GRUPO DE TRANSCRIPCIONES 2018 MEDICINA I

N° CLASE: FECHA: 08/05/18

CURSO: Neumología

TEMA: INFECCIONES OPORTUNISTAS

TRANSCRITO POR: Kelly Karina Chahuares Salas

Infecciones
oportunistas

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INFECCIONES OPORTUNISTAS

Para decir que una infección es oportunista nos dice que es una enfermedad
causada por un patógeno que habitualmente no causa daño, no obstante, si el
paciente o la persona tiene el sistema inmune comprometido va a dar una
“oportunidad” para que estos patógenos que tienen una colonización normal,
puedan causar una infección y enfermedad.

Entonces vamos a hablar hoy día de <Neumonía en el inmunosuprimido> lo

para importante que ustedes se lleven en esta exposición es:

 Cuáles son los factores determinantes para que el paciente sea

considerado como inmunosuprimido.
 Cuáles son los patógenos que van a aprovechar esta condición.

Se va hablar también de las diferentes etiologías que causan la enfermedad:

Entonces:

Fármacos inmunosupresor: corticoides, ¿qué patología te da un tratamiento

inmunosupresor?: trasplantes (ejm: trasplante pulmonar por CMV),
enfermedades autoinmunes del tejidos conectivo (LES, AR, Esclerodermia) por
esos estos pacientes deben de tener control periódico con BK de esputo.

Otro tipo de paciente son los que tienen cáncer sobre todo las neoplasias
hematológicas: leucemias, linfoma, infecciones por virus sobre todo VIH
trasplantes de órganos y efectos congénitos como la hipogamaglobulinemia.

Esta exposición está basada en el UPDOTE que es una base mundial de datos.
Y… nos menciona como debemos de enfocar un paciente que tiene infiltrados
pulmonares, fiebre y que tiene la condición de inmunosuprimido entonces que
debemos de tener en cuenta:

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• La patogenia de la comunidad cuales son los gérmenes más comunes en

la comunidad, por ejemplo la tuberculosis, hay zonas de TB por riesgo de
transmisión: baja, media, alta. Puno (alta) porque tenemos más de 65
casos “según la guía del MINSA” y el individuo (por ejemplo, historia de
viaje a la selva más condiciones a HONGOS, histoplasma; historial sexual
VIH, exposiciones ocupacionales que condiciones una comorbolidad por
ejemplo una fibrosis pulmonar) a menudo proporcionan pistas útiles.
• La radiografía de tórax de rutina y el muestreo de esputo pueden no
detectar estas enfermedades concomitantes.
• Si existen síntomas respiratorios o características históricas que sugieran
un posible proceso pulmonar. Merece tomografía computarizada.
• Las tasas de infección varían dependiendo del huésped. Las infecciones
nosocomiales en pacientes con cáncer neutropénico ocurren en 48,3
episodios por 100 pacientes neutropénicos. La tasa de infección fue
similar en otro estudio que incluyó pacientes con leucemia aguda, linfoma
no Hodgkin, o después de acondicionamiento para trasplante de células
hematopoyéticas.

Neutropenia: es el factor de riesgo más común de infección pulmonar

en pacientes inmunocomprometidos. Ya sea debido a malignidad
subyacente, VIH, quimioterapia o los efectos secundarios de otros
fármacos, la profundidad y la duración de la neutropenia están
correlacionadas con el riesgo de infección.

Depleción de linfocitos - El agotamiento de linfocitos B se utiliza en el

tratamiento de ciertas neoplasias malignas hematológicas y puede
predisponer a la infección debido a bacterias encapsuladas. Los
inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF) predisponen a la
infección con patógenos intracelulares (micobacterias), así como
infecciones sistémicas virales y fúngicas (Aspergillus spp,
Cryptococcus spp, Mucorales) incluyendo los hongos endémicos
(Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp ) Y P. jirovecii.

Enfermedades autoinmunes e inflamatorias - Los pacientes con

neoplasias malignas hematológicas. Las infecciones bacterianas son
de mayor importancia en estos pacientes, posiblemente relacionadas
con deficiencias en fagocitosis. También son comunes las infecciones
duales (virus respiratorio seguido de infecciones bacterianas o
fúngicas). La gravedad y la naturaleza de estas infecciones dependen
del tipo, duración e intensidad de la inmunosupresión.

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Por ejemplo aquí tenemos un cuadro:

Ejm: epidermidis
AR, neutropenia, esplenomegalia

Quimiotaxis: mov de
neutrofilos

Que se usan
en AR, LES.
Donde va haber
deficiencia de
inmunoglobulinas

Cuando hay deficiencia

en cuanto al bazo

Entonces ya más o menos nos vamos organizando, si nosotros pacientes con

algunas de las patologías mencionadas suponer que van a tener esa deficiencia
inmune y que vamos a manejar un tratamiento empírico contra los organismos
que se asocian más a esa deficiencia inmune.

