Su propia autoridad, el prefecto
es nombrado por el presidente de la república.

Los Municipios

En relación con el gobierno municipal se estipula que:

 Éste es responsable en el ámbito de sus competencias y obligaciones
establecidas en el marco legal vigente.
 Conjuntamente con el SEDES y la comunidad organizada es responsable de
la gestión compartida con participación popular en salud.
 Es responsable de la administración de las cuentas municipales de Salud a
través de la gestión compartida del DILOS.

Los DILOS están conformados por: el alcalde municipal o su representante

quien lo preside, el director técnico del SEDES o su representante y el
representante del comité de vigilancia.

Los DILOS tienen las siguientes funciones y atribuciones:

 En cada uno de los municipios, constituye la máxima autoridad en la gestión
compartida con participación popular en salud, para el cumplimiento de la
Política Nacional de Salud, implantación del SUMI y aplicación de programas
priorizados por el municipio.
 Ejecutar la gestión compartida con participación popular de salud en su
ámbito municipal, armonizando la planificación participativa municipal con la
sectorial para garantizar la prestación de todos los servicios de salud, el
desarrollo de programas de atención integral y el SUMI, en el marco del
ejercicio del derecho a la salud, basado en la interculturalidad, la equidad de
género y la inclusión social.
 Promover y gestionar programas y proyectos de cooperación técnica y
financiera para la provisión de servicios de salud en el marco de
regulaciones y convenios en vigencia.
 Elaborar, suscribir y evaluar compromisos de gestión con el gerente de red.
 Evaluar la situación de salud, la red de servicios, la ejecución de programas,
el SUMI y la calidad de atención.
 Instruir la realización de auditorias financiero-contables, administrativas,
médicas y de medicamentos en la red de servicios.
 Apoyar, controlar y atender los procesos de fiscalización en el uso de las
cuentas municipales de salud, promoviendo la generación de informes
periódicos dirigidos a los concejales y la comunidad.

21
 Gestionar los recursos físicos, financieros y humanos de la red de servicios
de salud, promoviendo en los establecimientos y brigadas móviles de salud
la aplicación de modelos de gestión, para mejorar la calidad y eficiencia en
la producción de servicios.
 Para su funcionamiento el DILOS podrá utilizar las instancias técnico-
administrativas y sociales existentes en el gobierno municipal, redes de
salud, redes sociales y servicio departamental de salud.
El DILOS elaborará su reglamento interno en base a normativa nacional
determinada por el Ministerio de Salud y Deporte.

Son funciones y atribuciones de los Comités de Vigilancia en el DILOS:

 Asumir la gestión compartida con participación popular en salud en el marco
de sus competencias.
 Apoyar la organización y desarrollo de redes sociales basadas en la cultura organizativa de los pueblos con énfasis en las
poblaciones campesinas, indígenas y originarias, para lograr una activa participación en la planificación de salud, así como el
control social de la gestión de los programas de salud y el SUMI.
 Informar periódicamente a las organizaciones de base de su municipio sobre
los avances en salud, así como canalizar sus iniciativas y demandas en
procura de una mejor calidad de vida.

OTRAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN SEL SISTEMA DE SALUD

Además del SUMI y de los DILOS, Bolivia también cuenta con las siguientes
estrategias:
 APS: Atención Primaria en Salud
 EXTENSA: Programa de Extensión de Coberturas
 BRISAS: Brigadas Móviles de Salud
 ASISTES: Auxiliares de Salud Comunitaria
 Escudo Epidemiológico
 Seguro Gratuito de Vejez
 Dirección Nacional de Promoción de la Salud y CS

LAS MANCOMUNIDADES

También con la Ley de Participación Popular se crean las mancomunidades, el

mecanismo de la mancomunidad puede ser adoptado voluntariamente por todos
los municipios del país con el fin de optimizar la gestión pública local. Al 2003
existían 103 mancomunidades que abarcaban 70% de los municipios.

Los intereses de conformación de las mancomunidades son múltiples, del total

de mancomunidades existentes al 2003, el 71% han nacido para cumplir fines
múltiples y 29% tienen fines específicos que involucran la participación de 68
municipios en el país. De las mancomunidades que han nacido con fines
específicos, 10% lo hicieron para alcanzar objetivos en el área de salud.

Hay que tener presente que las mancomunidades de municipios se crean como
alternativa para llenar un vacío espacial de planificación entre lo local y lo

22
departamental en la perspectiva de generar procesos de inversión concurrente
con las Prefecturas de Departamento. Sin embargo, las mismas, por su carácter
de derecho privado, en muchos casos no han podido establecer éste vínculo, lo
que obligaría como alternativa ha volverlos de derecho público, sobre todo para
acceder a recursos de transferencia del Estado, lo cual obligaría a que muchos
Gobiernos Municipales desaparezcan11.

a) Análisis de los diferentes enfoques en salud

Ciudadanía: A través de los DILOS se trabaja la ciudadanía entendida no

sólo como el derecho de participar y de exigir acciones que tiene la
población, sino también entendiendo que tiene deberes que cumplir, como
realizando acciones de propuesta y control social, para ello existen los
Comités de Vigilancia12 que no son específicos del sector de salud, sino mas
bien, tienen la función de supervisar el desempeño municipal en diferentes
dimensiones. El DILOS, como instancia de coordinación, busca compatibilizar
la demanda social organizada y la oferta de servicios de salud así como los
planes de inversión y la asignación de recursos humanos al sector.

Participación Social: Los sujetos de la participación popular son las

Organismos territoriales de Base (OTB). El requisito básico es que las OTB
tengan registro de su personalidad jurídica, se estima actualmente que a
nivel nacional existen 12.000 organizaciones rurales y 8.000 juntas vecinales.

Pueden actuar en representación de las OTB: hombres y mujeres, Capitanes,

Jilacatas, Curacas, Mallcus, Secretarios(as) Generales y otros(as),
designados según sus usos, costumbres o disposiciones estatutarias, siendo
reconocida una sola representación por cada OTB.

Una de las limitaciones de esta participación es que en esta representación a

través de la OTB muchas veces las autoridades sólo trabajan con los
presidentes de las OTB, los cuales muchas veces son captados por las
propias autoridades locales.

11 Mario Galindo. El proceso de la Descentralización en Bolivia y La Cooperación Internacional. Seminario

Internacional Logros y Desafíos de la Descentralización, 2004.
12 "La constitución de los Comités de Vigilancia está siendo uno de los instrumentos más lentos de la Participación

Popular por dos razones básicas: Primera.- Tanto el alcalde como los concejos municipales y las mismas
Corporaciones de Desarrollo no sienten simpatía por este instrumento de control social cuyas atribuciones
reconocidas por Ley hacen a la misma esencia de la aplicación de la Ley: vigilar que los recursos sean invertidos
equitativamente entre la población urbana y rural, controlar que no se destine a gastos corrientes más del 10% de los
recursos de la Participación Popular, pronunciarse sobre el presupuesto y la rendición de cuentas haciendo público
este pronunciamiento. La denuncia de irregularidades efectuada por el Comité de Vigilancia puede llevar a la
suspensión de los desembolsos y, por lo tanto, al fracaso de la gestión del alcalde en la municipalidad transgresora.
Segunda.- Para el cumplimiento de las competencias del Comité de Vigilancia se requiere un cierto grado de
conocimientos técnicos, por ejemplo para pronunciarse sobre la elaboración o la ejecución de un presupuesto,
resultando difícil elegir un cuerpo colegiado que naciendo desde las comunidades campesinas tenga
espontáneamente estas capacidades". Documento. 50. Bolivia/ descentralización. www.clad.org.ve.

23
 Equidad: Es uno de los principios de la política de salud boliviana. Entre los
cambios observados en los últimos años se tiene la provisión gratuita de
ciertos tipos de servicios, los cuales tienden a ser utilizados por los grupos de
bajos ingresos razón por la cual se ha logrado un impacto positivo en la
equidad de la provisión de servicios de salud. Sin embargo, a pesar de este
avance y reconociendo que se ha aumentado significativamente los fondos
destinados a salud tanto a nivel central como municipal, aun las zonas
rurales se encuentran en desventaja frente a las zonas urbanas.

Calidad: Es un principio de la política de salud de Bolivia, y se asocia de

manera indirecta con la capacidad de tomar decisiones y la disponibilidad
adecuada y oportuna de contar con insumos, materiales y equipamiento. El
patrón de correlaciones para esta variable está muy ligado al de eficiencia en
la provisión. Una de la debilidades que enfrenta el sistema es la irregular
presencia de los directores técnicos del SEDES lo que ha ocasionado entre
otras cosas, no contar con personal adecuado.

Universalidad de la Atención: Es un principio de la política de salud de

Bolivia. En el ámbito de sector salud se establece el ―Plan Estratégico de
Salud‖ (PES), el cual busca construir el Sistema Boliviano de Salud de
acceso universal basado en la atención primaria. Actualmente tienen acceso
a esta atención los hombres y mujeres hasta los 21 años.

b) Financiamiento

El gobierno central está a cargo de la recaudación tributaria nacional por

renta interna, aduanera y el Impuesto Especial a los Hidrocarburos (IEH). La
coparticipación tributaria transferida a los municipios, equivalente al 20% de
estos impuestos sin incluir el IEH, el cual se distribuye en base a una formula
per cápita. Los municipios no tienen ninguna injerencia sobre el monto que
reciben por este concepto.

Es responsabilidad de los municipios la provisión de los insumos médicos,

medicamentos, mantenimiento, infraestructura y equipamiento y otros gastos
operativos. Sin embargo, en el caso de los municipios pequeños, los
proyectos deben ser necesariamente cofinanciados con el FPS (Fondo
Productivos Sociales). Estos proyectos están en función de los lineamientos y
políticas del gobierno central.

Los servicios de salud locales recibirán apoyo del Tesoro General de la

Nación en cuanto a: personal médico y las inversiones para capacitación de
los mismos; y programas nacionales -especialmente epidemiológicos-
desarrollados con base en convenios. Sin embargo, los gobiernos
municipales presupuestarán recursos de participación popular, para

24
 infraestructura de los programas nacionales de epidemiología e
inmunizaciones de acuerdo a la realidad local.

La ausencia del nivel departamental en los DILOS ha dado origen que la

asignación de los recursos humanos no ha sido la adecuada.

c) Rol de los Actores:

Actores Rol
Gobierno Central Norma y regula la implementación de
políticas sanitarias a nivel nacional.
Financia el personal médico.
Municipalidad Provisión de bienes primarios
Población Control social

d) Articulación de las Instancias Nacionales con las Subnacionales

(Regional y Local)

En general el marco legal y la estructura institucional de las reformas

contemplan una serie de normas que consolidan la relación entre los gobiernos
locales y el central. El modelo de descentralización boliviano privilegia el rol
promotor del desarrollo de los municipios. El gran problema de coordinación se
entre el nivel municipal y el nivel departamental, este último nivel es el menos
desarrollado y ocasiona problemas de fluidez en las acciones municipal ya que
hay decisiones que se toman en forma conjunta con los gobiernos locales y
departamental en los DILOS.

e) Transferencias de Competencias y Funciones:

Las transferencias intergubernamentales (coparticipación tributaria) se

constituyen en el instrumento del principal para alcanzar los objetivos mediante
la reducción de las brechas de capacidad y necesidad fiscal existentes. Bajo
este marco la Ley de Participación Popular transfiere las siguientes atribuciones
y competencias en salud:

25
 Gobierno Local Ministerio de Salud y Gobierno Central
Deporte
 Propiedad sobre bienes  La definición de políticas  La definición de los
muebles e inmuebles de salud en RRHH, lineamientos para la
afectados a la infraestructura medicamentos e insumos, provisión del SUMI
física de los servicios y las normas técnicas de  Cofinanciamiento de
públicos en salud. infraestructura y proyectos de
 Obligación de administrar, equipamiento está a cargo Infraestructura y
mantener y renovar los del MSPS. Equipamiento de las
bienes muebles e inmuebles.  Normatividad de los instituciones de salud en
 Capacidad de tomar programas nacionales de los caso que se requiera
decisiones sobre la inversión prevención y atención de fondos de adicionales
social en salud haciendo uso (chagas, malaria, cólera, mediante la intervención
del financiamiento adicional etc.) de los fondos de
otorgado por los recursos de  La contratación, Desarrollo o de programas
Participación Popular. administración y control especiales.
 Capacidad de coparticipar en del personal medico,  La capacitación del
coordinación con el Ministerio administrativo y técnico personal mediante cursos
de Salud y Deporte en las esta a cargo de la y talleres es
decisiones sobre la prefectura y del Ministerio responsabilidad del
asignación y uso de los de Salud. La prefectura gobierno central.
recursos generados es una entidad  Establece criterios sobre
localmente por la provisión desconcentrada, por tanto la organización del
de los servicios de salud. dependen del gobierno servicio.
central
 La ley preveé la participación de las organizaciones territoriales de base y Comités vecinales
(OTBs y CVs) para el control social en las decisiones de recontratación, destitución del
personal.
 Los centros y hospitales tienen cierta autonomía de gestión.
 No está claramente definido qué nivel tiene la potestad de firmar convenios con proveedores
privados (ONG´s y otros organismos).

Las reformas han creado nuevos instrumentos en el sector:

 Nuevas fuentes de financiamiento para los servicios en salud, provenientes del
nivel local.
 Organización social de la demanda de servicios de salud a través de los
mecanismos de la planificación participativa.

Nueva regionalización sanitaria basada en la demarcación político

administrativa, tomando como referencia el espacio territorial del
municipio.

26
A.2.2. BRASIL

El proceso de descentralización del sector salud en Brasil iniciado a afines de la

década del 70, se ha caracterizado por su gradualidad y por los cambios que ha
experimentado respecto a su contenido, orientación y prioridades. La
descentralización se constituye en un medio para optimizar la asignación de
recursos al interior del sector salud, y, adicionalmente, forma parte de una serie
de reformas más amplias orientadas a integrar el sistema público de salud,
reducir el poder del nivel central fortaleciendo los niveles subnacionales, y
aumentar el grado de participación ciudadana.

En su primera etapa, el proceso de descentralización fue una respuesta a las

crecientes demandas por cambios en la orientación de la política de salud
dirigida a universalizar el derecho a la salud y a eliminar la fuerte segmentación
y fragmentación del sistema.

La descentralización del sector salud en Brasil constituye una excepción en el

contexto regional ya que fue liderada por personal del área médica,
principalmente del área pública, el que a través de movimientos sociales dirigió
un proceso de cambio institucional cuyos ejes eran la integración de los tres
niveles de gobierno (federal, estadual y municipal) en el Sistema Unificado de
Salud (SUS), la descentralización, y la desconcentración de los recursos y del
poder político. Del proceso se puede resaltar:

 La Constitución de 1988 instituye el Sistema Único de Salud (SUS),

mediante la transformación del Sistema Unificado y Descentralizado de
Salud -implantado a partir de 1987-. La puesta en marcha del SUS
implica la unificación de la red pública y la descentralización de la
operación de las unidades de salud, pero no incluye la transferencia de
los servidores de las unidades federales, los cuales mantienen su
vinculación funcional, mas pasan al control administrativo de las
unidades de gobierno local. Además, las leyes orgánicas del SUS
establece la creación de un Consejo Federal de Salud y Consejos de
Salud en cada estado y municipio del país.

 En septiembre de 1996 el Ministerio de Salud edita una nueva Norma

Operacional Básica del Sistema Único de Salud (NOB-96), que
profundiza la descentralización, incorporando la municipalización del
sector a las acciones de vigilancia sanitaria y epidemiológica, ampliando
la posibilidad de transferencia de recursos financieros y definiendo de
manera más clara el papel de los estados en el sistema.

27
 Los Municipios

La Constitución de 1988 define dispositivos que apuntan a la descentralización

del poder, confiriendo plena autonomía político-administrativa al municipio,
considerado como una esfera autónoma entre las que componen la federación.

Desde el punto de vista de las políticas públicas se amplía la competencia

legislativa de los municipios y le son atribuidas nuevas responsabilidades. Se
dota a los municipios de recursos tributarios, transformándolos en esfera
autónoma de gobierno sometida a la obligación constitucional específica de
hacer política social, lo cual significa prestar servicios públicos de interés local,
priorizar programas de educación pre-escolar y de enseñanza fundamental,
atender la salud de la población a través de un sistema único en cada nivel de
gobierno, y definir una política local de asistencia social. En conclusión, la
Constitución configura una tendencia favorable a la descentralización política,
bajo el principio de que los servicios esenciales (educación, salud, asistencia
social, obras públicas y seguridad) serán prioritariamente municipales,
secundariamente estadales y en último caso federales.
Los Consejos de Salud

Un actor importante en la gestión de la salud en Brasil son los Consejos de

Salud (CS), los cuales surgieron a fines de los años 80 en la senda del retorno a
la democracia y actualmente existen Consejos de Salud en los 3 niveles de
gobierno: Federal (1), Estadual (27) y Municipal (5 560).

La composición de los CS debe guardar la paridad entre los representantes de

los usuarios de los servicios y de las autoridades, proveedores públicos y
privados y trabajadores del sector. El objetivo primordial de la presencia de los
usuarios es que participen de las deliberaciones sobre las políticas y los
programas de salud y ejerzan el control social sobre los actos de las autoridades
locales destinados a implementar las directrices decididas. Cabe resaltar que
formar parte de la dinámica de los CS la realización de conferencias de salud
cada cuatro años en todo el territorio nacional y que culminan en la Capital
Federal, donde más de 4 mil consejeros discuten de forma abierta y democrática
asuntos relativos al SUS, a la atención de la salud y al control social.

Revisar la experiencia brasileña en gestión de la salud resulta relevante por la

creación y funcionamiento de estos miles de Consejos de Salud en todo el
territorio nacional, lo cual constituye una inédita experiencia masiva de apertura
de caminos para el control social ―desde abajo‖ sobre los actos del gobierno en
todos los niveles.

Los Consejos de Salud constituyen una vasta y rica experiencia de movilización

y participación popular que contribuye al fomento de valores y actitudes
inherentes al capital social, como virtud cívica, solidaridad y cooperación. Sin
embargo, encuentran obstáculos no sólo en las tradiciones culturales del país

28
sino, sobre todo, en el deficiente desempeño de las instituciones encargadas de
cuidar de la salud de la población13.

a) Análisis de los diferentes enfoques en salud

Ciudadanía: En los Consejos de Salud existe alto grado de cooperación

y las discrepancias son resueltas mediante negociaciones y consensos.
Sin embargo, el funcionamiento de los CS no es homogéneo en el país,
se han presentado dificultades en algunas localidades que pueden ser
atribuidas14 a:

 El problema de la representatividad de los consejeros aún no se ha

resuelto debido a las interferencias políticas o clientelistas en su
nombramiento, de modo que a menudo no representan los intereses
de los ciudadanos. Por otra parte el reglamento de los CS dispone que
el secretario local de salud, o gestor, los presida.
 Muchos gestores actúan de forma autoritaria y no acatan las
resoluciones de los consejeros y recurren a estrategias de
manipulación, coacción u omisión, para conseguir imponer sus propias
determinaciones a pesar que algunas decisiones requieren de
conocimientos especializados en salud.
 El CS se reúnen mensualmente, esta periodicidad ha mostrado ser
insuficiente para resolver la agenda sobrecargada por asuntos
previstos y urgentes.
 Muchos CS de las regiones metropolitanas cubren extensas áreas
geográficas con una población que puede exceder un millón de
habitantes, lo cual imposibilita un conocimiento cabal tanto de los
problemas y necesidades de salud de la población del área, como de
los programas y servicios para atenderlos.
 El control social, que es el objetivo primordial de los CS muchas veces
se ha convertido en una metáfora, ya que uno de los instrumentos,
que es someter al colegiado el presupuesto local anual y dar cuenta
comprobada de su realización, conforme al plan de acción también
aprobado previamente, se cumple rara vez.

Participación: Aún no se ha resuelto del todo la cuestión de la

representatividad de los consejeros pertenecientes al segmento de los
usuarios debido a interferencias políticas o clientelistas en su nombramiento,
de modo que a menudo esos personeros no representan los intereses de los
ciudadanos comunes. Por otra parte, el reglamento de los CS dispone que el
secretario local de salud, o gestor, los presida. Entre tanto, muchos gestores
actúan de forma autoritaria al no acatar las resoluciones de los consejeros,
recurriendo a expedientes como manipulación, coacción u omisión, para

13 Maria
Eliana Labra. Capital social y consejos de salud en Brasil. ¿Un Círculo Virtuoso?. 2002
14
Maria Eliana Labra. 2002.

29
 conseguir imponer sus propias determinaciones. A ello contribuye en el
contenido de los temas abordados en los CS, puesto que, en general, son
técnicamente complejos y requieren conocimientos especializados que los
legos no dominan. Dígase de paso que este problema está siendo paliado
con cursos de capacitación como el que se realiza actualmente para 43 mil
consejeros. No obstante, cabe mencionar que debido al hecho de que los
miembros de los CS deben renovarse cada dos años; y dado que los nuevos
consejeros no tienen ese entrenamiento, el esfuerzo en este sentido puede
ser en vano. Otro punto que dificulta el avance de los trabajos de los CS es la
frecuencia mensual de las reuniones. Esta periodicidad se ha mostrado
insuficiente para encargarse de una agenda sobrecargada por los asuntos
previstos y los urgentes que siempre emergen. A esto se le une el hecho de
que muchos CS de las regiones metropolitanas cubren extensas áreas
geográficas con una población que puede exceder un millón de habitantes, lo
cual imposibilita un conocimiento cabal tanto de los problemas y necesidades
de salud de la población del área como de los programas y servicios para
atenderlos15.

b) Financiamiento

Las transferencias desde el gobierno federal a las entidades subnacionales

operan a través de los siguientes mecanismos: a) traspasos por concepto de
actividades ambulatorias y hospitalarias de acuerdo a la población,
complejidad de la red y valores históricos, y b) traspasos por incentivos a la
descentralización a través del factor de apoyo a los estados y del factor de
apoyo al municipio.

El 2000 se aprueba la Enmienda Constitucional No. 29, donde se incrementa

la porción del presupuesto destinada a gastos de salud para los gobiernos
federal, estatales y locales, permitiendo que el país tenga una inversión de
US$ 2,35bn extras en el sector hasta finales de 2003. En el 2001, los estados
deberían haber destinado hasta 7% de sus ingresos a la salud.
Eventualmente la proporción puede aumentar a 12%. En las municipalidades
es 7% durante el primer año y a partir de 2002 se espera un aumento a 15%.

15
Maria Eliana Labra. 2002.

30
c) Rol de los Diferentes Actores

Actores Rol
Gobierno Central Regulación de la políticas,
Ministerio de Salud; comisión nacional financiamiento y administración de los
de intergestores tripartita; consejo RRHH
nacional de salud; fondo de salud;
conferencia de salud
Nivel Intermedio Regulación, financiamiento y
Secretarías estaduales de salud; administración de los RRHH
comisión de intergestores bipartita
Gobierno Local Gestión y Administración de los
Secretarías municipales de salud sistemas locales de salud
Población Control social

d) Articulación de las Instancias Nacionales con las Subnacionales

(Regional y Local)

Desde el punto de vista político, el sistema de control municipal del SUS permite
la efectiva responsabilización de cada prefecto y de cada consejo municipal de
salud, se supone que ello facilita una asociación más estrecha ente el Gobierno
Federal y los gobiernos municipales en el financiamiento de la salud. Los
gobiernos estatales participan del sistema, pero prescindiendo de su
intermediación en la distribución de los recursos presupuestarios per capita. El
Estado podrá, por su parte, recibir una porción de los recursos federales para
atender eventualidades o casos de emergencia.

Los niveles subnacionales participan en alto grado en las diversas funciones; sin
embargo, en la práctica, desde 1993 se ha acentuado el carácter municipalista
del modelo implantado. Con el objeto de introducir flexibilidad frente a la
heterogeneidad que caracteriza a los diversos entes subnacionales, el proceso
de descentralización adoptó una mecánica gradual, mediante la cual cada
estado y municipio solicita ser calificado en una modalidad de gestión y donde el
elemento de negociación entre las tres esferas de gobierno lo constituyen las
comisiones de intergestores, cuyo propósito es apoyar el proceso de
implementación de la descentralización.

f) Transferencias de Competencias y Funciones

Según Bresser16 la reforma gerencial del Sistema Único de Salud (SUS),

consustanciada en la NOB-96, se basa en el modelo inglés de administración
(National Health Service) en el cual las ideas básicas son cuatro:

16 Bresser Pereira Luiz Carlos en el libro "Reforma del Estado para la ciudadanía: la reforma gerencial brasileña en la
perspectiva internacional"

31
  Descentralizar la administración y el control de los gastos de salud,
que serán distribuidos a los municipios de acuerdo con la población
existente y no con el número de camas.
 Crear un cuasi-mercado entre los hospitales y ambulatorios
especializados, que pasen a competir por los recursos administrados
localmente.
 Transformar los hospitales en una forma especial de organizaciones
públicas no estatales, las organizaciones sociales.
 Crear un sistema de entrada y selección constituido por médicos
clínicos o médicos de familia, que pueden ser funcionarios del Estado
o pueden ser contratados por el Estado y pagados de acuerdo con el
número de pacientes que libremente se inscriben en sus clínicas .17

Según este mismo autor la reforma del SUS lleva a la efectiva

municipalización de la salud pública, a través del fortalecimiento del
sistema de atención básica municipal, que se constituye en la puerta de
entrada obligatoria a la red hospitalaria, y de la transferencia a los
municipios de la acreditación, control y pago de los servicios prestados
por los hospitales y ambulatorios especializados a los ciudadanos del
municipio. De esta forma, será posible que las autoridades de salud
locales y sus respectivos consejos municipales de salud, asuman la
responsabilidad de la salud de sus ciudadanos. El control se realizaría a
partir de la demanda, representada por las autoridades municipales, y no
por la oferta constituida por los hospitales.

17 como es el caso de los "general practitioners" en Gran Bretaña.

32
 Funciones de las Diferentes Instancias del Gobierno en Brasil

Gobierno Local Gobierno Estadual Gobierno Central

Conducción, regulación, Conducción, regulación, Conducción, regulación,
evaluación evaluación: evaluación:
 Elabora acciones de  Formula políticas  Formula políticas
vigilancia del ambiente y de estaduales de acuerdo nacionales
procesos de trabajo con política nacional  Norma y evalúa directrices
 Formula política municipal de  Coordina red estadual de generales de SUS
salud en concordancia con laboratorios de salud  Define y coordina los
políticas estaduales y pública y hemocentros sistemas de redes
nacional  Norma, procedimientos de integradas de salud
 Planea, controla y evalúa las control de calidad  Regula la formación, el
acciones y servicios de salud Financiamiento - ejercicio profesional, y las
 Norma complementariamente transferencias generales relaciones entre el SUS y
las acciones y servicios de  Recursos propios los productores privado
salud  Presta cooperación Financiamiento -
Financiamiento - financiera a municipios transferencias generales
transferencias generales Administración  Transfiere recursos
 Recursos propios (tiene  Contratación de personal, provenientes del fondo
capacidad de recaudación sueldos y salarios, horas nacional de salud formado
tributaria) de trabajo y capacitación. por recursos del
Administración La contratación se realiza presupuesto de seguridad
 Participa en la contratación mayoritariamente en este social y del
de personal. También nivel  presupuesto de la Unión
participa en la determinación  Define criterios de
de horas de trabajo y asignación de recursos
capacitación para cobertura asistencial
 Cooperación financiera a
 Gestión de la salud a nivel
local estados y municipios
Administración:
 Administración y ejecución
 Apoyo al desarrollo de los
de acciones y servicios de
recursos humanos
salud locales (servicios
 Contratación de personal,
ambulatorios y hospitalarios
sueldos y salarios, horas
asistenciales, gestión de red
de trabajo, y capacitación
de productores privados,
 Ejecuta, en circunstancias
acciones de vigilancia
especiales que
epidemiológica, etc.)
representan riesgo
 Ejecuta política de insumos y
nacional, acciones de
equipamiento
vigilancia epidemiológica y
sanitaria
La Población debe realizar: aprobación de planes de salud, fiscalización de recursos y supervisión de las
políticas, en su ámbito de actuación.

33
A.2.3. CHILE

La experiencia chilena encontramos un mayor énfasis en reformas de la

gestión administrativa del sector salud. El proceso de descentralización del
sector salud en Chile se inició a comienzos de los años ochenta,
insertándose en un contexto más amplio de reformas de políticas sociales
cuyos ejes centrales fueron la introducción de mecanismos de mercado, de
criterios de subsidiariedad del Estado (focalización y privatización), y la
descentralización territorial de la atención primaria de salud en el nivel
municipal. El proceso de descentralización se implementó como un proceso
paralelo de reforma al sistema de seguro social. El origen de esta reforma
fue una decisión del nivel central, en un contexto no democrático.

La descentralización del sistema estatal resultó del fraccionamiento del

antiguo sistema nacional de salud y fusión con entidades del Servicio
Médico Nacional (SERMENA). Se crearon 26 Servicios de Salud autónomos
con patrimonio propio a cargo de las funciones operativas y dependencia
del Ministerio de Salud. Este conservó las funciones normativas y de
supervisión y control, creándose el Fondo Nacional de Salud (FONASA),
para que realizara las funciones financieras y de distribución presupuestaria.

Un hito importante en la descentralización se dio en julio de 1994 en que se

modifica la modalidad de financiamiento en la salud primaria municipal con
la finalidad de incentivar la eficiencia y focalizar los recursos de acuerdo con
aspectos geográficos y económicos. El financiamiento a las entidades
municipales encargadas de ejecutar las prestaciones de salud de una
población específica se basa en aspectos de equidad para la distribución de
los recursos, factores de pobreza y ruralidad e, igualmente, su metodología
de cálculo contempla la adecuación a posibles cambios relacionados con
factores sociales y/o epidemiológicos, que influyen en el costo de las
prestaciones de salud.

En 1995, con la Ley No. 19378 se establece el Estatuto de Atención

Primaria de Salud Municipal. Esta Ley fija un sistema de financiamiento per
cápita y de administración en el área en cuestión; asimismo señala las
normas generales de régimen laboral de los trabajadores del sector y
contempla una carrera funcionaria basada en la experiencia, capacitación y
mérito. Cabe destacar que, con el nuevo régimen laboral, los funcionarios
dejan de regirse por el Código de Trabajo y acceden a un ordenamiento
jurídico que reconoce su calidad de funcionarios públicos.

Los Municipios

En 1999 se promulga el Decreto Ley No. 19602, el cual modifica la Ley No.
18695 Orgánica Constitucional de Municipalidades. A través de esta Ley, el
Municipio como primer órgano del gobierno local y responsable institucional
del progreso, desarrollo y convivencia pacífica de toda la comunidad, debe

34
 incluir entre sus funciones, la de "hacerse cargo de la justicia y seguridad
ciudadana". Entre sus principales estipulaciones que destacan18:

 Sus principales funciones son: elaborar, aprobar e implementar el plan

de desarrollo comunal, el presupuesto municipal y el plan regulador
comunal, guardando relación con los planes regionales y nacionales;
planificación y regulación de la comuna; promoción del desarrollo
comunitario en materia de servicios; administrar los bienes
municipales y nacionales; dictar resoluciones; aplicar tributos. Los
municipios pueden crear o eliminar empleos, fijar remuneraciones,
determinar necesidades de planta y reestructurarla de acuerdo con
sus capacidades financieras
 Los municipios conjuntamente con los órganos de la Administración
del Estado, pueden desarrollar tareas en materia de educación,
cultura, salud, protección ambiental, asistencia social y jurídica,
capacitación, promoción de empleo, fomento productivo, turismo,
deporte, recreación, urbanización, transporte, prevención de riesgos,
entre otros, mediante la firma de acuerdos o contratos de cooperación
y otorgamiento de concesiones.
 Dos o más municipios podrán compartir simultáneamente las
funciones de un mismo funcionario, siempre y cuando éste
desempeñe tareas análogas en ambos municipios y para ello se haya
establecido un convenio de cooperación
 Mediante la publicación de una ordenanza, cada municipio debe
establecer las modalidades de participación de la comunidad local.
Cada municipalidad contará con un consejo económico y social
comunal (órgano asesor) integrado por representantes de la
comunidad local organizada, cuya principal función será la de
asegurar la participación tanto de las organizaciones comunitarias de
carácter funcional y territorial como aquellas actividades relevantes en
el proceso social, económico y cultural de la comunidad.
 Dos o más municipalidades, pertenezcan o no a una misma provincia
o región, podrán constituir asociaciones municipales para los efectos
de facilitar la solución de problemas que les sean comunes o lograr el
mejor aprovechamiento de los recursos disponibles.

a) Análisis de los diferentes enfoques en salud

Ciudadanía: Actualmente la participación y el control social se vienen

expresando operativamente en los Consejos de Desarrollo, tanto de
hospitales como de centros de salud ambulatorios y de agrupaciones de
municipios. En ellos se integran representantes de la comunidad interna y
externa para conocer la marcha de establecimiento, recomendar prioridades
y lograr el aporte de recursos adicionales. No hay exclusión de etnias o de
18
Chile / descentralización / municipalidades. www.clad.org.ve

35
género y, potencialmente, todos pueden llegar a ser miembros activos de
estos Consejos o participar en el nombramiento de quienes los representen.
Los Consejos no tienen una formalización legal, su carácter es consultivo y
sus decisiones no son vinculantes para los niveles gerenciales de los
establecimientos de salud.

La Constitución Política del Estado establece que todas las personas que
habitan en Chile tienen derecho a la protección de la salud y al libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección, recuperación y
rehabilitación de la salud. El derecho se explicita al elegir el seguro y el
prestador de salud por parte de los que cotizan y al acceder a la atención
gratuita en los establecimientos públicos para aquellos que no pueden
cotizar.

Participación Social: En general la participación de la población en el

proceso de provisión, control o definición de políticas de salud, es deficiente
y se ha venido dando desde la lógica de mercado en la cual permiten
recoger la opinión de los usuarios a través de la expresión de sus
preferencias por la vía de la "salida" o "permanencia" frente a una entidad
prestadora de servicio.

Calidad: En los últimos años se constituyeron Centros de Gestión de

Calidad. Dentro de las políticas del gobierno se tiene la iniciativa de
desarrollar una ley sobre los derechos del paciente busca fortalecer el
principio de los derechos en salud.

Con el objeto de introducir eficiencia y adaptabilidad, se creó un

mecanismo de facturación por atenciones. Este asociaba financiamiento
con volumen de actividad, aunque se medía en términos de los servicios
prestados y no por resultados o producto.

Las ISAPRES, proveedores privados de servicios de salud, por su parte,

fueron autorizadas para efectuar la captación y administración de la
cotización de salud, y otorgar directa o vía terceros las prestaciones de
salud. La permanente opción respecto del sistema estatal, así como la
competencia entre estas entidades, supone generar soluciones eficientes y
adaptadas a las preferencias de las personas.

Equidad: La municipalización de los consultorios de atención primaria

busca mejorar la capacidad de respuesta a las necesidades de la población
directamente atendida y lograr que las propias municipalidades efectúen
aportes adicionales para salud. La propuesta busca lograr equidad en los
beneficios:

 Equidad en los aportes para salud.

36
  Focalización de los subsidios estatales en los sectores de menores
ingresos.
 Ampliar la libertad de elección.
 Aplicar el principio de subsidiariedad del Estado.
 Aumentar la eficacia y establecer sistemas que fueran sensibles a las
necesidades de la población.

b) Financiamiento

El sistema de Atención Primaria Municipal recibe aproximadamente el

30% de los fondos de salud pública en más de 1500 consultorios y postas
de salud. Los gobiernos locales tienen la obligación de contribuir con una
porción de sus recursos propios para ayudar a financiar el sistema. Para
ayudar a las municipalidades a asumir estas responsabilidades, Chile
implementó un innovador fondo de equidad horizontal, llamado Fondo
Común Municipal, el que redistribuía una porción de los recursos propios
de las municipalidades más ricas hacia las más pobres19.

