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ASAMBLEA NACIONAL CONSTITUYENTE 2017 1Pág.

N° de
POSTULACIÓN POR INICIATIVA PROPIA RESPALDO DEL 3% DE ELECTORAS Y ELECTORES
Junta Nacional Electoral
MODALIDAD: TERRITORIAL

Nosotros, los abajo firmantes debidamente identificados, mayores de edad, de este domicilio, manifestamos nuestra voluntad de respaldar la postulacion de la ciudadana o
ciudadano2:__________________________________________________________,3titular de la cédula de identidad N°V-_________________________, como candidata o candidato por iniciativa propia a constituyente territorial
nominal____ lista____ por el 4municipio_________________________________________ 5estado________________________ Sirvan estas manifestaciones de voluntad como cumplimiento del requisito de recolección de firmas
del 3% de las electoras o electores inscritos en el Registro Electoral que corresponde al ámbito territorial del cargo de elección popular antes citado según bases comiciales para la Asamblea Nacional Constituyente, dictadas
mediante decreto N°2.878 publicado en la Gaceta Oficial N°41.156 de fecha 23 de mayo de 2017.
6
Cantidad de respaldos requeridos:___________
Nac. Cédula
N° 1er Nombre 2do Nombre 1er Apellido 2do Apellido Municipio Firma Huella Dactilar
V-E de Identidad

10

7En la ciudad de a los días del mes de 2017


GUÍA DE LLENADO
PLANILLA DE RECOLECCIÓN DE MANIFESTACIONES DE VOLUNTAD

Escriba con bolígrafo de tinta negra y letra legible lo siguiente:

 1. Números de páginas (orden ascendente).

 2. Nombre de la ciudadana o ciudano a postularse.

 3. Número de la cédula de identidad de la ciudadana o ciudano a postularse.

 4. Nombre del Municipio al cual se postula.

 5. Nombre del estado al cual se postula.

 6. Cantidad (en números) de manifestaciones de voluntad requeridas en la circunscripción correspondiente a respaldar la

postulación.

 7. Fecha (ciudad, dias en letras y mes) .