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ENTREVISTA - ANAMNESIS

I. DATOS PERSONALES:

Nombres y Apellidos:………………………………………………………………………..…
Lugar y Fecha de nacimiento:…………………………………………….……………….……
Edad en años y meses:………………………………. Sexo………................................
Dirección actual:..……………………………………………...………………………….……
Teléfono de casa:……………………… Celular del apoderado…………...…………...…….
Informante:………………………………………………………………………………..……
Fecha de la entrevista:……………………………………….....................................................
Entrevistador:…………………………………………………………………………………...

III. DATOS FAMILIARES:

Grado de Ocupación Tipo de


Estado Estado de
Parentesco Nombre Edad Adicciones relación
civil Salud

Padre

Madre

Hermanos

¿Cómo describiría su relación de pareja?

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…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
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IV. HISTORIA PERSONAL:
Antecedentes Personales:

1. Embarazo:
Nº de embarazo………………
Duración: ……………………………………………………………………………………………….
Condiciones del embarazo……………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
Dificultades durante el embarazo:

……………………………………………………………………………………………………………
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2. Parto:

Lugar:……………………………………………………………………………………………………..
Parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Inducido ( ) ¿Por qué?................................................................................
Peso……………….. Talla………………… Lloró al nacer ( )
Otros:……………………………………………………………………………………………………
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Periodo post – natal- Primera infancia:
Alimentación:
Lactancia materna:
¿Dificultades en la lactancia?.....................................................................................................................
Fin de la lactancia:……………………………………………………………………………………….
¿Motivo del destete?..................................................................................................................................
Alimentación artificia:…...........................................................................................................................
Alimentación mixta: ……………………………………………………………………………………..
Tipos de alimentos que consume: ………………………………………………………………………..
A qué edad empezó a comer solo: …………………………………………………………….…………
Desarrollo neuromuscular:
¿A qué edad - meses? :
Gateó………………. Caminó…………… ¿Tuvo tendencia a caerse? …………………………
Problemas:…………………………………………………………………………………………..
Lenguaje:

¿A qué edad? : Balbuceó…………………. Dijo sus primeras palabras……………….…………..


¿Cuáles fueron sus primeras palabras? ………………………………………………………….……….
Dificultades en el lenguaje:………………………………………............................................................
Terapias de lenguaje ……………………………………………………………………………………...
Enfermedades:

Principales enfermedades:………………………………………………………………………………..
Medicamentos consumidos y alergias a medicamentos: …………………………………………………
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Accidentes, golpes en la cabeza con pérdida de conocimiento:………………………………………….
Operaciones:………………………………………………………………………………………………
Otros:……………………………………………………………………………………………………
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Control de esfínteres:

¿Cuándo y cómo fue el control vesical – anal diurno y nocturno?


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3. Historia educativa

Inicio de la escolaridad: ( ) ¿presentó dificultades? ( )……….………………………………


Cambios de colegio ¿Por qué?: ………………………….…………………………………………
¿Presentó dificultades del aprendizaje? ( )
¿Qué dificultades? …………………………………………………………………………………
¿Qué hizo?.........................................................................................................................................
Problemas con los cursos…………………………………………………………………………..
Los maestros le han sugeridos algo respecto a las dificultades ……………………………………
Repitencias ( ) ¿Cuantas veces?:…………………………………………………….……………..…
Conducta en clase: ………………………………………………………………………………………..
Cursos que má domina: …………………………………………………………….…………………….
Cursos que menos domina: ………………………………………………………………………............
¿Ha recibido terapias?…………………………………………………………………………………….
Otros………………………………………………………………………………………………………
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Instituciones educativas en las que ha cursado estudios:

Grado de Problema o
Institución Año Evolución
Instrucción Situación

V. Desarrollo socioemocional:

Socialización:

¿Tiene amigos?: En la escuela ( ) fuera de la escuela ( )


¿Cómo se comporta y se comunica con sus amigos?........................................................................
¿Cómo se desenvuelve en grupos con sus pares?.............................:................................................
Tiempo libre/ preferencias:

¿Ve Televisión? ¿Qué programas?


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Uso de equipos tecnológicos / ¿Cuáles? Programas: ……………………………………………………


Tiempo de uso, desde donde se conectan……………………………………………………………….
Temores o miedos:
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Trastornos de los hábitos:
¿Se muerde las uñas? ( ) ¿Se chupa el dedo? ( ) ¿Miente con frecuencia? ( ) ¿Se escapa de la
casa? ( ) otros……………………………………………………………………………………………
Métodos disciplinarios:
¿Cómo y quién imparte los límites y disciplina? Si ambos padres comparten los métodos …………….
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Educación sexual
¿Quién imparte la educación sexual?
¿Qué información tiene sobre: nacimiento – masturbación - sexo?
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OBSERVACIONES FINALES:
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Firma Firma
NOMBRE: María Del Milagro Figueroa Céspedes
DNI: Psicóloga