El Fondo Común Municipal establecido bajo el gobierno militar, recibe

hasta un 60% de los ingresos internos de las municipalidades con más
recursos y lo redistribuye hacia las otras municipalidades según una
fórmula per cápita ajustada a los índices de ruralidad y capacidad de
generación de ingresos. Este fondo constituye la mayor parte de los
fondos para todas las municipalidades, con excepción de la municipalidad
con mayores recursos, promediando un 60% de todos los ingresos
internos.

c) Rol de los Diferentes Actores

Actores Rol
Gobierno Central Regulación de la políticas,
financiamiento y administración de los
RRHH
Nivel Intermedio Regulación, financiamiento y
administración de los RRHH
ISSAPRES Proveedores de servicios del sector
privado
Gobierno Local Financiamiento y Administración de
Recurso Humanos
Población Control social

19Thomas J. Bossert, PhD, Harvard School of Public Health. La Descentralización de los Sistemas de Salud en
Latinoamérica: Un Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia. Health Sector Reform Iniciative, 29. Junio 2002

37
d) Transferencias de Competencias y Funciones

El modelo de descentralización implantado consistió en el traspaso de la

administración de los establecimientos y del personal de la salud primaria a
la administración municipal, y en la desconcentración de los servicios de
segundo y tercer nivel. En forma simultánea y de una sola vez se traspasó la
infraestructura y el personal del primer nivel de atención a los municipios, y
los hospitales de administración centralizada vía ministerio pasaron a ser
administrados por los 26 servicios de salud que se crearon en todo el
territorio.

En Chile las municipalidades tiene algún rango de decisión sobre recursos

humanos. Los datos nacionales sobre recursos humanos indican que las
municipalidades con mayores recursos eran capaces de contratar cuatro
veces más horas médicas por beneficiario en comparación a las
municipalidades más desprovistas. Las renumeraciones de los médicos, sin
embargo, resultaban más equitativas. También se ha encontrado que las
renumeraciones rurales eran más altas que las urbanas, sugiriendo que el
proceso de descentralización había forzado a las áreas rurales a entregar
renumeraciones más altas para retener o atraer médicos20.

Gobierno Local Nivel Intermedio Gobierno Central

 Atención primaria de Conducción, regulación y  Conducción, regulación y evaluación;
salud. evaluación financiamiento; Administración de los
 Gobierno Local: Recursos Humanos; otras funciones
Financiamiento; ligadas con la administración;
Administración de los Programación.
Recursos Humanos;  El Ministerio de Salud retiene las
otras funciones ligadas funciones normativas y de
con la administración planificación para el Sistema de
Salud, fijando políticas de salud,
planes y programas para el sector
estatal, así como el control y
supervisión
 Seguimiento y fiscalización también la
efectúa sobre las ISAPRES, a través
de FONASA (Fondo Nacional de
Salud).
 Clasificar e identificar a los afiliados al
sistema estatal, financiar la
modalidad de libre elección, otorgar
préstamos a los afiliados al sistema
estatal y fiscalizar a las ISAPRES
 Fondo Nacional de Salud administra la modalidad de libre elección de los afiliados del sistema
estatal que opten por atenderse con los profesionales e instituciones privadas.
 Existe además el sistema de mecanismo de "facturación de atenciones prestadas" con el objeto
de vincular los recursos financieros a los volúmenes de actividad de los Servicios y unidades,
estableciendo estímulos para el cumplimiento de sus metas.

20
Thomas J. Bossert.

38
A.2.4 Colombia

La característica que distingue el modelo de descentralización que está siendo

aplicado en Colombia es que forma parte de una reforma integral del sector
salud, que afecta no solamente la reorganización institucional de la provisión del
servicio sino también la modalidad de su financiamiento. El elemento distintivo
del caso colombiano es la presencia de un sistema descentralizado de seguridad
social en salud que interrelaciona el aseguramiento con la gestión territorial.

El origen de la descentralización en Colombia es esencialmente política. En el

caso específico del sector salud, las motivaciones surgen principalmente del
contexto de la descentralización iniciada en 1986, que originó demandas en el
nivel local de una mayor autonomía en la gestión de los servicios de salud ante
la percepción generalizada de incapacidad de los esquemas centralizados para
responder a las crecientes demandas sociales, y de la convicción de que la
descentralización de los servicios sociales constituía un instrumento adecuado
para el control de las finanzas públicas, al estimular una mayor eficiencia del
gasto.

El proceso de descentralización de la salud en una primera fase, en 1986,

descentralizó la inversión en infraestructura a nivel municipal. En una segunda
fase, a partir de la reforma sectorial del 1990 asigna a los municipios no solo la
responsabilidad de la inversión, sino también la prestación y funcionamiento del
primer nivel de atención en salud, en esta etapa se sitúa la responsabilidad de la
atención de salud de segundo y tercer nivel en el gobierno departamental. La
tercera fase se inicia con la Constitución de 1991 donde se establecen las bases
del nuevo sistema de salud, que tiene como elementos centrales la organización
descentralizada de los servicios de salud por niveles territoriales con
participación ciudadana, y la obligatoriedad de la seguridad social.

Posteriormente, en 1993, se definieron las competencias territoriales en todos

los sectores, incluyendo el de salud, y la estructura de su financiamiento, a la
vez que se aprobó el nuevo sistema de seguridad social en salud, que entró en
vigencia en diciembre de ese año y se enfatiza en la gestión territorial y el
aseguramiento, con elementos explícitos en materia de equidad (universalidad
del aseguramiento y de las acciones de salud pública) y eficiencia (competencia,
participación del sector privado). A grandes rasgos, la responsabilidad de la
atención de la enfermedad individual quedó cubierta por el componente de
aseguramiento, mientras que la atención colectiva quedó vinculada al
componente territorial.

Los Municipios

En Colombia los municipios al igual que los departamentos son entidades

territoriales dentro de un Estado unitario y descentralizado, con autonomía para
la gestión de sus intereses, que pueden designar autoridades propias para

39
 gobernarse, ejercer las competencias fijadas por la ley, administrar recursos,
establecer tributos y participar de las rentas nacionales; ejercen, con cierto grado
de autonomía, competencias sobre el manejo de los servicios públicos y
sociales, el ordenamiento territorial interno, el plan de desarrollo local y regional
y el control de la convivencia ciudadana. Algunos servicios sociales como la
salud y la educación se prestan en coordinación con los departamentos y bajo
una estricta regulación nacional.

En Colombia existe un Seguro Popular de Salud debidamente subsidiado en el

cual los municipios asumen funciones de identificación de los beneficiarios del
Seguro de Salud así como en la contratación y pago a los administradores del
seguro.

a) Análisis de los diferentes enfoques en salud

Universalidad de la Atención: El carácter descentralizado del sistema de

seguridad social se manifiesta en el hecho de que el régimen subsidiado es
administrado y financiado a través de los municipios. Es de competencia de
los municipios, a su vez: a) la identificación de las familias beneficiarias (sin
capacidad de ingresos); b) la afiliación de los pobres a una entidad promotora
de salud (EPS), y c) la cotización correspondiente a estos casos, a través de
un subsidio otorgado por el municipio y complementado por el fondo de
solidaridad y garantía (FOSYGA).

b) Financiamiento

El financiamiento de la salud en los diversos entes territoriales está ligado a un

complejo sistema de transferencias de recursos desde el nivel central, de
recursos propios, cofinanciación, regalías petroleras y créditos. Entre las
transferencias centrales, el situado fiscal constituye la fuente más importante
de recursos para el departamento, y la participación en los ingresos corrientes
de la nación para el municipio. Se trata de transferencias con directivas de
gasto.

c) Rol de los Diferentes Actores

Actores Rol
Gobierno Central Regulación de la políticas,
Ministerio de Salud financiamiento y administración de los
RRHH
Nivel Intermedio Regulación, financiamiento y
(Departamento) administración de los RRHH
Unidades de producción
Hospitales
Población Control social

40
d) Articulación de las Instancias Nacionales con las Subnacionales (Regional
y Local)

Con respecto a la autonomía, el modelo prevé otorgar tanto al municipio

como a los departamentos un alto grado de autonomía en los diversos
espacios de decisión: en el área financiera, en la organización de los
servicios y en la gestión de recursos humanos, salvo en despidos de
personal, materia que está regida por la carrera administrativa. Los
hospitales, por su parte, refuerzan su autonomía institucional bajo una
modalidad empresarial, pero son de adscripción territorial y quedan obligados
a rendir cuentas al departamento o municipio. Se han realizado avances
importantes en materia de autonomía en el nivel departamental y moderados
en el municipal. En este ámbito, el área donde se han producido menos
avances corresponde a la formación de un verdadero mercado de trabajo
para el personal del sector salud, pues la adscripción a la carrera
administrativa restringe la negociación, mantiene rígidos los niveles
salariales, dificulta la entrada y la remoción, e impide el establecimiento de
incentivos, en perjuicio de la administración del personal y de los propios
trabajadores. Con respecto a los hospitales, a pesar de que existía un plazo
hasta junio de 1994 para que éstos se convirtieran en empresas, a diciembre
de 1996, apenas la mitad de ellos habían operado esta conversión.

e) Transferencias de Competencias y Funciones

Hay ciertos componentes de las competencias que se descentralizan

automáticamente. Pero esta fase de descentralización ha sido gradual, ya
que se estableció un mecanismo de certificación mediante el cual los
departamentos adquieren plena autonomía de gestión traspasándoseles las
competencias sectoriales– cuando la entidad territorial reúne los requisitos
previstos para que pueda asumir las responsabilidades descentralizadas.

Algo similar ocurre en el caso de los municipios, los que, aún cuando reciben
automáticamente responsabilidades y recursos (transferencias
correspondientes a la participación en los ingresos corrientes de la nación),
deben acreditar ante el departamento respectivo un conjunto de requisitos
para obtener de este su "certificación" de idoneidad y poder así administrar
los hospitales del primer nivel y los recursos correspondientes del situado
fiscal, tutelados hasta ese momento por el departamento.

41
 Gobierno Local Nivel Intermedio Gobierno Central
Conducción, regulación,Conducción, regulación, Conducción, regulación,
evaluación evaluación: evaluación:
 Atiende salud pública  Realiza la planeación y  Formula políticas nacionales
 Planifica, evalúa y coordinación de los servicios  Dicta normas científico-
controla acciones de en su jurisdicción Asesora y técnicas y administrativas
salud locales apoya técnica, administrativa y para la prestación de
 Regula la operación de financieramente a los servicios
aseguramiento municipios en la ejecución del  Evalúa el cumplimiento de
 Vigila la calidad de los gasto social las políticas y la ejecución de
servicios  Evalúa, controla y hace los recursos
Financiamiento - seguimiento a la acción  Vigila aseguramiento y salud
transferencias generales municipal pública
 Recursos propios  Vigila la calidad de los  Financiamiento -
 Crédito servicios transferencias generales
Administración Financiamiento - transferencias  Ayuda financiera a
 Municipios certificados: generales hospitales públicos con
 Nombramientos  Recursos propios déficit
 Contrataciones  Crédito  Presta asesoría en materia
 Rentas entregadas a su de financiamiento Financia
 Fijación de sueldos
recaudo y administración campañas y programas
(todavía teórica)
Administración nacionales de prevención y
 Coordina y puede
 Fijación de sueldos atención Transferencias
proveer servicio de
 Nombramientos generales a municipios
primer nivel de atención
 Contrataciones (PICN) y a departamentos
de salud (municipios
 Coordina y puede proveer (situado fiscal), con directiva
certificados)
servicios de segundo y tercer de asignación
 Provee el plan de
nivel  Cofinanciación a municipios
atención básica
 Contrata servicios que presta a y departamentos
través de hospitales Administración
regionales, universitarios y  Despidos se rigen por
especializados carrera administrativa
 Ejecuta las campañas cuando  Impulsa y coordina
le son delegadas y garantiza la campañas y programas
operación de la red de nacionales de prevención y
servicios atención
 LA POBLACIÓN realiza copagos y cuotas moderadoras y participa en juntas directivas de
empresas sociales del Estado
 UNIDADES DE PRODUCCIÓN (hospitales) venta de servicios a aseguradores y usuarios y
empresas prestadoras de salud y deben operar como empresas sociales del Estado.

42
 CUADRO RESUMEN DE LAS ESTRATEGIAS DE DESCENTRALIZACIÓN Y
COMPETENCIAS MUNICIPALES POR PAÍSES

Bolivia Brasil Chile Colombia

Estrategias clave: Estrategia clave: Estrategias clave: Estrategia clave:
Municipalización y los Los Consejos de Salud Mejoramiento de la Focalización,
DILOS administración de salud a Aseguramiento privado
nivel municipal, focalización
y aseguramiento privado
COMPETENCIAS COMPETENCIAS COMPETENCIAS COMPETENCIAS
 Conducción, regulación,  Conducción, regulación,  Conducción, regulación,  Conducción, regulación,
evaluación de la salud evaluación evaluación evaluación de la salud
pública local en  Elabora acciones de  Atención primaria de pública local en
coordinación con el nivel vigilancia del ambiente y de salud. coordinación con el nivel
departamental procesos de trabajo  Financiamiento de sus departamental
 Propiedad sobre bienes  Formula política municipal acciones, administración  Planifica, evalúa y
muebles e inmuebles de salud en concordancia de los Recursos controla acciones de
afectados a la con políticas estaduales y Humanos; otras salud locales
infraestructura física de nacional funciones ligadas con la  Regula la operación de
los servicios públicos en  Planea, controla y evalúa administración aseguramiento
salud. las acciones y servicios de  Vigila la calidad de los
 Obligación de salud servicios
administrar, mantener y  Norma  Financiamiento -
renovar los bienes complementariamente las transferencias generales
muebles e inmuebles. acciones y servicios de  Recursos propios
 Capacidad de tomar salud  Crédito
decisiones sobre la  Financiamiento -  Administración
inversión social en salud. transferencias generales y  Municipios certificados:
 Capacidad de Recursos propios (tiene  Nombramientos
coparticipar en capacidad de recaudación  Contrataciones
coordinación con el tributaria)  Fijación de sueldos
Ministerio de Salud y  Administración: Participa en (todavía teórica)
Deporte en las la contratación de personal.  Coordina y puede
decisiones sobre la También participa en la proveer servicio de
asignación y uso de los determinación de horas de primer nivel de atención
recursos generados trabajo y capacitación de salud (municipios
localmente por la  Administración y ejecución certificados)
provisión de los servicios de acciones y servicios de  Provee el plan de
de salud. salud locales (servicios atención básica
ambulatorios y hospitalarios
asistenciales, gestión de
red de productores
privados, acciones de
vigilancia epidemiológica,
etc.)
 Ejecuta política de insumos
y equipamiento.

43
B. LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES

En está sección interesa destacar la percepción sobre la descentralización de la

salud de parte de los organismos internacionales, como la Organización
Panamericana de Salud y la CEPAL.

B2.1. Organización Mundial de la Salud / Organización Panamericana de la

Salud

La Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la

Salud realizan la siguiente reflexión sobre cómo debe ser entendida la
descentralización en el campo de la salud. La descentralización es un
proceso gradual, que tiene objetivos económicos y políticos que involucra
transformaciones sustantivas en los ámbitos institucional, financiero y de
gestión macroeconómica, y simultáneamente modifica la distribución de
poderes de los diversos actores sociales que intervienen en el proceso de
provisión de servicios, incluyendo a la propia población organizada. Se
considera que la descentralizaron ayuda a:

 Mejorar la eficiencia de los programas sociales porque permite mejorar la

asignación de recursos y permite una mayor focalización del gasto.
 Genera una mayor disposición de los usuarios a pagar por los servicios
garantizados por el Estado, dado que éstos son adecuados a los intereses
de la población y los proveedores pueden diversificarse.
 Facilita procesos de democratización social y política del país, las cuales
generan condiciones para la gobernabilidad, pues se basa en elecciones
públicas;
 Mejora los esquemas de participación de la población e incluye la rendición
de cuentas de los funcionarios, abriendo condiciones para disminuir la
corrupción, aumentar la calidad y sostenibilidad de los servicios.
 La descentralización es una gran oportunidad para replantear la oferta de
servicios de cuidado de la salud, de acuerdo al nivel de acumulación o
desacumulación de capital humano local existente.

La Organización Panamericana de la Salud plantea los siguientes roles de las

diferentes instancias del gobierno y la sociedad civil para efectivizar el
proceso de descentralización:

44
 Actores Rol
Estado  Definición de los objetivos y prioridades
nacionales
 Asegurar recursos para una adecuada
implementación
 distribución equitativa de recursos entre las
áreas locales, la fiscalización y el control del
uso de los recursos.
Municipalidades  responsable de la salud pública en su ámbito
Sector Privado  prestador de servicios
Sociedad Civil  cogestión de los servicios de salud, control
social de la oferta y accountability o rendición
de cuentas públicas, la ciudadanía en salud

En relación con los enfoque la OPS plantea:

Enfoque de Derecho: El ―derecho a la salud‖ es un derecho inclusivo que

abarca no sólo la atención de salud oportuna y adecuada, sino además el
abordaje de condicionantes y determinantes de la salud, como el acceso al
agua, el saneamiento, etc. Se habla de este enfoque como la concreción
para:
 Ningún tipo de discriminación en el logro del acceso.
 Acceso a alimentos esenciales, el albergue básico, la vivienda y el
saneamiento,
 El agua potable.
 Medicamentos esenciales según la definición de la OMS.
 La distribución equitativa de los servicios sociales necesarios.

Enfoque de Equidad: La equidad supone una distribución de acuerdo a

las particularidades y necesidades de cada individuo y de cada grupo sin
exclusión. La equidad consiste en eliminar diferencias innecesarias,
evitables e injustas que restringen las oportunidades para acceder al
derecho al bienestar por lo que los Estados deben eliminar las inequidades
de financiamiento a la atención de salud.

La equidad implica una dimensión horizontal y una dimensión vertical. La

dimensión horizontal es que todos deben ser atendidos según sus
necesidades y la dimensión vertical es que los grupos sociales deben
contribuir para el financiamiento de los servicios de acuerdo a su capacidad
financiera.

La Organización Panamericana de la Salud como parte de la estrategia de

equidad en la nueva política de salud para todos en el siglo XXI aprobó ―la
incorporación de la perspectiva de género en las políticas y estrategias de
salud‖, aspecto que ha sido considerado como instrumento para analizar
los impactos de la globalización en el desarrollo y en las políticas
estructurales, macroeconómicas y sociales, con especial énfasis en salud‖.
Así mismo pone especial énfasis en la inclusión social de los sectores
excluidos de la sociedad: mujeres, indígenas, negros, entre otros.

45
 Enfoque de Calidad: La calidad implica que los usuarios de los servicios
reciban asistencia oportuna, eficaz y segura; es decir una atención que se
ajuste a las normas técnicas establecidas y que satisfaga las necesidades
y expectativas del usuario. Si aplicamos este concepto a los pueblos
indígenas, la calidad en la atención debe tomar en cuenta su contexto
social, económico y cultural específico.

Para alcanzar la calidad de atención de salud en la población y

especialmente en poblaciones excluidas como los pueblos indígenas
deben superarse las barreras culturales, sociales, económicas,
geográficas. En el tema de la calidad, la barrera cultural en los servicios de
salud es una de la más importante y está dada por la falta de comprensión
de los contextos culturales por parte de los formuladores de políticas,
gerentes y personal técnico y de apoyo. La expresión de las barreras
culturales en los servicios de salud, se traduce en los problemas que
limitan el acceso de la población a los servicios públicos de salud y que
están asociados al desempeño del personal de salud, los horarios de
atención, la disposición física y los procedimientos técnicos utilizados que
representan la incongruencia entre los paradigmas utilizados en la
organización y poblaciones multiculturales en cuanto a lengua y
comunicación, valores y creencias, formas de vida y organización del
tiempo 21

B2.2 CEPAL

Por su parte la CEPAL realiza un análisis comparativo de los avances de la

descentralización de la salud y educación en diferentes países de la
región22. Según este estudio los sistemas de provisión de salud analizados
indican que la administración directa de los servicios ha sido traspasada a
niveles territoriales o no territoriales subnacionales, mientras que los
aspectos de regulación, supervisión y conducción del sistema han
permanecido centralizados. Aparte de esta característica común, las
diversas condiciones socioeconómicas y político-institucionales de cada
uno de los países, así como las distintas motivaciones iniciales de los
procesos de reforma y las características propias de los sectores de
educación y salud, han llevado a diferentes sistemas descentralizados de
provisión: por sector, niveles involucrados, mecanismos de traspaso de los
recursos, grado de autonomía entregado en las principales funciones, y,
por intensidad de la participación de la comunidad.

Respecto de los niveles territoriales e institucionales involucrados, las

principales diferencias se presentan entre países más que entre sectores.
En efecto, tanto en educación como en salud, la descentralización involucra

21Proyecto: Incorporación del abordaje intercultural de la salud, OPS/OMS, 1998.

22La Descentralización de la Educación y la Salud: Un Análisis Comparativo de la Experiencia Latinoamericana. 1998.
Los países de estudio fueron: Argentina, Bolivia, Brasil, Colombia, México y Nicaragua.

46
predominantemente al nivel intermedio en aproximadamente la mitad de los
casos, y en la otra mitad al nivel local, dando poco espacio a la unidad
productora. Al interior de cada país, se pueden destacar las diferencias
entre los niveles involucrados por sector en Brasil, Colombia y Nicaragua.
En los dos primeros países, se detecta un enfoque de carácter más
municipalista en atención primaria de salud que en educación básica,
mientras que en Nicaragua el enfoque se ha distanciado del municipalismo
para volverse departamentalista en salud.

El escaso avance que se ha logrado en materia de participación en los dos

sectores y en la mayoría de los países no ha permitido aprovechar
realmente las potencialidades de las reformas en materia de ganancia en
eficiencia social. En todos los países existen canales de participación más
o menos específicos, pero solamente en algunos estos han demostrado ser
eficaces. En los dos sectores, las motivaciones iniciales de las reformas
constituyen el factor más relevante en la explicación del grado de eficacia.
De hecho, en Nicaragua, y en menor medida en Brasil y en Bolivia, es
donde se registran los mayores avances en materia de participación en los
dos sectores, y esto se puede relacionar con la importancia de los objetivos
de democratización en estos países.

En general, se puede adelantar que la evolución ha sido ambigua en todos

los casos de traspaso de responsabilidades a niveles de gobierno
subnacionales, si se considera que los resultados y gastos han
experimentado trayectorias crecientes o decrecientes de igual magnitud, o
que eventuales mejoras en los indicadores de costo/cobertura se han dado
conjuntamente con una evolución negativa de los indicadores de
costo/calidad. En otros términos, las reformas no han sido acompañadas
de mejoras tangibles en la productividad del gasto. Por el contrario, se
observa una evolución generalmente positiva en los casos de
descentralización de la provisión en las unidades productoras (escuelas,
hospitales), como lo ilustran los casos de Nicaragua y Brasil en educación y
Argentina en salud, a pesar de los problemas que se plantean en la gestión
de procesos de este tipo.

En general, se destacan algunas tendencias positivas como por ejemplo,

casos de aumento de la inversión, pero también algunos problemas que se
están presentando en la utilización y asignación de los recursos, como por
ejemplo, algunos casos de deficiente utilización de la infraestructura, de
excesivo gasto en personal, y otros, generados por deficiencias en el
diseño e implementación de los modelos.

Actores y Roles: En este punto se debe destacar el papel diferenciado de

los diferentes niveles en cada una de las funciones principales. Los niveles
considerados son el central, el intermedio, el local, la unidad productiva y la
comunidad. Entre las funciones, se distinguen cuatro amplias categorías:
conducción, regulación y evaluación; financiamiento; administración, y área
programática.

47
 Institucionalidad: La redefinición de la combinación público – privada
permeó varios de los cambios experimentados por las políticas públicas a
lo largo de los años noventa. Así, la liberalización de los mercados significó
una redefinición del ámbito de lo público. Los países de la región debieron
encarar, por consiguiente, el desafío de la modernización

Se ha avanzado en la institucionalidad del sector público, tanto en sus

dimensiones organizativas como en términos de redefinición de las reglas
del juego (políticas, normas jurídicas y patrones de comportamiento). En
efecto, ambos componentes han probado ser fundamentales una vez que
las reformas ingresaron en una cierta fase de madurez.

Como demuestra la experiencia de varios países, algunos aspectos del

cambio institucional –en particular, un marco de supervisión y regulación
adecuado en el sector financiero– jugaron, de hecho, un papel fundamental
en la determinación de los costos de transición de los procesos de
liberalización económica.

Enfoque de Equidad: Centrado en la reducción de la desigualdad social

en sus múltiples manifestaciones. La inequidad refleja estructuras
económicas, sociales, de género y étnicas altamente segmentadas que se
reproducen intergeneracionalmente a través de múltiples canales. Por lo
tanto, el eje de este esfuerzo debe ser romper los canales de reproducción
intergeneracional de la pobreza y la desigualdad —el educativo, el
ocupacional, el patrimonial y el demográfico— y las barreras de la
discriminación por género y etnia, que agravan sus efectos.

En casi todos los países el análisis se ha centrado en la distribución de

recursos y gastos entre las áreas geográficas generada por las reformas,
como indicador intermedio de equidad. En los pocos casos donde se dispone
de datos comparativos entre dos momentos en el tiempo suficientemente
alejados (Argentina, Brasil, y México) existe evidencia de que la dispersión de
la calidad del servicio entre áreas ha tendido a aumentar. En Argentina y
Brasil esto se relaciona con la inequidad en la distribución de los recursos
entre áreas, en el marco de los modelos de devolución híbrida aplicados en
los dos países, que ha llevado a un aumento en la dispersión de indicadores
intermedios o indirectos de la calidad educativa o de la salud (sueldos,
formación docente, consultas médicas). Cabe destacar que los estudios
detectan una falta de correlación entre gasto y nivel de ingreso o pobreza,
como consecuencia de la combinación de una distribución levemente
progresiva de las transferencias de recursos centrales y una regresiva de los
recursos propios de los niveles subnacionales. En la mayoría de los casos,
las mismas transferencias no muestran ninguna correlación con los niveles de
desarrollo, denotando ausencia de criterios redistributivos o su poca eficacia.

Enfoque De Ciudadanía : Desde una perspectiva integral, la ciudadanía

implica un compromiso recíproco entre el poder público y las personas. El
primero, el poder público, debe respetar la autonomía individual, permitir y
promover la participación política y brindar, en forma consistente con el

48
 desarrollo económico, posibilidades de bienestar social y oportunidades
productivas. La segunda, el poder de la personas, debe contribuir con su
participación en el ámbito público, haciendo aportes para enriquecerlo. En
este sentido, la ciudadanía implica una ampliación del espacio público frente
a la fuerza centrífuga que hoy tiene el espacio privado, de manera de crear
más sociedad, una conciencia más difundida sobre las responsabilidades de
los individuos y los grupos respecto del conjunto de la organización social,
espacios de deliberación y formación de acuerdos entre ciudadanos, y
participación directa de ellos en la creación y disfrute de ―bienes públicos‖ y
―bienes de valor social‖.

C . CONCLUSIONES DE LAS EXPERIENCIAS LATINOAMERICANAS

 Internacionalmente se reconoce que los procesos de descentralización

acarrean enormes implicancias en el sector salud: apoyan la constitución
de nuevos escenarios para el ejercicio del derecho a la salud, esto es para
el ejercicio de la ciudadanía en salud, allí se constituyen o fortalecen e
interactúan nuevos actores, se operan nuevas transacciones entre ellos, se
conforman nuevos espacios de concertación, entre otros. Por lo tanto
limitar el proceso tan solo a mecanismos de relacionamiento entre niveles
de gobierno donde se transfieren competencias y funciones desde el nivel
nacional a los niveles regional y local, así como los recursos vinculados al
ejercicio de estas, supondría reducir la descentralización a una estrategia
que compromete sólo a las instituciones públicas. 23

 Todas estas nuevas modalidades de relacionamiento entre la población y

las instituciones producen necesidades de regulación, control y solución
de controversias donde se vayan generando nuevos equilibrios entre los
intereses públicos, los privados y los de individuos en su carácter de
consumidores o usuarios.

 Las propuestas de reforma sanitaria a nivel internacional consideran a la

descentralización como una de sus estrategias, junto al fortalecimiento del
papel rector y regulatorio de las autoridades sanitarias. En el marco de la
descentralización, se requiere que los organismos o instancias que tienen
como función sustantiva la modulación o conducción del sistema de salud,
deban transferir a organismos o instancias descentralizadas la función de
provisión de los servicios de atención de salud. En otros términos, se busca
que los Ministerios de Salud y otros organismos de similar naturaleza se
especialicen en el ejercicio de la rectoría del sistema, dejando la provisión
de los servicios y la administración de los recursos y bienes directamente
vinculados a esta provisión, a órganos descentralizados, organizándose
entre ambos un conjunto de relaciones contractuales bajo el enfoque del
―cuasi mercado‖, con el propósito de mejorar la eficacia, eficiencia y calidad
de la atención y el desempeño global del sistema.

23Defensoría del Pueblo, Lazo Gonzáles Oswaldo, Análisis del plan de transferencia, sectorial del quinquenio 2005-
2009 ,bajo el enfoque del derecho a la salud, agosto 2005

49
 Genéricamente se afirma que la descentralización mejora la calidad y
aumenta la cobertura de los servicios; que contribuye a que se ofrezca un
servicio de salud que toma en consideración las necesidades y las
preferencias de los ciudadanos a nivel local; que incrementa las
posibilidades de financiamiento y participación de las comunidades en la
provisión de los servicios; que disminuye la duplicación de los servicios de
salud, lo cual contribuye a la eficiencia en la provisión; que aumenta la
equidad en la distribución de los recursos a las regiones y a la grupos
marginados, y que focaliza las acciones en programas específicos,
contribuyendo a la reducción de costos. Y, por otro lado, que contribuye a
aliviar a las autoridades y funcionarios del gobierno central, o del nivel
central, de las actividades de rutina administrativa, abriendo el espacio
necesario para el pleno ejercicio de rol rector.

 Existen avances en el reconocimiento del derecho a la salud y el

aseguramiento, en tanto ya aparecen definidos en la constitución y las
leyes de la mayoría de estos países de la región, aunque con grandes
variaciones entre ellos. La participación social, concebida como un objetivo
de la reforma en muchos países, no aparece con la relevancia que debía;
hay escasa referencia de los grupos tradicionalmente excluidos de la toma
de decisiones, como son los grupos indígenas, los afroamericanos y las
mujeres. Se evidencian diferentes mecanismos para operativizar la
participación por medio de consejos locales de salud, comités de
monitoreo, etc.

 Se puede concluir que la descentralización busca alcanzar dos finalidades

en la atención sanitaria: (a) mejorar el acceso y, (b) incrementar los niveles
de equidad a la atención de la salud.

 El modelo de descentralización de salud esta en proceso en todas las

experiencias y los niveles de avance son diferenciados. Este proceso se
inició en algunos casos por las demandas poblacionales y en otro, caso
brasileño por la conjunción de la movilización social con el liderazgo de los
trabajadores de las ciencias medicas ante la ineficiencia de un modelo de
gestión centralizado que perpetuaba las grandes brechas al interior de
cada país favoreciendo la inequidad.

 En gran medida los cambios están asociados a la adopción del

aseguramiento de los diferentes grupos con relativa gradualidad como por
ejemplo de Maternidad y Niñez, en particular la definición de un paquete
mínimo de servicios, bien focalizados y de la asignación automática de
recursos municipales para financiarlo.

 Es frecuente encontrar que las instancias descentralizadas hacen uso

inadecuado de la autonomía regional o local, por ejemplo no se observan
criterios técnicos básicos que orienten la racionalidad en la inversión con la
propensión a construir infraestructura física (hospitales y otros
establecimientos de salud) o adquirir tecnología medica (equipos)

50
 innecesaria o inadecuada, respondiendo a motivaciones ajenas a las
políticas y planes de desarrollo sanitario.

 Uno de los problemas no resueltos totalmente es la falta de

correspondencia entre las fuentes de financiamiento y las funciones y
atribuciones de las distintas esferas de gobierno. En relación con las
transferencias desde el nivel central destinadas a salud, teóricamente la ley
establece un sistema de transferencias las entidades subnacionales según
perfil demográfico y epidemiológico; características de la red de servicios,
desempeño técnico, económico y financiero previo; participación del sector
salud en el presupuesto estatal y municipal; planes de inversión;
recuperación por servicios prestados, y requisitos organizacionales. En la
práctica, sin embargo, implementación se ha desarrollado con lentitud, y el
mecanismo predominante de traspaso de recursos del gobierno central a
las regiones y municipios es el de remuneración por compra de servicios a
los entes subnacionales que desincentiva la participación financiera de los
niveles subnacionales, fortalece la cultura de dependencia del gobierno
central y por ende inhibe el proceso de descentralización

 Para garantizar la participación de los actores institucionales y de la

sociedad civil se han creado diversos organismos en los diversos niveles
subnacionales, como los consejos de salud en los que participan
representantes gubernamentales, profesionales de la salud, prestadores de
servicios y usuarios de los mismos; sin embargo, se observa la
preponderancia de la participación de los actores institucionales y la
debilidad de la sociedad civil para poner en agenda los intereses de la
población.

 El escaso avance que se ha logrado en materia de participación no ha

permitido aprovechar realmente las potencialidades de las reformas en
materia de ganancia en eficiencia social.

D. LECCIONES APRENDIDAS A PARTIR DE LA EXPERIENCIA

LATINOAMERICANA

 Los procesos de descentralización deben estar insertos en un proceso más

amplio de reforma de los sectores, que permita compensar los costos que
inevitablemente provoca inicialmente la descentralización. La ausencia de
estrategias globales para los sectores, ha sido y es en muchos casos una
limitante importante del proceso de reforma y una estrategia que ha
facilitado el proceso ha sido la coincidencia de la gestión territorial y gestión
sectorial.

 La secuencia de implementación de las reformas debe tomar en cuenta el

marco socioeconómico y político-institucional de partida de cada país, y
tender al logro de objetivos de eficiencia y equidad. Además, debe tratar de
maximizar el grado de consenso entre los distintos actores involucrados en
la reforma.

51
 Los sistema de acreditación obedecen a los fines de todo proceso de
descentralización: democratización del país (fin político) y mejora de la
eficiencia (fin económico), pero además son instrumento de aseguramiento
de que la calidad y cantidad de servicios provistos a la población luego de
transferencia a los gobiernos subnacionales, se mantenga o mejore.

 La coherencia interna de los modelos es otro aspecto fundamental para los

resultados. En particular, en lo que se refiere a la claridad en el diseño de
las responsabilidades asignadas a cada nivel y a la existencia de
mecanismos eficaces de coordinación vertical y horizontal.

 La falta de claridad y de mecanismos de coordinación genera una

discrecionalidad en la provisión, duplicación de funciones, falta de
responsabilidad, y otras ineficiencias en el uso de los recursos. Este
aspecto es particularmente importante en el caso del sector salud que, por
su complejidad, requiere un modelo de provisión que distribuya y articule
con cuidado todas las principales funciones de las unidades y niveles
proveedores.

 Un punto crucial para el éxito de las reformas lo constituye el diseño e

implementación de las transferencias financieras entre niveles. En el
contexto de una reforma de descentralización, la permanencia de un monto
de financiamiento central significativo y asignado entre los niveles
subnacionales según criterios socioeconómicos, es una garantía para la
preservación de la equidad, potencialmente en riesgo con la reforma. Por
otro lado, en un contexto de escasa participación y capacitación, las
transferencias del nivel central pueden tener un papel importante para
estimular decisiones técnica, fiscal y socialmente eficientes. Considerando
las peculiaridades de los agentes –los nuevos niveles proveedores– y del
principal –el nivel central–, este último debería garantizar un nivel mínimo
de financiamiento a todos los niveles subnacionales, proporcional a las
condiciones socioeconómicas de partida y a los costos de producción local
(ajuste por equidad), complementado con un financiamiento adicional
vinculado a criterios de eficiencia, como los resultados de cobertura de los
servicios, de calidad, y otros.

 La descentralización de las principales competencias en un nivel intermedio

o en agrupaciones de municipios combinada con la descentralización de
funciones administrativas, de contenidos y financieras en las unidades
productoras (escuelas, hospitales), debería permitir maximizar la eficiencia
y preservar la equidad. En particular, los enfoques municipalistas aplicados
en muchos países crean problemas de pérdida de economías de escala,
particularmente en salud, que una descentralización a un nivel superior
debería solucionar. Las ganancias de eficiencia técnica y social pueden ser
maximizadas con la entrega de autonomía a las unidades productoras,
como sugiere la experiencia positiva de Brasil.

 Es fundamental contar con un marco regulador adecuado a las exigencias

de regulación y supervisión de un sistema descentralizado de provisión.

