ISSN 0945-2540 FORENSISCHE PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE Ulrich Kobbé Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualitéitsentwicklung als work in progress — ein Werkstattbericht Bernd Dimmek 32. Expertengesprach Psychiatrie und Recht’ am 3. und 4. September 2017 ~ Eine Veranstaltung des Landschafts- verbandes Westialen-Lippe (LWL} Ein Jahr novelliertes Unterbringungsrecht in der Praxis ~ Bewahrt oder nicht bewahrt? Tagungsbericht Franziska Lamott Im Schutz des Erzahlens — Tat-Narrative und lebens- geschichtliche Entwiirfe von Siraftatern Tilman Kluttig Aus der klinischen Praxis: Tauschung und Enttauschung — Reaktionen forensischer Teams auf Manipulationen und Betrugsversuche Dérte Berthold & Christian Riedemann »Behandeln wir eigentlich (noch) die Richtigen?” Eine retrospektive Betrachtung der Unterbringung gemaé § 64 StGB Jan Bulla, Klaus Hoffmann, Thomas Ross & Jan Querengaisser Anderungen der Migrationsstruktur und deren Zusammenhang zu Diagnosen und Delikten bei Patienten gemab § 64 SiGB Herausgegeben von K. Hoffmann, B. Dimmek, R. Eher, M. G. Feil, M. Gunter, D. Hesse, L. P. Hiersemenzel, T. Kluttig, U. Kréger, J. Muysers, T. Ross =} Papst SCIENCE PUBLISHERSForensische Psychiatrie und Psychotherapie, Volume 25, 2018 (1), 5-27 Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualitatsentwicklung als work in progress — ein Werkstattbericht Ulrich Kobbé Zusammenfassung Der Beitrag reflektiert die mehrjihrige klinische Qualititsentwicklung einer MaBregelvollzugs- station mit Problemen wie Chancen therapeutischen Arbeitens mit komplextraumatisierten, bor- derlinegestérten MRV-Patientinnen in umkippenden Ich-Zustinden. Mit der Leitidee subjekt- und behandlungsorientierter Qualititssicherung werden Etappen und Mehrdimensionalitit einer Konczept- und Praxisentwicklung am konkreten Verlauf als Entwurf, Prozess und aktueller (Zwi- schen-)Stand nachgezeichnet, kommentiert und andiskutiert, Am Prozess einer Frauenstation im LWL-ZEP Lippstadt werden iiberdeterminierte Teamdynamiken der Angstabwehr, Krisen- bewiiltigung, Suizidprivention, Sicherheitsideologie, Alternativiosigkeit, Reaktanz, Hoffnungs- losigkeit, Trauerarbeit, Selbstsorge, Handlungs- und Behandlungsethik konkretisiert und reflektiert. Fir das Vorhaben, angesichts genereller Krisendynamiken (wieder) diskursiv, psy- chotherapeutisch, teamdynamisch, institutionell denken und be-/handeln zu wollen, wurden mehrfach — quasi rhizomatisch — angelegte Entwicklungslinien erarbeitet, weiterverfolgt, abge- arbeitet. Der Versuch des therapeutischen und systemischen Steuerns beim institutionellen Drif- ten fordert ein Regulieren von Dynamiken mit Prinzipien von ,Warme, Rhythmus & Konstanz”, ein Insistieren auf Komplementaritt und Interdisziplinaritat, ein strategisches Beharren auf Standards beim Setzen von Impulsen, einen unbeirrt illusionslosen Pas-de-deux von banalem All- tag und konkreter Utopie. Schltisselwérter: forensische Psychiatrie, Frauenstation, institutionelle Psychotherapie, Krisen- und Priventionsmanagement, Qualititsentwicklung Korrespondenzadresse: Dr. Ulrich Kobbé, LWL-Zentrum fiir Forensische Psychiatrie Lippstadt, Eickelbornstr. 19, 59556 Lippstadi; ulrich@kobbe.de6 Ultich Kobbé Bridge over troubled waters. Practical example of forensic quality development presented as work in progress Abstract The paper reflects upon several years of clinical quality development of an inpatient forensic unit, With its problems as well as with its chances of therapeutic work with complex-traumatized bor- derline personality disorder patients in critical ego states. With the guiding principle of subject- and treatment-oriented quality assessment and based of their specific course, the different sta- ges and the multidimensionality of a