Pengkajian Gangguan Sistem Reproduksi (GSR)

Tanggal pengkajian: 1 Mei 2018 RS/ Ruangan : GSR/ Rumah sakit Haji Makassar

I. Data umum klien

No. Reg : 195579
Initial : Ny. S
Alamat : Jl. Balang Baru, Lr. 1 No 7A
Tgl masuk RS : 30 April 2018
Diagnose medis : Kista Ovarium , Mioma uteri
II. Masalah Utama
Keluhan utama : Nyeri
Riwayat keluhan utama : Nyeri dirasakan sejak 3 tahun ang lalu, dan memberat sejak 2
minggu yang lalu.
Mulai timbulnya : 3 tahun yang lalu
Sifat keluhan : Hilang timbul
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah ( Tengah rongga panggul )
Faktor pencetus : Post operasi Kista ovariun, Mioma
Keluhan lain : Pusing
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/ fungsi tubuh: Lemah
Usaha klien untuk mengatasinya: Beristirahat

III.Pengkajian fisik seksualitas

Subyektif
Usia menarche: 15 tahun
Siklus haid : 26-28 hari
Durasi haid : 5 hari
Klien mengatakan dismenora saat haid
Metode kontrasepsi terakhir : KB suntik selama ± 24 tahun
Status obstetri : P : 3 A : 0
Riwayat persalinan :
 Term penuh : persalinan normal aterm
Riwayat persalinan terakhir:
Tahun :1999 tempat : Rumah
Lama gestasi : 38-41 minggu
Jenis persalinan : normal
Berat badan bayi : 3,2 kg
Komplikasi maternal/bayi : tidak ada

Obyektif:
PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : tidak dilakukan
Tes serologi (tgl dan hasil) : tidak dilakukan

Makanan dan Cairan

Subyektif:
Masukan oral 4 jam terakhir : nasi dan lauk pauk, klien tidak mengeluh
mual/muntah, nafsu makan baik.
Pola makan: teratur
Frekuensi : 3x/hari
Komsumsi cairan : 8-10 gelas/hari
Obyektif:
BB : 60 kg
TB : 168 cm
Turgor kulit : elastis
Membran mukosa mulut : lembab
Eliminasi
Subyektif:
Frekuensi Defekasi : 2x/hari
Penggunaan laksatif : klien tidak menggunakan laktasif
Waktu Defekasi terakhir : pagi
Frekuensi berkemih : penggunaan kateter urine
Karakter urine : 450 cc/ 8jam, warna kuning, bau khas urine
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih : klien mengatakan tidak mengalami kesulitan
berkemih
Riwayat penyakit ginjal : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit ginjal
Penyakit kandung kemih : klien mengatakan tidak memiliki penyakit kandung kemih
Penggunaan diuretik : klien mengatakan tidak menggunakan diuretik
Obyektif :
Pemasangan kateter : klien terpasang kateterjumlah urine 450cc/8jam
Bising usus : 14x/menit
Konsistensi feces : lunak
Warna Feces : kuning kecoklatan
Haemoroid : klien mengatakan tidak memiliki hemoroid
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) : kandung kemih klien tidak teraba
Aktivitas /istirahat
Subyektif:
Pekerjaan : klien mengatakan pekerjaannya IRT
Hobby : memasak, menonton tv dan membersihkan
Klien mengatakan selama di rumah sakit istirahatnya cukup.