52
 Este marco debería involucrar al nivel central, así como a los niveles
intermedios y locales.

 Aumentar la participación y el control social es otro gran desafío de la

reforma. Motivaciones iniciales de democratización, la introducción de
mecanismos de financiamiento que estimulan la participación, mediante,
por ejemplo, subsidios a la demanda, y la entrega de más autonomía a las
unidades productoras, deberían actuar positivamente sobre estas
dimensiones. Esta última medida, sin embargo, es más bien válida para el
caso de la educación, por cuanto el usuario es identificable de antemano y
comparte durante un determinado período de tiempo con la oferta,
contribuyendo a establecer una relación más estrecha que permite crear
canales de comunicación más permanentes y eficaces entre la comunidad
y la unidad productiva. En salud, existe una relación aleatoria entre los
usuarios y la unidad prestadora que dificulta la función de control social en
este nivel.

 Es necesario acompañar la reforma con medidas y programas de

capacitación específica sobre todo en los aspectos de gestión. La falta de
habilidades técnicas y de administración ha tenido un impacto negativo
sobre los resultados de un país como Brasil, y es un problema
particularmente serio para Bolivia.

 Finalmente, las necesidades de información para el funcionamiento del

sistema requieren que se cuente con bases locales de información
actualizada, en eso Chile tiene un avance significativo, y con canales
eficaces de transmisión de esta información.

53
 CAPITULO III
CONTEXTO NACIONAL DE LA DESCENTRALIZACIÓN

3.1 Evolución del proceso de descentralización:

El Estado peruano desde su conformación en la época republicana ha tenido

una característica centralista, generada por grupos dominantes de poder que
tenían como finalidad de controlar el territorio y permitirles privilegios de todo
tipo a ellos es un Estado, de carácter oligárquico, que restringía la ciudadanía
a amplios sectores de la población;24 debido a su precariedad de poder para
mantener una democracia participativa e igualitaria tuvo que recurrir al
gobierno mediante regímenes dictatoriales que gobernaron en nombre de una
―democracia‖ virtual que se basa en la exclusión social y discriminación de los
mas pobres.

La descentralización constituye un proceso político orientado a la distribución

democrática y autonómica del poder social y estatal entre los ciudadanos de
los territorios de la nación, es decir, devolverles su capacidad de decidir sobre
sus propias vidas como derecho ciudadano fundamental de un Estado
moderno. La democracia es un régimen en el cual los derechos ciudadanos
son respetados porque participan en la deliberación de los asuntos públicos y
en la formación democrática de los órganos de poder. Esto implica
necesariamente una distribución territorial del poder, es decir; un régimen de
democracia territorial en los distintos niveles de gobierno, que actúe como
contrapeso a los órganos funcionales clásicos del poder.25

En el Perú, a través de su historia republicana han estado latentes diversos

temas de interés nacional, uno de ellos: el centralismo. Las formas de
descentralización ensayadas en la historia de la república han adolecido del
vicio original de representar una concepción y un diseño absolutamente
centralistas. Los partidos y los caudillos han adoptado varias veces, por
oportunismo, la tesis de la descentralización, pero, cuando han intentado
aplicarla, no han sabido ni han podido moverse fuera de la práctica centralista.

A inicios de la republica, tanto en el Congreso como en otros foros fuera del

gobierno se debatía y discutía el centralismo y de sus consecuencias
negativas en el desarrollo del país, existían grupos antagónicos como los
federalistas y los centralistas, los primeros eran partidarios de una
descentralización parecida al modelo norteamericano, donde existe una
federación de Estados, cada uno con autonomía en diversas áreas, los
segundos no eran participes de la descentralización.

3.1.1Los Consejos Departamentales

24
Planas, Pedro: La difícil integración de las ciudadanías en el Perú. En: Repensando la política en el Perú. Red para el
desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.
25
Dammert, Manuel: La democracia territorial, Hacia la refundación nacional descentralista. Lima, junio del 2001.

54
 Como primer ensayo efectivo de descentralización se considera el
experimento de los concejos departamentales instituidos por la ley de
municipalidades de 1873. Los concejos departamentales acusaban no sólo
en su factura sino en su inspiración, su espíritu centralista. El modelo de la
nueva institución había sido buscado en Francia, nuestros legisladores
pretendieron adaptar al Perú, como reforma descentralizadora. La reforma
del 73 aparece como un diseño típico de descentralización centralista que no
significó una satisfacción de reivindicaciones del sentimiento regional. "la
organización dada a estos cuerpos, calcada sobre la ley francesa de 1871, no
respondía a la cultura política de la época" 26

Los concejos departamentales fracasaron por que no correspondían

absolutamente a la realidad histórica del Perú. Estaban destinados a
transferir al gamonalismo regional una parte de las obligaciones del poder
central, la enseñanza primaria y secundaria, la administración de justicia, el
servicio de gendarmería y guardia civil. Y el gamonalismo regional no tenía
mucho interés en asumir todas sus obligaciones, aparte de no tener ninguna
aptitud para cumplirlas. El funcionamiento y el mecanismo del sistema eran
además, demasiado complicados, los concejos departamentales no
descansaban, por tanto, ni en el pueblo, extraño al juego político, sobre todo
en las masas campesinas, ni en los señores feudales y en sus clientelas, la
institución resultaba completamente artificial.

La guerra del 79 liquidó el experimento; pero los concejos departamentales

estaban ya fracasados, las juntas funcionaron hasta el 93 bajo la presidencia
de los prefectos. En general, estaban subordinadas totalmente a la autoridad
del poder central, el Estado no creaba las juntas para atender aspiraciones
regionales de lo que se trataba era de reducir o suprimir la responsabilidad
del poder central en el reparto de los fondos disponibles para la instrucción y
la vialidad. Toda la administración continuaba rígidamente centralizada.

A los departamentos no se les reconocía más independencia administrativa

que la que se podría llamar la autonomía de su pobreza. Cada departamento
debía conformarse, sin fastidio para el poder central, con las escuelas que le
consintiese sostener y los caminos que lo autorizase a abrir o reparar el
producto de algunos arbitrios. Las juntas departamentales no tenían más
objeto que la división por departamentos del presupuesto de instrucción y de
obras públicas.

La reforma constitucional del siglo XIX incorporó en la Constitución del

Estado el principio de la autonomía municipal; pero el mecanismo y
estructura del régimen local no ha cambiado nada.

3.1.2Regionalismo Centralismo.

José Carlos Mariátegui, no pudo alejarse del tratamiento del problema, en su

más conocida publicación: "7 Ensayos de Interpretación de la Realidad

26
Carlos Concha,estudio sobre el régimen Local

55
 Peruana" tiene un capítulo denominado "Regionalismo y Centralismo" donde
realiza un análisis histórico del problema, relata la serie de debates que
surgían entre grupos radicales (federalistas y centralistas) sobre la
descentralización, así como los continuos experimentos que ocurrían en las
constituciones para favorecer el descentralismo, se hablaba en ese entonces
de la creación de Juntas Departamentales, Consejos Departamentales,
Municipios, ninguno de ellos perduró por mucho tiempo.

Mariátegui observa con cuidado la opción descentralizadora de los

federalistas, y asume que el Perú no puede aplicar un modelo federal 27
porque si le diéramos autonomía a las regiones los primeros en asumir el
encargo de autoridad serian los gamonales 28. Él entendía el problema que
desde un punto de vista económico y social, no se podía descentralizar un
país cuando la gran mayoría de su población no se encontraba insertada en
los regímenes legales, me refiero a los pobladores de la sierra que no tenían
derecho a la identidad, a elegir a sus autoridades, ni a la propiedad. En pocas
palabras antes que una solución política al problema del centralismo él
consideraba primero una solución social y económica.

La descentralización como discurso político, como promesa política siempre

ha existido en nuestra historia, desde su independencia de la colonia
española, Perú mantiene la promesa incumplida de la descentralización lo
que lleva a concluir que fácilmente es utilizado por agrupaciones políticas
como medio para captar votos en época de elecciones en provincias
principalmente gracias a la buena imagen que trae consigo el cliché de la
descentralización.

De las doce constituciones promulgadas en nuestra historia, ocho de ellas

indican expresamente el tema de la descentralización, se puede decir que el
país mantiene una relación de amor-odio con la reforma institucional dando
un movimiento pendular entre la descentralización y la centralización, aun
cuando la segunda ha sido la situación predominante.

La Constitución del 1979 señalaba que la descentralización se efectuaba de

acuerdo con el Plan Nacional de Regionalización y las Regiones se creaban
por Ley, entre otras, a iniciativa del poder Ejecutivo. Y se disponía que los
miembros de la Asamblea Regional sean elegidos por sufragio directo; así
mismo, otorgaba como plazo máximo, tres años, para presentar el plan
nacional de regionalización y cuatro años siguientes como plazo para la
creación de las Regiones. Plazos que regían a partir de la instalación del
Gobierno Constitucional.

En el año 1989 se transfirió las funciones de los ministerios hacia gobiernos

regionales que hasta ese momento no existían y que se debían conformar
sobre una arbitraria agrupación de departamentos, manejados por asambleas

27
"El Federalismo no aparece en nuestra historia como una reivindicación popular, sino más bien como una reivindicación
del gamonalismo y de su clientela, no lo formulan los mismos indígenas". 7 Ensayos de Interpretación de la Realidad
Peruana. Pág. 194.Emp. Editora Amauta. Lima - Perú 17ava edición. 1969.
28
Dueños de grandes extensiones de tierras) en este caso tendrían carta libre para realizar cualquier acción dentro de una
región.

56
 integradas por "representantes de la sociedad organizada" no elegidos por
sufragio directo, El territorio de la República se divide en regiones,
departamentos, provincias y distritos, en cuyas circunscripciones ejerce el
gobierno unitario de manera descentralizada y desconcentrada. En relación a
las Regiones el Artículo 190° menciona, que, "Las Regiones se constituyen
por iniciativa y mandato de las poblaciones pertenecientes a uno o más
departamentos colindantes". Señalando muy claramente que el presidente de
la región debe ser elegido por sufragio directo por un periodo de cinco años

31.3Los Gobiernos Locales.

Los gobierno locales gozan de tradición; existen -incluso- desde antes del
nacimiento del Estado peruano, es decir; desde la colonia. Posteriormente las
Juntas Departamentales y los Consejos Departamentales, se constituyeron
en el nivel interlocutor entre el gobierno central y los gobiernos locales;
apostando por una descentralización que siente sus bases en los gobiernos
locales y, en los actuales departamentos como Región. La mayoría de
experiencias de gobiernos subnacionales o subestatales, han tomado como
base a las circunscripciones departamentales, como fueron los casos de las
Juntas Departamentales de 1823, 1828, 1856 y, 1867 ó, los Concejos
Departamentales de 1873 y 1933; por eso, está más arraigado en las
conciencias populares el concepto Departamento.

Existen diversas leyes relacionadas con la descentralización entre ellas las

mas importantes son: Ley de Bases de la Descentralización, la Orgánica de
Gobiernos Regionales y la de Municipalidades han modificado
sustantivamente la distribución de competencias entre los gobiernos central,
regional y municipal. La Ley Orgánica de Municipalidades No 23853 de 1984,
determina la composición, organización y competencias municipales y ha
sufrido sufrió numerosas modificaciones a lo largo de la década de los 90,
que modificaron las competencias municipales y redujeron su margen de
acción.

El proceso de descentralización en el último quinquenio tuvo un gran impulso

por el consenso de las fuerzas políticas, sin embargo, progresivamente se ha
deteriorado este consenso Ello se percibió claramente en la Ley Orgánica de
Municipalidades cuyo resultado fue patético: la versión aprobada por el
Congreso fue observada por el Ejecutivo en no menos de 20 temas.
Finalmente, al aprobarse, la LOM estuvo plagada de imprecisiones,
vaguedades y vacíos, a pesar del intento de introducir instituciones nuevas
como el régimen especial de municipalidades rurales29.

3.1.4. Transferencia De Los Programas Sociales

Para el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social (MIMDES) 30, el proceso de

transferencia ,es más que transferir programas significa, compartir

29
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
30
MINDES - Dirección general de descentralización : "Presentación de la Ministra sobre los avances de la transferencia
de los Programas Sociales ante la Comisión de Gobiernos Locales del Congreso de la Republica”

57
 competencias con los gobiernos regionales y locales; ejercer un rol de
rectoría la que se traduce en políticas, normas, monitoreo y seguimiento de la
gestión de los programas, capacitación y asistencia técnica.

En el año 2003 el (MIMDES) inició la transferencia a los gobiernos locales de

los Programas Sociales, especialmente los de Complementación
Alimentaría y los Proyectos de Infraestructura Social. La transferencia de
los programas sociales es un proceso gradual y se viene realizando por
etapas, si bien el cronograma de transferencia programado por el CND,
explicita que se debe realizar la transferencia de manera total; tomando como
argumento que no se podían paralizar los procesos ya iniciados, el gobierno
central, notificó a los gobiernos locales, que se debía continuar con la
modalidad de ejecución centralizada y que la transferencia se hará
progresivamente. Sin embargo, esta transferencia fue mediatizada por el
requisito de que las municipalidades deberían cumplir con ciertos requisitos.
Desde el año 2004, 124 de 195 municipalidades provinciales están
autorizadas para gestionar los programas de complementación alimentária
que comprenden: comedores populares, alimentos por trabajo, hogares y
albergues.

Una característica importante de esta experiencia, es la construcción de un

modelo de gestión descentralizada en la que vienen participando 125 comités
de s de gestión ciudadana. En este proceso se considera que la
participación ciudadana en la gestión es fundamental, los comités vienen
asumiendo un rol activo y de control toda la gestión se han obtenido
resultados importantes en la concertación con la municipalidad como:
definición de la canasta alimentária en donde se han incorporando productos
regionales, identificación de proyectos de inversión, vigilancia de las
compras, entre otros. Sin embargo, falta aún establecer vínculos con los
consejos de coordinación locales y regionales.

En el año 2004, se ha transferido a 384 municipalidades distritales, proyectos

de infraestructura social y productiva con un presupuesto de 81,700 millones
de soles, en el 2005, continuando con el proceso de transferencia, 704
municipalidades distritales y 68 provinciales, han presentado su expediente
para ser acreditados por el CND31, las cuales han sido certificadas por el
Consejo Nacional de Descentralización durante el año pasado, estas
municipalidades estarían aptas para recibir los programas y proyectos en el
2006. 68 Municipalidades provinciales que a la fecha no han recibido la
transferencia de los programas de complementación alimentaría y
aproximadamente 882 municipalidades distritales de 1072 que cumplieron
con enviar sus solicitudes para recibir la transferencia de los proyectos de
Infraestructura Social y productiva, cumplieron con firmar los convenios de
cooperación y adendas respectivas con el MIMDES, como parte del proceso
de la transferencia de los programas sociales.

31
CND - Avances y Logros Más Importantes del Proceso de Descentralización

58
La firma de los convenios de cooperación y adendas permitió a las
municipalidades recibir la asesoría técnica y la capacitación para poder
cumplir con los Mecanismos de Verificación las mismas que se brindaron por
las oficinas zonales de FONCODES y PRONAA en cada departamento. Las
municipalidades debían cumplir con presentar algunos requisitos como:
adecuar o crear una unidad para la gestión de los programas alimentarios o
Infraestructura social según sea el caso, contar con un profesional con
experiencia en el manejo de programas sociales, reconocimiento de un
espacio de participación para la cogestión de los programas sociales (Comité
de Gestión), priorización y selección de proyectos para el caso de los
programas de Infraestructura, entre otros.

Balance del proceso de transferencia de los programas sociales:

 Se han elegido representantes de las municipalidades distritales para que

participen como vigilantes del proceso de transferencia de competencias
de los programas sociales.

 Los requisitos establecidos por el CND para la acreditación se han

limitado a la verificación de productos y no a la medición de capacidades
reales que permitan desarrollar una gestión eficiente de los programas
sociales transferidos. El MIMDES a partir del 2004 establece en los
Convenios de Gestión el compromiso de acompañar a los gobiernos
locales con capacitación y asistencia técnica.

 El tema de la acreditación es posiblemente un ‗cuello de botella‘ y

debería suponer una asistencia técnica previa que permita desarrollar las
capacidades municipales en aspectos específicos como administrar
adecuadamente los recursos. El sistema de acreditación debe colaborar
con introducir elementos de modernización en la gestión a través de
indicadores que permitieren evaluar cómo evolucionan los gobiernos
regionales y locales en cuanto a su capacidad y desempeño.

 En este proceso se ha privilegiado una visión cortoplacista que no permite

establecer metas a mediano plazo y se ha evidenciado una falta de
voluntad política para asumir con responsabilidad la tarea de
descentralizar los programas sociales.

Aspectos que están limitando la transferencia efectiva de los programas

sociales.

 La concepción y enfoque de la transferencia no fue entendida por los

municipios como oportunidad para el cambio y rediseño de los programas
sociales, sino más bien la recepción de recursos.

 Es necesario definir la transferencia programática-condicionada como una

situación de asocio entre los tres niveles de gobierno (gobierno central,
gobierno regional y gobierno local) para el cumplimiento de las políticas
nacionales en la lucha contra la pobreza y el desarrollo social, por lo cual

59
 se ha establecido en la Ley de Presupuesto 2004 y en los instrumentos
normativos presupuestales (DS 026 – 2004- PCM) los mecanismos para
su utilización sin atentar contra la autonomía de los gobiernos locales y
nacionales, promoviendo la participación social como una estrategia para
la democratización de las decisiones en la gestión pública.

 Si bien por un lado los diferentes actores locales como las autoridades
municipales y la sociedad civil están asumiendo responsablemente sus
nuevas funciones y tareas; por otro lado, se están reproduciendo
,especialmente desde las instancias del gobierno central, trabas y vicios
que no hacen mas que entorpecer y retrasar lo avanzado. Una de estas
trabas es la abundante normatividad respecto a los requisitos para la
acreditación de las municipalidades. Y uno de los vicios es la continuidad,
a pesar de los esfuerzos y la buenas intenciones, de controlar de alguna
forma los recursos destinados - en este caso - al Programa de
Complementación Alimentária.

3.1.5.El Proceso De Descentralizacion Actual.

Entre 1975 y 1984, el Perú era uno de los países más centralizados del
mundo. El promedio de recaudación de los gobiernos subnacionales era de
2.3%, mientras que en Latinoamérica el promedio era 20.1%.A finales de la
década de los 80, el gobierno del presidente Alan García da inicio al proceso
de regionalización, que progresivamente se implementó, a fines de la década,
estaba en fase avanzada la creación de 12 regiones en cumplimiento de la
Constitución del 1979.y en el año 1990, al comenzar el nuevo Gobierno
estaban instalados todos los gobiernos regionales.

Entre 1990 y 1991 se generaron conflictos y contiendas de competencias

entre el nivel central y los gobiernos regionales por activos, empresas,
proyectos especiales etc. En este contexto, el gobierno del Presidente
Fujimori reestructuró el proceso, deteniendo en la práctica la transferencia
mediante decretos de emergencia que, en más de un caso, fueron derogados
por un Congreso que se mostraba como defensor de la regionalización
agudizando los conflictos entre el Poder Ejecutivo y el Legislativo. Otra fuente
de conflictos era las demandas por recursos fiscales de las regiones en un
contexto en el que el país requería un drástico ajuste fiscal.

Como resultado de estas tensiones las Asambleas Regionales se disolvieron

a partir del golpe de Estado del 5 de abril de 1992 y se instauraron los
Consejos Transitorios de Administración Regional. En 1992 el gobierno
central intervino los gobiernos regionales, y dispuso la instalación de
Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR), cada uno de ellos
con presidentes regionales "designados" por el Ministerio de la Presidencia

Los CTAR fueron adscritos al Ministerio de la Presidencia como medida

provisional en tanto se defina la estrategia de descentralización, con esta
medida, el aparato estatal (poder ejecutivo) del interior del país se mantuvo

60
 presupuestalmente bajo el Ministerio de la Presidencia, y se reconoció a los
ministerios una autoridad "funcional" sobre las dependencias sectoriales
correspondientes de los CTAR. Es de señalar que en el caso específico de
los sectores de educación y salud, los activos físicos, los recursos humanos y
los presupuestos de las direcciones regionales no revirtieron al Ministerio de
Salud sino al Ministerio de la Presidencia. En este proceso, las direcciones
regionales de salud eran funcionalmente órganos desconcentrados del
MINSA, pero dependían administrativamente de los Consejos Transitorios de
Administración Regional y del Ministerio de la Presidencia.

En 1993 se promulga una nueva Constitución que nos señala que: El Estado
es uno e indivisible. Y su gobierno es unitario, representativo y
descentralizado; indicando muy claramente en el Artículo 188 que la
descentralización es un proceso permanente que tiene como objetivo el
desarrollo integral del país..

La octava disposición final de la Constitución vigente otorga prioridad en la

agenda legislativa a las "normas de descentralización y, entre ellas, las que
permitan tener nuevas autoridades elegidas a mas tardar en 1995". Al Haber
transcurrido este plazo sin que se expida una ley que regule la conformación,
competencias y funciones de las regiones, así como el hecho de no haberse
elegido autoridades regionales puso en situación de incumplimiento al
Congreso y al Gobierno.

En 1998, la Ley Marco de Descentralización, creó un CTAR para cada

departamento y dispuso la incorporación de los órganos sectoriales de los
CTAR a los respectivos ministerios, lo que implicaba una reducción sustancial
del tamaño y funciones de los CTAR. Sin embargo antes de que se inicie el
proceso de transferencia, el Decreto de Urgencia 030-98 ordenó el
mantenimiento de las direcciones en el ámbito de los CTAR. En
consecuencia, la presencia del Poder Ejecutivo en el interior del país es
desordenada y, en muchos aspectos, limitada. Los ministerios actúan a
través de las direcciones departamentales, instancias que tienen una doble
dependencia, lo que ocasiona constantes dificultades administrativas y resta
efectividad a la gestión pública32.

En el 2002 y 2003 las leyes descentralizadoras: Ley de Bases de la

Descentralización, Orgánica de Gobiernos Regionales y Ley Orgánica de
Municipalidades han modificado sustantivamente la distribución de
competencias entre los gobiernos central, regional y municipal. De acuerdo
con estas leyes; el proceso de descentralización se realiza por etapas, en
forma progresiva y ordenada conforme a criterios que permitan una adecuada
asignación y transferencia de competencias y recursos desde el gobierno
nacional hacia los gobiernos regionales y locales.

32
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES.

61
 El gobierno convocó a elecciones regionales en el 2002, mediante decreto
supremo Nº 021-2002-PCM; asimismo, transfirió los órganos del Ministerio de
la Presidencia al CND (decreto supremo Nº 018-2002-PRES), decretó la
transferencia de los CTAR (resolución presidencial Nº 031-CND-P-2002) y la
actuación de la PCM y el CND en el proceso de transferencia (resolución
presidencial Nº 044-CND-P-2002).

Un día antes de las elecciones regionales fue promulgada la Ley Orgánica de

los Gobiernos Regionales (Ley Nº 27687),33 de una manera precipitada y
después de un debate complejo y sujeto a presiones políticas. Esta norma
establecía la designación de los directores regionales de los diversos
sectores por parte del gobierno central mientras no fueran transferidos los
sectores. Este hecho fue objetado por todos los nuevos presidentes
regionales.34

Las leyes descentralizadoras marcan un derrotero en el 2003 se inicia el

proceso gradual de transferencia de competencias, en este mismo año se
inició la descentralización financiera en el Perú, al trasladarse los recursos
económicos de los Consejos Transitorios de Administración Regional (CTAR)
a los nuevos gobiernos regionales. La descentralización se dio ―de facto‖ sin
haberse efectuado las transferencias sectoriales correspondientes. Con el
objetivo de evitar una descentralización parcial, se constituyeron en los
sectores comisiones de transferencia.

Es importante señalar que durante el ejercicio fiscal del año 2003, los
presupuestos de los antiguos Consejos Transitorios de Administración
Regional (CTARes) fueron trasladados a los nuevos gobiernos regionales y,
―de facto‖ por una decisión presupuestal poco relacionada a las tres leyes
descentralizadoras se reasignaron en la práctica un conjunto de operaciones
directamente administradas por los gobiernos regionales. El presupuesto se
distribuyó en un 74% para el gobierno nacional, 22% para los gobiernos
regionales y un 4% para los gobiernos locales.

Actualmente, los Gobiernos Subnacionales dependen casi exclusivamente de

las transferencias que se recaudan a nivel central. Estos recursos son
insuficientes para el proceso de descentralización. El hecho de que los
Gobiernos Regionales no cuenten con recursos recaudados por lo que
produce en su territorio, genera menos incentivos para generar recursos
propios.

En lo que va de la descentralización, los gobiernos subnacionales han

pasado de manejar el 22% del presupuesto del 2002 al 27% del presupuesto
del 2004. A su vez, en el 2004, la inversión ha aumentado en 46% en el nivel
regional y en 67% en el nivel municipal. Los gobiernos regionales pasaron de
contar con S/.498 millones el 2003 a S/.725 millones el 2004.
33
Congreso de la República: Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales; Ley Nº 27687. Lima, 16 de noviembre del 2002.
34
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

62
 El ejercicio fiscal del año 2004 ha sido señalado por las leyes orgánicas de
gobiernos regionales y gobiernos locales como el punto de partida para el
inicio de las transferencias sectoriales, pero no se ha establecido un plazo
para su culminación. El Consejo Nacional de Descentralización ha definido un
cronograma para el diseño de la primera etapa de la transferencia, Asimismo,
ha establecido los parámetros dentro de los cuales los diferentes sectores
tienen que diseñar sus respectivos planes de transferencia, incluyendo
precisiones sobre el contenido y los tiempos para operar las transferencias
anuales.

Para llevar adelante el proceso de descentralización se creó el Consejo

Nacional de Descentralización (CND), el cual, si bien es un organismo
dependiente de la Presidencia del Consejo de Ministros, tiene una
conformación intergubernamental. Además de la función de monitoreo y
evaluación del proceso de descentralización, el CND tiene la responsabilidad
de establecer un esquema de apoyo técnico para los niveles subnacionales
de gobierno a través de capacitación, la canalización de la cooperación
técnica, el desarrollo de un sistema de información y la asistencia técnica en
materia de inversiones y concesiones.

En los ámbitos regionales existe la opinión creciente en la sociedad civil y en

los gobiernos regionales sobre las limitaciones del actual marco legislativo de
descentralización y la voluntad política del ejecutivo para llevarla a cabo.
Existen varios indicios que hacen deducir que existe implícita y explícitamente
una voluntad política en la PCM para restringir la descentralización y mantener
una concentración del poder por parte del ejecutivo, podemos señalar algunos
de estos indicios35 :

 La propuesta formulada por la PCM plantea una transferencia gradual de

las competencias a los nuevos gobiernos regionales. Sin embargo, los
plazos indican que no existe una voluntad política firme de
descentralización, ya que se plantea que los servicios de salud y educación
(que representa la mayor proporción del presupuesto público en las
regiones) sean transferidos entre el año 2004 y el 2006, es decir, casi para
el siguiente período presidencial.
 La transferencia de competencias a las regiones estará condicionada a la
voluntad política del poder ejecutivo, a través del CND, que se ha
constituido como el ente encargado de capacitar y ―acreditar‖ a los
gobiernos regionales para el proceso de transferencia de funciones.

3.1.6. El Proceso De Descentralización En El Sector Salud

La exclusión sanitaria ha sido una modalidad de la exclusión social que se

expresaba en la falta de acceso a servicios de salud para los sectores pobres
y que viven en las zonas rurales andinas y de selva; esta marginación se

35
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

63
 manifiesta también en la no participación en la formulación y gestión de las
políticas públicas en salud que les atañe a ellos.

Los primeros intentos de desconcentración sectorial se remontan a la década

de los 40´, impulsados por las orientaciones del Servicio Cooperativo
Interamericano de Salud Pública, mediante la creación de los Centros de
Medicina Preventiva, postas médicas, etc. La reforma del Ministerio de Salud
de 1957 adopta como principio ― la centralización técnica y descentralización
ejecutiva‖36, esto permitió que muchos de los programas verticales
descentralicen su ejecución conformando las Áreas y Unidades de Salud.

La reorganización del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

realizada en 1965 lo define como ―un organismo central, de carácter directivo,
normativo, asesor, coordinador y supervisor, y organismos ejecutivos
periféricos encargados de las acciones integradas de protección, promoción y
recuperación de la salud en una determinada circunscripción geográfica. Los
organismos ejecutivos periféricos son las Áreas de Salud, divididas en
Unidades de Salud, las que a su vez son integradas por Hospitales
Generales y Especializados, Postas Médicas y Postas Sanitarias‖ Con la
creación de los Organismos de Desarrollo (ORDES) durante el gobierno
militar ,el proceso de descentralización administrativa alcanza su mayor
expresión, ampliándose los niveles de autonomía departamental.

La cooperación internacional y los organismos internacionales relacionados

con la salud han impulsado los procesos de descentralización en el país
como parte de un proceso de modernización, la descentralización en salud ha
sido una estrategia promovida por diversos organismos internacionales
durante las últimas dos décadas:

 La Organización Mundial de la salud en 1987 propuso los sistemas

distritales de salud, durante la conferencia realizada en Harare, sobre
"Fortalecimiento de los Sistemas de Distrito basados en la Atención
Primaria de Salud‖, donde fueron recomendados como política de salud
central para los países miembros, aplicando acciones dirigidas a: a)
Adoptar políticas nacionales que faciliten el apoyo necesario a los distritos;
b) Descentralizar la gestión financiera y de personal, para darle flexibilidad
a los distritos para la adaptación de las políticas nacionales a las
prioridades locales; c) Desarrollar la planificación del distrito‚ sobre la base
de un sistema de información sanitaria para vigilar los problemas de salud
y la utilización de recursos.37

 En 1988 la Organización Panamericana de la salud(OPS) planteó la

necesidad de desarrollar los sistemas locales de salud (SILOS),
definiéndolos a partir de las divisiones político-administrativas de los
estados. La X sesión plenaria de la OPS, de septiembre de 1988, aprobó
una resolución en la que instaba a los gobiernos miembros a que: a)

36
Petrozzi A.: Formulación de Planes, Programas y Proyectos. En: Actas del III Congreso Nacional de
Salud Pública. Lima, Mayo 1968
37
Organización Mundial de la Salud: Declaración de Harare. Foro Mundial de la Salud Vol. Nº 8, 1987.

64
 Continuaran y reforzaran sus definiciones de política, estrategias,
programas y actividades tendientes a la transformación de los sistemas
nacionales de salud sobre la base del desarrollo de sistemas locales de
salud; d) Otorgaran especial énfasis a la integración de los recursos y al
proceso de descentralización para el fortalecimiento de la capacidad
operativa de los sistemas locales de salud, así como a los programas
específicos para la atención a problemas prioritarios de salud.38

 En 1987 el Banco Mundial a través de su departamento de población, salud

y nutrición del Banco Mundial propusieron una agenda para la reforma del
sector salud, con lineamientos de política, uno de los cuales era la
―descentralización de los servicios de salud gubernamentales‖, mediante la
―descentralización de la planificación, presupuestación y adquisiciones para
los servicios de salud gubernamentales, particularmente aquellos que
rinden beneficios privados por los cuales se cobra a los usuarios‖.39

En el sector salud, la descentralización en salud ha constituido un lineamiento

explicito o implícito permanente en todas las políticas de salud de los gobiernos
desde la década de los años ochenta, los hechos más relevantes son los
siguientes:

 En el Plan nacional de acciones coordinadas para el plazo 1980-1985, del

MINSA se reorganizó con miras a distinguir funciones y lograr la
descentralización administrativa y la centralización técnico normativa.40 En
1981, la ley de organización del sector salud 41 establecía la existencia de las
Direcciones Regionales de Salud, con funciones de programación de salud,
administración de personal, recursos financieros y materiales, aunque como
instancias burocráticas debido a la falta de delegación de autoridad.42

 El proceso de descentralización nacional emprendido a fines de la década de

los 80´ Las Regiones conforman Direcciones Regionales de Salud como
organismos dependientes del MINSA en los aspectos técnico-normativos y de
los Gobiernos Regionales, a través de las Gerencias de Asuntos Sociales, en
los aspectos administrativos y operativos.

 En los lineamientos de política de salud de 1985 se propone la

descentralización efectiva de los servicios de salud, con delegación de
autoridad y responsabilidad hasta el establecimiento de nivel local.43

 En 1989 se promulgó la Ley de Bases de la Regionalización (Ley Nº 24650) y

las Leyes Orgánicas de Creación de Regiones, permitiendo el establecimiento
38
Ibídem.
39
Atkin, J,; Birdsall, N.; de Ferranti, D.: El financiamiento de los servicios de salud en los países en desarrollo; Una agenda
para la reforma. Departamento de población, salud y nutrición, Banco Mundial. En: Boletín de la Oficina Sanitaria
Panamericana. Vol. 103. Nº 6: 695-709. Diciembre 1987.
40
Brito, P.: Salud, Nutrición y Población en el Perú. En: Población y Políticas de Desarrollo en el Perú. Instituto Andino de
Estudios en Población y Desarrollo. Lima, 1983.
41
Poder ejecutivo: Ley de Organización del Sector Salud, Decreto Legislativo 70. Lima, abril 1981.
42
Ewig, Christina: The Politics of Health Sector Reform in Peru. Woodrow Wilson Center Workshops on the Politics of
Education and Health Reforms. Washington D.C., April 18-19, 2002.
43
Ministerio de Salud: Lineamientos de política de salud. Lima, 1985.

65
 de los doce gobiernos regionales desde 1990. Esta Ley de bases de la
regionalización disponía la adaptación de la estructura organizativa del Estado
al nuevo marco de descentralización, como consecuencia de ello.

 La experiencia de descentralización emprendida a fines de la década de los

80´ estuvo orientada por la lógica de transferencia ―en un solo acto‖. No se
estableció un proceso gradual y progresivo de transferencia de competencias
y funciones que permitiese ir creando las condiciones e incrementando las
capacidades de los órganos regionales para asumir nuevas funciones. Por el
contrario, el apresuramiento y la falta de adecuada planificación pusieron en
evidencia la débil capacidad de gestión de la mayor parte de regiones,
produciéndose desconcierto y una caída en la capacidad operativa expresada
en bajas en las coberturas de atención. Algunas autoridades y funcionarios
regionales mostraron actitudes autonomistas respecto de las orientaciones
políticas y técnicas provenientes del nivel central44.

 El nivel central mostró una distorsión del sentido primario de la función rectora.
Se suplió el pobre desarrollo de la función rectora del MINSA, con un
crecimiento vertical y burocrático de la función de dirección de la institución
estatal de provisión de servicios de salud, para lo cual se constituyó una
frondosa burocracia que asegurase la administración directa de recursos para
todo el territorio nacional. A la base de esta confusión esta la dificultad de
reconocer al MINSA en su doble misión: (a) rector del sector salud y (b)
director del subsector estatal de salud.

 En 1990 se promulgó la Ley del Poder Ejecutivo (DL N° 560) que establecía
las competencias y la organización del poder ejecutivo y ordenaba la
transferencia a los gobiernos regionales de los proyectos especiales, las
instituciones públicas descentralizadas, igualmente, decretaba la adaptación al
marco descentralizado de las leyes de organización y funciones de todos los
ministerios.45

 En los lineamientos de política para el período gubernamental 1990 – 1995,

Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud, de enero de
1991, el MINSA se planteó avanzar en la construcción del Sistema nacional
regionalizado e integrado de salud. Entre las principales estrategias resaltaba
la profundización del proceso de descentralización en salud, en el marco de la
regionalización nacional, poniendo énfasis en el nivel local, y la priorización del
ámbito local. 46, Entre sus alcances destacaban: a) ―Desarrollar la
descentralización de la autoridad de salud hacia los niveles regional,
subregional y local y, por tanto, delegar competencias y otorgar autonomía en
la gestión, en el marco de nuevos modelos de gestión y mecanismos de
asignación de recursos‖; b) ―Promover la formación de redes plurales de

44
Defensoria del Pueblo,Análisis del plan de transferencia, sectorial del quinquenio 2005-2009,bajo el enfoque del derecho
a la salud, Agosto 2005
45
Poder ejecutivo: Ley del Poder Ejecutivo; Decreto Legislativo N° 560. Lima, 28 de marzo de 1990.
46
Ministerio de Salud: Hacia un sistema nacional regionalizado e integrado de salud. Lima, enero de 1991.