concept design and practical development will be traced, annotated, and broached as an idea, as a process, and as a (preliminary) status, The process ob- served at a women’s ward at the forensic institution LWL-ZFP Lippstadt will be used to con- cretize and reflect upon over-determined team dynamics of fear defense, erisis management, suicide prevention, ideology of safety, lack of alternatives, reactance, hopelessness, bereave- ‘ment, self-care, ethics of action, and of treatment. For this project, in an effort to (again) think, act, and provide treatment in a discursive, psychotherapeutic, team-dynamic and institutional way in the light of general crisis dynamics, repeatedly — quasi rhizomatically ~ designed deve- lopment lines have been elaborated, followed-up and executed. The attempt to therapeutic and systemic guidance during institutional drifting requires fine-tuning of dynamics with principles of ‘warmth, rhythm, & consistency’, insistence on complementarity and interdisciplinarity, as well as a strategic insistence on standards in providing impulses, a pas-de-deux, unswervingly bare of illusions, of banal everyday life and specific utopia, Key Words: forensic psychiatry, women’s ward, institutional psychotherapy, crisis and preven- ion management, quality development Krisendynamik 2009 Eine kontinuierliche Arbeit an Stationskonzept, Behandlungspramissen und -strate- gien, Methodenwahl und Anpassungsnotwendigkeiten impliziert immer auch die Schaffung von innehaltenden Momenten flir Selbstreflexion und (Rechenschafts-)Be- richt. Bei der Station 32/3 handelt es sich um eine Frauenstation, die in den Jahren 2009/10 durch eine krisenhafte Entwicklung mit Selbstverletzungen, suizidalem Agie- ren und Suiziden, mit Bedrohungen und Verletzungen der MitarbeiterInnen, mit ver- suchten Brandlegungen und anderem destruktivem Agieren charakterisiert war. Die nachfolgenden Darstellungen der Selbst-, Fremd- und Objektaggressionen geben einen statistischen Einblick in die damals z. T. erschreckende Steigerung der therapeutisch nicht mehr kompensierbaren Dynamiken eines quasi verzweifelten Agierens andrin- gender ImpulseBridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 7 “ mr + a pe 2 “Tatcnor Oberg F sacnbesenscigung Solateschadigung ye eat +7 10% ile. (6, “emer on Paso ere «tg —_ ee: ® | versuchter Oberg , + 200% 2 versuchte = . ae [ pas * % % Abbildungl Abbildung 2 Abbildung 3 Aufgrund der extremen Konfliktlagen mit fiir Patientinnen wie MitarbeiterInnen z. T. lebensgefahrlichen Alltagssituationen entwickelte und verstiirkte sich eine eskalative Spirale damals perspektivloser Reaktionsmuster mit intensivem Einsatz von Abson- derungs- bzw. Isolierungs- und Fixierungsmafnahmen sowie Zwangsmedikationen, Vor dem Hintergrund dieser kruden Praxis, der 2009 in sich auf Gefahrenabwehr und weitgehend konzeptloses Gegenagieren reduzierten Be-Handlung und dem krankheits- und schwangerschaftsbedingten Ausscheiden zweier Psychologinnen erfolgte 2010 die Anfiage an den Unterzeichner, ein therapeutisch fundiertes Konzept anzudenken und dieses — basierend auf maximaler Unterstiitzung durch die Direktion — sukzessive um- zusetzen. Dies beinhaltete auch das zwar vage formulierte, aber in der Folgezeit mehr- fach abgefragte Angebot des Chefarztes, bei Bedarf einen ,rosa Elefanten’ zu beschaffen, sprich, Sondermittel bereitzustellen, Die Reform der Station entstand folg- lich, um Eliot (1925) zu zitieren, ,nicht mit ‘em Knall, sondern mit ‘m Quengeln‘t (Kobbé, 2017c). Als Primisse bedurfte es im Sinne eines dialektisch-therapeutischen Vorgehens auf Seiten der Behandler einer ,radikalen Akzeptanz’ der Problemlagen, die zunichst nur als Fragestellungen (und Selbstinfragestellungen) zu thematisieren waren, blieb doch alles — solange die Behandler