Obyektif
Status neurologis : komposmentis
GCS : 15
Pengkajian neuromuskuler : klien mengatakan tidak memiliki masalah
neuromuskular
Muscle Stretch reflex (Bisep/trisep/brachioradialsis/patella/axiles) : tidak di kaji
Rentang pergerakan sendi (ROM) : ROM aktif
Derajat kekuatan otot : 5 (penuh)
Kuku (warna) : kuku klien berwarna pink muda
Tekstur : tekstur kuku klien keras
Membran Mukosa : membran mukosa klien lembab
Konjungtiva : konjungtiva klien tidak anemis
Sklera : sklera klien berwarna putih
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut : rambut klien bersih, klien keramas 3x seminggu
Kebersihan badan : badan klien bersih, klien mandi 2x sehari
Kebersihan gigi/mulut : gigi klien bersih, tidak terdapat karies, mulut klien tidak
berbau
Kebersihan kuku tangan dan kaki : kuku tangan dan kaki klien bersih, kuku klien
tidak panjang
Objektif :
Cara berpakaian : cara berpakaian klien rapi dan bersih
Kondisi kulit kepala : kondisi kulit kepala klien bersih, tidak terdapat ketombe
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
jantung
Riwayat reumatik : klien mengatakan memiliki riwayat reumati
Obyektif :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : distensi vena jugularis tidak ada
Bunyi jantung : bunyi jantung S1/S2 murni reguler
Irama (teratur/tidak teratur) : irama teratur
Kualitas (kuat/lemah/rub/murmur) : kualitas kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : suhu kulit hangat
CRT : < 2 detik
Varises (ada/tidak ada) : varises tidak ada
Nyeri/ketidaknyaman
Subyektif ;
Lokasi : perut bagian bawah
Intensitas (skala 0-10) : 5
 Frekuensi : hilang timbul
Durasi : 1-2 menit
Faktor pencetus : Post operasi kista ovarum dan mioma
Cara mengatasi : berbaring
Obyektif :
Klien tampak meringis, klien tampak memegang area yang nyeri
Pernapasan
Subyektif :
Klien tidak mengeluh sesak napas, klien tidak mengeluh batuk dan tidak ada pengeluaran
sputum, klien tidak memiliki riwayat bronkhitis, asma, tuberkulosis, emfisema, dan
pneumonia. Klien tidak merokok, klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan.
Obyektif :
Frekuensi : 24x/menit
Irama : teratur
Bunyi napas : vesikuler
Hasil rotgen : klien tidak di rongen

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : klien menikah
Lama pernikahan : ± 19 tahun
Tinggal serumah dengan : klien timnggal serumah dengan suami dan anaknya
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : komunikasi verbal/non
verbal klien dengan orang terdekat baik
Integritas ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : klien tidak merencanakan kehamilan
Perasaan klien/keluarga terhadap penyakit : klien mengatakan legah karena
operasi yang di lakukan berjalan lancar
 Status hubungan : klien mengatakan status hubungan dengan keluarga baik
Masalah keuangan : klien mengatakan tidak ada masalah keuangan
Cara mengatasi stress : klien mengatakan cara mengatasi stress dengan berdoa
Obyektif :
Status emosional : klien tampak tenang walaupun terasa cemas
Respon fisiologis yang diamati : klien tidak tampak gelisah
Agama : islam, klien rajin sholat 5 waktu
Neurosensori
Subyektif :
Alergi/sensitivitas : klien tidak memiliki alergi
Penyakit masa kanak-kanak : klien tidak memiliki penyakit masa kanak-kanak
Riwayat imunisasi : klien mengatakan lupa dengan status imunisasinya
Infeksi virus terakhir : klien mengatakan tidak ada infeksi firus terakhir
Binatang peliharaan di rumah : klien mengatakan tidak memiliki binatang
peliharaan di rumah
Masalah obstetrik sebelumnya : klien mengatakan tidak memiliki masalah
obstetrik
Jarak waktu kehamilan terakhir : 2 tahun
Riwayat kecelakaan : klien tidak memiliki riwayat kecelakaan
Fraktur dislokasi : klien mengatakan tidak memiliki fraktur dislokasi
Pembesaran kelenjar : klien tidak memiliki pembesaran kelenjar
Obyektif :
Integritas kulit : kulit klien lembab
Cara berjalan : cara berjalan klien tidak ada kelaianan
Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Indonesia
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan suami : wiraswasta
Faktor penyakit dari keluarga : klien mengatakan tidak ada faktor penyakit dari
keluarga
 Sumber pendidikan tentang penyakit : klien mengatakan mendapatkan informasi
tentang penyakitnya dari petugas kesehatan.