Otro cuadro que también diferencia: Es decir LB Es decir LT

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Si tenemos un paciente con VIH se describe según cantidad de linfocitos CD4 y

se tiene:

En un huésped inmunocomprometido la neumonía bacteriana con mayor

frecuencia implica los mismos patógenos adquiridos en la comunidad por
huéspedes inmunocompetentes. Sin embargo, la neumonía en el paciente
inmunocomprometido en la comunidad a menudo sigue una infección causada
por virus respiratorios, patógenos atípicos o citomegalovirus.

Las infecciones adquiridas en el hospital (nosocomiales) o asociadas con la

asistencia sanitaria, son pacientes que están generalmente debilitados, tienen
falla orgánica disfunción hepática o renal, encefalopatía, o son de otra manera
incapaces de proteger sus vías respiratorias. La siembra hematógena de los
pulmones (embolia séptica) en asociación con bacteriemia o fungemia es
frecuente en los huéspedes neutropénicos por lo que se pide hemocultivos, a
menudo en asociación con catéteres de acceso vascular, y puede observarse
con lesiones cutáneas o gastrointestinales.

Los pacientes inmunocomprometidos también tienen mayor riesgo pueden

reactivar muchas infecciones latentes, comúnmente TB, incluyendo CMV,
toxoplasmosis o infección mico bacteriana, mucho después de la exposición

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inicial como resultado de defectos inmunológicos; se les puede dar profilaxis

cuando da PPD + y eligra pero este es costoso.

La etiología de infección en pacientes con cáncer, cuando se documenta, es

diversa. El espectro de la infección puede ser alterado por la profilaxis
antimicrobiana.

●Conventional bacteria – 37 %
●Fungi – 14 %
●Viruses – 15 %
●P. jirovecii (formerly P. carinii) – 8 %
●Nocardia asteroides – 7 %
●Mycobacterium tuberculosis – 1 %
●Mixed infections – 20 %
Aunque en nuestro país la mycobacterium tuberculosis tendría mayor porcentaje.

Entonces como debemos de iniciar el manejo la evaluacion de un paciente

inmunocomprometido:

 Evaluar los signos vitales y la saturación de oxigeno

 Ver un hemograma para los conteos celulares de leucocitos.
 Ver electrolitos, creatinina, Urea
 Cultivos de sangre mínimo 2 periféricamente y si tiene catéter central
también de ahí.
 Examen de orina y Cultivo de orina
 Pedir Gram del esputo, muestras para hongos y cultivos.
 Imágenes de pulmones como radiografía o tomografía si el
establecimiento de salud lo permite e imágenes de otros órganos si
observamos que no solamente es compromiso pulmonar.

DIAGNÓSTICO

Dado que el diagnóstico diferencial de los infiltrados pulmonares en el huésped

inmunocomprometido es amplio, las claves históricas (por ejemplo,
epidemiológicas) y radiológicas pueden ser útiles para reducir las posibilidades.
No obstante, con frecuencia se hace un muestreo de tejido con el fin de
establecer un diagnóstico definitivo o tratar de llegar al agente etiológico,
especialmente para distinguir las causas infecciosas de las no infecciosas.
 Historia clínica
 La base epidemiológica la del ambiente del paciente
 Las imágenes radiográficas
 Tomas de muestra en secreciones y en tejido.

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 Antecedente de haber viajado a lugares con exposición a mico bacterias

 Mayor tiempo de neutropenia mayor riesgo de Gram negativos u hongos
 Historia de haber tenido antibioticoterapia de larga data por lo cual tenga
gérmenes resistentes.
 Riesgo de aspiración puede ser en anaerobios.
 Pedir cultivos para hongos o pseudomonas
 Anormalidades cardiacas como endocarditis si tiene catéteres y si tiene
tumores metástasis o tumores intratoraxicos.
 TAC TORAX: La TC del tórax con frecuencia revela anormalidades
incluso cuando la radiografía de tórax es negativa o tiene solamente
hallazgos sutiles. ¿Por qué hay veces que la radiografía de tórax puede
estar normal? Por la patogenia del estreptococo neumoniae, porque en la
fase de congestión puede no haber infiltrado pulmonar o también porque
hay gérmenes muy sutiles en el pulmón. La TC hay cavidades que nos
pueden hacer sospechar que hay mico bacterias, nocardia, aspergillus y
Gram negativos como pseudomona auriginosa, infiltrados pulmonares
rápidamente progresivos que cavitan y tienen hemorragias asociados con
lesiones mucorales especialmente en pacientes diabéticos.
Lobulillos pulmonares secundarios comprometidos periféricamente que
nos dan una sugestión de infartos sépticos pulmonares o hemorragia
como el aspergillus; opacidades intersticiales peri bronquiales que nos
asocian más a una infección viral como el CMV en un paciente con
trasplante de pulmón que ha hecho rechazo de trasplante entre otros.