66
 prestadores, de entidades públicas renovadas y privadas, con servicios
acreditados y categorizados‖.47

 En 1990 se promulga la Ley de Organización y Funciones del Ministerio de

Salud (Decreto Legislativo Nº 584), mediante la cual se disponía la
transferencia a los gobiernos regionales del personal, la infraestructura, los
recursos materiales y financieros, las maquinarias, el equipo y el acervo
documentario de los servicios de salud, así como de los programas y
proyectos de salud; concediéndole al MINSA un rol normativo y de
coordinación de la planificación en salud.

 El año 1992 el MINSA formuló la propuesta de Zonas de Desarrollo Integral de

la Salud (ZONADIS),48 como una adaptación nacional a los Sistemas Locales
de Salud (SILOS) propuestos por la OPS, iniciándose su implantación en
algunas zonas piloto.49. El MINSA incluyó las ZONADIS en su reglamento de
organización y funciones, ―como el nivel primario de la organización del
Sistema Nacional de Salud, constituidas con el objetivo de brindar atención
integral de salud en espacios geo-sociales previamente definidos‖.50

 En el período 1995-2000, siguieron vigentes los lineamientos del primer

gobierno, sin embargo el proceso de descentralización general no fue una
prioridad del gobierno, quedando la propuesta en el discurso. En 1995, el
gobierno no elaboró el marco legal para la descentralización política, tal como
lo indicaba en la Constitución de 1993.51 Durante el quinquenio el gobierno no
mostró la mínima voluntad de llevar a cabo la regionalización y más bien fue
construyendo un marco legal que concentraba el poder en el ejecutivo, en
desmedro de los municipios, y desarrollando su estrategia de permanencia en
el poder.52

 El MINSA escogió un esquema de descentralización exclusivamente sectorial.

El proceso estuvo caracterizado por la formulación de estrategias de
modernización, a través de los Lineamientos de Política de Salud 1995 –
2000,53 que se tradujo en la definición de la misión y visión y los lineamientos
de política sectorial. Bajo los cuales fueron impulsadas iniciativas de
modernización institucional en redes y se desarrolló sus experiencias de
aplicación desde 1997. Impulsando el desarrollo de Redes de Salud, este
modelo fue desarrollado en zonas piloto y tuvieron una conducción dispersa,
incompleta y no se concluyo la formulación del marco normativo que le diera
sustento.
 En el caso específico del sector salud, en 1997 se dio inicio al desarrollo e

47
Ministerio de Salud: El desafío del cambio de milenio: un sector salud con equidad, eficiencia y calidad – Lineamientos de
Política de Salud 1995 –2000. Lima, diciembre de 1995.
48
Ministerio de Salud / Organización Panamericana de la Salud: Sistemas Locales de Salud. Lima, marzo de 1993.
49
Ministerio de Salud / APRISABAC: Vigencia de la atención primaria en el proceso de modernización del sector salud;
Experiencia del proyecto APRISABAC en Cajamarca – Perú (1991 – 1997). Cajamarca, febrero de 1998.
50
Poder ejecutivo: Decreto Supremo Nº 002-92-SA: Reglamento de organización y funciones del Ministerio de Salud. Lima,
20 de agosto de 1992.
51
Congreso Constituyente Democrático: Constitución política del Perú de 1993. Lima, 1993.
52
Guerra-García, Gustavo: La dimensión política del ajuste económico en el Perú. En: Repensando la política en el Perú.
Red para el desarrollo de las ciencias sociales. Lima, 1999.
53
Ministerio de Salud: Lineamientos de Política de Salud 1995 – 2000 - El desafío del cambio de milenio: Un sector salud
con equidad, eficiencia y calidad. Lima, 1995.

67
 implementación de un nuevo marco legal para el sector salud. La Ley 26842,
Ley General de Salud, expresa los principios y establece el ordenamiento
normativo de derechos y obligaciones de los individuos y del Estado en
relación a la salud. Dicha norma y la Ley del MINSA del 2002, eran
consistentes con el esquema re-centralizador del 5 de abril de 1992. Dicho
esquema, estaba basado en un gobierno nacional que concentraba las
principales competencias, en la inexistencia de gobiernos regionales
autónomos y en gobiernos locales atomizados y con pocos recursos54.

 El gobierno de transición en julio del 2001, planteaba ―innovar la gestión del

sistema de salud, redefiniendo las funciones y responsabilidades de las
unidades del MINSA hacia una organización integrada horizontal, que facilite
los procesos de descentralización y desconcentración para contar con redes
plurales de prestadores, de gestión autónoma y flexible‖. Asimismo, se
proponía ―la descentralización hacia los niveles regionales y municipales‖ y
una ―articulación descentralizada del sistema de salud, con mayor delegación
de autoridad a los niveles subnacionales y el énfasis en el planeamiento de
base territorial, por regiones, cuencas, provincias o localidades‖. 55
 El gobierno de transición tomó dos medidas cruciales que generarían las
condiciones para la descentralización en salud: el impulso al seguro público de
salud y la reestructuración de la DGSP. Esta última estaba dirigida a la
integración de los programas de salud, la regulación de los servicios y a la
descentralización de las competencias de gestión regional y local, emitió un
conjunto de normas sobre Redes
 Para el período 2001-2006, Los lineamientos de política plantean ―lograr un
sistema eficaz y eficiente (en donde) se diferencian las funciones de gobierno
(normativa y de conducción sectorial), de financiamiento y de prestación de los
servicios. Dentro sus objetivos estratégicos establece la ―descentralización del
sector como parte de la descentralización del estado‖.56 Empero, es
importante tener en consideración que la descentralización en salud se debe
enmarcar necesariamente en los procesos de descentralización política del
Estado.57

 En enero del 2002, el Congreso de la República aprobó una nueva ley

orgánica del MINSA (Ley Nº 27657 – Ley del Ministerio de Salud),58 esta ley
presenta muchas limitaciones, no se adecua al marco de descentralización
política. Así, la nueva ley establece una estructura tradicional para el ministerio
y le da un carácter centralista y personalista a la gestión ministerial, al
otorgarle al ministro de salud la atribución de definir las competencias de las
direcciones regionales, la designación de los directores regionales y la
conducción de los servicios de salud.59,
54 54
Defensoria del Pueblo,Análisis del plan de transferencia, sectorial del quinquenio 2005-2009,bajo el enfoque del
derecho a la salud, Agosto 2005
55
Ministerio de Salud: Por un país saludable, Propuesta de políticas para la salud. Lima, julio del 2001.
56
Ministerio de Salud: Lineamientos de política sectorial para el período 2002-2012 y principios fundamentales para el
quinquenio agosto 2001 – julio 2006. Lima, diciembre del 2001.
57
Ugarte, Oscar: Descentralización en salud. En: Políticas de salud 2001 – 2006. Consorcio de Investigación Económica y
Social. Lima, julio del 2001.
58
Congreso de la República: Ley Nº 27657; Ley del Ministerio de Salud. Lima, 29 de enero del 2002.
59
Ibídem.

68
 El MINSA ha impulsado la promulgación de la ley del Sistema Nacional
Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS);60 ley que no establece
modificaciones estructurales en el fragmentado sistema de salud, limitándose
a plantear mecanismos de coordinación entre sus componentes. Por otro lado,
esta ley no concuerda plenamente con el proceso de descentralización, otra
limitación es su carácter corporativo, al colocar en una proporción minoritaria a
los representantes de la población con respecto a las instituciones y gremios
del sector. Un hecho notorio y perjudicial al proceso de descentralización ha
sido la modificación introducida en la propuesta original, en lo que se refiere al
consejo provincial de salud, que en el proyecto original era presidido por el
alcalde61 y que en la ley promulgada lo es por el representante del Colegio
Médico; con ello, se desnaturaliza la descentralización, sustrayendo de esta
manera una competencia central de los gobiernos locales y distorsionando una
real descentralización62.

 En la discusión del congreso, el MINSA planteó un modelo de

descentralización de ―municipalización coordinada‖; sin embargo, el congreso
no estaban de acuerdo con establecer un modelo con gran prioridad local, lo
que implicaría un supuesto debilitamiento regional y nacional. Entonces en
lugar de ―municipalización coordinada‖ se habló de ―descentralización
coordinada‖, y los tres niveles de gobierno debían tener fuerza y competencia.

 Por norma del CND, existe una comisión sectorial de transferencia en cada
sector y cada uno elabora sus propuestas. En realidad, para la
descentralización en el sector salud, se está siguiendo un proceso inverso al
natural y al desarrollado en la anterior regionalización, en el cual el MINSA
adecuó su organización a la ley de bases de la regionalización y realizó la
transferencia de los servicios a las regiones. Pareciera ser, que este camino
inverso está llevando a la distorsión de la descentralización; en la práctica se
quiere adecuar el proceso de descentralización al esquema orgánico definido
en la nueva Ley del MINSA, de carácter centralista, bloqueando de esta
manera la transferencia de los servicios y las competencias que corresponden
a los gobiernos regionales. 63
 A pesar de la concentración de competencias en el nivel central durante la
década de los 90, durante el gobierno de transición del Presidente Valentín
Paniagua y en el actual gobierno el sector salud empezó a desconcentrarse a
través diferentes reglamentaciones y directivas que delegaron una gran
cantidad de tareas y subprocesos en el nivel regional. De ese modo, a pesar
de que las atribuciones y competencias permanecían en el nivel central, una
gran cantidad de tareas se empezaron a ejecutar a través de las Direcciones
60
Congreso de la República: Ley Nº 27813; Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud. Lima, 13 de
agosto del 2002.
61
Ministerio de Salud / Comisión de alto nivel para la organización del Sistema Nacional de Salud: Informe final. Lima,
enero del 2002
62
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES
63
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

69
 Regionales de Salud o a realizarse de forma mancomunada entre los niveles
nacional y regional.

 Las competencias del sector salud, así como las de los demás sectores, se
encuentran reguladas por las leyes descentralizadoras. Sin embargo, en la
práctica, el día a día del MINSA se rige principalmente por la normativa
sectorial previa a las tres leyes descentralizadoras. Las leyes
descentralizadoras están vigentes, pero su aplicación es gradual. Para que la
descentralización del sector se implemente se requiere planificar el proceso.

 El MINSA ha adoptado la transferencia de las funciones que la ley de

gobiernos regionales establece que deben ser transferidas, que son 16 en
total, gruesamente se identifica como 10 que actualmente son
desconcentradas en las DISA.64 Por ejemplo, entre las funciones que
actualmente realiza la DISA se encuentra la aprobación del plan de salud
regional y su presupuesto, la organización de los servicios, etcétera; en
realidad el tema debiera ser cómo facilitar el desarrollo de sus capacidades,
para lo cual se requiere un plan de desarrollo de las capacidades, asistencia
técnica solvente y mayor autonomía. Por otro lado, en el marco legal existen al
menos cinco funciones que actualmente no se realizan, ni el nivel regional, ni
el nivel nacional; por ejemplo, la supervisión y el control de los servicios de
salud públicos y privados.65

3.2 Marco Normativo actual

64
Congreso de la República: Ley Nº 27902, ley que modifica la Ley Orgánica de los Gobiernos Regionales Nº 27687. para
regular la participación de los alcaldes provinciales y la sociedad civil en los gobiernos regionales y fortalecer el proceso de
descentralización y regionalización. Lima, 1º de enero del 2003.
65
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

70
Normatividad Vigente para el Proceso de descentralización en salud: El análisis de la normatividad que actualmente constituyen un marco de
referencia para la descentralización en salud son las siguientes leyes:
 La ley general de Salud.
 Hoja de ruta y el Plan de mediano plazo 2006 – 2009
 La ley de bases de la Descentralización.
 La ley de los Gobiernos Regionales y Locales.
 Ley de Consejo coordinado y descentralizado de salud.

Área de Ley general de Salud Hoja de Ruta Ley de bases de la Ley de Ley de Ley del Ley de Sistema Plan 2006-2010
Descentralización Gobiernos Municipalidades Modernización coordinado y
Análisis Regionales descentralizado
de salud.
Fecha 1977 2002 2005

Definir las El proceso de Promover el Fomentar el Establecer que las La obtención de Coordinar el proceso Operativizar el
Finalidad responsabilidades del descentralización desarrollo integral, desarrollo regional municipalidades son mayores niveles de de aplicación de la proceso de
estado , la población y debe estar armónico y sostenible integral sostenible, órganos de gobierno eficiencia del política nacional de transferencia de
salud, promoviendo
los servicios de salud en orientado a reducir del país, mediante la promoviendo la promotores del aparato estatal, de su implementación
competencias
la atención de atención las inequidades e separación de inversión pública y desarrollo local, con manera que se concertada desde el Gobierno
de la salud individual y ineficiencias en la competencias y privada y el empleo personería jurídica, logre una mejor descentralizada y nacional a los
publica de las personas provisión de funciones, y el y garantizar el derecho público y atención a la coordinando los Gobiernos
en salud, trasladando el servicios en equilibrado ejercicio ejercicio pleno de plena capacidad para ciudadanía, planes y programas Regionales.
concordancia con del poder por los tres los derechos y la cumplimiento de sus priorizando y de todas las
centro del enfoque
los principios de niveles de gobierno, igualdad de fines. Representan al optimizando el uso instituciones del
desde las instituciones a sector a efecto de
las personas inclusión social, en beneficio de la oportunidades de vecindario, de los recursos lograr el cuidado
solidaridad población. sus habitantes, promueven la públicos. integral de la salud de
interregional, acorde con planes adecuada prestación todos los peruanos, y
subsidiariedad y y programas de servicios públicos avanzar hacia la
concertación y nacionales, locales y el desarrollo seguridad social
consenso social. regionales y integral, sostenible y universal en salud
locales. armónico local.
Objeto de la Normar las Definir el proceso Regula la estructura y Norma la Norma la creación, Declara al Estado Normar el Define con claridad
responsabilidades del de transferencia de organización del estructura, origen, naturaleza, peruano en funcionamiento del los proceso para la
Ley cuidado de la salud funciones desde el Estado en forma organización, autonomía, proceso de Sistema transferencia
individual y colectiva así nivel nacional a las democrática, competencias y organización, modernización en Coordinado y periódica de
como de procesos en los regiones. descentralizada y funciones de los finalidad, tipos, sus diferentes descentralizado de funciones hasta el
servicios de salud desconcentrada, a gobiernos competencias, instancias, salud a nivel 2010 para asegurar
inherentes a la atención través de normas que regionales. clasificación y dependencias, nacional y de las la transferencia
de la salud de las regulan la régimen económico entidades, y instancias total de
personas descentralización de municipalidades y organizaciones. descentralizadas. competencias
administrativa, los mecanismos de desde el nivel
económica, participación nacional a las
productiva, financiera, ciudadana. regiones
tributaria y fiscal

71
Área de Ley general de Salud Hoja de Ruta Ley de bases de la Ley de Gobiernos Ley de Ley del Ley del Plan 2006-2010
Descentralización Regionales Municipalidades Modernización SNCS de
Análisis salud.
Instancias  Ministerio de Salud  Ministerio de Salud Concejo Nacional de Gobiernos Regionales Municipalidades Instituciones  Consejo  CND
encargadas de  Instancias y sus instancias Descentralización provinciales y distritales Publicas (Salus) Nacional de  Gobiernos
descentralizadas descentralizadas. (CND). Salud Regionales
impulsar el del MINSA. .  Gobierno Regional  Consejos
proceso  Establecimientos regionales
de salud.  Consejos
provinciales
Competencia  La Autoridad de a)Promoción de la Conducción del Competencias Compartidas Competencias Compartidas Descentralizació Consejo a)Promoción de la
A) Gestión de servicios a) Educación. Participación en la
Salud la ejercen los salud proceso La dirección educativos de nivel inicial, gestión educativa conforme lo n, a través del Nacional de salud
s órganos del Poder b)Salud ambiental y conducción del primaria, secundaria y determine la ley de la materia. fortalecimiento Salud es el b)Salud ambiental
Ejecutivo y los c)Protección, proceso de superior no universitaria, con b) Salud pública. de los Gobiernos Órgano c)Protección,
interculturalidad . c) Cultura, turismo, recreación y
órganos recuperación y descentralización b) Salud pública. Las deportes. Locales y consultivo del recuperación y
descentralizados rehabilitación de la está a cargo del Direcciones Regionales de d) Preservación y administración Regionales y la Ministerio de rehabilitación de la
de gobierno salud Consejo Nacional de salud constituyen la única de las reservas y áreas gradual Salud y tiene salud
autoridad de salud en cada naturales protegidas locales, la
 El ejercicio d)Control de Descentralización Gobierno Regional. defensa y protección del transferencia de además la d)Control de
descentralizado de medicamentos que se crea por la c) Promoción, gestión y ambiente. funciones. misión de medicamentos
competencias de e)Prevención de presente Ley. regulación de actividades e) Seguridad ciudadana. concertación y e)Prevención de
económicas y productivas: f) Conservación de
control en materias epidemias, agricultura, pesquería, monumentos arqueológicos e coordinación epidemias,
de salud, no emergencias y industria, comercio, turismo, históricos. nacional del emergencias y
supone, en ningún desastres energía, hidrocarburos, g) Transporte colectivo, SNCDS. desastres
minas, transportes, circulación y tránsito urbano.
caso, el ejercicio de f)Aseguramiento comunicaciones y medio h) Vivienda y renovación f)Aseguramiento
competencia Público en Salud ambiente. urbana. Público en Salud
normativa, salvo g)Planeamiento d) Gestión sostenible de los i) Atención y administración de g)Planeamiento
recursos naturales y programas sociales.
estipulación en h)Organización de mejoramiento de la calidad j) Gestión de residuos sólidos. h)Organización
contrario de la Información para la ambiental. k) Otras que se le deleguen o i)Información para la
propia ley salud e) Preservación y asignen conforme a ley salud
administración de las
 Designa las i)Desarrollo reservas y áreas naturales j)Desarrollo
competencias de informático protegidas regionales. informático
j)Inversión en salud f) Difusión de la cultura y k)Inversión en salud
atención en salud potenciación de todas las
individual y k)Financiamiento instituciones artísticas y Financiamiento
colectiva a los l)Desarrollo de culturales regionales. l)Desarrollo de
recursos humanos g) Competitividad regional y recursos humanos
establecimientos de la promoción de empleo
salud. m)Logística productivo en todos los m) Logística integrada
integrada niveles, concertando los
recursos públicos y privados.
h) Participación ciudadana,
alentando la concertación
entre los intereses públicos y
privados en todos los niveles.
i) Otras que se le delegue o
asigne conforme a Ley

72
Área de Ley general de Salud Hoja de Ley de bases de la Ley de Gobiernos
Ruta Descentralización Regionales
Análisis
Funciones en  las diferentes A)Conducir, ejecutar, monitorear y evaluar a) Formular, aprobar,
la transferencia de competencias y ejecutar, evaluar, dirigir,
funciones de
Salud recursos a los gobiernos regionales y controlar y administrar las
prestación de locales, con arreglo a la presente Ley. políticas de salud de la región
b) Capacitar y preparar en gestión y en concordancia con las
servicios de salud
gerencia pública a nivel regional y nacionales y los planes
en los diferentes municipal. sectoriales.
niveles de atención c) Coordinar los planes de desarrollo b) Formular y ejecutar,
nacional, regional y local. concertadamente, el Plan de
de salud individual
d) Canalizar y apoyar la cooperación Desarrollo Regional de Salud.
y colectiva. técnica nacional e internacional. c) Coordinar las acciones de
e) Coordinar y articular políticas y planes salud integral.
de gestión descentralizada. d) Participar en el Sistema
f) Brindar asistencia técnica y financiera no Nacional Coordinado y a)Administrar y reglamentar
reembolsable en materia de inversiones y Descentralizado de Salud.
concesiones, en coordinación con los e) Promover y ejecutar en
organismos especializados del gobierno forma prioritaria las
nacional. actividades de promoción y
prevención de la salud.
f) Organizar los niveles de
atención y administración de
las entidades de salud del
Estado en la región, en
coordinación con los
Gobiernos Locales.
g) Organizar, implementar y
mantener los servicios de
salud para la prevención,
protección, recuperación y
rehabilitación de la salud en
coordinación con los
Gobiernos Locales.
h) Supervisar y fiscalizar los
servicios de salud públicos y
privados.
i) Conducir y ejecutar
coordinadamente con los
órganos competentes la
prevención y control de
riesgos y daños de
emergencias y desastres.
j) Supervisar y controlar la
producción, comercialización,
distribución y consumo de
productos farmacéuticos y
afines.
k) Promover y preservar la
salud ambiental regional. .
I) Planificar, financiar y
ejecutar proyectos de
infraestructura sanitaria y
equipamiento, promoviendo
el desarrollo tecnológico en
salud.
m) Poner a disposición de la
población, información útil
sobre la gestión del sector,.
73
Ley de
Municipalidades
Exclusivas
a)Regular y controlar la emisión
de humos, gases, ruidos y
demás elementos
contaminantes de la atmósfera
Regular y controlar el proceso
de disposición final de desechos
sólidos, líquidos y vertimientos
industriales en el ámbito
provincial.
b)Regular y controlar la y el
ambiente
Compartidas
directamente o por concesión el
servicio de agua potable,
alcantarillado y desagüe,
limpieza pública y tratamiento de
residuos sólidos, cuando por
economías de escala resulte
eficiente centralizar
provincialmente el servicio.
b)Los procesos de concesión
son ejecutados por las
municipalidades provinciales del
cercado y son coordinados con
los órganos nacionales de
promoción de la inversión, que
ejercen labores
asesoramiento.
c)Proveer los servicios de
saneamiento rural cuando éstos
no puedan ser atendidos por las
municipalidades distritales o las
de los centros poblados rurales,
y coordinar con ellas para la
realización de campañas de
control de epidemias y sanidad
animal.
d)Difundir programas
saneamiento ambiental
coordinación con las
municipalidades distritales y los
organismos regionales
nacionales pertinentes.
e)Gestionar la atención primaria
de la salud, así como construir y
equipar postas médicas,
botiquines y puestos de salud en
los
Ley del Ley de Sistema
Moderniza coordinado y
ción descentralizado
de salud.
CND
a) Proponer la política
nacional de salud y el
Plan Nacional de Salud
como parte de la política
nacional .
b) Propiciar la
concertación y
coordinación intra e
intersectorial en salud.
c) Velar por el
cumplimiento de la
finalidad y funciones del
SNCDS.
d) Proponer las
prioridades nacionales en
salud, sobre la con las
prioridades nacionales.
f) Proponer los niveles de
atención en base al
análisis de la situación de
salud y condiciones de
vida de la población.
e) Proponer una
distribución equitativa y
racional de los recursos
en el sector salud, de
acuerdo de salud y
de complejidad de los
servicios del SNCDS.
g) Aprobar la memoria
anual, que será
presentada por el
Presidente del Consejo.
Consejos Regionales
a) Promover la
concertación,
coordinación, articulación,
planificación, estratégica
de gestión y evaluación de
en todas las actividades de
salud y niveles de
atención de la Región que
y este en condición de
realizar acorde a su
complejidad y al principio
de subsidiaridad.
b) Impulsar en su ámbito
el cumplimiento de las
políticas y el Plan
Nacional de Salud.
c) Proponer las
prioridades regionales de
salud.
d) Velar por la
organización y
funcionamiento de los
Plan 2006-2010
Funciones
Regionales:
a) Formular y aprobar
políticas regionales en
concordancia con políticas
nacionales.
b) Formular y ejecutar
concertadamente el plan de
Desarrollo Regional
c) Coordinar las acciones de
salud integral en el ámbito
regional
d) Participar en el sistema
nacional coordinado y
descentralizado de salud
e) Promover y ejecutar en
forma prioritaria las
actividades de promoción de
la salud
f) Organizar los niveles de
atención de salud del Estado,
en coordinación con los GL
g) Organizar y mantener los
servicios de salud, en
coordinación con los GL
h) Supervisar y fiscalizar los
servicios de salud públicos y
privados
i) Conducir y ejecutar la
prevención y control de
daños de emergencias y
desastres
j) Supervisar y controlas la
producción, distribución y
consumo de medicamentos.
k) Promover y preservar la
salud ambiental de la región.
l) planificar, financiar y
ejecutar los proyectos de
infraestructura y
equipamiento
m) poner a disposición de la
población información útil
sobre la gestión del sector
n) Promover la formación y
desarrollo de los recursos
humanos y la investigación
o) Evaluar periódicamente
los logros alcanzados por la
región en materia sanitaria
p) Ejecutar, en coordinación
con GL de la región,
acciones para elevar la
nutrición.
Área de Ley general de Salud
Análisis
 así como de la oferta de
DERECHOS Y En esta ley se expresa con
claridad los derechos y
CIUDADANIA deberes de los ciudadanos
en torno al cuidado de la
salud individual y publica
uno de los aspectos mas
importantes está centrado
en el tema del
consentimiento informado
y accesible al paciente en
todo al proceso de atención
de su salud., así como la
corresponsabilidad.
Hoja de Ley de bases de la
Ruta Descentralización
La descentralización es
una forma de organización
democrática del Estado
con participación de los
ciudadanos en los planos
político, social, económico,
cultural, administrativo y
financiero. Además es un
mecanismo para la
igualdad de oportunidades
para el acceso a mayores
niveles de desarrollo
humano en cada ámbito y
establece una nueva
relación entre el estado y
sociedad basada en la
participación asigna a los
ciudadanos un rol
preponderante en el control
de la gestión publica. .
Ley de Gobiernos
Regionales
infraestructura y servicios de salud.
n) Promover la formación,
capacitación y el desarrollo de los
recursos humanos y articular los
servicios de salud en la docencia e
investigación y proyección a la
comunidad.
o) Evaluar periódicamente y de
manera sistemática los logros
alcanzados en salud en la región.
p) Ejecutar, en coordinación con los
Gobiernos Locales de la región,
acciones efectivas que contribuyan
a elevar los niveles nutricionales de
la población de la región
Enfatiza en la Transparencia
.- Los planes, presupuestos,
objetivos, metas y resultados
del Gobierno Regional serán
difundidos a la población a
través de diferentes medios de
información como portales
electrónicos y otros se rige
por la Ley de Transparencia y
Acceso a la Información
Pública Nº 27806. Asi mismo
es obligación del Gobierno
regional implementar una
gestión pública moderna con
rendición de cuentas al
ciudadano por medio
mecanismos concretos para la
rendición de cuentas a la
ciudadanía sobre los avances,
logros, dificultades y
perspectivas de su gestión.
74
Ley de Ley del Ley de SNCDde Plan 2006-
Municipalidades Modernización salud. 2010
 centros poblados que Consejos Provinciales de
los necesiten, en Salud y de los nivel es de
coordinación con las atención de su jurisdicción.
municipalidades Consejos Provinciales :
distritales, centros a) Promover la concertación,
poblados y los coordinación, articulación,
organismos planificación, estratégica,
regionales y gestión y evaluación de todas
nacionales las actividades de salud y
pertinentes. niveles de atención de cada
 Realizar campañas provincia que esté en
de medicina condiciones de realizar
preventiva, primeros acorde a su complejidad y al
auxilios, educación principio de subsidiariedad.
sanitaria y profilaxis b) Impulsar en su ámbito el
local cumplimiento de los
acuerdos del Consejo
Nacional de Salud y Consejo
Regional de Salud y sus
propias disposiciones.
c) Proponer las prioridades
locales de salud en su
provincia.
d) Velar por la organización y
funcionamiento de los niveles
de atención de su
jurisdicción.
: es este aspecto a)Institucionalización de
estipula dos evaluación de la gestión por
instancias de resultados, a través de
Fiscalización para la modernos recursos
prestación de los tecnológicos, la
servicios públicos planificación estratégica y
locales por el concejo concertada, rendición
municipal conforme a pública y periódica de
sus atribuciones y por cuentas y la transparencia
los vecinos conforme para garantizar canales
a la presente ley. que permitan el control de
Además considera las acciones del Estado.
que la transparencia, b)Privilegiar el cumplimiento
gestión moderna y de sus funciones, la
rendición de cuentas, satisfacción de las
inclusión, eficiencia, necesidades del ciudadano.
eficacia, equidad, c) Brindar al ciudadano un
imparcialidad y servicio imparcial, oportuno,
neutralidad, confiable, predecible y de
subsidiariedad son bajo costo.
condiciones d) Otorgar la información
indispensables de las requerida en forma
políticas. Como parte oportuna a los ciudadanos y
del impulso de la someterse a la fiscalización
ciudadanía permanente.
Área de Ley general de Salud
Análisis
Señala que el Estado
Participación promueve la participación
de la comunidad para el
cuidado de la salud publica
Se refiere al tema de la
Calidad calidad en términos que el
usuario tiene derecho a
recibir una atención de
calidad .
Hoja de Ley de bases de la
Ruta Descentralización
En esta ley se observan dos
campos para fomentar la
participación uno a nivel de
los ciudadanos en los que
promueve a participar en la
fiscalización de la gestión
de los asuntos públicos de
cada región y localidad y
otro a nivel de los
gobiernos Regionales en
los que establece que
deben incorporar la
participación de la
ciudadanía en los diferentes
proceso de la gestión
publica
Aborda el tema de la
calidad bajo una lógica
administrativa en el sentido
que considera que la
modernización y eficiencia
de los procesos y sistemas
de administración a nivel
regional deben asegurar
una adecuada provisión de
los servicios públicos y que
se realizara por medio de
la simplificación de trámites
en las dependencias
públicas nacionales,
regionales y locales y la
asignación que de
competencias que evite la
innecesaria duplicidad de
funciones y recursos.
Ley de Gobiernos
Regionales
La gestión regional
desarrollará y hará uso de
instancias y estrategias
concretas de participación
ciudadana en las fases de
formulación, seguimiento,
fiscalización y evaluación
de la gestión de gobierno y
de la ejecución de los
planes, presupuestos y
proyectos regionales.
75
Ley de Ley del
Municipalidades Modernización
La municipalidad es la a)Concertación, con la
instancia que promueve participación de la sociedad
y norma la participación civil y las fuerzas políticas,
comunal en todos los diseñando una visión
proceso administrativos compartida y planes
municipales, considera multianuales, estratégicos y
que los vecinos de una sustentables
circunscripción municipal
intervienen en forma b) El Estado debe promover
individual o colectiva en y establecer los
la gestión administrativa mecanismos para lograr
y de gobierno municipal una adecuada democracia
a través de mecanismos participativa de los
de participación vecinal y ciudadanos, a través de
del ejercicio de derechos mecanismos directos e
políticos, de conformidad indirectos de participación.
con la Constitución y la
respectiva ley de la
materia es decir que la
municipalidad debe
representar los intereses
de la comunidad.
Ley de SNCD de
salud.
Involucra a los diferentes
actores a participar en el
tema de la salud dentro
de los cuales deben estar
representadas
organizaciones de la
sociedad Civil
Aborda el tema como
mayor eficiencia en la
utilización de los recursos
del Estado, por lo tanto,
se elimina la duplicidad o
superposición de
competencias, funciones
y atribuciones entre
sectores y entidades o
entre funcionarios y
servidores
Plan 2006-
2010
El plan tiene como
estrategia básica el
proceso de
concertación el
cual requiere
liderazgo y
participación. para
y entrar en
procesos de
diálogo entre los
diferentes niveles
de gobierno
(regionales y
locales) con la
finalidad de
estrechar vínculos
con los espacios
sociales de forma
permanente.
Se refiere a la
calidad como el
derecho a la salud
como un mínimo
de prestaciones de
calidad
garantizadas para
todos los peruanos.
Área de Ley general de Salud
Análisis
Aborda el tema de la
Equidad equidad sobre la base de la
atención a poblaciones
vulnerables a nivel nacional.
Universalidad El estado debe
promover el acceso
universal de salud y
garantizar una
adecuada cobertura de
prestaciones de salud a
la población, en
términos socialmente
aceptables de
seguridad, oportunidad y
calidad.
Hoja Ley de bases de la Ley de Gobiernos
de Descentralización Regionales
Ruta
Considera que la Se refiere a la equidad
descentralización es un como inclusión y establece
medio para tener un que el Gobierno Regional
territorio desarrollará políticas
poblacionalmente mejor acciones integrales dirigidas
distribuido, económica y a promover la inclusión
socialmente más justo y económica, social, política
equitativo considerando y cultural, de jóvenes,
que la subsidiariedad personas con discapacidad
alcanza mayor o grupos sociales
eficiencia, efectividad y tradicionalmente excluidos y
control de la población si marginados del Estado,
se efectúan principalmente ubicados en
descentralizadamente y el ámbito rural
que además permite una organizados en
redistribución equitativa comunidades campesinas y
de los recursos del nativas, nutriéndose de sus
estado. perspectivas y aportes. Es
decir que la gestión regional
promociona, sin
discriminación, igual acceso
a las oportunidades y la
identificación de grupos y
sectores sociales que
requieran ser atendidos de
manera especial por la
gestión regional.
Considera Cobertura
y abastecimiento de
servicios sociales
básicos en todo el
territorio nacional.
76
Ley de Municipalidades Ley del Ley de SNCD Plan 2006-2010
Modernizaci de salud.
ón
Establece que los gobiernos Priorización de la El objetivo de la
locales promueven el labor de desarrollo descentralización
desarrollo económico local, social en beneficio debe estar orientado a
y con incidencia en la micro y de los sectores reducir las
pequeña empresa, a través de menos inequidades.
planes de desarrollo favorecidos,
económico local aprobados en mejorando, entre
armonía con las políticas y otras acciones, la
planes nacionales y regionales prestación de los
de desarrollo; así como el servicios públicos
desarrollo social, el desarrollo
de capacidades y la equidad
en sus respectivas
y circunscripciones. Así como
administrar, organizar y
ejecutar los programas locales
de asistencia, protección y
apoyo a la población en riesgo,
y otros que coadyuven al
desarrollo y bienestar de la
población.
La
descentralización
debe diseñarse
para contribuir a
una cobertura
universal de salud
que refleje un
derecho a la salud
como un mínimo
de prestaciones de
calidad
garantizadas para
todos los peruanos,
de modo de
mejorar la equidad.
3.3 .- Estudios relacionados con el tema.

3.3.1.- Defensoría del Pueblo.

Análisis del plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005-2009 bajo
el enfoque del derecho a la salud66
El documento presenta información ordenada en capítulos los mas relevantes
con el tema de la consultoría son
Capítulo II: Análisis del plan de transferencia sectorial para el quinquenio
2005-2009.
Considera que se aprecia una total coincidencia en la denominación de las
facultades y el número de las mismas entre las propuesta remitida por el MINSA
al CND y la propuesta aprobada por el CND, lo cual dice bien del trabajo
conjunto de ambos organismos. se trata, por lo menos, de lograr diferentes
arreglos entre las instituciones del sector, a nivel regional, a fin de alcanzar
Acuerdos Regionales de articulación o integración de los recursos, sobretodo
en dos situaciones básicas: acciones de salud colectiva de carácter masivo e
intervenciones sobre emergencias y desastres sanitarios, Incidiendo en la
formación social y cultural de los recursos humanos, mediante medidas que
incentiven cambios que incorporen experiencias educativas donde se enfatice
en la actitud de diálogo plural y tolerancia con otras perspectivas culturales

Para definir la funciones a transferir debe tenerse en cuenta la necesidad de

Reorientar los modelo de atención incorporando costumbres, creencias,
procesos, tecnologías de atención adecuados a los contextos culturales.
Elaborando normas y disposiciones para la atención y el uso de técnicas,
instrumentos y recursos del arsenal terapéutico tradicional mejorar el acceso,
actuando en favor de la afiliación y atención de los grupos poblacionales más
necesitados, y que actualmente no acceden a los beneficios del seguro público.

Las funciones relacionadas a garantizar el acceso económico, como el SIS

deben tener un énfasis dándoles la importancia de que se transfieran las
facultades de controlar, supervisar, monitorizar y evaluar el cumplimiento de los
varios procesos del seguro, entre ellos y sobre todo que los que garanticen que
estos recursos financieros se destinen hacia las unidades productoras de
servicios y se utilicen en la mejora de su capacidad operativa y resolutiva y no
se distraigan en gastos administrativos de menor importancia.

Igualmente, será necesario corroborar la veracidad y transparencia con la cual

se produce y administra la información por parte de la administración nacional
del seguro público y la de sus oficinas regionales; son muchos los reclamos
actuales sobre este asunto.

Respecto a la cogestión en los CLAS,es importante rescatar y fortalecer esta

modalidad de presencia social en la gestión y control de los servicios públicos
de salud, pero es también importante incorporar prontamente a los gobiernos

66
Defensoria del Pueblo, análisis del plan de transferencia sectorial del quinquenio 2005-2009
bajo el enfoque del derecho a la salud, Descentralización y Buen Gobierno, Oswaldo Lazo
Gonzáles, Agosto 2005

77
locales en la responsabilidad de la gestión mancomunidad de los servicios de
salud.
Es necesario definir un conjunto más o menos coherente de facultades que
tienen como signo fundamental transferir a los espacios regionales y locales la
capacidad de ordenar y reorientar los modelos de atención en interrelación con
los procesos de inducción generados por el nivel internacional y nacional a
través de normas y otros procesos tecnológicos.

