REKAP LAPORAN AUDIT

PUSKESMAS KECAMATAN SETIABUDI

Implementasi :
Audit : Rabu, 12 Maret 2014

Jenis Temuan
No Unit/Bagian PJ Auditor Ketidaksesuian Tindakan Perbaikan Batas Waktu Status
Mayor Mayor Minor Obs

Dibuat, Diperiksa, Disetujui

Lead Auditor MR Pkm Kel. Pasar Manggis Ka. Puskesmas Kel. Pasar Manggis

dr. Prisyana Kusumawardhani drg. Nurmikani dr. S. N. Setyowat

NIP. 198405212010012033 NIP. 198209052011012011 NIP : 196305301991032002

FRM/MR/19/00
FRM/MR/19/00
FRM/MR/19/00
 JADWAL AUDIT MUTU INTERNAL
PUSKESMAS KELURAHAN PASAR MANGGIS

Implementasi Jum'at, 15 September 2017

Unit yang di audit : 7 Bagian
Auditor : tm auditor internal Puskesmas Kecamatan Setabudi
Lead Auditor

No. Unit / Bagian Penanggung Jawab Auditor Waktu Durasi Hari/Tanggal

dr. Utami Wulandari Jum'at
1 Poli Umum dr. Widya A 60 menit
Aisyah 9/15/2017
drg. Divi Julaeha Jum'at
2 Poli Gigi drg. Tresa 60 menit
Lady fernawat 9/15/2017
dr. Naviri Latfa Jum'at
3 MR dr. Widya A 60 menit
Murdjiana 9/15/2017
Okt Utamawat Jum'at
4 Apotk Dera 60 menit
Lady fernawat 9/15/2017
dr. Utami Wulandari Jum'at
5 KIA/KB Desi & Sutni 60 menit
Linda Susant 9/15/2017
Budi Astut Jum'at
6 Loket Asli 60 menit
Aisyah 9/15/2017
dr. Naviri Latfa Jum'at
7 Tata Usaha Budi Kurniadi 60 menit
Budi Astut 9/15/2017

Disetujui
MR Pkm Kel. Pasar Manggis Ka. Puskesmas Kel. Pasar Manggis

dr. Widya Annelir dr. Widya Annelir

 DAFTAR HADIR AUDITOR DAN AUDITEE

Implementasi : Kamis, 12 Maret 2015

Auditee Auditor
No Tgl Audit Unit/Bagian
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

1 Loket Sarbini Condro Soepono

……………. …………….

Budi Kurniadi
……………. …………….

2 Poli Umum dr. Dahlia Tri Murt

……………. …………….

Aisyah Rachmad Nur

……………. …………….

3 Poli Gigi drg. Nurmikani drg. Divi Juleha

……………. …………….

Hasrani Mirna S Okt Utamawat

……………. …………….

4 KIA / KB Desi Astrina Sumartni

……………. …………….

Sutni Linda Susant

……………. …………….

5 Apotk Khairunnisa F Rahma drg. Divi Juleha

……………. …………….

Okt Utamawat
……………. …………….

6 TU Purwanto Condro Soepono

……………. …………….

Budi Kurniadi
……………. …………….

7 MR drg. Nurmikani dr. Naviri Latfa

……………. …………….

Khairunnisa F Rahma Septyan Fikriari

……………. …………….

dr. Prisyana K
…………….

Dibuat, Diperiksa, Disetujui

Lead Auditor MR Pkm Kel. Pasar Manggis Ka. Puskesmas Kel. Pasar Manggis

dr. Prisyana K drg. Nurmikani dr. SN Setyawat

NIP.198405212010012033 NIP. 198209052011012011 NIP : 196305301991032002
 DAFTAR HADIR AUDITOR DAN AUDITEE

Implementasi : Rabu, 12 Maret 2014

Auditee Auditor
No Tgl Audit Unit/Bagian
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

Dibuat, Diperiksa, Disetujui

Lead Auditor MR Pkm Kel. Pasar Manggis Ka. Puskesmas Kel. Pasar Manggis

dr. Prisyana K drg. Nurmikani dr. S. N. Setyowat

NIP.198405212010012033 NIP. 198209052011012011 NIP : 196305301991032002
 DAFTAR HADIR AUDITOR DAN AUDITEE

Implementasi : Rabu, 12 Maret 2014

Auditee Auditor
No Tgl Audit Unit/Bagian
Nama Tanda tangan Nama Tanda tangan

Dibuat, Diperiksa, Disetujui

Lead Auditor MR Pkm Kel. Pasar Manggis Ka. Puskesmas Kel. Pasar Manggis

dr. Prisyana K drg. Nurmikani dr. S. N. Setyowat

NIP.198405212010012033 NIP. 198209052011012011 NIP : 196305301991032002
 FM-PS-WMM-04

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian :
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi
 FM-PS-WMM-04

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : LOKET
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana alur pendaftaran pasien di puskesmas?

2 Bagaimana proses identfikasi pasien lama yang tdak

membawa kartu berobat?