Entonces en los pacientes inmunosuprimidos que todos sus exámenes

salen negativos pero si presenta clínica se va a hacer una
“BRONCOSCOPIA”.

La broncoscopia es un método invasivo por el cual vamos a tomar

muestras de lavado bronquial, bronquio alveolar (BAL), aspirado bronquial
y biopsias, las biopsias mediante las broncoscopia pueden ser
transbronquilales (tomar muestra de parénquima) o una endobronquial
(cuando hay lesión de la mucosa) también hay biopsia percutánea con
aguja o biopsia toracoscópica por VATS o una toracoscopía neumológica
o biopsia pulmonar a cielo abierto para obtener una muestra de
SECRECION y/o TEJIDO PULMONAR.

Las lesiones difusas se pueden muestrear mediante biopsia

transbronquial, mientras que los nódulos se localizan mejor mediante
biopsia percutánea con aguja guiada por TC, ecografia, VATS o
biopsia pulmonar abierta.

VATS es también muy útil para el muestreo de lesiones pulmonares

periféricas.

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Huéspedes inmunocomprometidos no afectados por VIH por ejemplo CANCER

La biopsia transbronquial permite distinguir entre la colonización vs la invasión

en infecciones fúngicas como aspergillus o viral como citomegalovirus

Si sospechamos una neumonía por aspergillus nos vamos a bronco y vamos a

tomar biopsia o por citolomegalovirus también se toma biopsia

No es factible, la broncos copia no se le puede hacer a cualquier paciente, es

un paciente que tiene que tolerar que le coloquen un broncoscopio que es un
tubo largo. HAY pacientes que tienen demasiada insuficiencia respiratoria, que
al ocluir parte de la vía respiratoria no lo toleran, entonces tiene que ser en salt?

ESTUDIO MICROBIOLOGICO

Esputo inducido: es mejor que la muestre de esputo espontanea. Consiste en

nebulizar al paciente para movilizar las secreciones bronquiales, y así obtener
una mejor muestra para analizar.

Y en otros casos en los que no tenemos suficiente muestra o que no se pueda,

entonces hacemos el lavado bronquioalveolar con broncoscopia.

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Para el diagnostico de infecciones víricas también se pueden utilizar lavados o

hisopados nasales, y ver los anticuerpos de IF.

Esta tabla IV nos muestra sobre qué tipo de muestreo debemos pedir, sea hongo,
virus, bacterias y micobacterias.

En una biopsia transbronquial de un paciente con tuberculosis vemos

granulomas.

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Guía básica de oncología, entonces los pacientes con cáncer también tienen alto
riesgo de inmunosupresión y adquirir infecciones opotunistas.

No muestra cuales son los factores de alto riesgo como son:

 Paciente ambulatorio con mucho tiempo de fiebre

 Que tenga comorbilidades
 Que se haya hecho transplante
 Que tenga neutropenia severa menos o igual a 100 más de 7 días
 Insuficiencia hepática
 Insuficiencia renal
 Un cáncer progresivo no controlado

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 Radiografías o clínicas sugestivas de neumonía

 Uso de inmodepresores como el alemtuzumab
 Mucositis, y entre otros.
Y no recomiendan los estudios de muestreo pulmonar. Y considerar biopsia
pulmonar

Para el tratamiento empírico recomiendan usar azitromicina, fluoroquinolonas,

para cubrir bacterias atípicas o agentes antifungicos o terapia antiviral según sea
la epidemiologia del área; cotrimoxazol para pneumocistis jiroveci o linezolid para
los MRSA. Doxiciclina para gérmenes atípicos.

Aquí tenemos otro cuadro (TABLA VI) que nos enfoca a dar tratamiento según
el tipo de paciente.

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AHORA VAMOS PASAR A LAS IMÁGENES

Es una radiografía de torax posterioanterior, bien ventilada, esta medio radiolúcido porque se
observa mucho la penetración y tiene un infiltrado en el lado izquierdo del lóbulo inferior.

Ventana parenquimal, un corte axial vemos tractos intersticiales y se ve una rayita y bolita,
aumento de intersticio y unas infiltraciones nodulares, no se nota muy bien, por la mala calidad
de imagen, se ve un ARBOL EN BROTE que aquí en el Perú es tuberculosis, pero no es
específica.

Infiltrado en base izquierda con zonas hiperlucidas.

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Tiene infiltrado izquierdo y derecho, tiene un patrón como en redes o sea un

patrón intersticial.

En la TC se ve como redes, intersticio engrosado bilateral.

Tiene infiltrados en ambos lados además de infiltrados con aspectos de quistes

en ambos pulmones.

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