Es imperativo desarrollar los mecanismos de facilitación de recursos

económicos y financieros que apoyen sus propios emprendimientos, de
ampliación de sus capacidades y desarrollo tecnológico, de fortalecer su
capacidad de abogacía y negociación, de construir la normatividad que facilite
su accionar.

Capítulo III: Análisis de actores comprometidos en el plan de

transferencia.

El proceso de transferencia, en esta primera fase, no ha contado con la

participación de otras instancias de la sociedad civil, que bien podrían haberse
comprometido activamente en su desarrollo, sobretodo a través del
establecimiento de mecanismos de vigilancia. Cabe la posibilidad de proponer
mecanismos de vigilancia ciudadana sobre el proceso de transferencia.

Capítulo IV: Análisis de consistencia del plan anual de transferencia 2005

con el plan de transferencia del sector salud para el quinquenio 2005-2009.

Cabe señalar que la propuesta de Plan de Transferencia 2005 presentada por

el MINSA, propone transferir durante el periodo 2005 un total de 73 de las 124
facultades materia de transferencia para el quinquenio. La evaluación de las
facultades a transferirse da cuenta de cierta consistencia en la medida que se
respeta la lógica de transferencia previamente establecida y se ajusta
específicamente a los criterios del ―bloque 1‖ defunciones, salvo contadas
situaciones de carácter presupuestal fácilmente allanables, apelando a
mecanismos de administración financiera, ya que no comprometen nuevos
recursos. No pareciera existir razón técnica para postergar la transferencia de
52 facultades hasta el periodo 2006-2007. Por ello surge la sospecha sobre si
este retraso no estará siendo influenciado por plazos del calendario político
electoral antes que por decisiones técnicamente adoptadas.

Es necesario resaltar que muchas de las facultades que desagregan y

operativizan las funciones a ser transferidas, guardan estrecha relación cuando
no complementariedad entre si, por lo cual es recomendable que su
transferencia sea simultanea para posibilitar el adecuado ejercicio de ambas
funciones, por el contrario su separación podría hacer perder consistencia al
proceso de transferencia.

No obstante algunas funciones ya venían ejecutándose por las antiguas DISAs

hace buen tiempo, vía mecanismos de delegación, es necesario insistir una vez
más que la transferencia tiene como órgano receptor de las transferencias por
parte de los Gobiernos Regionales a las GRDS. Esto implica que hacia futuro

78
serán las GRDS y no las actuales DIRESAs quienes deberán asumir la
responsabilidad legal por acción y omisión en el ejercicio de las mismas. No se
trata pues de un ―simple proceso de regularización de la transferencia‖ ya a la
actualidad la función viene ejerciéndose en el órgano indebido.

Capítulo V: Propuestas de intervención de la Defensoría del Pueblo

El estudio considera recomendaciones relevantes en dos campos de

intervención:

a) El establecimiento de mecanismos de supervisión y vigilancia para el

establecimiento de buenas prácticas relativas al derecho a la salud y
generación de recomendaciones para su mejora.
b) La formulación de recomendaciones para la creación, modificación y
adecuación de dispositivos legales u otras normas destinadas a facilitar y
fortalecer el desarrollo de estas buenas prácticas.

a) Promoción de mecanismos de supervisión y vigilancia

Se sugiere promover el establecimiento de un sistema de supervisión y control

del avance en el desarrollo de las buenas prácticas relativas al derecho en
salud, por parte de la Defensoría del Pueblo, en estrecha relación con aquellos
mecanismos de vigilancia ciudadana que la sociedad civil ha venido generando
y fortaleciendo de manera autónoma. Algunas de estas buenas prácticas son:

La formulación de la política sanitaria regional, entendida como un énfasis en

salud de la política social, requiere se establezca mecanismos de control por
parte del Gobierno Regional y las organizaciones sanitarias involucradas en su
cumplimiento, pero también por parte de la sociedad civil. En tal sentido cabe
a la Defensoría del Pueblo recomendar el establecimiento temprano de
tales mecanismos de control que aseguren el efectivo cumplimiento de la
Políticas Regionales en salud acordadas, así como, colaborar activamente
en su fortalecimiento.

La capacidad de formular política sanitaria a nivel regional, da pie para

promover espacios de concertación intersectorial, donde se logren acuerdos
regionales de articulación de los recursos.

En este marco, la DP podría recomendar a las organizaciones de salud públicas

y privadas y otros actores sanitarios de la región, la acción conjunta frente a por
lo menos algunos tipos de intervenciones sanitarias, como explicita
manifestación de capacidad y práctica de concertación regional en pro de la
salud.
- las acciones de salud colectiva de carácter masivo
- las acciones frente a emergencias sanitarias y desastres naturales.
Compartiendo además la información sanitaria relevante a nivel regional.

Bajo criterios de equidad las medidas de política a nivel regional debiesen

facilitar la elaboración de mecanismos de priorización regional para la

79
asignación de recursos, que permitan el mejor acceso de las poblaciones y
grupos de mayor vulnerabilidad y riesgo a los bienes sanitarios, sobretodo a los
provistos por el seguro público. Estos mecanismos deberán sustentarse tanto
en indicadores de desarrollo técnicamente determinados, como en la
organización social que desarrolle acciones de vigilancia y abogacía por los
menos favorecidos.

Fomentar espacios de diálogo entre las diferentes perspectivas culturales

coexistentes en el espacio regional. En su interior, la DP podría propiciar
acciones que incentiven la adecuación social y cultural de la atención de la
salud,

Promover la conciencia del derecho a aseguramiento en salud y su ejercicio

entre los más pobres, así como, el desarrollo de instancias y mecanismos de
vigilancia ciudadana que garanticen el acceso a los beneficios del seguro
público de salud de las poblaciones en mayor grado de exclusión, debiese ser
una preocupación central de la DP. En esta orientación una de las primeras
acciones sería la de garantizar la afiliación a despecho de un conjunto de
barreras burocráticas tales como la identificación formal y otras que dificultad su
afiliación. Igualmente, será necesario corroborar la veracidad y transparencia
con la cual se produce y administra la información por parte de la administración
nacional del seguro público y la de sus oficinas regionales. Son muchas los
reclamos actuales sobre este asunto.

Se requiere impulsar el diseño y la organización de sistema de monitoreo del

desempeño de las instituciones publicas regionales y de la calidad de atención.
Estos sistemas deberán construirse sobre estándares e indicadores objetivos,
confiables, fácilmente accesibles a la población, que sirvan de instrumentos en
la rendición de cuentas a la ciudadanía. La DP debiese promover la presencia
de las organizaciones de la sociedad civil como garantes de la calidad a través
de diversos medios, algunos de los cuales ya vienen desarrollándose como
experiencias pioneras: defensorías populares, comités de vigilancia de la
calidad de atención, centros de prevención y conciliación, entre otras.
Igualmente, es de importancia promover mecanismos regionales (encuestas
regionales y otros medios) que informen sobre la percepción ciudadana de
calidad de los servicios.

b) Recomendaciones normativas

Se refiere a la posibilidad que tiene la Defensoría del Pueblo(DP) de hacer uso

de sus competencias para recomendar a los organismos correspondientes
sobre asuntos que infieren en materia de derechos y aun generar iniciativas que
faciliten procesos de transferencia o aclaren o aborden vacíos normativos, en
este sentido.
El proceso de transferencia de funciones y competencias a los Gobiernos
Regionales por parte de los sectores sociales, debiese facilitar la constitución
de la GRDS como un organismo de desarrollo integrado de la política social a
nivel regional. Por ello sería conveniente que la DP recomiende cambios en la
normatividad donde se disponga la coordinación y articulación de las
propuestas de los sectores sociales para la elaboración de los Planes Anuales
de Transferencia, de modo que sean más congruentes e integrados.

80
En la actual normatividad se aprecia la ausencia de una instancia de
coordinación del subsistema estatal de atención de salud que reúna de manera
formal y regular al Ministro de Salud con las más altas autoridades regionales
de salud, con el propósito de armonizar ejecución e implementación de las
políticas nacionales en salud y su armonización con las políticas regionales.

Sería conveniente que la DP emitiese una recomendación que llevase a crear

esta instancia, ya que esta coordinación nacional debiese incidir en el desarrollo
armónico e integral del subsistema, condición básica para el ejercicio del
derecho a la salud

La situación actual de la mayoría de GRDS, según se vio, es bastante precaria.

No son aun órganos aptos para orientar y conducir la política social regional y
que por lo tanto hagan realidad el ejercicio de los derechos sociales y culturales
de la ciudadanía a nivel regional. Cabe a la DP recomendar a los Gobiernos
Regionales y otras instancias competentes para desarrollar acciones de
fortalecimiento de las capacidades técnicas y se les dote de los recursos
necesario para el cumplimento de las funciones que la ley les confiere.

Como se manifestó el régimen legal de las Direcciones Regionales Sectorial es

ambiguo ya que las líneas de autoridad/responsabilidad no están claramente
establecidas, esta situación que deviene de la misma ley. La DP debiese
tomarlas acciones que vea más pertinentes para superarla. Pero igualmente es
necesario fortalecer el proceso de selección por concurso de los Directores
Regionales, ampliándolo a los demás cargos directivos de estas Dirección y
asegurando la mayor transparencia y rigor técnico al proceso.

Es igualmente importante rescatar y fortalecer la participación ciudadana en la

gestión y control de los servicios públicos de salud, pero es también importante
incorporar prontamente a los gobiernos locales en la responsabilidad de estas
experiencias gestión mancomunada de los servicios de salud, cumpliendo un rol
de control. La DP debiese desarrollar abogacía y difusión de las experiencias de
cogestión, así como, apoyar su institucionalización a través de iniciativas
legislativas que la consoliden.

A manera de epílogo, cabe insistir en la necesidad de validar la propuesta de

―buenas prácticas relativas al derecho a la salud‖ propuestas en el presente
estudio, que aspiran servir como prácticas centinelas que permitan dar cuenta
de los avances en el establecimiento del derecho a la salud en el proceso de
descentralización. Esta validación podría realizarse apelando de un lado a la
opinión de expertos y de otro a validaciones de campo. Posteriormente, será
necesario definir los indicadores y estándares más adecuados, que permitan
establecer los mecanismos de supervisión y monitoreo de las mismas.

3.3.2.- Ministerio de Salud-AMARES

Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales67.
67
MINSA- Gestión de la Salud en los Gobiernos Locales, Estudio exploratorio, Oficina de descentralización
,Susana Guevara, Agosto-2005

81
El estudio es parte del plan de transferencia de funciones y facultades a los
gobiernos subnacionales, el documento desarrollo con mayor profundidad la
descentralización hacia los gobiernos regionales y ―dejo planteado un conjunto
de interrogantes… cuyas respuestas son indispensables para organizar la
descentralización sectorial hacia los gobiernos locales.

Los objetivos del estudio fueron: Conocer las capacidades y potencialidades de

los gobiernos locales para la gestión de la salud, conocer la percepción y
expectativas de autoridades y funcionarios municipales respecto del proceso de
descentralización y finalmente identificar experiencias de gestión local en
materia de salud.
El estudio se realizo en los departamentos de Ayacucho, Apurimac y
Huancavelica, se realizó un estudio muestral de municipios Provinciales y
distritales, utilizando como criterios el tamaño de la población, presencia de
CLAS y acreditación ante el MIMDES.

Una de las constataciones es que las funciones asignadas a las

municipalidades que están sujetas al proceso de descentralización, son las que
fueron asignadas en la ley orgánica de municipalidades de 1984,en temas como
saneamiento, salubridad y salud, en le caso de saneamiento las funciones no
han variado sustancialmente con la ley de municipalidades del 2003, las
funciones de saneamiento son las funciones de mayor reconocimiento por los
alcaldes especialmente la referida a los servicios de agua potable y desagüe,
son menos conocidas la provisión de agua potable rural ,deshechos sólidos y
difusión.74% de los municipios administran los sistemas de agua ,la opinión de
la población sobre los servicios no es positiva(falta de continuidad, calidad y
baja cobertura).
Las funciones de salubridad son las menos conocidas por la autoridades
locales y las de menor implementación, algunas intervenciones de control de
ruido y humo en el transporte publico.

En materia de salud en la LOM del 2003 se incorpora el concepto de la función

de
―gestión de la atención primaria de la salud‖ sobre este concepto los alcaldes
tienen ―diferentes entendimientos y algunos declaran no conocer el tema‖, otro
aporte es el cambio del concepto de medicina preventiva por ―salud preventiva‖,
los alcaldes circunscriben su conocimiento de estas funciones a la construcción,
equipamiento de establecimientos de salud e instalación de botiquines.

A nivel de municipalidades provinciales se evidencia ―tenencia de herramientas

de gestión básica y estratégica‖ un hecho a resaltar la identificación de áreas
encargadas exclusivamente de los programas sociales, la formulación de
proyectos y políticas locales en salud, en este campo los gobiernos locales
distritales tienen marcadas debilidades, especialmente la falta de recursos
humanos calificados ;la relación de la DIRESA con los gobiernos Provinciales
se circunscribe al campo del saneamiento, es de resaltar que los gobiernos
distritales tienen mejores y mayor fluidez en sus relaciones con los
establecimientos de salud.

82
Respecto al proceso de descentralización, en general las autoridades
regionales del gobierno regional y DIRESAS conocen el proceso, sin embargo
las autoridades locales especialmente los alcaldes Distritales,‖tienen menos
información del proceso de descentralización y de las transferencias de
funciones de salud, en particular‖ .

Las autoridades regionales tienen un discurso de descentralizar funciones en

salud a los gobiernos locales‖ consideran que pueden brindar un mejor servicio
de salud dada la cercanía a la población‖, consideran que el proceso debe ser
gradual con un paso previo de fortalecimiento de capacidades; los Alcaldes
reconocen la necesidad de la transferencia gradual, pero consideran ―que la
transferencia debe ir aunada a la entrega de presupuesto‖.

Se han identificado 9 experiencias de servicios de salud, básicamente

farmacias o botiquines comunales, administradas por las municipalidades y 71
experiencias referidas a actividades de salud promovidas por ONGs , la Iglesia
o proyectos que coordinan o reciben apoyo relativo de los gobiernos locales.

La población en general no acepta esta idea, por que dudan de las capacidades
de la municipalidad y muestran temor de que se manipule políticamente la
gestión sanitaria., en general muestran disconformidad con la calidad y
cobertura de los servicios que prestan las municipalidades.

―Los entrevistados han recomendado que la definición de funciones a

transferirse a los gobiernos locales sea concertada y coordinada con el MINSA
y con los gobiernos regionales dado que la ley no es clara respecto al rol
municipal ni a la materia de la transferencia‖

3.4.-Conclusiones del proceso de descentralización a nivel nacional.

La descentralización ha sido una de las demandas más importantes de los

pueblos del interior desde mediados del siglo XX y uno de los puntos de
consenso entre partidos e instituciones nacionales, al momento de la transición
democrática. Su importancia radica en que afronta tres dimensiones clave: a)
reforma la estructura del Estado, introduciendo un nivel intermedio: el gobierno
regional, dotado de autonomía política, económica y administrativa en el marco
de la Constitución y la ley; b) abre oportunidades para emprender políticas de
desarrollo regional que permitan un desarrollo equilibrado, armónico y
sostenible; y, c) abre oportunidades para el fortalecimiento de la democracia por
el carácter electivo de sus autoridades y por la introducción de mecanismos de
participación de la sociedad civil en la gestión gubernamental68.

A pesar de los tropiezos, el proceso de descentralización iniciado en el 2001 ha

mostrado sostenibilidad, la Ley de Bases de la Descentralización, la Ley
Orgánica de Gobiernos Regionales y la Ley Orgánica de Municipalidades
reconfiguran la arquitectura de poder dentro del Estado y las relaciones entre el
Estado y la Sociedad, y pese constatarse cierto desorden, ambigüedades,
contradicciones y vacíos normativos de diversa índole, se van produciendo
68
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa
Perú"2006

83
avances significativos, que deben verse como ―naturales‖ en periodos de
redistribución de poder.

La descentralización implica una redistribución del poder político, de

competencias y funciones estatales, y de recursos públicos. Por ello siempre
habrá sectores que pierden y otros, que ganan. Es evidente que desde el inicio,
y a lo largo de todo el proceso, los sectores afectados buscarán evitar o
minimizar sus pérdidas, y los beneficiados, por el contrario, aprovechar los
espacios abiertos y acelerar sus beneficios en el menor tiempo posible.

La descentralización es un proceso de larga duración, teniendo como referencia

la experiencia internacional por lo tanto la gradualidad debe incorporarse como
principio básico del proceso, no existen modelo que copiar , si no experiencias
que desarrollar, un proceso social ensayo- error ,y siendo un proceso político
establecer reglas de juego y consensos como instrumentos de avance y
profundización del proceso. Depende de la capacidad de los actores de
propiciar alianzas en base a consensos explícitos y claros a medida que el
proceso avanza, será preciso renovar estos consensos sobre la base de las
nuevas situaciones.

Si bien se ha avanzado críticamente en el desarrollo del marco normativo,

numerosos resquicios han sido utilizados por los organismos del gobierno
nacional -principales afectados por el proceso- para obstaculizar su desarrollo.
Ello es un rasgo notorio en normas como las leyes de regiones, de presupuesto
participativo, descentralización fiscal y otras. Cabe indicar que la vía
reglamentaria ha sido un mecanismo para crear trabas, e incluso desnaturalizar
algunas leyes como las de presupuesto participativo y descentralización fiscal69.

Un elemento notorio es el deterioro progresivo del consenso básico, que

permitió iniciar la descentralización, el poco énfasis en la participación
ciudadana (a pesar de ser mandato constitucional) limitaron profundizar la
participación ciudadana, la transferencia de competencias y funciones,
descentralización fiscal ,se sumaron a esto el reclamo de los gobiernos
regionales exigiendo mayor celeridad; la resistencia de ministerios y organismos
públicos a transferir sus competencias y funciones (que se ha expresado en las
vicisitudes de los planes de transferencias y el proceso de acreditación)70; la
demora del Congreso en aprobar las normas complementarias; la delegación de
facultades legislativas al Poder Ejecutivo para aprobar la ley de
descentralización fiscal.

Actualmente, existen importantes obstáculos en la transición política,

principalmente la crisis del sistema de partidos y de la clase política,
enmarcados aún en los moldes tradicionales. A ello hay que agregar la
persistencia de las estructuras y los procesos básicos de la gestión pública.
Asimismo, el nuevo gobierno, responsable de conducir la transición, no ha
mostrado una clara voluntad de reforma política y programática, persistiendo un

69
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
70
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006

84
modelo tradicional y patrimonialista en la gestión pública71

Otro elemento a destacar son las limitadas capacidades de los recursos

humanos de los gobiernos regionales y locales que precarizaron la gestión de
los gobiernos regionales, limitaron la capacidad propositiva para la formulación
de proyectos y la ejecución de gasto (especialmente de regalías y canon), las
deficiencias en el funcionamiento de los mecanismos de participación
ciudadana por los temores de las autoridades y la debilidad de la sociedad civil,
y la deficiente conducción política del proceso72.

El proceso implementado hasta la fecha ha destruido el mito de

ingobernabilidad y desgobierno que se le atribuyó, y ha conseguido avances
significativos. Un logro fundamental ha sido la constitución y funcionamiento de
los gobiernos regionales, lo que le otorga un sello de sostenibilidad 73. Otro
importante avance es que hay autoridades regionales y locales
democráticamente elegidas que están gobernando con una creciente eficiencia
-si bien el fenómeno es desigual. Ello es evidente en algunos gobiernos
regionales en áreas tales como proyectos de infraestructura, diseño de políticas
de desarrollo, enfrentamiento de nuevas áreas de gestión, establecimiento de
nuevos mecanismos de participación ciudadana en la gestión y otros. A pesar
de las dificultades y resistencias, puede afirmarse que el mecanismo de
presupuesto participativo y plan de desarrollo concertado ha dado los pasos
necesarios para legitimarse de las organizaciones de la sociedad civil, ha
alcanzado un alto nivel de legitimación.

El proceso de descentralización enfrenta grandes desafíos; su destino depende

de en que magnitud y forma se asuma una agenda amplia de profundización en
base a consensos democráticos. Debemos entender que la descentralización
no es sólo un proceso de reingeniería del aparato del Estado, sino un proceso
político en el que participan diversos actores. Por ello, su éxito no dependerá
sólo del marco legal sino del grado de participación activa de sus principales
involucrados, con los consensos y disensos que se produzcan entre ellos, y sus
múltiples combinaciones

Otra gran limitación de esta ley es que no define con precisión la distribución de
competencias, mencionando que hay competencias exclusivas, compartidas y
delegadas; dejando para las respectivas leyes orgánicas el establecimiento de
estas competencias. Por ejemplo en salud, se establece genéricamente como
competencia compartida de los gobiernos regionales la salud pública, aunque
en educación es más específica. Para los gobiernos locales, también define
como competencia compartida de los gobiernos regionales la salud pública.
Otra característica de la ley es la gradualismo en la transferencia de
competencias, dejando a los sectores salud y educación para una cuarta etapa
del proceso, sin precisar los plazos;74 la ley presenta vacíos en aspectos

71
Defensoria del Pueblo,Análisis del plan de transferencia, sectorial del quinquenio 2005-2009,bajo el enfoque del
derecho a la salud, Agosto 2005
72
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
73
Chirinos Luís, Descentralización : situación y perspectivas, Director Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
74
Ibídem.

85
cruciales y define la transferencia de competencias con un sesgo controlador
por parte del gobierno central75.

Con respecto a la normatividad, esta establece un marco de competencias y

funciones exclusivas y /o compartidas en los diferentes aspectos del desarrollo
social dentro de ellos salud intenta impulsar un proceso de transferencia de
competencias y funciones para impulsar la descentralización desde el nivel
nacional al nivel regional y del nivel regional al nivel provincial y distrital.

Se Formaliza el concepto de derechos y ciudadanía en relación a la salud que

estuvieron ausentes en la década de los 90. El marco legal vigente da amplitud
que permite a los ciudadanos acceder con facilidad a la información de las
diferentes instituciones públicas y fiscalizar las intervenciones con la finalidad
de hacer del estado un estado eficiente y transparente en la gestión publica.

El tema de la participación es otro de los campos de mayor fuerza en la

normatividad vigente para impulsar el proceso de la descentralización. En
todos los documentos revisados hacen referencia a la necesidad de las
diferentes instituciones del estado de promover la participación de la población
en todos los procesos administrativos y fortalecer los espacios existentes de la
sociedad civil.

Existe un paralelismo de instancias para impulsar el proceso de

descentralización en salud desde el nivel nacional hasta el nivel provincial. Así
la ley de bases de descentralización crea al CND para impulsar el proceso de
descentralización desde el nivel nacional hasta las regiones a la vez el
Ministerio de salud crea el Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado con
sus instancias a nivel regional provincial ambos.

La ley general de salud establece la responsabilidad del estado en el campo de

la salud pública pero a la vez se percibe como un mecanismo de
―desentendimiento‖ del Estado respecto a la responsabilidad de garantizar
atención de salud individual al plantear como visión que sólo la salud pública
era responsabilidad directa del Estado. Esto dejaría desamparado al ciudadano,
al colocarlo en una posición en la que tendría que aportar por su propia salud
individual dejando de lado el principio de Universalidad de la atención.

La finalidad del marco normativo no se articula con los principios rectores para
alcanzar una sociedad mas justa y equitativa por ejemplo el enfoque de
universalidad de la atención esta ausente la ley de salud que es la única que lo
menciona explícitamente le atribuye un rol promotor de para el aseguramiento
universal al estado y no un rol de garante. En relación al tema de la calidad de
atención se aborda este tema de la calidad como el de mejora de los procesos
administrativos pero no a las instituciones del estado como garantes de una
atención de calidad.

75
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín,Ariel Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila, línea de
base de la reforma y modernización del sector salud de Perú y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto
AMARES

86
A pesar que se observa coherencia en la finalidad del marco normativo se
observa que no existe una visión de conjunto en torno al proceso de
descentralización por lo que consideramos que el enfoque de descentralización
debe superar el enfoque sectorial articulando los proceso regionales hacia
un enfoque integral de la salud.

87

4.1.-ESTADO SITUACIONAL DE LA TRANSFERENCIA DE FUNCIONES DEL GOBIERNO NACIONAL
AL GOBIERNO REGIONAL.
Funciones (LGR)
Formular, aprobar, ejecutar,
evaluar, dirigir, controlar y
administrar las políticas de salud
de la región en concordancia con
las políticas nacionales y los
planes sectoriales.
Formular y ejecutar,
concertadamente, el Plan de Realizar el planeamiento financiero de DIRESA, hospitales regionales y participar en el
Desarrollo Regional de
Salud.
Coordinar las acciones de Dar seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones
salud integral en el ámbito que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público.
regional.
Participar en el Sistema Nacional Presidir el Consejo Regional de Salud de acuerdo a competencias de la Ley del Sistema
Coordinado y Descentralizado de Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
Salud de conformidad con la
legislación vigente.
CAPITULO IV
GOBIERNO REGIONAL PIURA
Facultades Resultado
s
Difundir y dirigir la implementación de políticas nacionales y regionales de salud
(generales y específicas) en su jurisdicción.
Formular concertadamente y aprobar las políticas generales específicas, prioridades y No Acredita
estrategias regionales y de cooperación internacional en salud en el marco de la
normativa vigente.
Efectuar el análisis de las políticas de salud, la situación de salud y el análisis estratégico No Acredita
sectorial de la región en los procesos de su competencia.
Preparar el proceso de planeamiento en salud en la región
Adecuar las metodologías nacionales y definir las metodologías regionales de No Acredita
planeamiento.
Conducir concertadamente el proceso de planeamiento estratégico sectorial en la región No Acredita
Conducir el planeamiento estratégico institucional de los procesos bajo su competencia. No Acredita
Formular, conducir y evaluar el planeamiento operativo institucional en su ámbito de No Acredita
competencia; y aprobar los planes correspondientes
Definir tarifas de servicios y subsidios, gestión de recursos directamente recaudados,
mecanismos de cooperación externa de conformidad con la legislación nacional vigente.
No Acredita
de redes de salud.
Asignar recursos financieros en DIRESA y a los hospitales regionales, redes y
microrredes de salud
Programar, obtener y administrar recursos económicos en salud.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de financiamiento (ejecución presupuestaria
y gestión financiera)
Adecuar, difundir, implementar y hacer cumplir normas sobre gestión de recursos físicos No Acredita
del proceso logísticos, en concordancia con la normativa vigente.
Planificar acciones y presupuestar recursos económicos para organizar y ejecutar la
gestión institucional de recursos físicos y los sistemas logísticos en el ámbito regional.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de logística integrada No Acredita
Definir prioridades regionales de aseguramiento público, en coordinación con gobiernos
locales y conforme a los planes de beneficios establecidos a nivel nacional.
Promocionar el aseguramiento público; supervisar y controlar la afiliación de usuarios,
en coordinación con los gobiernos locales.
Identificar, registrar y acreditar proveedores de servicios de salud de acuerdo a la
regulación vigente.
Celebrar convenios con establecimientos y entidades aseguradoras para la prestación
de servicios de salud del seguro público.
Difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de
acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de
atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público.
Trasladar recursos por reembolso de atenciones de salud a las unidades ejecutoras y No Acredita
éstas a los establecimientos a su cargo, para garantizar el funcionamiento de la red.
Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el cumplimiento de los procesos de No Acredita
aseguramiento, planes de atención, aplicación de tarifas, metas de cobertura,
estándares de atención de salud, para garantizar que cumplan con las políticas,
estrategias, normas y objetivos de aseguramiento público, en su ámbito de acción.
Proponer normas y procedimientos de aseguramiento público, así como modificaciones
a normas vigentes para su adaptación a la realidad regional. No Acredita
Promover y desarrollar modelos, metodologías y tecnologías para la protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, con enfoque de calidad.
Gestionar y garantizar las acciones para la atención integral de salud en su ámbito y en
lo que respecta al primer nivel de atención, en coordinación con los gobiernos locales.
No Acredita
88
 Funciones (LGR)
Promover y ejecutar en
forma prioritaria las
actividades de promoción
y prevención de la salud.
Organizar los niveles de
atención y administración
de las entidades de salud
del Estado que brindan
servicios en la región, en
coordinación con los
Gobiernos Locales.
Organizar, implementar y
mantener los servicios de
salud para la prevención,
protección, recuperación y
rehabilitación en materia
de salud, en coordinación
con los Gobiernos
Locales.
Supervisar y fiscalizar los
servicios de salud públicos
y privados.
Facultades
Resultados
Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de la
promoción de la salud en el marco de las políticas y normas nacionales
Conducir y controlar las acciones intersectoriales de promoción de la salud de las
personas en la región.
Garantizar y proteger los derechos ciudadanos en salud y promover las Acredita
responsabilidades ciudadanas y la participación de la población para el mejoramiento de
la salud en la región.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de promoción de la salud.
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de promoción de la
salud.
Adecuar los modelos de organización y gestión y conducir la implementación de los
sistemas y procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno
regional.
Formular, aprobar y evaluar los documentos de organización de su ámbito de acción, Acredita
según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.
Formular, aprobar y evaluar los documentos normativos de gestión (análisis de procesos
y sistemas de gestión y manuales de procedimientos de gestión), de su ámbito de
acción, según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.
Conducir y organizar las unidades de gestión, de hospitales regionales, redes y Acredita
microrredes de salud, en coordinación con los gobiernos locales en lo que respecta al
primer nivel de atención.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de organización (modelos de organización y
gestión, sistemas, procesos organizacionales de las unidades administrativas del
gobierno regional). Acredita
Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de Protección, Acredita
Recuperación y Rehabilitación de la Salud.
Definir las carteras de servicios de establecimientos de salud en la región
Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contrarreferencia, transportes y
comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento y
vigilancia epidemiológica.
Conducir y controlar las acciones intersectoriales de protección, recuperación y Acredita
rehabilitación de la salud de las personas en la región.
Programar y dirigir la adquisición y recepción de bienes y servicios de los
establecimientos de salud de su competencia.
Mantener actualizado y en saneamiento los registros de bienes de los establecimientos
de salud bajo su competencia.
Gestionar el almacenamiento y distribución de bienes de uso regular y para situaciones
de emergencias y desastres para el apoyo logístico de los establecimientos de salud
bajo su competencia.
Ejecutar los procesos de altas, bajas y enajenación de los activos fijos, así como de las
existencias de almacén de conformidad con la normativa vigente.
Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud de su competencia.
Otorgar autorizaciones sanitarias de apertura y funcionamiento a los establecimientos de
salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional. Acredita
Otorgar certificados de categorización de establecimientos de salud públicos y privados
en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.
Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en
su ámbito de acción conforme a normativa nacional.
89
 Funciones (LGR) Facultades
Resultados
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de prevención y control de
epidemias, emergencias y desastres.
Identificar los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para
Conducir y ejecutar la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.
coordinadamente con los Fortalecer los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para
la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.
órganos competentes la
Promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de
prevención y control de epidemias, emergencias y desastres con las regiones fronterizas, en el marco de
riesgos y daños de convenios nacionales.
emergencias y desastres. Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes, estrategias y acciones para la
prevención y control de emergencias, epidemias y desastres en el ámbito regional, en
coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.
Capacitar en forma continua a las unidades notificantes de la red regional de
epidemiología.
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de medicamentos, insumos y
drogas.
Promover y desarrollar modelos de operación y gestión de productos farmacéuticos y
afines; y de la atención farmacéutica.
Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas relacionados al acceso,
regulación, calidad y uso de productos farmacéuticos y afines.
Registrar el inicio de actividades, vigilar y supervisar el cumplimiento de las condiciones Acredita
sanitarias de farmacias y boticas regionales, en coordinación con los gobiernos locales
de su ámbito .
Registrar el inicio de actividades, vigilar y controlar el cumplimiento de las condiciones
Supervisar y controlar la sanitarias de droguerías y distribuidoras regionales, en coordinación con los gobiernos
producción, locales de su ámbito .
comercialización, Registrar y controlar Regentes de establecimientos farmacéuticos que dispensan y Acredita
expenden medicamentos, insumos y drogas, en coordinación con los gobiernos locales
distribución y consumo de de su ámbito .
productos farmacéuticos y Conducir y controlar el sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en
afines. establecimientos del subsector público dependiente del gobierno regional.
Promover y controlar la aplicación de las normas de buenas prácticas de Acredita
almacenamiento para productos farmacéuticos y afines en los establecimientos
farmacéuticos públicos y privados de la región.
Promover el acceso y la disponibilidad de medicamentos, especialmente los esenciales,
en los establecimientos del sub sector público dependiente del gobierno regional.
Promover el uso racional de medicamentos.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de control de medicamentos, insumos y
drogas (comercialización de los productos objeto de fiscalización en establecimientos
farmacéuticos, sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en
establecimientos del sub sector público dependientes del gobierno regional).
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia y difundir, Acredita
adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de salud ambiental y
ocupacional (estándares de calidad ambiental y límites máximos permisibles en minería,
industria, pesquería y otras actividades productivas).

