PENGISIAN REKAM MEDIS OLEH DPJP

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD BENDAN
KOTA 00 1/1
PEKALONGAN
Tanggal Terbit Ditetapkan
Direktur RSUD Bendan
Kota Pekalongan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. BAMBANG PRASETIJO, M.Kes
Pembina Tk. I
NIP : 19590227 198512 1 002
PENGERTIAN Tata cara pengisian rekam medis pasien oleh DPJP atau DPJP
Utama yang berisi semua tindakan pelayanan asuhan medis
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah DPJP dalam
mengisi rekam medis
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RSUD Bendan Kota Pekalongan
No.................Tentang Panduan DPJP di RSUD Bendan Kota
Pekalongan.
PROSEDUR 1. Isi rekam medis pasien dalam waktu maksimal 2 x 24 jam
setelah pasien pulang yang meliputi :
a. Keluhan pasien
b. Hasil pemeriksaan fisik khas
c. Hasil pemeriksaan penunjang penting
d. Diagnosis
e. Penatalaksanaan
f. Rencana selanjutnya
2. Lakukan pengisian selengkap mungkin untuk menghindari
pengulangan pemeriksaan dan kekeliruan pengobatan yang
tidak diinginkan.
3. Lakukan penulisan secara jelas dan mudah dibaca.
4. Dokumentasikan semua kegiatan pelayanan dalam rekam
medis
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Rawat Inap
2. Rekam Medis
3. ICU