3 Bagaimana alur penyimpanan buku rekam medis

(sejak pendaftaran dan pencarian buku sampai
dengan buku rekam medis disimpan kembali ke
dalam rak penyimpanan)?

4 Bagaimana proses telusur rekam medis apabila

terdapat masalah (misal rekam medis hilang)?

5 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana

proses perhitungannya dan pencapaian sasaran
mutu? Apakah yang anda lakukan bila sasaran mutu
tdak tercapai?

6 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah

sudah dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian
masalah apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

7 Apakah petugas loket memiliki desk job yang jelas?

(mohon di re-check antara jawaban petugas loket
dengan bagian Tata Usaha dan Top management)

8 Bagaimana proses pencatatan dan analisa data yang

ada di loket?

9 Bagaimana proses pelaporan hasil kegiatan di loket?

(jumlah pasien per poli,jumlah pendapatan per hari)

10 Apakah sistem yang digunakan untuk mempermudah

pencarian file (rekam medis)?

11

12

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
 FM-PS-WMM-04
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : APOTEK
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana alur pelayanan apotek?

2 Bagaimana alur serah terima barang di apotek ? (alur

sejak permintaan obat ke puskesmas kecamatan,
penerimaan obat, penyimpanan di gudang obat hingga
obat keluar di apotek beserta bukt tertulisnya)

3 Bagaimana sistem penyimpanan dan pengeluaran obat

baik di gudang obat maupun di apotek?

4 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

identfikasi obat? Apakah seluruh petugas yang
berkompeten dapat dengan mudah mengidentfikasi
obat?

5 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

6 Apakah sistem yang digunakan untuk menjamin

keamanan obat? (suhu ruangan, pengecekan tgl
kadaluarsa,dll)

7 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

8 Apakah petugas apotek telah memiliki desk job yang jelas

(mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)

9 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data

di apotek?

10 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?

11

12
 FM-PS-WMM-04
13

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : POLI UMUM
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana alur pelayanan pasien di poli umum sejak dari
kedatangan rekam medis hingga selesai pemberian resep?

2 Bagaimana alur tndakan? (sertakan di bukt obyektf

contoh tndakan, cross cek dengan buku status pasien,
SOP, Surat Pernyataan Pasien)

3 Bagaimana Alur rujukan (baik internal maupun eksternal)

termasuk pencatatannya?
4 Bagaimana Alur pemakaian alkes (habis pakai dan tdak
habis pakai) di ruang tndakan
(kelengkapan,penyimpanan, pembersihan dan sterilisasi
alat)

5 Bagaimana alur pemakaian obat di ruang tndakan

(kelengkapan, pencatatan, permintaan, pelaporan, dan
pemantauan ED)

6 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

7 Apakah seluruh petugas telah memiliki standar

kompetensi yang diperlukan?

8 Bagaimana Alur kalibrasi alat pengukur yang digunakan

dalam proses pelayanan di poli?

9 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

10 Apakah petugas poli umum telah memiliki desk job yang

jelas (mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)

11 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data

di poli?

12 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?
 FM-PS-WMM-04
13

14

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : POLI GIGI
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana proses pelayanan pasien dari penerimaan
pasien sampai pemberian resep?

2 Bagaimana alur tndakan? (sertakan di bukt obyektf

contoh tndakan, cross cek dengan buku status pasien,
SOP, Surat Pernyataan Pasien)

3 Bagaimana Alur rujukan (baik internal maupun eksternal)

termasuk pencatatannya?
4 Bagaimana Alur pemakaian alkes (habis pakai dan tdak
habis pakai) di poli gigi (kelengkapan,penyimpanan,
pembersihan dan sterilisasi alat)

5 Bagaimana alur pemakaian obat di poli gigi (kelengkapan,

pencatatan, permintaan, pelaporan, dan pemantauan ED)

6 Bagaimana proses pengukuran kelayakan air yang

digunakan di dental unit? Apabila terjadi ketdaklayakan,
apa tndakan yang dilakukan?

7 Bagaimana Alur kalibrasi alat pengukur yang digunakan

dalam proses pelayanan di poli?

8 Apakah seluruh petugas telah memiliki standar

kompetensi yang diperlukan?

9 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

10 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

11 Apakah petugas poli gigi telah memiliki desk job yang jelas
(mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)
 FM-PS-WMM-04
12 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data
di poli?

13 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?

14

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : KIA
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1
Bagaimana alur pelayanan antenatal care?

2
Bagaimana alur pelayanan imunisasi?

3
Bagaimana alur antenatal care pada ibu hamil dengan
resiko tnggi?

4
Bagaimana alur pemakaian vaksin (mulai dari permintaan,
penyimpanan, penggunaan dan pencatatannya)

5 Apa yang digunakan sebagai standar kemanan

penyimpanan vaksin dan bagaimana alur kontrol
keamanan vaksin?
6 Bagaimana Alur kalibrasi alat pengukur yang digunakan
dalam proses pelayanan di poli?

7 Apakah seluruh petugas telah memiliki standar

kompetensi yang diperlukan?