Difundir, aplicar y evaluar las normas de funcionamiento de servicios públicos en salud Acredita
ambiental y ocupacional en le ámbito regional.
Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de
Promover y preservar la cuidados de salud ambiental y ocupacional en el marco de políticas y normas
salud ambiental de la nacionales.
región. Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas de salud ambiental y Acredita
ocupacional en la región.
Definir carteras de servicios en salud ambiental y ocupacional de la región en su objeto
de competencias.
Organizar, dirigir y gestionar sistemas regionales de soporte de laboratorio para temas
ambientales y ocupacionales.
Promover, proteger y garantizar los derechos ciudadanos en salud ambiental y
ocupacional; y promover la participación de la población en el cuidado de la salud
ambiental, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

90
 Funciones (LOG)
Planificar, financiar y
ejecutar los proyectos de
infraestructura sanitaria y
equipamiento,
promoviendo el
desarrollo tecnológico en
salud en el ámbito
regional.
Poner a disposición de la
población, información
útil sobre la gestión del
sector, así como de la
oferta de infraestructura
y servicios de salud.
Facultades
Resultados
Promover y evaluar planes, programas o proyectos de sistemas de abastecimiento de
agua segura, saneamiento, vigilancia de artrópodos, higiene alimentaria y zoonosis.
Certificar, autorizar y vigilar la construcción, habilitación y conservación de cementerios y
servicios funerarios y vigilar su cumplimiento, en coordinación con los gobiernos locales de
su ámbito.
Otorgar y controlar los registros sanitarios, en concordancia con las normas, preceptos y
regulaciones nacionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito, con
realción a: a) alimentos y bebidas; b) insecticidas y desinfectantes; c) rellenos sanitarios
provinciales; d) vertimientos de aguas residuales.
Controlar las emisiones contaminantes en agua, aire y suelos en coordinación con los
gobiernos locales de su ámbito.
Conducir la vigilancia y las acciones sectoriales e intersectoriales de promoción,
protección y recuperación de la salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional, en
coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.
Conducir, controlar y evaluar unidades de gestión de servicios regionales de salud
ambiental y ocupacional y redes de salud.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de salud ambiental y ocupacional en el ámbito
regional.
Formalizar y aprobar políticas de inversión sectorial de salud en el marco de los
lineamientos de política de inversiones del MINSA y SNIP en el ámbito regional.
Proponer y adecuar parámetros, normas técnicas e instrumentos para inversión
en salud; difundir, aplicar y supervisar su uso.
Elaborar y gestionar la aprobación del Programa Multianual de Inversiones y
aprobar el Programa Anual de Inversiones en Salud, en el ámbito regional.
Conducir la ejecución, operación y evaluación de proyectos de inversión en
salud en el marco de las normas nacionales.
Identificar, formular y evaluar proyectos de inversión pública en salud de
acuerdo a los lineamientos y normas nacionales del SNIP en función a
prioridades regionales de salud.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de inversión pública en salud en el
marco de políticas, normas y planes establecidos.
Establecer y aplicar procedimientos de gestión de recursos económicos para su
ámbito de responsabilidad, en concordancia con la legislación nacional.
Gestionar financiamiento de proyectos de inversión de salud.
Aplicar, difundir, cumplir y supervisar el uso de normas y estándares de gestión de
información en salud, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el marco
de políticas, recomendaciones, normas y estándares nacionales; y reglamentar en lo que
sea pertinente. Acredita
Adecuar y definir el sistema de información en salud y la plataforma tecnológica de los
sistemas de información, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, según
sus necesidades, en el marco de políticas, normas y estándares de gestión de información
en salud.
Difundir información de salud Acredita
Obtener, verificar, registrar, ordenar, clasificar, consolidar, procesar y almacenar la Acredita
información de salud en la región
Realizar el análisis de información en salud para la gestión institucional, en los procesos
de su competencia. Acredita
Identificar al público objetivo y los factores socioculturales para una comunicación efectiva
en apoyo a los procesos sectoriales e institucionales de salud. Acredita
Desarrollar y mantener la plataforma tecnológica de los sistemas de información,
telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el marco de políticas,
recomendaciones, normas y estándares nacionales. Acredita
Brindar soporte técnico y mantener operativo los sistemas informáticos y de
telecomunicaciones en la región, en el marco de políticas, recomendaciones, normas y
estándares nacionales.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión de información y desarrollo
informático de salud, en el ámbito regional.
91
 Funciones (LGR)
Promover la formación,
capacitación y el desarrollo
de los recursos humanos y
articular los servicios de
salud en la docencia e
investigación y proyección a
la comunidad.
Evaluar periódicamente y de
manera sistemática los
logros alcanzados por la
región en materia sanitaria.
Ejecutar, en coordinación Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas
con los Gobiernos Locales que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.
de la región, acciones
efectivas que contribuyan a
elevar los niveles
nutricionales de la población
de la región.
Facultades
Resultados
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y cumplir ña aplicación de normativa nacional en gestión de RRHH en salud.
Formular y ejecutar la planificación estratégica (administración y desarrollo) de los
RRHH, en el marco de las políticas sectoriales y la legislación vigente.
Conducir y administrar los programas de internado, servicio civil de salud y segunda
especialización en concordancia con los lineamientos nacionales.
Administrar y supervisar los procesos de acreditación de las sedes docentes.
Participar en los procesos de certificación y recertificación de los RRHH sectoriales,
de acuerdo a la legislación vigente
Realizar procesos técnicos de ingreso, desarrollo y término del vínculo laboral del Acredita
personal institucional de salud. (incluye nombramientos y desiganciñon del personal
de confianza)
Realizar procesos técnicos de acreditación del personal institucional de salud.
Resolver y absolver las consultas, peticiones y reclamos laborales en distintas Acredita
instancias administrativas dentro de su competencia.
Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y
bonificaciones.
Concertar con las instituciones académicas regionales, nacionales e internacionales,
la formación y el desarrollo de los RRHH conforme a los lineamientos nacionales y a
necesidades regionales.
Conducir y administrar las relaciones laborales colectivas en el marco de las políticas
y la legislación vigente.
Coordinar, supervisar y evaluar los procesos de formación de RRHH, en su ámbito de
acción.
Efectuar el análisis de situación estratégica de los RRHH institucionales y sectoriales
Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para el desarrollo de una cultura organizacional
positiva y productiva.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión y desarrollo de RRHH. Acredita
Difundir y controlar la aplicación de normas nacionales de investigación en salud.
Definir lineamientos regionales de investigación en salud, en el marco de las políticas
y normativa nacional.
Identificar necesidades y prioridades regionales de investigación en salud Acredita
Promocionar investigaciones en salud en la región, con participación intersectorial e
interinstitucional y comunidad organizada.
Programar, formular, aprobar y ejecutar las investigaciones institucionales en salud.
Difundir resultados de investigación en salud y realizar la transferencia tecnológica
cuando corresponda.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de planeamiento en salud Acredita
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de protección, recuperación y
rehabilitación de la salud.
Supervisar, monitorerar y evaluar el funcionamiento de la red regional de vigilancia de
salud pública y el proceso de prevención y control de epidemias, emergencias y
desastres.
Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el proceso de investigación en salud
92
De las 124 facultades estipuladas para la transferencia de competencias a los
gobiernos regionales en relación a salud, sólo el 30% de ellas han entrado al
proceso de evaluación para la acreditación es decir que el 70% de facultades
esta pendiente de ser evaluado y acreditado y pendiente para el periodo 2006 –
2010. Del total de de facultades el Gobierno regional de Piura ha acreditado
sólo el 20% de total de competencias. Del 100% de facultades que fueron
sujeto de evaluación para la acreditación, lograron acreditar el 65%, quedando
un 35% pendiente de levantar las observaciones. Las razones de la no
acreditación de facultades están contenidas en las observaciones especificas
de las resoluciones de acreditación:

Observaciones Específicas:76 Se observó que el Gobierno Regional mediante

Resolución Ejecutiva Regional Nº 028-2006-GOBIERNO REGIONAL PIURA-PR
del28/01/2005 aceptó la renuncia del Director Regional de Salud seleccionado
por concurso público, Dr. Rodolfo Gonzáles Ramírez, y encargó el puesto al Dr.
Manuel Girón Silva sin que esta encargatura haya tenido la conformidad del
Sector.

Recurso de Reconsideración del Gobierno Regional: El Gobierno Regional

señala, en su recurso de reconsideración, que la mencionada Resolución, que
dispuso la aceptación de la renuncia del Dr. Rodolfo Gonzáles Ramírez y la
encargatura del Dr. Manuel Girón Silva, fueron coordinadas con el Ministerio de
Salud por lo cual la observación es improcedente. Adjunta los siguientes
documentos: -Carta Nº 01-2005-RAGOR del 02/01/2006 del Director Regional
de Salud, Dr. Rodolfo Gonzáles Ramírez, al Presidente del Gobierno Regional,
en la cual pone su cargo a disposición. -Oficio Nº 005-2005/GRP-1000000 del
06/01/2006 dirigido a la Ministra de Salud mediante el cual el Gobierno Regional
propone una terna para la encargatura de la Dirección Regional de Salud en
tanto se designe al nuevo director regional por concurso público. -Oficio Nº 049-
2006/DM/MINSA del 10/01/2006 dirigido al Presidente Regional en el cual el
Sector designa a su representante para el Concurso y hace llegar propuesta de
cronograma para el concurso. -Oficio Nº 035-2005 /GRP-1000000 del
16/01/2006 dirigida a la Ministra de Salud en la cual el Gobierno Regional
manifiesta la imposibilidad de realizar el concurso en las fechas propuestas.
Asimismo, reitera el Oficio Nº 005-2005/GRP-1000000 en el sentido que el
Sector tome una decisión respecto a la encargatura de la Dirección Regional de
Salud. -Resolución Ejecutiva Regional Nº 028-2006-GOBIERNO REGIONAL
PIURA-PR del 26/01/2006 en la cual se acepta la renuncia del Dr. Rodolfo
Gonzáles Ramírez y se encarga al Dr.. Manuel Girón Silva la Dirección
Regional de Salud.

Evaluación: A partir de la evaluación de la documentación presentada se

establece que no se subsana la observación. No se presentan documentos que
evidencien la conformidad del Sector a la encargatura de la Dirección Regional
al Dr. Manuel Girón Silva.

III. CONCLUSION No habiendo cumplido el Gobierno Regional de Piura con

todos los requisitos específicos requeridos, se recomienda no acreditar y, por

76
Resolución Gerencial No 048-2006-CND/GTA

93
 tanto, no transferir la función b), d) h) del artículo 49º de la Ley Orgánica de
Gobiernos Regionales.
GOBIERNO REGIONAL DE HUANCAVELICA
Funciones (LGR)
Formular, aprobar,
ejecutar, evaluar, dirigir,
controlar y administrar las
políticas de salud de la
región en concordancia
con las políticas
nacionales y los planes
sectoriales.
Formular y ejecutar,
concertadamente, el Plan Realizar el planeamiento financiero de DIRESA, hospitales regionales y participar en el
de Desarrollo Regional de redes de salud.
de Salud. Asignar recursos financieros en DIRESA y a los hospitales regionales, redes y
Coordinar las acciones
de salud integral en el
ámbito regional.
Facultades
Resultados
Difundir y dirigir la implementación de políticas nacionales y regionales de salud
(generales y específicas) en su jurisdicción.
Formular concertadamente y aprobar las políticas generales específicas, prioridades y Acredita
estrategias regionales y de cooperación internacional en salud en el marco de la
normativa vigente.
Acredita
Efectuar el análisis de las políticas de salud, la situación de salud y el análisis
estratégico sectorial de la región en los procesos de su competencia.
Preparar el proceso de planeamiento en salud en la región
Adecuar las metodologías nacionales y definir las metodologías regionales de Acredita
planeamiento.
Conducir concertadamente el proceso de planeamiento estratégico sectorial en la región Acredita
Conducir el planeamiento estratégico institucional de los procesos bajo su competencia. Acredita
Formular, conducir y evaluar el planeamiento operativo institucional en su ámbito de Acredita
competencia; y aprobar los planes correspondientes
Definir tarifas de servicios y subsidios, gestión de recursos directamente recaudados,
mecanismos de cooperación externa de conformidad con la legislación nacional vigente.
Acredita
microrredes de salud
Programar, obtener y administrar recursos económicos en salud.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de financiamiento (ejecución presupuestaria
y gestión financiera)
Adecuar, difundir, implementar y hacer cumplir normas sobre gestión de recursos físicos Acredita
del proceso logísticos, en concordancia con la normativa vigente.
Planificar acciones y presupuestar recursos económicos para organizar y ejecutar la
gestión institucional de recursos físicos y los sistemas logísticos en el ámbito regional.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de logística integrada Acredita
Definir prioridades regionales de aseguramiento público, en coordinación con los
gobiernos locales y conforme a los planes de beneficios establecidos en el nivel
nacional.
Promocionar el aseguramiento público; supervisar y controlar la afiliación de usuarios,
en coordinación con los gobiernos locales.
Identificar, registrar y acreditar proveedores de servicios de salud de acuerdo a la
regulación vigente.
Celebrar convenios con establecimientos y entidades aseguradoras para la prestación
de servicios de salud del seguro público.
Difundir, aplicar y otorgar asesoría técnica de gestión a establecimientos de su área de
acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares para el reconocimiento de
atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público.
Dar seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las
prestaciones que brindan los establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento
público.
Trasladar recursos por reembolso de atenciones de salud a las unidades ejecutoras y Acredita
éstas a los establecimientos a su cargo, para garantizar el funcionamiento de la red
prestacional.
Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el cumplimiento de los procesos de Acredita
aseguramiento, planes de atención, aplicación de tarifas, metas de cobertura,
estándares de atención de salud, para garantizar que cumplan con las políticas,
estrategias, normas y objetivos de aseguramiento público, en su ámbito de acción.
Proponer normas y procedimientos de aseguramiento público, así como modificaciones
a normas vigentes para su adaptación a la realidad regional.
Promover y desarrollar modelos, metodologías y tecnologías para la protección,
recuperación y rehabilitación de la salud, con enfoque de calidad.
Gestionar y garantizar las acciones para la atención integral de salud en su ámbito y en Acredita
lo que respecta al primer nivel de atención, en coordinación con los gobiernos locales.
94
Participar en el Sistema Presidir el Consejo Regional de Salud de acuerdo a competencias de la Ley del Sistema
Nacional Coordinado y Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.
Descentralizado de Salud
de conformidad con la
legislación vigente. Acredita

Funciones (LGR) Facultades

Resultados
Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de
la promoción de la salud en el marco de las políticas y normas nacionales
Conducir y controlar las acciones intersectoriales de promoción de la salud de las
Promover y ejecutar en personas en la región.
forma prioritaria las Garantizar y proteger los derechos ciudadanos en salud y promover las Acredita
actividades de responsabilidades ciudadanas y la participación de la población para el mejoramiento de
promoción y la salud en la región.
prevención de la salud. Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de promoción de la salud.
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de promoción de la
salud.
Adecuar los modelos de organización y gestión y conducir la implementación de los
sistemas y procesos organizacionales de las unidades administrativas del gobierno
regional.
Organizar los niveles
Formular, aprobar y evaluar los documentos de organización de su ámbito de acción, Acredita
de atención y según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.
administración de las Formular, aprobar y evaluar los documentos normativos de gestión (análisis de
entidades de salud del procesos y sistemas de gestión y manuales de procedimientos de gestión), de su
Estado que brindan ámbito de acción, según orientaciones y/o normativa vigente respectivamente.
servicios en la región, Conducir y organizar las unidades de gestión, de hospitales regionales, redes y Acredita
microrredes de salud, en coordinación con los gobiernos locales en lo que respecta al
en coordinación con primer nivel de atención.
los Gobiernos Locales. Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de organización (modelos de organización y
gestión, sistemas, procesos organizacionales de las unidades administrativas del
gobierno regional). Acredita
Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de Protección, Acredita
Recuperación y Rehabilitación de la Salud.
Definir las carteras de servicios de establecimientos de salud en la región
Organizar, dirigir y gestionar sistemas de referencia y contrarreferencia, transportes y
Organizar, comunicaciones, atención itinerante, servicios de apoyo al diagnóstico y tratamiento y
implementar y vigilancia epidemiológica.
mantener los servicios Conducir y controlar las acciones intersectoriales de protección, recuperación y Acredita
de salud para la rehabilitación de la salud de las personas en la región.
Programar y dirigir la adquisición y recepción de bienes y servicios de los
prevención, protección,
establecimientos de salud de su competencia.
recuperación y Mantener actualizado y en saneamiento los registros de bienes de los establecimientos
rehabilitación en de salud bajo su competencia.
materia de salud, en Gestionar el almacenamiento y distribución de bienes de uso regular y para situaciones
coordinación con los de emergencias y desastres para el apoyo logístico de los establecimientos de salud
bajo su competencia.
Gobiernos Locales.
Ejecutar los procesos de altas, bajas y enajenación de los activos fijos, así como de las
existencias de almacén de conformidad con la normativa vigente.
Gestionar y ejecutar el mantenimiento de la infraestructura y equipamiento de los
establecimientos de salud de su competencia.
Otorgar autorizaciones sanitarias de apertura y funcionamiento a los establecimientos
Supervisar y fiscalizar de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional. Acredita
Otorgar certificados de categorización de establecimientos de salud públicos y privados
los servicios de salud en su ámbito de acción conforme a normativa nacional.
públicos y privados. Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en
su ámbito de acción conforme a normativa nacional.

95
 Funciones (LGR) Facultades
Resultados
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de prevención y control de
epidemias, emergencias y desastres.
Conducir y ejecutar Identificar los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para
coordinadamente con la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.
los órganos Fortalecer los recursos y capacidades regionales, públicas y privadas de respuesta para
la prevención y control de epidemias, emergencias y desastres en el ámbito regional.
competentes la
Promover, desarrollar y evaluar convenios específicos para la prevención y control de
prevención y control de epidemias, emergencias y desastres con las regiones fronterizas, en el marco de
riesgos y daños de convenios nacionales.
emergencias y Conducir, coordinar, ejecutar, organizar y evaluar planes, estrategias y acciones para la
desastres. prevención y control de emergencias, epidemias y desastres en el ámbito regional, en
coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.
Capacitar en forma continua a las unidades notificantes de la red regional de
epidemiología.
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y controlar la aplicación de normas nacionales de medicamentos, insumos y
drogas.
Promover y desarrollar modelos de operación y gestión de productos farmacéuticos y
afines; y de la atención farmacéutica.
Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas relacionados al acceso,
regulación, calidad y uso de productos farmacéuticos y afines.
Registrar el inicio de actividades, vigilar y supervisar el cumplimiento de las condiciones Acredita
sanitarias de farmacias y boticas regionales, en coordinación con los gobiernos locales
de su ámbito.
Registrar el inicio de actividades, vigilar y controlar el cumplimiento de las condiciones
Supervisar y controlar sanitarias de droguerías y distribuidoras regionales, en coordinación con los gobiernos
la producción, locales de su ámbito.
comercialización, Registrar y controlar Regentes de establecimientos farmacéuticos que dispensan y Acredita
expenden medicamentos, insumos y drogas, en coordinación con los gobiernos locales
distribución y consumo de su ámbito.
de productos Conducir y controlar el sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en
farmacéuticos y afines. establecimientos del subsector público dependiente del gobierno regional.
Promover y controlar la aplicación de las normas de buenas prácticas de Acredita
almacenamiento para productos farmacéuticos y afines en los establecimientos
farmacéuticos públicos y privados de la región.
Promover el acceso y la disponibilidad de medicamentos, especialmente los esenciales,
en los establecimientos del sub sector público dependiente del gobierno regional.
Promover el uso racional de medicamentos.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de control de medicamentos, insumos y
drogas (comercialización de los productos objeto de fiscalización en establecimientos
farmacéuticos, sistema de suministro de productos farmacéuticos y afines en
establecimientos del sub sector público dependientes del gobierno regional).
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia y difundir, Acredita
adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de salud ambiental y
ocupacional (estándares de calidad ambiental y límites máximos permisibles en minería,
industria, pesquería y otras actividades productivas).

Difundir, aplicar y evaluar las normas de funcionamiento de servicios públicos en salud Acredita
ambiental y ocupacional en le ámbito regional.
Promover y desarrollar experiencias y/o modelos regionales de operación y gestión de
Promover y preservar cuidados de salud ambiental y ocupacional en el marco de políticas y normas
la salud ambiental de nacionales.
la región. Identificar, priorizar y evaluar las condiciones y problemas de salud ambiental y Acredita
ocupacional en la región.
Definir carteras de servicios en salud ambiental y ocupacional de la región en su objeto
de competencias.
Organizar, dirigir y gestionar sistemas regionales de soporte de laboratorio para temas
ambientales y ocupacionales.
Promover, proteger y garantizar los derechos ciudadanos en salud ambiental y
ocupacional; y promover la participación de la población en el cuidado de la salud
ambiental, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.

96
 Funciones (LGR) Facultades
Resultados
Promover y evaluar planes, programas o proyectos de sistemas de abastecimiento de
agua segura, saneamiento, vigilancia de artrópodos, higiene alimentaria y zoonosis.
Certificar, autorizar y vigilar la construcción, habilitación y conservación de cementerios
y servicios funerarios y vigilar su cumplimiento, en coordinación con los gobiernos
locales de su ámbito.
Otorgar y controlar los registros sanitarios, en concordancia con las normas, preceptos y
regulaciones nacionales, en coordinación con los gobiernos locales de su ámbito, con
realción a: a) alimentos y bebidas; b) insecticidas y desinfectantes; c) rellenos sanitarios
provinciales; d) vertimientos de aguas residuales.
Controlar las emisiones contaminantes en agua, aire y suelos en coordinación con los
gobiernos locales de su ámbito.
Conducir la vigilancia y las acciones sectoriales e intersectoriales de promoción,
protección y recuperación de la salud ambiental y ocupacional en el ámbito regional, en
coordinación con los gobiernos locales de su ámbito.
Conducir, controlar y evaluar unidades de gestión de servicios regionales de salud
ambiental y ocupacional y redes de salud.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de salud ambiental y ocupacional en el
ámbito regional.
Formalizar y aprobar políticas de inversión sectorial de salud en el marco de
los lineamientos de política de inversiones del MINSA y SNIP en el ámbito
regional.
Proponer y adecuar parámetros, normas técnicas e instrumentos para
inversión en salud; difundir, aplicar y supervisar su uso.
Planificar, financiar y Elaborar y gestionar la aprobación del Programa Multianual de Inversiones y
ejecutar los proyectos aprobar el Programa Anual de Inversiones en Salud, en el ámbito regional.
de infraestructura Conducir la ejecución, operación y evaluación de proyectos de inversión en
sanitaria y salud en el marco de las normas nacionales.
equipamiento,
Identificar, formular y evaluar proyectos de inversión pública en salud de
promoviendo el
acuerdo a los lineamientos y normas nacionales del SNIP en función a
desarrollo tecnológico prioridades regionales de salud.
en salud en el ámbito Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de inversión pública en salud en
regional. el marco de políticas, normas y planes establecidos.

Establecer y aplicar procedimientos de gestión de recursos económicos para

su ámbito de responsabilidad, en concordancia con la legislación nacional.
Gestionar financiamiento de proyectos de inversión de salud.
Aplicar, difundir, cumplir y supervisar el uso de normas y estándares de gestión de
información en salud, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el
marco de políticas, recomendaciones, normas y estándares nacionales; y reglamentar
en lo que sea pertinente. Acredita
Adecuar y definir el sistema de información en salud y la plataforma tecnológica de los
sistemas de información, telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, según
sus necesidades, en el marco de políticas, normas y estándares de gestión de
información en salud.
Poner a disposición de Difundir información de salud Acredita
la población, Obtener, verificar, registrar, ordenar, clasificar, consolidar, procesar y almacenar la Acredita
información útil sobre información de salud en la región
la gestión del sector, Realizar el análisis de información en salud para la gestión institucional, en los procesos
así como de la oferta de su competencia. Acredita
de infraestructura y Identificar al público objetivo y los factores socioculturales para una comunicación
servicios de salud. efectiva en apoyo a los procesos sectoriales e institucionales de salud. Acredita
Desarrollar y mantener la plataforma tecnológica de los sistemas de información,
telecomunicaciones y telemática en el ámbito regional, en el marco de políticas,
recomendaciones, normas y estándares nacionales. Acredita
Brindar soporte técnico y mantener operativo los sistemas informáticos y de
telecomunicaciones en la región, en el marco de políticas, recomendaciones, normas y
estándares nacionales.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión de información y desarrollo
informático de salud, en el ámbito regional.

97
 Funciones (LGR) Facultades
Resultados
Formular y aprobar la normativa regional en su ámbito de competencia; y difundir,
adecuar y cumplir la aplicación de normativa nacional en gestión de RRHH en salud.
Formular y ejecutar la planificación estratégica (administración y desarrollo) de los
RRHH, en el marco de las políticas sectoriales y la legislación vigente.
Conducir y administrar los programas de internado, servicio civil de salud y segunda
especialización en concordancia con los lineamientos nacionales.
Administrar y supervisar los procesos de acreditación de las sedes docentes.
Participar en los procesos de certificación y recertificación de los RRHH sectoriales, de
acuerdo a la legislación vigente
Realizar procesos técnicos de ingreso, desarrollo y término del vínculo laboral del Acredita
personal institucional de salud. (incluye nombramientos y designación del personal de
confianza)
Realizar procesos técnicos de acreditación del personal institucional de salud.
Promover la formación, Resolver y absolver las consultas, peticiones y reclamos laborales en distintas Acredita
capacitación y el instancias administrativas dentro de su competencia.
desarrollo de los Administrar y supervisar la asignación de remuneraciones, pensiones, beneficios y
recursos humanos y bonificaciones.
Concertar con las instituciones académicas regionales, nacionales e internacionales, la
articular los servicios
formación y el desarrollo de los RRHH conforme a los lineamientos nacionales y a
de salud en la necesidades regionales.
docencia e Conducir y administrar las relaciones laborales colectivas en el marco de las políticas y
investigación y la legislación vigente.
proyección a la Coordinar, supervisar y evaluar los procesos de formación de RRHH, en su ámbito de
acción.
comunidad.
Efectuar el análisis de situación estratégica de los RRHH institucionales y sectoriales
Elaborar, aplicar y evaluar estrategias para el desarrollo de una cultura organizacional
positiva y productiva.
Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de gestión y desarrollo de RRHH. Acredita
Difundir y controlar la aplicación de normas nacionales de investigación en salud.
Definir lineamientos regionales de investigación en salud, en el marco de las políticas y
normativa nacional.
Identificar necesidades y prioridades regionales de investigación en salud Acredita
Promocionar investigaciones en salud en la región, con participación intersectorial e
interinstitucional y comunidad organizada.
Programar, formular, aprobar y ejecutar las investigaciones institucionales en salud.
Difundir resultados de investigación en salud y realizar la transferencia tecnológica
cuando corresponda.
Evaluar Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de planeamiento en salud Acreditada
periódicamente y de Supervisar, monitorear y evaluar el proceso de protección, recuperación y rehabilitación
manera sistemática los de la salud.
logros alcanzados por Supervisar, monitorear y evaluar el funcionamiento de la red regional de vigilancia de
salud pública y el proceso de prevención y control de epidemias, emergencias y
la región en materia desastres.
sanitaria. Controlar, supervisar, monitorear y evaluar el proceso de investigación en salud

Ejecutar, en Ejecutar, en coordinación con los Gobiernos Locales de la región, acciones efectivas
coordinación con los que contribuyan a elevar los niveles nutricionales de la población de la región.
Gobiernos Locales de
la región, acciones
efectivas que
contribuyan a elevar
los niveles
nutricionales de la
población de la región.

98
Según la Resolución Gerencial del 29 de marzo del 2006 del Concejo Nacional
de Descentralización para la región de Huancavelica se aprobaron 30 funciones
de las 124 funciones a transferir, lo que representa el 24.19%; además añade
en la parte evaluativa que:

 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar los

Lineamientos de Políticas Sectoriales regionales en materia de Transportes
y de Salud.
 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar la
Ordenanza del Consejo Regional que aprueba los Lineamientos de Política
Regional de Salud.
 El Gobierno Regional de Huancavelica ha cumplido con presentar, CAP,
PAP, ROF, y MOF de las Direcciones Regionales de Salud y Transportes, y
las Ordenanzas Regionales que las aprueban.

En conclusión se señala que el Gobierno Regional de Huancavelica ha

subsanado todas las observaciones al cumplimiento de los requisitos generales
por lo tanto puede acceder a la transferencia de las funciones sectoriales
incluidas en el Plan Anual de transferencias 2005, aprobado por D.S. 052-2005-
PCM.

VISION DEL MINSA RESPECTO A LA TRANSFRENCIA EN EL 2006.

Como parte del proceso de descentralización, la ministra de Salud, Pilar

Mazzetti Soler, entregó al primer grupo de Gobiernos Regionales que han
completado la documentación, según los procedimientos y plazos establecidos
por el Consejo Nacional de Descentralización (CND), la Resolución Ministerial
Nº 612-2006 /MINSA que da por concluida la transferencia de funciones
sectoriales correspondientes al Plan de Transferencia 2005, aprobado mediante
D.S. Nº 053-PCM.

La referida Resolución Ministerial (R.M.) fue entregada a los presidentes del

Gobierno Regional de Lambayeque, Tumbes, Amazonas, Arequipa, Cusco,
Junín, Cajamarca, Loreto y de Ucayali,, en el VI Encuentro Nacional MINSA -
Gobiernos Regionales, organizado por la Oficina de Descentralización de este
portafolio.

La Ministra manifestó ·”que la descentralización depende de las personas que

creen en ella y, por tanto, es importante que quienes creen continúen con este
proceso. Destacó que el nuevo reto en este proceso es fijar la transferencia de
funciones del 2006 este mismo año y contagiar a otros sectores y seguir
haciendo de este país un país de todos los peruanos”.

La responsable de la Oficina de Descentralización del Minsa, manifesto ―que la

transferencia de funciones y facultades a los Gobiernos Regionales está
supeditada a un proceso de acreditación (calificación) a cargo del CND y que al
término del plazo establecido, de los 23 gobiernos regionales, 17 han logrado la
acreditación de funciones en salud para asumir las 37 facultades contenidas en
el Plan 2005, las mismas que corresponden a 13 funciones de los Gobiernos
Regionales en materia de salud. Los demás lo han logrado parcialmente”.

99
Entre las principales facultades transferidas a los gobiernos regionales figura
formular y aprobar políticas regionales; formular y ejecutar concertadamente el
plan de desarrollo regional; coordinar acciones de salud integral en el ámbito
regional; promover y ejecutar actividades de promoción de la salud y organizar
los niveles de atención de salud del Estado en concordancia con los gobiernos
locales.
Otras facultades son la supervisión y fiscalización de los servicios de salud
públicos y privados, supervisión y control de la producción, distribución y
consumo de medicamentos, promoción y preservación de la salud ambiental en
la región, entre lo más importante.77

4.2.-ANALISIS DE LAS FUNCIONES PARA LA TRANSFERENCIA DEL GOBIERNO

REGIONAL A LOS GOBIERNOS LOCALES PROVINCIALES SEGÚN LA
PERCEPCION DE LOS ACTORES.

4.2.1.-Funciones Priorizadas por los Actores Locales para los Gobiernos

Provinciales en los Gobiernos Regionales de Piura y Huancavelica.

Para realizar el análisis de la situación actual de funciones de los gobiernos

provinciales de Huancavelica y Piura en el campo de la salud se consideró
como criterio fundamental la percepción de los actores locales. Los actores
locales entrevistados fueron: alcaldes, teniente alcaldes, regidores, gerentes de
las redes de servicios de salud, gerentes de establecimientos de salud y líderes
de la sociedad civil. Para describir las funciones se consideraron únicamente
aquellas que obtuvieron más del 50% de opinión favorable por los actores
locales.

77
MINSA, Nota de Prensa,7 de Julio 2006

100
 100% de los actores consideraron que los gobiernos locales provinciales
deberían ejercer las funciones relacionadas con: elaboración,
formulación e implementación de políticas sanitarias provinciales,
involucrar a la población en la toma de decisiones(participación) e
intervenir en la prevención y atención de desastres y epidemias.
 87% consideraron que los gobiernos locales provinciales deben tener un
rol en el tema de agua, recojo de residuos sólidos, desagüe y control de
establecimientos y alimentos.
 75% debe disponer de recursos económicos suficientes para atender
los problemas de salud de la población y pago del personal de salud y
disponer de información para la toma de decisiones en salud.
 62% considera que debe ejercer la función de organización y gestión de
los servicios de salud.
 56% cree que debe tener la función del planeamiento concertado y
operativo.
 El 50% cree que los gobiernos provinciales deben además tener la
función de abastecimiento, control y vigilancia de la calidad de
medicamentos.

101
 Nivel Provincial - Municipalidad Rural
(Acobamba – Churcampa - Huancabamba)
Funciones Situación Encontrada
Priorizadas
1 Formulación e En este campo de la formulación de políticas sanitarias locales las
implementación de Municipalidades provinciales han abordado muy tenuemente el tema, en
políticas sanitarias ningún caso se ha encontrado en forma explicita políticas provinciales en el
provinciales tema de salud y además se ha observado un limitado conocimiento de las
políticas sanitarias nacionales y/o regionales. Se han incluido como parte
de las acciones y estrategias a implementar dentro de los planes
estratégicos y operativos temas relacionados con: Comunidades y
municipios saludables, salud y nutrición, vigilancia comunal en salud. El
nivel de avance e implementación es diferenciado a nivel de las provincias.
3 Participación de la En el 100% de municipalidades se observa un gran esfuerzo por incorporar
población en la toma a la población en la gestión municipal principalmente en el momento de la
de decisiones elaboración de los planes operativos y estratégicos. Los esfuerzos por
incorporar a la población en la gestión municipal han considerado
estrategias que van desde el fortalecimiento de las organizaciones
comunales hasta la participación y búsqueda de consensos en las mesas
de concertación. Sin embargo los equipos municipales consideran que a
pesar de los esfuerzos realizados la sociedad civil esta débilmente
representada y que su rol en el control social es aun débil.
3 Prevención y Atención A pesar que este es uno de los tópicos que priorizan lo diferentes actores
de desastres y esta función a nivel municipal presenta grandes debilidades. La
Epidemias. intervención de las municipalidad en este campo está dada exclusivamente
por la intervención ante la emergencia, es decir; únicamente cuando ha
aparecido el suceso o acontecimiento que ha puesto en riesgo evidente la
salud de la población ha contribuido con presupuesto para intervenir en
actividades de suma necesidad pero en general no disponen de
presupuesto previo que les permita intervenir el problema de desastres y
epidemias.
4 Agua, Basura, Se ha encontrado que en promedio cerca del 30% del presupuesto
desagüe y control de municipal se ha asignado para la construcción de obras de agua, letrinas y
establecimientos y rellenos sanitarios. La ejecución de obras se ha previsto tanto en los
alimentos. planes concertados como en los operativos ya que existe una gran
demanda de la población y el equipo de gestión municipal lo ha
considerado como prioritario. Sin embargo el control de alimentos de
establecimientos es una de las debilidades mas grandes a nivel de los
gobiernos provinciales existen poca claridad en la gestión y limitadas
capacidades en este campo.
5 Disponer de Recursos El 100% de municipios señalan su disponibilidad para asumir la gestión de
económicos suficientes los servicios de salud con la finalidad de responder de forma eficiente a los
para atender los problemas de salud de la población pero manifiestan que uno de los
problemas de salud de problemas mas grandes sería la escasa disponibilidad de recursos
la población y pago del
personal de salud
económicos y humanos.
6 Disponer de El 100% de municipalidades rurales carece de información sanitaria para la
información para la gestión local en salud, la única información conocida esta relacionada con
toma de decisiones la morbilidad y mortalidad infantil y materna en algunos casos por ser
en salud. necesaria para la elaboración de los planes concertados u operativos.
7 Organización y El 100% de municipalidades provinciales visitadas considera que esta en la
gestión de los capacidad de organizar y gestionar adecuadamente los servicios de salud
servicios de salud locales a pesar que existen limitaciones técnicas han manifestado la
disponibilidad de conformar un equipo técnico calificado que asegure la
gestión adecuada de los servicios de salud
8 Planeamiento El 100% de municipalidades provinciales han elaborado planes
concertado y concertados y cada año elaboran un plan operativo institucional sin
operativo embargo señalan como debilidad la utilidad del plan así como el monitoreo
y evaluación.

102
 Nivel Provincial- Municipalidad Urbana
(Piura - Morropón – Sechura - Angaraes -Huancavelica)

Funciones Situación Encontrada

Priorizadas
1 Formulación e En general no se ha observado la existencia de políticas locales de salud
implementación de y los equipos técnicos municipales desconocen las políticas regionales de
políticas sanitarias salud así como las nacionales. En el caso de Morropón existe una mayor
provinciales claridad en que el sector y el nivel regional deben dar los lineamientos que
orienten una gestión a nivel local.
Si bien se han identificado que los gobiernos locales de Piura han
elaborado ordenanzas, en el tema de manipulación de alimentos, no se ha
realizado acciones sostenidas para efectivizar la norma.
3 Participación de la En el 100% de municipalidades se han organizado comités de para
población en la toma de intervenir en las acciones de salud y se observa un mayor
decisiones relacionamiento de las autoridades municipales con las organizaciones
comunales en este aspecto el presupuesto participativo ha jugado un rol
importante. Sin embargo, ello no quiere decir que se cuente con
instancias fortalecidas. No se realiza el control social.
3 Prevención y atención Las municipalidades de Piura y Sechura se dispone de pequeños fondos
de desastres y presupuéstales anual que se utiliza en caso de que ocurriese una
epidemias. emergencia sanitaria tipo brote de enfermedades transmisible o un
desastre. En las otras municipalidades no se dispone de ningún fondo
para emergencias y desastres y en caso de que ocurriese destinan fondos
municipales de otras partidas.
4 Agua, desagüe, recojo En estas municipalidades la designación presupuestal para la ejecución
de residuos sólidos y de obras de agua y saneamiento varia desde el 10% hasta el 23.8% y
control de manifiestan realizar acciones de control y vigilancia de alimentos en
establecimientos y coordinación con la DIRESA.
alimentos.
5 Disponer de recursos En el caso de la municipalidad de Piura y Huancavelica se ha asignado
económicos suficientes presupuesto para atender algunos determinantes y condicionantes que
para atender los generan problemas de salud como la desnutrición y violencia juvenil e
problemas de salud de intra-domiciliaria.
la población y pago del En el caso de Sechura desde el año pasado (2005) se cuenta con un
personal de salud millón de dólares como fondo fiduciario por los fosfatos de Bayovar, los
cuales tienen como destino 50% a educación, 50% a salud. La falta de
capacidades para elaborar proyectos bajo el sistema de SNIP está
dificultando el uso de estos fondos.
6 Disponer de En el caso de las municipalidades de Piura y Angaraes el equipo de
información para la gestión municipal maneja información del sector salud y conocen la
toma de decisiones en problemática de salud de la provincia. Las otras 4 municipalidades no
salud. disponen y no manejan información relacionada con la salud de la
población de su ámbito.
7 Organización y gestión Las municipalidades de Piura y Huancavelica disponen suficientes de
de los servicios de recursos humanos para asumir la gestión local de los servicios de salud.
salud En el caso de Angaraes además se cuenta con 3 recursos profesionales
financiados por el proyecto AMARES.
8 Planeamiento A nivel de las 4 municipalidades provinciales se han encontrado planes
concertado y operativo concertados y operativos anuales, los cuales han considerado como un
componente importante el tema de salud. A pesar de ello las acciones
planificadas están orientadas básicamente a abordar los problemas de
salud relacionados con el saneamiento intra-domiciliario. En el caso de
Piura se ha encontrado dentro del plan programas de promoción de la
salud en el campo de la educación sanitaria y la promoción de la salud.
Mientras que en el caso de Angaraes se ha considerado el tema de agua
de prioridad de desarrollo.