Pemeriksaan diagnostik:
Tanggal : 30/04/2018
Darah Rutin
WBC 18.8x103/µL H 4.00-10.0
RBC 4,04x103/µL L 4.00-6.00
HGB 12,2 g/dL 12.0-16.0
HCT 35,8 % L 37.0-48.0
MCV 89 Fl 80.0-97.0
MCH 30,3 pg 26.5-33.5
MCHC 34.2 g/dL 31.5-35.0
PLT 286x103/µL 150-400
LYM % 1.8 % L 22-40
RDW 12,5 % 10,2-15,0
PDW 12.1 % 10.0-18.0
MPV 7.86 um3 6.50-11.0

Tanggal Pemeriksan : 24/04/2018

HBSAG : Non Reaktif
Tanggal Pemeriksaan : 16/04/2018
Hasil Pemeriksaan
1. Brochovaskuler masih baik
2. CTR : WNL
3. Kedua sinus costophrenicus dan diafragma baik
4. Tulang- tulang intak
Kesan pemeriksaan : Tak tampak kelainancor dan pulmo
Tanggal Pemeriksaan 30/04/2018
 GDP : 153 mg/dL
GDS :138 mg/dL

 Terapi dan pengobatan :

- Cefotaxime 1 amp/12 jam
- Asam tranexamate 1 amp/100 mg/8jam
- Ketorolac 1 amp/1 mg/8jam

KLASIFIKASI DATA

Data subyektif Data obyektif

 Klien mengatakan telah  Pengkajian nyeri
melahirkan 3 kali dan tidak P : Post operasi Kista ovarium,
pernah mengalami abortus mioma uteri
Q : tertusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri
R : perut bagian bawah
memberat 2 minggu yang lalu S:5
T : hilang timbul
 Klien mengatakan telah operasi
 Klien tampak meringis
pengangkatan kista dan
 Klien tampak memegang area yang
 kandungan nyeri
 Klien mengatakan nyeri pada  Tanda-tanda vital
perut bagian bawah TD : 130/80
N : 82x/menit
 Klien mengatakan nyerinya
P : 24x/menit
seperti tertusuk-tusuk S : 36,50C
 Klien mengatakan usia menarce
pada usia 15 tahun
 Klien mengatakan siklus haidnya
25- 28 hari
 Klien mengatakan sudah tidak
haid karena monopause

 Klien mengatakan sulit  Klien tampak sulit menggerakan

menggerakan area perut bagian
bawah
 Klien mengatakan kesulitan
beraktivitas karena akan
memperberat nyerinya
 Klien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
 Klien mengatakan telah operasi
pengangkatan kista dan
kandungan
perut
 Pengkajian nyeri
P : Post operasi Kista ovarium,
mioma uteri
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
 Post operasi kista
ovarium,mioma uteri hari
pertama
 Klien dianjurkan untuk
beristirahat
  Klien mengatakan telah operasi  Post operasi kista
pengangkatan kista dan ovarium,mioma uteri hari
kandungan. pertama
 Tampak luka post op tertutupi
verban
 Tampak pemasangan kateter
urine dengan jumlah urune
450cc/8jam
 Nilai WBC 18.8x103/µL H

ANALISIS DATA
Nama Klien : Ny. S
Diagnosa Medis : Post operasi kista ovarium, mioma uteri
Ruang Rawat : PNC/GSR
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data subjektif (DS) : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera
 Klien mengatakan telah operasi fisik (prosedur bedah)
pengangkatan kista dan kandungan
 Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah
 Klien mengatakan nyerinya seperti
tertusuk-tusuk
Data objektif (DO)
 Pengkajian nyeri
P : Post operasi Kista ovarium, mioma
uteri
Q : tertusuk-tusuk
 R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang area yang
nyeri
 Tanda-tanda vital
TD : 130/80
N : 82x/menit
P : 24x/menit
S : 36,50C
Data subjektif (DS) : Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan
 Klien mengatakan sulit menggerakan nyeri
area perut bagian bawah
 Klien mengatakan kesulitan
beraktivitas karena akan memperberat
nyerinya
 Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah
 Klien mengatakan telah operasi
pengangkatan kista dan kandungan
 Data objektif (DO) :
 Klien tampak sulit menggerakan
perut
 Pengkajian nyeri
P : Post operasi Kista ovarium, mioma
uteri
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
 Post operasi kista ovarium,mioma
uteri hari pertama
 Klien dianjurkan untuk beristirahat
 Data subjektif (DS) : Resiko infeksi berhubungan dengan luka
Klien mengatakan telah operasi operasi
pengangkatan kista dan kandungan.
Data objektif (DO) :
 Post operasi kista ovarium,mioma
uteri hari pertama
 Tampak luka post op tertutupi
verban
 Tampak pemasangan kateter urine
dengan jumlah urune 450cc/8jam
Nilai WBC 18.8x103/µL H

Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (prosedur bedah)

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

3. Resiko infeksi berhubungan dengan luka operasi
 RENCANA TINDAKAN

Tanggal Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

selasa, Data subjektif (DS) :
01/5/201  Klien mengatakan telah operasi
8 pengangkatan kista dan
kandungan
 Klien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
 Klien mengatakan nyerinya
seperti tertusuk-tusuk
Data objektif (DO)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan setelah 7 jam pasien
akan menunjukkan tingkat nyeri
berkurang yang dibuktikan oleh
indikator sebagai berikut :
 Nyeri yang dilaporkan
berkurang ringan (skala 2)
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal
mengenai ketidaknyamanan
3. Ajarkan teknik penggunaan non farmakologi
(teknik relaksasi napas dalam)
4. Monitor tanda-tanda vital

 Pengkajian nyeri
P : Post operasi Kista ovarium,
mioma uteri
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
 Klien tampak meringis
 Klien tampak memegang area
yang nyeri
 Tanda-tanda vital
 TD : 130/80
N : 82x/menit
P : 24x/menit
S : 36,50C
Selasa Gangguan mobilitas fisik
01/5/201 berhubungan dengan nyeri
8 Data subjektif (DS) :
 Klien mengatakan sulit
menggerakan area perut bagian
bawah
 Klien mengatakan kesulitan
beraktivitas karena akan
memperberat nyerinya
 Klien mengatakan nyeri pada
perut bagian bawah
 Klien mengatakan telah operasi
pengangkatan kista dan
kandungan
 Data objektif (DO) :
NOC :
§ Joint Movement : Active
§ Mobility Level
§ Self care : ADLs
§ Transfer performance
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….gangguan
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
§ 1. Klien meningkat dalam
aktivitas fisik
§ 2. Mengerti tujuan dari
peningkatan mobilitas
§ Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
§ Memperagakan penggunaan alat
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ 1. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ 2. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
§ 4. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§ 5. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
§ 6. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
§
Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
§ Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan

 Klien tampak sulit Bantu untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan

menggerakan perut
 Pengkajian nyeri
P : Post operasi Kista ovarium,
 mioma uteri
Q : tertusuk-tusuk
R : perut bagian bawah
S:5
T : hilang timbul
 Post operasi kista
ovarium,mioma uteri hari
pertama
 Klien dianjurkan untuk
beristirahat

selasa Resiko infeksi berhubungan dengan
01/5/201 luka operasi
8 Data subjektif (DS) :
Klien mengatakan telah operasi
pengangkatan kista dan kandungan.
Data objektif (DO) :
 Post operasi kista
ovarium,mioma uteri hari
pertama
 Tampak luka post op
tertutupi verban
 Tampak pemasangan kateter
urine dengan jumlah urune
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan klien :
1924Kontrol Resiko: Proses
Infeksi
Kriteria Hasil:
1. Tidak adanya nyeri.
2. Meningkatkan penyembuhan
luka dengan benar
3. Bebas dari tanda-tanda infeksi
4. Tidak terjadinya Peningkatan
jumlah leukosit
6540 Kontrol Infeksi
Aktivitas Keperawatan:
1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak / merawat pasien dengan menggunakan
antiseptic
2. Ganti verban
3. Batasi pengunjung / atau keluar masuk
keluarga terhadap pasien.
4. Kolaborasi pemberian antibiotic.
6550 Perlindungan Infeksi
Aktivitas Keperawatan:
1. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi
sitemik dan lokal
 450cc/8jam 2. Anjurkan asupan cairan dengan tepat.
 Nilai WBC 18.8x103/µL H Anjurkan untuk istirahat.