8 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

9 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

10 Apakah petugas poli KIA telah memiliki desk job yang jelas
(mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)

11 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data

di poli?

12 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?
 FM-PS-WMM-04
13 Bagaimana Alur rujukan (baik internal maupun eksternal)
termasuk pencatatannya?

14

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : KB
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1
Bagaimana Alur pelayanan pasien (dari penerimaan
rekam medis sampai dengan selesai pemasangan KB)

2 Bagaimana Alur rujukan (baik internal maupun eksternal)

termasuk pencatatannya?

3 Bagaimana Alur pemakaian alkes (habis pakai dan tdak

habis pakai) di poli KB (kelengkapan,penyimpanan,
pembersihan dan sterilisasi alat)

4 Bagaimana alur pemakaian obat di poli KB (kelengkapan,

pencatatan, permintaan, pelaporan, dan pemantauan ED)

5 Bagaimana Alur kalibrasi alat pengukur yang digunakan

dalam proses pelayanan di poli?

6 Apakah seluruh petugas telah memiliki standar

kompetensi yang diperlukan?

7 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

8 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?

9 Apakah petugas poli KIA telah memiliki desk job yang jelas
(mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)
 FM-PS-WMM-04
10 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data
di poli?

11 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?

12

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : MR
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana alur pelayanan di Puskesmas secara
keseluruhan?
2
Bagaimana proses analisa terhadap survey kepuasan
pelanggan? Dan apa tndakan yang dilakukan untuk
meningkatkan tngkat kepuasan pelanggan?

3
Apakah terdapat kotak saran? Bagaimana pemrosesan
kritk dan saran hingga menjadi suatu kesimpulan?

4
Apakah telah dibuat pedoman mutu sebagai acuan
pelaksanaan ISO
5
Bagaimana proses pengendalian mutu puskesmas secara
keseluruhan?

6
Masalah apa sajakah yang terjadi berkaitan dengan
implementasi ISO? apakah telah disebarkan tndakan
koreksi dan pencegahan?Bagaimana proses penyelesaian
TKP?

7
Bagaimana proses perencanaan hingga evaluasi audit
(baik internal maupun eksternal)

8
Apakah bukt kompetensi dari seluruh auditor yang ada?

9 Bagaimana system pengendalian dokumen dan catatan

mutu?
10 Bagaimana cara perhitungan sasaran mutu untuk
keseluruhan departemen?
 FM-PS-WMM-04
11
Bagaimana tndak lanjut terhadap sasaran mutu yang
tdak tercapai?

12
Bagaimana system yang digunakan untuk memudahkan
pencarian file?

13
Bagaimana proses tndak lanjut pada bagian-bagian yang
critcal?

14

15

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi

CHECKLIST AUDIT

Audit ke :
Nama Unit/Bagian : TU
Auditee :
Auditor :-
-
No Pertanyaan Bukti Objective Status
1 Bagaimana proses surat-menyurat di tata usaha (surat
masuk dan keluar sejak penerimaan hingga tndak
lanjutnya)?

2 Bagaimana alur penerimaan pegawai dan alur

peningkatan kompetensi pegawai puskesmas?

3 Bagaimana proses evaluasi pegawai? (kinerja berdasakan

desk job, pelanggaran) dan apa tndak lanjut dari hasil
evaluasi tersebut?

4 Adakah desk job dari setap pegawai di puskesmas?

5 Bagaimana struktur organisasi di puskesmas?

6 Bagaimana proses evaluasi rekanan puskesmas (satpam,

OB)? Apa tndak lanjut dari hasil evaluasi rekanan?

7 Bagaimana alur kalibrasi alat di puskesmas?

8 Apakah sasaran mutu bagian saudara? Bagaimana proses

perhitungannya dan pencapaian sasaran mutu? Apakah
yang anda lakukan bila sasaran mutu tdak tercapai?

9 Apabila ada masalah dengan bagian lain, apakah sudah

dibuat TKP?Bagaimana proses penyelesaian masalah
apabila terjadi masalah dengan bagian lain?
10 Apakah petugas poli KIA telah memiliki desk job yang jelas
(mohon di cross cek dengan Tata Usaha dan top
management)
 FM-PS-WMM-04
11 Bagaimana sistem pencatatan, pelaporan dan analisa data
di poli?

12 Apakah sistem yang digunakan untuk memudahkan

pencarian file?

13

14

15

Status :
OK = tdak ditemukan ketdaksesuaian
NG = ditemukan ketdaksesuaian
Obs = Observasi
 LAPORAN AUDIT

Tgl. Audit Auditee

Unit/Bagian Auditor

Deskripsi :
Temuan Pasal Status

Auditee : ______________________ Auditor : __________________

Akar Masalah :

Tindakan Koreksi dan Pencegahan Tanggal PJ

Verifikasi : OK / NG

Tanggal : ____________________

MR Koord.AMI Auditor Auditee

____________ ____________ ____________ ____________

FRM/MR/18/00
FRM/MR/18/00
FRM/MR/19/00