103
4.2.2.-Funciones Priorizadas por los Actores Locales para los
Gobiernos Distritales en los Gobiernos Regionales de Piura y
Huancavelica.

Para realizar el análisis del estado actual de las funciones de los gobiernos
distritales de Huancavelica y Piura se consideró como elemento fundamental
la percepción de los actores locales. Los actores locales entrevistados
fueron: alcaldes, teniente alcaldes, regidores, gerentes de las redes de
servicios de salud, gerentes de establecimientos de salud y líderes de la
sociedad civil. Se consideraron para la descripción únicamente aquellas
funciones que obtuvieron más del 50% de opinión favorable.

 100% de los actores consideraron que los gobiernos locales de los

distritos deberían tener la función de: planeamiento concertado y
operativo en el campo de la salud.
 87% consideran que deben tener un rol en el tema de agua, desagüe,
recojo de residuos sólidos, y control de establecimientos y alimentos.
 75% señalan que el gobierno distrital debe disponer de recursos
económicos suficientes para atender los problemas de salud de la
población y pago del personal de salud.
 62 % cree que debe ejercer la función de controlar y vigilar la calidad de
los servicios de salud públicos y privados y prevención de atención de
desastres y epidemias.
 El 50% cree que los gobiernos distritales deben además tener la función
de seguro de atención integral de salud para todos e información para la
toma de decisiones.

104
 Nivel Distrital - Municipalidad Rurales
(Paucará - La Merced – Canchaque – El Faique - Julcamarca)

Funciones Situación Encontrada

Priorizadas
1 Planeamiento El 100% de municipalidades han elaborado su plan concertado y ejecutan
concertado y operativo acciones en el marco del plan operativo municipal anual. En el 100% de
en el campo sanitario planes se han incluido actividades de saneamiento básico en el que se
implementan programas de mejora de las condiciones sanitarias intra-
domiciliarias. En el caso de las municipalidades de Huancavelica estas
intervenciones se realizan en el marco de la implementación de la
estrategia de municipios saludables complementándose con otras
actividades relacionadas con la nutrición y al trabajo con agentes
comunales.
2 Agua, desagüe, recojo El 100% de municipalidades desarrollan programas relacionados con
de residuos sólidos y agua, desagüe, sin embargo la cobertura de estos servicios es aún
control de insuficiente. En relación al control de establecimientos y alimentos se
establecimientos y hacen intervenciones esporádicas. La municipalidad de Sechura ha
alimentos invertido en maquinaria para mejorar el servicio de limpieza pública y se
encuentra en proceso de elaboración de su PIGARS, cuenta con un
expediente técnico para la instalación de desagüe. En promedio cerca del
20% del presupuesto participativo se ha utilizado para ejecutar obras de
agua y saneamiento por demanda de la población, en el caso de
Julcamarca se cuenta con el apoyo del proyecto AMARES.
3 Disponer de Recursos Esta área es considerada como el área de mayor problemática, pues las
económicos suficientes municipalidades distritales rurales reciben presupuestos muy pequeños
para atender los que imposibilita intervenir de manera integral en los problemas de salud
problemas de salud de de la población. En 4 de las 5 Municipalidades visitadas el alcalde y los
la población y pago del regidores reconocen que en este momento seria imposible asumir la
personal de salud. gestión del sector salud por la limitada capacidad técnico operativa de la
municipalidad distrital en el tema de salud.
4 Controlar y vigilar la Esta es una de las áreas considerada de mayor dificultad por los
calidad de los servicios gobiernos distritales, se asume que en la actualidad disponen de limitadas
de salud públicos y capacidades en el tema de salud.
privados
5 Prevención de atención En este campo se ha intervenido cuando ha surgido la emergencia pero la
de desastres y municipalidad no dispone de un fondo para intervención.
epidemias.
6 Seguro de atención Las municipalidades conocen muy débilmente el sistema de
integral de salud para aseguramiento actual del país sus preocupaciones se centran en las
todos capacidades de financiamiento real que tiene el municipio distrital para
garantizar la atención integral a todos los pobladores de su jurisdicción en
un eventual proceso de descentralización de la salud.
7 Información para la En ningún caso las municipalidades disponen de información sobre la
toma de decisiones. realidad sanitaria local, el conocimiento de los problemas de salud son
básicamente cualitativos y la articulación y manejo de la información con
los servicios de salud es casi nulo.

Al igual que a nivel provincial se ha encontrado en las municipalidades distritales existe

el co-financiamiento de algunas actividades para el sector salud dentro de éstas se han
considerado: contratación de personal de salud, construcción de establecimientos de
salud y en otros casos restauración o equipos complementarios de los
establecimientos de salud a través de convenios firmados con el personal de salud del
ámbito distrital.

105
 Nivel Distrital - Municipalidad Urbana
(Yauli- Catacaos-Vice)

Funciones Situación Encontrada

Priorizadas
1 Planeamiento El 100% de municipios distritales disponen del plan elaborado con
concertado y operativo participación de organizaciones de base, en el cual se ha incluido el
en el campo sanitario componente de salud, lo cual significa que se puede incluir el tema en el
presupuesto participativo. Los niveles de articulación y coordinación de las
municipalidades con los servicios de salud el poco fluida.
La municipalidad de Catacaos en su afán por resolver el problema de
atención de la salud urbana intenta establecer un convenio con los
hospitales de la solidaridad.
3 Agua, desagüe, recojo En el 100% de municipios se evidencia que hay inversión en
de residuos sólidos y infraestructura sanitaria para la mejora de sistema de agua y la
control de construcción de letrinas.
establecimientos y En zonas urbanas grandes están articuladas a las EPS. Los municipios
alimentos de la Región Huancavelica han logrado articular esta intervención dentro
de un paquete de intervenciones mucho más amplia bajo el enfoque de
municipios y comunidades saludables movilizando no solo recursos
municipales sino del mismo sector salud y de la comunidad.
3 Disponer de recursos El 100% de municipios disponen sólo de fondos de contrapartida para el
económicos suficientes tema de saneamiento, en el caso de emergencias y epidemias han
para atender los logrado designar pequeños presupuestos pero se considera que no existe
problemas de salud de presupuesto suficiente para intervenir en el tema de salud en forma
la población y pago del integral. En la zona de Piura existen experiencias exitosas de
personal de salud. intervención en el tema de enfermedades transmitidas por vectores donde
intervinieron el gobierno local, la sociedad civil y el sector salud.
4 Controlar y vigilar la Ninguno de los gobiernos distritales considera que actualmente esta en
calidad de los servicios capacidad de realizar esta función, podría asumirla en un futuro pero
de salud públicos y demanda capacitación para el desarrollo de esta competencia.
privados y
5 Prevención de atención Actúan coyunturalmente en relación a la aparición de desastres y
de desastres y epidemias.
epidemias.
6 Seguro de atención El 100% de gobiernos locales distritales están medianamente informados
integral de salud para del seguro de atención integral, las acciones que han desarrollado para
todos promocionar el aseguramiento de la población en su ámbito lo han
realizado únicamente al interior del programa de vaso de leche en dos de
los 3 municipios y la promoción hacia los ciudadanos en general ha sido
inexistente. El 100% manifiesta temor de no poder cumplir con el
aseguramiento universal de los ciudadanos de su ámbito por falta de
presupuesto.
7 Información para la Este es una de la áreas en las que se evidencia mayor dificultad, el
toma de decisiones. gobierno local no dispone o tiene escaso manejo de la información
sanitaria para la toma de ediciones en salud y los niveles de articulación
con el establecimiento de salud del ámbito de muy débil en algunos
casos conflictivo por la ausencia permanente del personal de salud que
imposibilita la atención para la población.

Uno de los hallazgos mas importantes a nivel de los municipios distritales es la

existencia de la oficina de defensoría del niño y del adolescente(DEMUNA) con
financiamiento de fondos municipales y la oficina de desarrollo social o
desarrollo comunal con contrapartida de la cooperación externa (AMARES en
Huancavelica).

106
 4.3.-ANALISIS DE LOS PROCESO EXISTENTES RELACIONADOS CON LA SALUD

ENFOQUES Gobierno Gobierno Gobierno DIRES REDES Centros Salud CLAS Sociedad Civil
Regional Local Local
Provincial Distrital
Ciudadanía y Desconoce los Desconoce los Desconoce los No tiene una No tiene una Afilia a personas No promueve la Desconoce sus deberes
beneficios del SIS y beneficios del SIS. beneficio política de política de beneficiarias al SIS afiliación de la y derechos en salud y
Derechos
no promueve su No ha promovido s del SIS y su promoción del promoción del según la demanda. población al SIS no los ejerce por
afiliación y atención. su afiliación y intervención ha SIS SIS. En el caso y el derecho de ejemplo no ejerce sus
atención. sido nula en la de la microrred atención derechos de atención al
promoción del de Huancavelica SIS. Pero insisten que
SIS. el personal deben incidirse mas en
contratado debe los deberes.
asegurar el trato
en idioma local y
la buena
atención.
Participación Ha generado algunos Ha desarrollado Se observa Tiene algunas Considera a los Considera los agentes Se ha convertido Demanda mas
canales para la alguno canales mayor estrategias para agentes comunales como en instancias de participación en las
Social
participación social . para promover la participación de el trabajo comunales de estrategia básica de gestión de unos diferentes instituciones y
participación social, la población en comunitario pero salud como participación de salud pocos y no ha espacios públicos.
ejemplo la ejecución de ha descuidado el estrategia básica pero esta desarrollando desarrollado
presupuesto obras a nivel fortalecimiento de participación propuestas mas amplias mecanismos
participativo es una distrital. de los CLAS. comunal. Tiene de participación social para articularse
de las estrategias. experiencias de en el marco de con la
En Angaraes se municipios Municipios saludables. comunidad.
tiene la Mesa saludables.
Temática de Salud
Calidad No ha intervenido en En algunas Solicita mayor Ha Han Ha desarrollado algunas No ha Demanda mayor calidad
el Tema ocasiones ha continuidad de la implementado implementado estrategias para mejora intervenido en el de atención sobre todo
requerido del atención en los algunas algunas la calidad de atención tema se ha en el trato del personal
personal de salud puestos de salud estrategias para estrategias para limitado solo a de salud al paciente y
mejora de la demandan mejora la calida mejora la calidad realizar la conciben la calidad
calidad de atención ampliación el de atención de atención ejecución del como la tecnificación de
pero sin respuesta. horario de gasto la atención de
atención. salud.‖Mas equipos y
mas recursos humanos‖.
Equidad Ha desarrollado Ha priorizado la No ha Ha focalizado la Ha focalizado la Ha focalizado la No ha No ha intervenido en el
algunas estrategias intervención de intervenido en el atención en atención en atención de intervenido ene. tema
para priorizar la obras de agua y tema comunidades comunidades comunidades excluidas Tema
intervención en zonas saneamiento en excluidas excluidas
mas pobres comunidades
excluidas

107
ENFOQUES Gobierno Gobierno Gobierno DIRES REDES Centros Salud CLAS Sociedad Civil
Regional Local Local
Provincial Distrital
Universalidad No ha intervenido en No ha intervenido No han No han No han No han intervenido en el No han Demanda mayor
el tema y considera en el tema pero intervenido en el intervenido en el intervenido en el tema intervenido en el cobertura de atención.
de la
que el Estado no considera que la tema tema tema tema
Atención garantiza el acceso universalización de
universal de la los seguros deben
población a los ser paulatinos.
servicios de salud.

108
En relación a la incorporación de los enfoques de ciudadanía y derechos,
participación, calidad, equidad y universalidad en el campo de la salud los
diferentes actores consideran que éstos son un discurso que se ha
posicionado en el sector salud y manejado exclusivamente por el nivel central
―Ministerio de Salud‖. Sin embargo, se reconoce algunos avances en el campo
de la calidad relacionada con mayor disponibilidad de recursos humanos para
la atención, mejora de horarios y visitas domiciliarias para garantizar la
continuidad de la atención sanitaria. Otro de los aspectos ampliamente
reconocido, a pesar que existe escaso conocimiento al respecto, es la
implementación del Seguro Integral de Salud como mecanismo para garantizar
la atención de salud de la población mas pobre y vulnerable en el ámbito,
existiendo el consenso que la población desconoce sus derechos para ejercer
la atención de salud.
 CAPITULO V
ANÁLISIS DE ESCENARIOS Y POTENCIALIDADES DE LA TRANSFERENCIA
DE FUNCIONES DE SALUD A LOS GOBIERNOS LOCALES EN LAS REGIONES
DE HUANCAVELICA Y PIURA.

Definimos Escenarios como una mirada mas allá de la relación del entorno y
de los actores que intervienen, por ello definimos el escenario como la
expresión de una tendencia que se hace en función a una situación actual y en
la que se trata de expresar una combinación de eventos o fenómenos
anticipados, para poner en evidencia la tendencia probable de una evolución
que constituirán una serie de hipótesis relativas susceptibles de ser
comprobadas.

En la consultoría lo que ha marcado el análisis es la diversidad de

municipalidades determinada por el número y tipo de población, diversidad de
ingresos, capacidades para manejar economías de escala capacidades
institucionales especialmente en gestión, conectividad, además de los temas:
geográfico, de biodiversidad, y características étnicas y culturales.

5.1.-INFORMACION GENERAL DE LOS CONGLOMERADOS ESTUDIADOS

Región Piura:

La Región Piura tiene una superficie de 35 892.49 km2,, es decir el 2,79% de total del
territorio nacional y una concentración poblacional de 1.685.972. El 75% de su
población es urbana. Del total de su población el 32% está entre los 0 y 15 de
edad y el 5.4% es población mayor de 65 años por lo que se puede concluir
que su pirámide poblacional es de base ancha es decir con población
eminentemente joven. La tasa global de fecundidad es de 2.7 hijos por mujer
inferior al nivel nacional que es de 2.9. La esperanza de vida en promedio es
de 68 años de edad pero si analizamos la esperanza de vida diferenciada por
genero se observa que las esperanza de vida de las mujeres es de 70.6 años
mientras que de los varones es solo de 65.6. La población alfabeta es de
86.9% siendo mayor en los varones en los que solo 9 de cada 100 hombres no
sabe leer mientras que en las mujeres este número se eleva hasta 17. 78

La morbilidad a nivel regional esta relacionada con las enfermedades

diarreicas agudas, enfermedades respiratorias agudas, deficiencias en la
nutrición y presencia de enfermedades prevenibles por la inmunización en la
población infantil. En la población adulta la población las enfermedades
están relacionadas con las enfermedades diarreicas agudas, enfermedades
crónicas degenerativas y relacionadas con la gestación. 79

Las primeras causas de mortalidad de la Niñez están relacionadas con la

enfermedad diarreica aguda, enfermedades respiratorias, otras infecciones y

78
Dirección general de epidemiología Ministerio de salud – ASIS Piura 2004.
79
Dirección general de epidemiología Ministerio de salud – ASIS Piura 2003.
110
 las complicaciones peri-natales. Las defunciones en la población adulta están
relacionadas con homicidio, suicidio y accidentes de transito. 80

En relación a la disponibilidad de servicios de salud en la Región Piura esta

organizado en 7 redes de salud, 5 de las cuales pertenecen a la Dirección de
Salud Piura I y 2 a la Dirección Piura II. En el ámbito regional existen 9
Hospitales, 86 Centros de Salud y 307 Puestos de salud. En cuanto a la
disponibilidad de recursos humanos existen 596 médicos, 598 enfermeras,
366 obstetrices y 92 odontólogos.81

82
DIRECCION REGIONAL DE SALUD DE PIURA
Dirección de Salud de Piura I Dirección de Salud Piura II
 Red Piura castilla  Red e Salud Sullana
 Red Bajo Piura  Red de Salud Ayabaca
 Red Morropón Chulucanas
 Red Huancabamba
 Red Huarmaca

RED Sullana

RED Ayabaca

RED Bajo PIura

RED Morropon-Chulucanas
RED Huancabamba

RED Piura –Castilla RED Huarmaca

80
Dirección general de epidemiología Ministerio de salud – ASIS Piura 2000.
81
Dirección general de epidemiología Ministerio de salud – ASIS Piura 2002.
82
Ordenanza regional No 060-2004/GPR-CR y No 061-2004/GPR-CR
111
Región Huancavelica:

La Región Huancavelica, es el segundo departamento más pobre del Perú,

tiene una superficie de 22 131.47 km2, y al año 2004 se tenía 458,915
habitantes. El 70.7% de su población es rural, el más alto porcentaje a nivel de
departamentos en el Perú. Ninguna de sus provincias sobrepasa el 50% de su
población urbana. El 45% de su población está compuesta por personas
menores de 15 años. La tasa de global de fecundidad es de 6.2 . La
esperanza de vida es de 61 años en contraste con 71.2 de Lima). En el 2000,
la población alfabeta era 27.5% (la segunda peor cifra en el país,.
Huancavelica es uno de los departamentos con más alto porcentaje de
quechua-hablantes, el 67% (1993).

Huancavelica tienes un alto porcentaje de niños desnutridos crónicos, a 1999

Encuesta del Ministerio de Educación) se tenía que el 61.1% de los niños de 6
años padecía la desnutrición crónica, y en ninguna de sus provincia bajaba
del 50%.

El acceso de los servicios es también bastante restringido, en el año 2000,

solo el 64.9% de la población disponía de agua potable, y el 92.1% no contaba
con servicios de desagüe. Paradójicamente, en el departamento que se
genera la mayor cantidad de energía eléctrica, únicamente el 32.4% de la
población contaba con alumbrado eléctrico.

La problemática de la salud en el departamento de Huancavelica, está muy

vinculada a los indicadores de pobreza existentes ya mencionados.
Huancavelica tiene una mortalidad infantil alcanzan niveles alarmantes en
112
 todas las provincias del departamento, principalmente en la provincia de
Angaraes, la maternidad precoz, hacinamiento de los sectores más pobres,
deterioro y contaminación del medio ambiente, déficit en la atención y
prevención en salud, que se constituyen en los factores principales para,
inclusive construir en la población desequilibrios en la salud mental.

La Mortalidad infantil en promedio en la región es de 27.90 niños menores de

1 año por 1000 nacidos vivos pero con rangos de 14 por 1000 NV en
Angaraes y 43 en Acobamba; un problema no resuelto es la elevada
mortalidad materna , en el año 2003 la RMM fue de 458.36 por 100,000 NV en
el 2004 no ha variado sustancialmente 450.45, un detalle a notar es que 85%
de las muertes tuvieron por lo menos un control prenatal, las causas de
muertes son Hemorragia ,enfermedad hipertensiva y sepsis las mismas
causas que hace 10 años. Los partos atendidos por el SIS fueron en
promedio 73.4% con variaciones de 99.9% en Churcampa y 58.3 en
Castrovirreyna.

La oferta de servicios esta constituida por 285 establecimientos de salud,1

hospital 45 centros de salud y 239 puestos de salud organizados en 3 redes
sanitarias y 20 microredes, en cuanto a recursos humanos cuenta con 765
trabajadores de la salud,129 médicos,136 enfermeras,108 obstetrices 28
odontólogos y 364 técnicos de enfermería, la tasa de médicos por habitante es
de 2.92 médicos por 10,000 habitantes con variantes de 7.89 médicos en
Huaytara y 1.97 3n la zona de Churcampa. 83

5.2.-IDENTIFICACION Y CLASIFICACION DE ESCENARIOS. En el ámbito

de la consultoría de los Gobiernos Regionales de Piura y Huancavelica se han
encontrado espacios municipales con diferentes características y niveles de
complejidad. Esta heterogeneidad hace imposible definir un solo tipo de
escenario. Con la finalidad de caracterizar los espacios de intervención en
escenarios con características similares se han seleccionado 8 indicadores
que han permitido clasificar los ámbitos en tres tipos de escenarios. Los
criterios utilizados para la clasificación fueron:

 Concentración poblacional: Está relacionado con la cantidad de

habitantes que se encuentran el los espacios distritales y/o provinciales.
 Redes de Servicios Públicos: En este campo se ha considerado la red
de servicios de salud existentes en cada distrito o provincia que da una
idea de la interrelación y la complejidad de la misma. El servicio público
seleccionado fueron los servicios de salud y su articulación en RED.
 Acceso a la información, comunicación: En este campo se han
considerado la accesibilidad a medios de información habituales como
radio, televisión, internet y periódicos nacionales y /o locales.
 Acceso al mercado: Con la finalidad de dar una idea de la tendencia
comercial y articulación de los flujos poblacionales pues a mayor flujo
comercial y de mercados mayor posibilidad de las ciudades de crecer y a
ser mas complejas.
 Capacidades de gestión de gobiernos locales: se ha considerado la
disponibilidad de recursos humanos y la organización de la planificación
83
ASIS Huancavelica 2004
113
 como mecanismos que aseguren una adecuada gestión y que determinan
un nivel de desarrollo y complejidad de los gobiernos provinciales y
distritales.
 Articulación espacial: La accesibilidad de la población a los diferentes
espacios territoriales a través de medios de comunicación habituales que
determinan un tipo de conexión.
 Actividades económicas: En este campo se han considerado las
actividades primarias y/o secundarias que existen en un ámbito para
determinar el mayor o menor grado de complejidad de las provincias y
distritos.
 Recursos económicos: La disponibilidad de recursos económicos por
las diferentes partidas a nivel de los municipios determinan un tipo de
complejidad es decir a mayor asignación presupuestal y partidas mayor
necesidad de adquirir mayores y mejores competencias para la gestión.
DEFINICION DE LOS CRITERIOS PARA LA CLASIFICACION DE
ESCENARIOS

INDICADORES DISPERSO INTERMEDIO URBANO DE ALTA

1 de ponderación) (3 de ponderación) CONCENTRACIÓN
(5 de ponderación)
La localidad cuenta
con...
1. Concentración Poblaciones menores de Entre 30,000 y 100,000 Mayores de 100,000
30,000 habitantes
poblacional
2. Redes de 1 establecimiento de salud 1 puesto de salud por distrito y Varios centros de salud
por distrito CS articulados en una red de que pertenecen a una RED
Servicios públicos servicios. de Servicios.
en salud.
3. Acceso a la Escucha radio Radio ,TV, internet Radios TV Internet y
periódicos
información,
comunicación
4. Acceso al Feria local Feria semanal Inter.-distrital Red de mercados
articulados a nivel
mercado.
provincial y nacional
5. Capacidades de Plan de Desarrollo Plan y responsable de Oficina de planificación
Concertado planificación
gestión de
Gobiernos locales
6. Articulación Dispone de vías de Dispone de vías de Dispone de vías de
comunicación carrozable y comunicación carrozable y comunicación carrozable y
espacial
existe medios de trasporte existe medios de transporte existe medios de transporte
(conectividad) que no son diarios diarios. más de tres veces al día.
7. Actividades Realiza atividades Realiza actividades primarias Realiza actividades
primarias (agricultura, (agricultura, pesca y-o primarias (agricultura,
econômicas
pesca y/o ganaderia) ganadería) y existe pequeña pesca y/o ganadería) y
industrialización de productos y existe pequeña
comercio industrialización de
productos, comercio de
mayor escala y empresas
de servicios.
8. Recursos Recibe FONCOMUN Regular captación de recursos Alta captación de recursos
económicos propios, económicos propios,
económicos FONCOMUN y CANON. FONCOMUN y recibe
CANON.
Total 8-19 puntaje (D) 20-30(I) 31-40(A)

 Escenario Disperso : 8 – 19 de puntuación

 Escenario Intermedio: 20 - 30 de puntuación
 Escenario Urbano de alta concentración. 31- 40 de puntuación

114
 CLASIFICACION DE LOS ESCENARIOS DE LA REGION PIURA
Ponderación de los Indicadores

PROVINCIAS DISTRITOS

Huancabamba

Canchaque
Morropon

Catacaos

El Faique
Sechura
Piura

Vice
INDICADOR

Concentración poblacional 5 5 5 3 3 1 1 1
Redes de servicios 5 3 3 3 3 1 1 1
públicos en salud.
Acceso a la información, 5 3 5 5 5 1 1 3
comunicación
Acceso al mercado. 5 3 5 5 3 3 1 3
Capacidades de gestión de 5 3 5 5 3 1 1 3
gobiernos locales
Articulación espacial 5 3 5 5 5 3 3 5
Actividades económicas 5 3 3 3 3 1 1 3
Recursos económicos 5 3 3 5 3 1 1 1
TOTAL 40 26 34 34 28 12 10 20
A I A A I D D I

En la Región Piura según los criterios de calificación establecidos para la

calificación de escenarios se han obtenido los siguientes resultados: Existen 3
municipios catalogados como escenarios urbanos de Alta Concentración (31 – 40
puntaje): municipalidades provinciales de Piura, Sechura y Morropón, 3
municipios como escenarios intermedios (20 –30): la municipalidad provincial de
Huancabamba y los municipios distritales de Catacaos y Vice; y 2 escenarios
dispersos (8-19) y de menor desarrollo los distritos del Faique y Canchaque.

115
 CLASIFICACION DE LOS ESCENARIOS DE LA REGION HUANCAVELICA
Ponderación de los Indicadores

PROVINCIAS DISTRITOS

Huancavelica

Julcamarca
Churcampa
Acobamba

La merced
Angaraes

Paucará
Yauli
INDICADOR

Concentración 5 3 3 3 1 1 1 1
poblacional
Redes de Servicios 3 3 3 3 1 1 1 1
públicos en salud
Acceso a la 5 3 3 5 3 1 1 3
información,
comunicación
Acceso al mercado 5 3 3 3 3 1 3 3
Capacidades de 5 3 3 5 3 1 1 1
gestión de gobiernos
locales
Articulación espacial 5 3 3 3 3 1 3 3
Actividades 3 1 1 3 3 1 3 1
econômicas
Recursos económicos 3 1 1 3 1 1 1 1
34 20 20 28 18 8 14 14
A I I I D D D D

En la Región Huancavelica según los criterios de calificación establecidos para la

calificación de escenarios se han obtenido los siguientes resultados: Existe 1
municipio catalogado como escenario urbano de Alta Concentración (31-40) la
Municipalidad Provincial de Huancavelica, 3 municipios como escenarios
intermedios (20-30): la Municipalidad Provincial de Acobamba, Churcampa y
Angaraes y 4 escenarios dispersos y de menor desarrollo (9-19) los distritos de la
Merced, Yauli, Julcamarca y Paucará.

116
5.3.-ANALISIS DE LA PERCEPCION Y POSICIONAMIENTO DE LOS
ACTORES INVOLUCRADOS EN EL PROCESO DE DESCENTRALIZACION EN
SALUD.
5.3.1.- PERCEPCION DE LOS ACTORES DEL NIVEL REGIONAL
Actores Percepción del Proceso de descentralización
Gobierno Los dos Gobiernos Regionales consideran que es positivo el proceso de
Regional descentralización y que el equipo de Gerencia Social de la Región está en condiciones
de asumir la gestión de los servicios de salud del ámbito. Respecto al proceso de
transferencia actual consideran que se ha centrado mas en el proceso de transferencia
de funciones para cumplir con el plan de transferencias pero que en relación a la
transferencia de recursos; el proceso ha ido mas lento de lo esperado por lo que
consideran que este es un proceso de descentralización fragmentado y que no tiene
sentido una descentralización de funciones sin recursos. Una de las sugerencias para
mejorar este proceso es involucrar activamente desde el CND a los Gobiernos
Regionales, Gobiernos Locales e instancias descentralizadas del sector salud que
permita recoger sus demandas y fortalecer las capacidades locales para efectivizar la
descentralización en salud.
Gobiernos El 100% de Gobiernos locales manifiestan que el proceso de descentralización se ha
Locales centrado en la transferencia de funciones desde el Gobierno Nacional a las Regiones, en
Provinciales concreto se considera que no hay una descentralización efectiva porque se transfieren
funciones sin una descentralización presupuestaria a las Regiones. El modelo de
descentralización se repite, pasamos de un centralismo limeño a un centralismo regional
sin embargo a pesar de esta opinión consideran que la descentralización es una
oportunidad para mejorar las condiciones de salud de la población ya que el Gobierno
Regional de todas formas esta mas cerca de los problemas regionales que el nivel
central.
El 75% de municipios provinciales considera que el Gobierno Regional tiene la
capacidad técnica y operativa para gestionar los servicios de salud de la Región.
Direcciones Las dos Direcciones Regionales de Salud manifiestan que la descentralización es un
Regionales de proceso importante para el país porque permite intervenir sobre los problemas de salud
Salud desde una mirada cercana y que cada Región conoce mejor sus potencialidades y sus
problemas y la forma mas eficaz de resolverlos. Sin embargo, consideran que el actual
proceso de descentralización se ha realizado en forma acelerada más por cumplir con
un compromiso político y de mejorar la imagen presidencial que en el objetivo de
descentralizar ,razón por la cual se transfieren funciones y competencias sin
presupuesto que hace altamente inefectiva la descentralización. Los problemas mas
importantes para una gestión adecuada de los servicios de salud desde el nivel Regional
están relacionados a: limitadas capacidades del Gobierno Regional para la gestión de
servicios de salud, partidarización de la gestión sanitaria por lo que una de las premisas
previas a la descentralización debe ser el fortalecimiento de las capacidades del
Gobierno Regional específicamente de las Gerencias de de Desarrollo Social y de los
Gobiernos Locales. Uno de los puntos saltantes considerados para el éxito de la
descentralización en salud, es la experiencia previa en el manejo de recursos es decir
las redes que son unidades ejecutoras y los CLAS, las cuales deben ser evaluados.
Las dos Direcciones Regionales de salud (DIRES) consideran que en este proceso debe
ser liderado por el Gobierno Regional e involucrar más actores a nivel regional como:
las DIRES, personal de los servicios de salud, gobiernos locales, CLAS y organizaciones
de la sociedad civil. En relación a la sociedad civil consideran que esta debe jugar un rol
importante en el tema de la vigilancia social en aras de garantizar un proceso
transparente.
También manifiestan que la descentralización a nivel de los gobiernos provinciales debe
postergarse para una próxima etapa previo proceso de acreditación de capacidades.
Organizaciones Solo una de las organizaciones de la sociedad civil de representatividad a nivel Regional
de la Sociedad esta plenamente informada del proceso de descentralización del país, las otras 3
Civil manejan información difusa y confusa. Pero en general consideran que la
descentralización es un proceso lento y que no se evidencian cambios en la gestión
pública para ellos textualmente ―Todo sigue igual‖.
En relación a los beneficios de la descentralización opinan que seria importante porque
facilitaría una mejor relación de las autoridades con los ciudadanos en donde la sociedad
civil organizada asuma el rol de vigilancia social para garantizar la transparencia de la
gestión pública. En relación a la pregunta hasta que nivel descentralizar los servicios de
salud el 75% de las organizaciones entrevistadas consideraron que los servicios de
salud deben ser descentralizados a nivel de los Gobiernos Locales provinciales debido a
que consideran que los gobiernos regionales instituirán un nuevo centralismo a nivel de
las Regiones que tendría poco impacto para la población.

117
 5.3.2.- PERCEPCION DE LOS ACTORES RESPECTO AL NIVEL
PROVINCIAL

Actores Percepción del Proceso de Descentralización del Nivel

Regional al Provincial
Gobierno Los dos Gobiernos Regionales (GR) reconocen no haber iniciado el proceso de
Regional descentralización desde la Región hacia los Gobiernos Locales Provinciales por que
consideran que el proceso de transferencia de funciones para asumir la
descentralización de los servicios de salud desde el nivel nacional a las Regiones es
proceso que todavía no se ha terminado y que no está claramente definido. Para los GR
es importante desarrollar un proceso de acreditación de Gobiernos Locales Provinciales
(GLP) antes de iniciar el proceso de transferencia de funciones a estos niveles y debe
desarrollarse con gradualidad. En el caso del GR de Huancavelica se señala además la
importancia de evaluar la real capacidad humanas y de recursos de las municipalidades.
Gobiernos Según los GLP el 100% percibe que no existe ningún nivel de convocatoria desde las
Provinciales Regiones para tratar el tema de descentralización de salud desde el nivel Regional al
Provincial. También consideran que los GR siguen asumiendo roles que le competen
exclusivamente a los GL por ejemplo en la ejecución de obras de inversión social local
como si el GR quisiera establecer una competencia con los GL. Uno de los problemas
más importantes que perciben los GL es que la Región maneja inadecuadamente los
recursos regionales superponiéndose en muchos casos a los planes locales de
desarrollo que genera duplicidad y pérdida de la legimitidad de intervención frente a la
población.
Para los GLP la descentralización de los servicios de salud deben descentralizarse hasta
el nivel provincial y posteriormente debe considerarse la descentralización hasta el nivel
provincial.
La estrategia más importante en este proceso de descentralización de los servicios de
salud a nivel provincial debería orientarse hacia el fortalecimiento de las capacidades de
gestión a nivel provincial y el fortalecimiento de las capacidades de la sociedad civil para
que represente adecuadamente los intereses de los ciudadanos.
Redes de Salud El 90% de los equipos de gestión de las Redes de Servicios de Salud están a favor de la
descentralización siempre y cuando se realice a nivel del GR. Esta cifra varia cuando se
menciona que la descentralización de los Servicios de Salud se realizara a nivel de GL
provincial pues el 80% manifiesta su desacuerdo a la descentralización de salud a nivel
de los GL provinciales.
En relación al conocimiento del proceso de descentralización se ha observado que en su
mayoría esta información es muy débilmente manejada por el gerente de la red y sus
equipos técnicos su nivel de conocimientos en relación al tema de transferencia de
competencias evidencian una desinformación desde las DIRES y la Región.
Servicios de El 80% del personal de servicios de salud desconoce el proceso de descentralización y
Salud transferencia de funciones de los servicios de salud desde el nivel Nacional a las
Regiones. Pero sus opiniones se centran en que la descentralización es una oportunidad
para mejorar la calidad de vida de la población. Al igual que la gerencia de las REDES el
80% de los entrevistados manifiesta resistencia cuando se menciona la descentralización
de servicios de salud a nivel provincial porque consideran que los equipos de gestión de
las municipalidades no tienen las capacidades técnicas para gerenciar los servicios de
salud y que peden utilizar los presupuestos de los servicios de salud en campañas
políticas y descuidar los objetivos del sector. El 80% se manifiesta a favor de la
descentralización a nivel de la Región.
Organizaciones 90% de los líderes entrevistados desconocen el proceso de descentralización. En cuanto
de la Sociedad a su opinión en relación al proceso de descentralización el 100% de las organizaciones
Civil de base entrevistadas en este nivel considera que la descentralización deber realizarse
hasta el nivel provincial porque si la descentralización se realiza únicamente a nivel de
las regiones los GR ejecutaran el gasto exclusivamente con las autoridades que son
afines a su partido y aquellas localidades que nos son de su partido quedaran excluidas
del presupuesto regional
El GR además debe informar mas a los ciudadanos respecto al proceso de
descentralización para que ellos puedan estar vigilantes y apoyar el proceso de
descentralización siempre y cuando haya la voluntad de descentralizar a nivel de las
provincias y distritos.

118
 5.3.4.- PERCEPCION DE LOS ACTORES DEL NIVEL DISTRITAL

Actores Percepción del proceso de descentralización

Gobierno La percepción desde los Gobiernos Locales Distritales (GLD) consideran que el proceso de
Distrital descentralización no se ha dado por falta de decisión política y que la descentralización a
nivel de los distritos será un proceso muy largo porque de los pobres no se acuerdan ni los
políticos, solo lo hacen,cuando están en campaña para elecciones.
Los Gobiernos locales para impulsar el proceso de descentralización deben organizar
mesas regionales en las cuales estén representados las municipalidades provinciales,
distritales, la sociedad civil, otras instituciones y el sector salud.
100% considera de las municipalidades distritales deben ser parte de un proceso de
fortalecimiento de las capacidades para que en un futuro puedan asumir la gestión de los
servicios de salud distritales.
Para que la descentralización a nivel de GLD sea efectiva los GLP Y GLD deben ejercer un
rol de presión sobre el GR y el nivel nacional.
Servicios de 80% el personal de servicios de salud entrevistado en este nivel manifiestan estar a favor
Salud de la descentralización siempre y cuando esta se realice a nivel de la Región o de la
Provincia pero en contra de la descentralización a nivel de los GLD consideran que las
municipalidades distritales no tienen capacidad de gestionar los servicios de salud locales.
Organizacion Las organizaciones de base entrevistadas en este nivel consideran que la descentralización
es de la es un proceso importante para que las poblaciones altamente excluidas tengan oportunidad
Sociedad para mejorar las condiciones de vida y bienestar.
Civil Manifiestan que la descentralización debiera realizarse hasta el nivel distrital porque si se
realiza a nivel de GR y/o GLP se repetiría el centralismo en estas instancias y que los
distritos que en suma son los más pobres quedan nuevamente excluidos.
La población manifiesta que las comunidades tienen mejor relación y confianza con el GLD
que con el Provincial y Regional y que su nivel de participación disminuye mientas mas
lejos esta la instancia nos solo por la accesibilidad geográfica sino también pos los niveles
de confianza establecidos con las autoridades locales.

5.3.5.- PERCEPCION DE LOS ACTORES DEL NIVEL COMUNAL

Actores Percepción del Proceso de descentralización

Líderes El 100% de lideres comunales representantes de las organizaciones de base no tiene
Comunales de información respecto al proceso de descentralización de salud sin embargo considera
Organizaciones que la descentralización es importante para el país sobre todo para aquellas
de Base comunidades pobres que necesitan de una atención especifica y focalizada.
Para los lideres comunales es importante que los servicios de salud se descentralicen
hasta el nivel de los Distritos o Comunidades con el GLD o los CLAS porque el personal
de los servicios de salud en algunas ocasiones maltratan a la población, no asisten
puntualmente a sus centros de trabajo y visitan escasamente las comunidades lo que
hace que la atención de salud sea de mala calidad y no existe mecanismos de control.
En este caso los GLD y/O los CLAS jugarían un rol importante en la vigilancia de la
calidad de atención de los servicios de salud.
Solo el 30% de los establecimientos de salud donde hay CLAS manifiesta que ha
escuchado de la existencia del CLAS pero que desconoce las funciones en el tema de
salud.

Agentes El 100% de agentes comunales entrevistado manifiestan desconocimiento del proceso de

comunales de descentralización.
Salud Los agentes comunales de salud afirman que es necesario una descentralización de los
presupuestos hasta el nivel de municipios distritales o centros poblados porque existe
problemas comunales relacionados con: abastecimiento de agua potable, letrinas ,
establecimientos de salud y que la mejor manera de resolver el problema es dándole su
presupuesto con conocimiento de los lideres para que ellos hagan seguimiento a la
inversión.
Consideran que deben ser convocados para ser escuchados y participar en las
decisiones de las decisiones de las autoridades regionales y del sector salud.

119
5.3.6.- POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES FRENTE AL PROCESO DE
DESCENTRALIZACION.

Para realizar el análisis del posicionamiento de los actores en los diferentes

niveles se ha considerado aquellos actores directamente vinculados al proceso de
descentralización en salud dentro de ellos tenemos:
 Gobierno Regional
 Gobierno Provinciales.
 Gobiernos Distritales.
 Direcciones Regionales de Salud.
 Redes de servicios de salud .
 Establecimientos de salud
 Sociedad Civil: presentantaza en cada nivel por grupos o lideres de
representatividad regional, provincial, distrital o comunal.

PORSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES PARA DESCENTRALIZACION A NIVEL REGIONAL

Poder
Gobienro Regional

DIRES
REDES

EE.SS

G:L Provinciales
G:L Distritales
alto
Promotores de Salud

CLASS

Promotores de Salud

Vasos de Leche

medio Organizaciones de
Mujeres
Mesas de Lucha
contra la pobreza

bajo
Favor Neutral Contra Posicionamiento

Se puede observar con claridad que las organizaciones de la sociedad civil y

los Gobiernos Locales Provinciales y Distritales y aproximadamente el 50% de
redes y establecimientos de salud tienen un posicionamiento no favorable en
relación a la descentralización de salud al nivel regional; los argumentos que
señalan para este posicionamiento es que las Regiones convertirían a la
descentralización en un nuevo centralismo regional que pondría en desventaja
a la provincias y distritos. Al contrario el 50% del personal de los servicios de
salud en sus diferentes niveles consideran que la descentralización debe
realizarse únicamente hasta el nivel regional porque consideran que los
gobiernos provinciales y distritales actualmente no disponen de las
capacidades para la gestión de los servicios de salud.

120
 POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES PARA DESCENTRALIZACION A NIVEL PROVINCIAL
Poder
Gobienro Regional

DIRES
REDES

EE.SS

G:L Provinciales
G:L Distritales
alto
Promotores de Salud

CLASS

Promotores de Salud

Vasos de Leche

medio Organizaciones de
Mujeres
Mesas de Lucha
contra la pobreza

bajo
Favor Neutral En Contra Posicionamiento

Cuando se aborda el tema de la descentralización de salud hasta el nivel

provincial los actores locales toman diversos posicionamientos se observa que la
sociedad civil , el 100% de gobiernos locales provinciales y distritales y
aproximadamente el 50% de redes y personal de los servicios de salud
manifiestan a favor de la descentralización de salud hasta el nivel provincial
porque consideran que es un nivel en el que se puede garantizar mejor manejo
del espacio para responder con rapidez a los problemas de salud de la población.

121
 POSICIONAMIENTO DE LOS ACTORES PARA DESCENTRALIZACION A NIVEL DISTRITAL
Poder
Gobienro Regional

DIRES
REDES

EE.SS

G:L Provinciales
G:L Distritales
alto
Promotores de Salud

CLASS

Promotores de Salud

Vasos de Leche

medio Organizaciones de
Mujeres
Mesas de Lucha
contra la pobreza

bajo
Favor Neutral En Contra Posicionamiento

Cuando se analiza el posicionamiento de los actores en relación a la

descentralización a nivel del distrito los actores se dividen el 100% de la
sociedad civil y el 50% de gobiernos locales provinciales y distritales y algunas
redes y personal de los establecimientos de salud están a favor porque
consideran que las descentralización debe llegar hasta los espacios distritales y
que estos están en capacidades de gerenciar los servicios de salud. Mas del 50%
de alcaldes distritales y provinciales y personal de salud y las redes de servicios
de salud consideran que en este momento no seria buena la idea de
descentralizar los servicios de salud hasta el nivel distrital porque no tienen las
capacidades para la gestión de servicios de salud locales pero seria buena idea
llegar a una descentralización distrital en el futuro.

122
 CAPITULO VI
VI.-PROPUESTAS DE CAMPOS DE INTERVENCION. EN ESCENARIOS
POSIBLES.

6.1.- POBLACIONES RURALES DE BAJO DESARROLLO Y DISPERSAS

6.1.1.-Para las poblaciones rurales de bajo desarrollo que tienen como

característica común de tener poca población, pocos centros poblados y con una
dispersión geográfica que dificulta la comunicación y la provisión de servicios,
para estas poblaciones se propone la conformación de Mancomunidades.
Término que alude a la unión de dos o más municipios con la finalidad de
desarrollar un conjunto de acciones que por si solas no podrían lograr o que no
alcanzarían con calidad, esta unión no hará que se pierda la identidad cultural y
se negociará las competencias propias y las competencias y derechos comunes.
Mancomunidades se trata de un término que adecuadamente emplea la Ley de
Bases de la Descentralización, Ley 27783, cuando habla de ―mancomunidad
municipal‖,en el caso de Huancavelica el 90 % de las municipalidades son
consideradas pequeñas, teniendo dificultades para cumplir con los requisitos para
la transferencia; por lo tanto, como alternativa (es necesario) promover el asocio
municipal, que permita una gestión corporativa en algunas competencias84 (GDS)

El Plan nacional de descentralización 2004 en sus estrategias y líneas de acción y

resultados esperados según objetivos específicos en el punto e) enuncia
promover los procesos de integración territorial y la conformación de regiones
económicas viables. Propiciar la agregación intraregional de distritos y provincias
para la formación de mancomunidades de municipios, propone como líneas de
acción: estimulación de la conformación de conglomerados municipales para los
municipios pequeños que separadamente carecen de viabilidad política y
económica. Como resultado esperado se espera constituir mancomunidades
piloto de municipios distritales que por separado, no poseen la escala suficiente
para ser financieramente viables y prestar servicios apropiados a sus
poblaciones85.

6.1.2.-Las provincias y distritos de mayor desarrollo y que cuenten con mayores

recursos no solo regionales si no nacionales deben establecer políticas
administrativas y financieras que se expresen en Solidaridad con los excluidos,
debe promoverse convenios de apoyo, intercambio de recursos y
hermanamientos entre municipalidades pobres y dispersas y desarrolladas para
crecer juntos, búsqueda de mercados, transferencia de tecnología y generación
de capacidades.

6.1.3.-La ruralidad y la dispersión tienen una connotación común de pobreza y

exclusión geográfica y económica, ausencia y dificultad al acceso servicios
públicos, es necesario como un proceso de saldar la deuda social con estas
comunidades, Invertir en servicios básicos apropiados culturalmente y de
calidad, para es necesario priorizar la intervenciones en infraestructura de
servicios como agua, luz servicios de salud y educación.

84
Gerencia de Desarrollo Social-Huancavelica. Marzo, 2006
85
CND, Plan Nacional de Descentralización,2004-2006 Lima 2004
123
6.1.4.- El plan nacional de descentralización contempla como una estrategia
fundamental el fortalecimiento y la Generación de capacidades para la
promoción del desarrollo y la prestación de servicios a la población de calidad y
culturalmente adecuados a la población de sus circunscripciones

6.1.5.- Es necesario fomentar la visibilidad política y logar el respaldo amplio de

la población al proceso de descentralización por lo que es necesario implementar
mejores niveles de comunicación e información para potenciar los niveles de
gobiernos nacional, regional y local incrementando la convergencia y el impacto
de los actores claves dentro del proceso de transferencia.

6.1.6.- El Plan nacional promueve lograr la participación institucionalizada de la

sociedad civil en la gestión y vigilancia del desarrollo local y regional, por lo que
se hace necesario el Fortalecimiento de la sociedad civil de dos maneras una
promoviendo que las organizaciones participen en las decisiones de proceso de
descentralización y en segundo lugar que los servicios aperturen espacios para la
vigilancia y control social de los mismos, buscando su mejora.

6.2.-POBLACIONES DE DESARROLLO INICIAL Y CONCENTRACION

INTERMEDIA.
6.2.1.-Para las poblaciones que han logrado un desarrollo intermedio y tienen
poblaciones agrupadas en ciudades con población intermedia se hace necesario
el Fortalecimiento del desarrollo provincial consolidar la provincia como un
espacio geo-social articulado con los distritos y comunidades que asuma un rol
articulador al interno y al externo con otras provincias ,articularse con el nivel
regional y nacional buscando escenarios de desarrollo, corredores económicos y
generación de capacidades para el buen gobierno y los mejores servicios.

6.2.2.- La transferencia de capacidades del nivel nacional y regional será un

proceso progresivo creciente y de mediano plazo razón por o cual es necesario la
Generación de capacidades para recibir competencias. Estas capacidades
deben estar ubicadas especialmente en el campo de la gestión de sus espacios
de gobierno dotándoles de conocimientos metodologías e instrumentos para ser
más eficientes, democráticas y participativas las acciones del gobierno local,
igualmente las competencias serán desarrolladas en los niveles directrices de los
sectores y las instituciones sujetas a las trasferencias.

6.2.3.- Dado su carácter generalmente de Provincia o Distrito Urbano es

necesaria que pueda promover que los distritos de poca población y dispersos
puedan recibir Incentivos para las conformación mancomunidades ,estos es
hará con soporte técnico ,ruptura de prejuicios y localismo e inclusión en circuitos
de desarrollo y mercados.

6.2.4.- En estos espacios se puede apoyar la propuesta de constituir

mancomunidades pilotos de municipios distritales que financieramente no son
viables y que tienen dificultad de prestar servicios apropiados en este nivel se
debe y por otro lado impulsar, afianzar y estandarizar los modelos de gestión
local exitosas, como las experiencias de Municipios saludables, defensorías del
niño y adolescente(DEMUNAS),Oficinas o direcciones de desarrollo social,
sistematizando estas buscando su replicabilidad
124
6.2.5.-El Ministerio de Salud ha iniciado la desconcentración y descentralización
de sus servicios con al conformación de redes sanitarias que permitan que la
decisión este cerca de la acción y garantizar la continuidad de la atención por lo
que es necesario que en estos espacios sea posible Promover e
institucionalizar las redes de establecimientos de salud como una
experiencia concreta de mancomunidad de servicios al servicio del usuario

6.3.-POBLACIONES DE MAYOR DESARROLLO Y ALTA CONCENTRACION

6.3.1.- Las poblaciones de mayor desarrollo que generalmente tienen alta
concentración poblacional y están en zona urbana se caracterizan por tener
mejores estándares de vida, los servicios públicos son de mejor calidad, el acceso
es mayor las instancias de gobiernos tienen mejores niveles de gestión, han
definidos política, planes y las normas favorecen una mayor regulación en estas
condiciones es posible una Transferencia regulada y progresiva a nivel
provincial y distrital, esta transferencia es factible y debe ser regulada y
ordenada en base a competencias comprobadas para asumir responsabilidades y
tener buenos resultados.

6.3.2.-Generalmente en estos escenarios se instalan las Direcciones regionales o

cabeceras de Redes, aun el proceso de descentralización en el sector salud no
pasa ser de un enunciado administrativo, y de manejo de información es
necesario transferir a las redes competencias para manejar recurso financieros y
la responsabilidad de la asignación de recursos humanos es necesario Concluir
proceso de descentralización sectorial, como paso complementario a la
descentralización regional o nacional

6.3.3.-.la configuración en redes que con sus variaciones ya han definido

territorios y espacios sociales que van mas allá de la delimitación política de
distritos y provincias, este es un paso importante de formular mancomunidades en
el campo de la salud por lo tanto puede ser un punto de partida para Desarrollo
de mancomunidades a partir de las redes a esto se podría agregar la
configuraciones de DREAS y UGELES que conjuntamente con las redes de salud
conformen unidades descentralizadas integradas.

6.3.4.-El mayor desarrollo social y económico, las mejores capacidades

administrativas, mayores liderazgos y un cierto pacto social basado en reglas y
normas entre la población y sus gobiernos locales hacen que estas localidades
tengan mayor capacidad de hacer incidencia política en los niveles de
gobiernos nivel regional y nacional, lo que debe ser aprovechado en beneficio de
los tres escenarios

125
 CAPITULO VII.
VII.- CONDICIONES, OPORTUNIDADES y AREAS CRÍTICAS PARA LA
RECEPCION DE FUNCIONES Y LA GESTION EN SALUD

7.1.- CONDICIONES QUE FAVORECEN

7.1.1.- En los últimos años los municipios han tenido avances especialmente en el
campo del direccionamiento estratégico con elaboración de planes y programas,
en la mejora de la gestión expresada en la elaboración y ejecución de proyectos y
su ordenamiento financiero en base al SIAF, y en algunos de ellos el SNIP es un
hecho concreto el Desarrollo de capacidades a nivel de Municipios
especialmente en los Urbanos, que facilitaran o harán mas rápido la
transferencia de competencias.

7.1.2.-En los últimos años los gobiernos locales han iniciado de mutuo propio
experiencias innovadoras para incorporar acciones relacionadas con la salud en
el campo municipal, son condiciones que favorecen este proceso la Existencia
experiencias previas de las municipalidades en relación al -tema de salud,
municipios saludables y CLAS favorecen la gestión, pero también posicionan
a los gobiernos locales en el campo de la salud y se ha generado una experiencia
importante que podría ser un paso previo al proceso de transferencia de
competencias al gobierno local.

7.1.3.-Estructuralmente muchos gobiernos locales y provinciales han

implementado Oficinas de Desarrollo social y DEMUNAS que son espacios
articuladores con las organizaciones sociales y que promueven la acción
intersectorial elemento fundamental en el proceso de transferencia.

7.1.4.-En estos emprendimientos locales, desarrollo de experiencias de

participación, concertación en estos espacios ha generado Liderazgos Locales
que juegan un rol importante en el desarrollo de nuevos emprendimientos locales
y apertura para gestionar nuevos servicios públicos.

7.1.5.- Un hecho que favorece el desarrollo y profundización del proceso de

descentralización es la Exigencia de la población por mejores y más
servicios, la comunidad al estar más informada y comunicada se siente con
mayores derechos para exigir atribuciones y derechos respecto a acceder a
mejores servicios públicos

7.2.- OPORTUNIDADES

7.2.1.-cada vez más en los Estados y en la población han privilegiado como un

paso a la modernizada y la democracia impulsar el Enfoque de derechos en
salud en todas las acciones de gobierno, de participación y de funcionamiento de
servicios públicos.

7.2.2.- A pesar de las marchas y contramarchas, las controversias normativas, la

limitada participación de la sociedad civil, el no involucramiento de los niveles
locales en los espacios de transferencia, hay consenso político sobre la

126
Continuidad del Proceso de descentralización, es de prever que el proceso se
va profundizar y mejorar

7.2.3.- El análisis internacional de los procesos de descentralización muchas

avances y experiencias replicables en el proceso de descentralización sectorial,
como conclusión se ha evidenciado una marcada Tendencia internacional que
privilegia lo local, esto garantizará la continuidad del proceso y la mejora de
este.

7.2.4.- En una etapa posterior a la elección nacional el nuevo presidente electo ha

manifestado la transferencia de los servicios básicos de educación y salud a los
niveles municipales locales, es decir que hay un Discurso de la Nueva Gestión
Gubernamental, aunque no esta detallado es un compromiso que redundara en
el desarrollo y profundización del sistema.

7.2.5.- Habiendo un consenso de la necesidad y utilidad del proceso de

descentralización hay numerosas Instituciones privadas interesadas en el
tema y apoyan el proceso, lo cual Será útil para contar con asistencia técnica y
apoyo financiero necesaria para mejorar el proceso

7.2.6.- La implementación de este proceso de nuevas competencias en los

gobiernos locales necesitaran de nuevos y mayores recursos, existe la
oportunidad de conseguir recursos a través de los Presupuestos participativos
y nuevos Recursos provenientes de la Minería, específicamente los
provenientes del canon minero.

7.3.- AREAS CRÍTICAS

7.3.1.- Uno de los problemas identificados en las entrevistas y grupos focales es

la concepción tradicional de ver el espacio político, comunidad, distrito, provincia o
Región como un espacio capaz de funcionar con autonomía y no necesitar de los
otros espacios para poder vivir y crecer a esta percepción ―autista‖ se le conoce
como LOCALISMO o regionalismo que se ha constituido en una cultura
ciudadana, en las autoridades y en las instituciones, esta percepción no
contribuye a emprendimientos de espacios territoriales diferentes y leva a que
cada provincia o distrito quiere su Hospital, su universidad, su juzgado y su
policía. Esta será una rémora en el proceso de descentralización y transferencia.

7.3.2.-Las leyes y normas relacionadas con la descentralización han mostrado

desencuentros y poca articulación entre ellas estas CONTROVERSIA DE
NORMAS Y LEYES, la controversia mas relevante es el ley del SNCD y la ley de
bases de la descentralización y de los gobiernos regionales en las que no hay
coincidencia y se define roles no específicos a los CRS y a los consejos de
coordinación regional.

7.3.3.-En el análisis del proceso ha quedado identificada como una carencia del
proceso de transferencia de las competencias al nivel subnacional, la LIMITADA
PARTICIPACION SOCIAL en el proceso de definir los indicadores y estándares
,el cronograma y las características del sistema de acreditación, esta es un área
que debe enfatizarse su corrección y mejora hasta ahora se identifica el proceso

127
como un proceso centralista definido en el nivel central con limitada participación
de los niveles regionales y locales.

7.3.4.- Existe una tensión entre la propuesta de desarrollo desde el nivel regional
y Municipal y el interés sectorial de desarrollar y extender su propuesta y línea de
poder a estos, lo cual significa un riesgo de fragmentación y atenta contra una
visión integral del desarrollo esta TENSION ENTRE LO TERRITORIAL Y
SECTORIAL, es un tema que debe ser abordado. será relevante: construir una
propuesta desde el territorio, desarrollar capacidades locales, fortalecimiento de
las instituciones en cada nivel,

7.3.5.- La descentralización implica, una nueva correlación de fuerzas, en donde

los ciudadanos establecen una relación horizontal entre los gobernantes y los
gobernados por tanto esto no será posible si NO HAY VIGILANCIA SOCIAL DEL
PROCESO, es necesario fortalecer este proceso.

7.3.6.-Como el proceso de transferencia de funciones a los gobiernos locales les

parece lejano o que no se concretizará, las municipalidades continúan centrando
sus acciones en la construcción de obras (que es su mayor expertice), existe el
concepto que están apoyando el campo de la salud cuando hacen infraestructura,
no hay una percepción integral de salud ,si bien se ha difundido mucho lo de
municipios saludables, esta estrategia no es entendida de la misma manera por
todas ,PREVALECE EL CONCEPTO QUE SALUD ES IGUAL A OBRAS ,de
saneamiento o contracción o equipamiento de establecimientos.

7.3.7.- El CND y los sectores han enfatizado el proceso de .La descentralización y

la transferencia de como un proceso solamente administrativo, se entiende el
proceso de TRANSFERENCIA COMO UN HECHO FUNDAMENTALMENTE
BUROCRATICO, se debe tener claro que se trata de un proceso eminentemente
político de transferencia de poderes, un proceso social, económico y ambiental y
también administrativo peor que no es el hecho fundamental

7.3.8.-La transferencia de funciones sin el respectivo financiamiento. Solo

conseguirá a sobrecargar las tareas a las municipalidades.

128
 CAPITULO VIII.
VIII.-CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

8.1.-NORMATIVIDAD

En la actual normatividad se aprecia la ausencia de una instancia de coordinación

del subsistema estatal de atención de salud que reúna de manera formal y regular
al Ministro de Salud con las más altas autoridades regionales de salud, con el
propósito de armonizar ejecución e implementación de las políticas nacionales en
salud y su armonización con las políticas regionales. Se recomienda la creación
de esta instancia, ya que esta coordinación nacional debiese incidir en el
desarrollo armónico e integral del subsistema, condición básica para el ejercicio
del derecho a la salud

El régimen legal respecto al campo de la salud en el proceso de descentralización

es ambiguo especialmente las líneas de autoridad/responsabilidad que no están
claramente establecidas,.Se sugiere tomar las acciones que sean más
pertinentes para superarla.
“que es necesario hacer las modificaciones legales y normativas correspondientes
para que sobre la base de las lecciones aprendidas, dotarnos(al SNCDS) de un
mejor marco legal en concordancia con el proceso de descentralización de salud y
con los nuevos paradigmas”86

Mejorar la normatividad y apoyar la institucionalización de la cogestión en salud

de los CLAS o sus equivalentes, a través de iniciativas legislativas que la
consoliden

8.2.- DEFINCION DE ESPACIOS GEOPOLITICO Y SOCIAL EN EL NIVEL

LOCAL COMO PUNTO DE PARTIDA DEL TERRITORIO

El gobierno local brinda mayores posibilidades para la participación de los

ciudadanos, mayor involucramiento de la sociedad civil en la implementación de
las políticas. La gestión local en espacios más pequeños como los niveles
provinciales vinculan con facilidad los sectores sociales y productivos como:
Salud, Educación, Producción y Trabajo, infraestructura vial como parte del
desarrollo integral territorial.
El gobierno local tiene una visión integral de la causalidad los problemas sociales
y de salud y en este espacio puede intervenir con mayor facilidad el manejo de
los determinantes y condicionantes de estos problemas

El desarrollo desde el territorio lograría que la población pueda Educarse en su

propio medio sin emigrar, recrear un ámbito en donde los alumnos y las familias
puedan ejercer la toma de decisiones por sí mismos y ser protagonistas del
desarrollo de su medio.

86
CNS, memoria anual 2005 del consejo Nacional de Salud ,marzo 2006

129
8.3.-- CONCORDANCIA DE LA DESCENTRALIZACION SECTORIAL CON LA
REGIONAL

En las dos zonas de investigación el proceso de descentralización y

desconcentración en el sector salud, solo esta como un proceso virtual, no se han
transferido competencias financieras ni manejo de recursos a los niveles de
redes, el que tiene mayor retrazo es Huancavelica, las redes (03) solo tiene un
aspecto figurativo que por ahora solo permite consolidar información no tienen
funciones ni capacidades desconcentradas en ningún aspecto, toda la acción se
centraliza a nivel de la DIRESA, Es necesario consolidar este proceso sectorial
como paso previo para favorecer un proceso de transferencia del nivel regional a
los niveles locales.

8.3.- PARTICIPACION Y VIGILANCIA SOCIAL DEL PROCESO

La descentralización implica, una nueva correlación de fuerzas, en donde los

ciudadanos buscan establecer una nueva relación entre los gobernantes y los
gobernados por tanto las competencias nacionales y regionales tienen que
readecuarse en función a este nuevo orden ,será relevante: construir una
propuesta desde el territorio, fortaleciendo los espacios de coordinación,
concertación, discusión y consenso y generar mecanismos de construcción de
confianza entre el ciudadano y las instancias descentralizadas. Un temor
manifestado es la supuesta o probable POLITIZACION de la gestión si se
transfiere a los gobiernos locales, para neutralizar este posible riesgo, es
necesario promover no solo la participación sino la vigilancia y control social del
proceso de descentralización y transferencia.

8.4.-FORTALECIMIENTO DE CAPACIDADES

Tanto a nivel Internacional como nacional se ha llegado al consenso que el

proceso de descentralización debe ser gradual y transferir la competencias bajo
un sistema de acreditación, para efectivizar este proceso es necesario la
generación de capacidades locales, fortalecimiento de las instituciones en cada
nivel, fortalecimiento de los espacios de coordinación, concertación, discusión y
consenso y generar mecanismos de construcción de confianza entre el ciudadano
y las instancias descentralizadas. Es necesario reforzar la percepción y las
capacidades de la Gerencia de Desarrollo social para que este en capacidad de
orientar y conducir la política social regional y que por lo tanto hagan realidad el
ejercicio de los derechos sociales y culturales de la ciudadanía a nivel regional. y
además se les dote de los recursos necesario para el cumplimento de las
funciones que la ley les confiere.

8.5 ESTRATEGIAS DE DIFUSION Y COMUNICACIÓN

Complementariamente a la capacitación deberá implementarse estrategias para

difundir y comunicar a la población a los trabajadores de los servicios de salud
sobre el beneficios de la descentralización, dar a conocer el proceso, los plazos,
cronogramas, los avances y dificultades del proceso .

130
Es necesario fortalecer la percepción de la ciudadanía de las instancias de
gobierno y cual es el sentido de gobierno, la relación con los ciudadanos y
también difundir en los sectores que aún no reconocen el rol de gobierno a los
municipios locales y de igual manera los municipios no sienten tener el rol de
gobierno, si no más bien se consideran socios de los sectores en la lógica de
impulsar el desarrollo.

En la difusión y comunicación debe enfatizarse que el proceso de transferencia de

competencias del nivel nacional al nivel regional deberá estar centrado en la
mejora de los servicios que recibirá la comunidad y no solo el cumplimiento del
plan de transferencia, hoja de ruta y cronogramas, deberá comunicarse que el
bien común por encima de los documentos o las normas..

8.6 MUNICIPIOS COMO GOBIERNOS LOCALES Y NO INTERMEDIARIOS

ADMINSITRATIVOS.

Preocupa seriamente que se mire a la municipalidad como un reemplazante de

los recursos que debe proporcionar el sector, construir un establecimiento,
comprar una ambulancia o colaborar en una campaña o pagar a un personal de
salud nuevo, esto sustenta el temor de algunas municipalidades de no asumir la
transferencia mientras no es aseguren recursos adicionales y por otro debilita la
imagen ante la población de su nivel de Gobierno, de personas y servicios
públicos.

8.7 CONTRARESTAR LA MIRADA QUE SALUD ES IGUAL A SERVICIOS Y

ATENCION DE SALUD.

Para cuestionar la transferencia, los Servicios de salud aducen que los gobiernos
locales no tienen personal calificado para administrar servicios, consolidando un
sesgo, de ver la salud como atención, no se relaciona salud con mejores formas
de vida, servicios básicos, derechos, producción, empleo, ordenamiento de
transito, educación, con esta mirada se justifica que los servicios de salud estén
en manos del sector.

8.8 EVALUAR, REDEFINIR Y ESPECIFICAR LOS ROLES DE LOS CONSEJOS

REGIONALES Y PROVINCIALES DE SALUD, MESAS DE LUCHA CONTRA LA
POBREZA Y COMITES DE COORDINACION LOCAL.

Se mencionan diferentes espacios relacionados con la salud, las mesas de

concertación, mesad de lucha contra la pobreza ,mesas temáticas los propios
CCL y CCR para concertar y tomar decisiones, estos espacios parecen tener
mayor o menor funcionalidad, pero sugerimos evaluar cada uno de ellos en el
ámbito a transferir ,para usar sus beneficios y no crear nuevos espacios
adicionales, aunque legales como el CRS y CPS los pueden constituirse como
entes disociadores ,punto de conflicto o solo figurativos “Es necesario articular el
desarrollo del SNCDS con el proceso de descentralización nacional, asumiendo
que son procesos complementarios que no pueden marchar de manera aislada y
tiene que existir armonía entre la lógica de los dos procesos”87

87
CNS, memoria anual 2005 del consejo Nacional de Salud ,marzo 2006
131
8.9 PLANTEAR UN SISTEMA DE IMPLEMENTACIÓN DE LAS
TRANSFERENCIA QUE DE CUENTA DE LA RUTA CRITICA DE LOS
PROCESOS

Cómo Mostrar eficiencia en la gestión de servicios públicos? ello implica plantear

un sistema de implementación de las transferencia que de cuenta de la ruta
critica, de los procesos necesarios, de las capacidades, de los indicadores y de
los avances en el tiempo. Este sistema también debería alertar sobre la calidad de
los profesionales, trato con respeto cultural, acceso a medicamentos en forma
oportuna, la rendición de cuenta a la población, la manera y los espacios en que
la población puede participar.

132
BIBLIOGRAFÍA
Contexto internacional

1. Bolivia http://www.clad.org.ve/siare/innova/paginas/innova_l.html - 2004.

2. Bolivia Municipalización en Salud y Educación - Rafael Puente Calvo.
Centro de Información y Documentación Bolivia (CEDIB). 2001 – Formato
Word. (internet).
3. Capital social y consejos de salud en Brasil. ¿Un círculo virtuoso? Maria
Eliana Labra - Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 18 (Suplemento):47-55,
2002 – formato Adobe Reader – (Internet).
4. La Descentralización de los Servicios de Salud en Bolivia - International
Health Systems Group. Thomas J. Bossert, PhD International Health
Systems Group - Fernando Ruiz Mier KPMG/Bolivia - Scarlet Escalante
Independent Consultant - Marina Cardenas Independent Consultant -
Bruno Guisani Independent Consultant - Katherina Capra - Independent
Consultant - Joel Beauvais, BA International Health Systems Group - Diana
Bowser, MPH International Health Systems Group - junio 2000 – Versión
Acrobat (internet).
5. Descentralización en América Latina desde una perspectiva de países
pequeños: Bolivia, El Salvador, Ecuador y Nicaragua - F. Javier Arze y
Jorge Martínez-Vázquez - Gestión y Política Pública - VOLUMEN XIII ■
NÚMERO 3 ■ II SEMESTRE DE 2004 ■ PP. 619-661. (internet).
6. La descentralización de la educación y la salud: un análisis comparativo de
la experiencia latinoamericana – Compiladoras Emanuela di Gropello y
Rossella Cominetti (internet).
7. Descentralización y privatización del sistema de salud chileno – Ernesto
Miranda R – Versión en Adobe Reader (internet).
8. Descentralización en salud y educación: La experiencia chilena - Alejandro
Goic G y Rodolfo Armas M. Versión en Word (internet).
9. La Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica: Un
Análisis Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia – Junio 2000 - Thomas
J. Bossert, PhD Harvard School of Public Health – Versión Adobe Reader
(internet).
10. La descentralización de la educación y la salud: un análisis comparativo de
la experiencia latinoamericana – CEPAL - Emanuela di Gropello y Rossella
Cominetti - Versión Adobe Reader (internet).
11. La Descentralización de la Educación y la Salud: Un Análisis Comparativo
de la experiencia latinoamericana – Compiladoras Emanuela di Gropello y
Rossella Cominetti.
12. La descentralización de la educación y la salud: un análisis comparativo de
la experiencia latinoamericana – CEPAL.
13. Reunión de consulta de la región de las Américas acerca del undécimo
programa general de trabajo de la organización mundial de la salud -
Posición de la salud: Antecedentes: Resumen del procedimiento histórico
Versión preliminar —6 de enero de 2005.
14. Las transformaciones internacionales y su impacto en las políticas
redistributivas del Estado. Cesar Vieira, OPS/OMS.
15. Estrategia de cooperación técnica intensificada para Nicaragua 2004-2008.

133
 16. Noticias del Banco Mundial: El Banco Mundial y la equidad entre los
géneros.
17. Equidad, desarrollo y ciudadanía – CEPAL 2000.

Contexto nacional

1. Análisis del Plan de Transferencias de Competencias del Sector Salud

A Los Gobiernos Regionales Y Locales Correspondiente Al Quinquenio
2005 – 2009, Informe de Consultaría. Oswaldo Lazo González, Agosto
del 2005
1. Descentralización : situación y perspectivas, Chirinos Luis, Director
Ejecutivo del Proyecto "Participa Perú"2006
2. CND. Resolución Gerencial sobre acreditación de Huancavelica.
3. CND. Resolución Gerencial sobre acreditación de Piura.
4. Hoja de Ruta para la descentralización de la función de salud. MINSA
5. La Descentralización en el Perú Republicano (1821 - 1998). PEDRO
PLANAS SILVA – Lima Perú, 1998.
6. Línea de Base de la Reforma y Modernización del Sector Salud de Perú
y su aplicación en el ámbito de intervención del proyecto AMARES.
Alvaro Gaillour Ferradas,José Alfageme Rodríguez Larraín, Ariel
Frisancho Arroyo,Carlos Bardález del Águila,
7. Conferencia Anual Ejecutivos. Elmer Cuba, exposición en CADE 2000 -
2001, IPAE, Lima Perú, 2001
8. Ley General de Salud 26842
9. Ley del Sistema de Acreditación de los Gobiernos Regionales y Locales
10. Ley Marco de Modernización de la Gestión del Estado LEY Nº 27658
11. Ley del Sistema Coordinado y Descentralizado
12. Ley Orgánica de Municipalidades
13. Ley Orgánica de Gobiernos Regionales .LEY Nº 27867
14. Ley Nº 27813; Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado
de Salud. Lima, 13 de agosto del 2002.
15. Ministerio de Salud / Comisión de alto nivel para la organización del
Sistema Nacional de Salud: Informe final. Lima, enero del 2002
16. Programa de Transferencia de los Programas Sociales 2003 .
17. Plan de Transferencia del 2006.
18. Plan de Transferencia s 2006 -2010

134
.GLOSARIO DE TERMINOS
1. CEPAL ; Comisión Económica para América latina
2. INEI: Instituto Nacional de Estadística
3. PBI: Producto bruto Interno
4. CRS:Consejo regional de Salud
5. DP : defensoria del pueblo
6. DIRESA: Dirección Regional de Salud
7. DISA: Dirección de Salud, es equivalente a DIRESA
8. MINSA: Ministerio de Salud
9. CCSS : Comunidades saludables
10. ONG : Organismo No gubernamental
11. MR: Microred
12. RR NN : recursos Naturales
13. UNICEF: organización de las Naciones Unidas para la infancia
14. GR :Gobierno regional
15. CLAS: Comités locales de administración en salud
16. SIS : Seguro Integral de Salud
17. GL: Gobierno Local
18. GDS: Gerencia de desarrollo social
19. POA : plan operativo anual
20. CCR: concejo de coordinación regional
21. CS : Centro de Salud
22. PS : Puesto de salud
23. ACS ; Agentes comunitarios de Salud
24. UGEL: Unidad de Gestión Educativa
25. OPS :Organización Panamericana de la salud
26. EPS : Escuelas promotoras de salud
27. SNCDS : Sistema nacional coordinado y descentralizado en salud
28. MAIS: Modelo de Atención Integral de salud
29. VEA : Vigilancia epidemiológica Activa

135