keine therapeutischen und Verantwortung Elliots Gedicht The Hollow Men (Die hohlen Manner) schliebt mit der Sentenz This is the way the world ends / Not with a bang but a whimper (Auf diese Weise geht die Welt zugrunde / nicht mit ‘em Knall, sondern mit ‘m Wimmern); fir den Auforuch aus der Misere ging es um cine andere Lesart —und Uber setzung — von whimper, das auch ein dringendes Quengeln impliziert, weniger zutreffend mit jam- memdem Klagen zu tibersetzen wae.8 Ulrich Kobbé iibernehmenden Antworten in Analyse’ und Praxis hierauf fanden — so dysfunktional wie es war. Die aufgendtigten Fragen betrafen die Konsequenzen fiir eigenes Selbst- verstandnis, eigenes Handeln und nétigten zur Zielsetzung: + Wie ,instituiert’ man Therapie? + Das heifst, wie kann die Institution , Station’ bereits an sich therapeutisch werden? Institutionelle Psychotherapie Orientiert an Prinzipien einer institutionellen Psychotherapie (Hofmann, 1983; Kobbé, 2004a), welche die Institution als therapeutisches Mittel versteht und vornehmlich vom Ort des Subjekts aus betrachtet, sowie auf der Grundlage eigener Erfahrungen mit psy- chotherapeutisch-institutionellem Arbeiten in allgemein- wie forensisch-psychiatri- schen Reformprojekten’ und mit problematischen Klientelen* entstand eine erste Skizze ebenso notwendig erscheinender wie prinzipiell méglicher Anderungen am Konzept und in der Alltagspraxis. Somit referiert dieser Werkstattbericht - quasi un- plugged — nicht nur ein work in process, sondern exponiert sich der Verfasser (cin- schlieBlich der selbstinterpretierend gebrauchten Literaturbelege) ebenso notwendig, wie er zugleich Rechenschaft ablegt.> Dass eine effektive Konzept-, Team-, Milieu- und Praxisentwicklung scheinbar nicht verfiigbare Zeit und Geduld in Anspruch nehmen bzw. voraussetzen, dariiber hinaus Umwege bedingen wiirde, wurde — zu diesem Zeitpunkt noch wie selbstverstindlich ~ mit dem Freud-Riickert-Zitat, was man nicht erfliegen kénne, miisse man eben er- hinken (Freud, 1920, 69), ebenso hingenommen wie unterschiitzt, Die Kernfragen lau- teten: + Wie kommen wir — wieder — in ein therapeutisches Programm als Programmatik des Aufbruchs? + Was ist unsere therapeutische Identitdt?” Anders formuliert — und an Foucaults Fragen zur Mikrophysik der Macht in freiheits- entziehenden Unterbringungen in Strafhaft und Psychiatrie orientiert (Foucault, 1976) ~ hieB dies: + Wer wollen wir sein? * Wer sollten wir sein? + Wer kénn(tjen wir sein? Der Beitrag publiziert Notizen und Uberlegungen, die der Verfasser in einem vertraulichen Arbeits- und Positionspapier vom 08.12.2009 macht + Kobibé (1988; 1989; 1992) + Kobbé (1995; 2009; 2011; 2012; 2017), Kobbé & Radandt (2016). Man kann, wie Lyotard (1984, 41) unterstreicht, keine Frage exponieren, ohne nicht zugleich auch sich selbst zu exponieren, zu explorieren und zu explizieren.Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 9 Binnendifferenzierung Eine der ersten MaSnahmen zur strukturellen Verbesserung der Versorgungsqualitat und der patientinnenbezogenen Behandlung war das Projekt einer Binnendifferenzie- rung: Die Fragestellungen betrafen die Chancen einer Differenzierung in z. B. iiber- forderte versus therapeutisch zu fordernde Patientinnen), sprich, so die damaligen Aufzeichmungen: + Was ist an unterschiedsloser Behandlung von in praxi dennoch verschiedenen Pa- tientinnen therapeutisch oder sinnvoll? + Kénnte nicht eine binnendifferenzierte Gruppenbildung fiir indizierte Interventio- nen (z. B. der DBT fir die einen, der heilpddagogischen Ressourcenbewahrung fiir die anderen) viel mehr erreichen?® Erst mit Eréffnung einer neuen Frauen(teil)station gelang 201 1 eine Entflechtung der Klientele: Die bisherige Mischung von in ihren Dynamiken, Bedarfen und Bezie- hungsmustern héchst unterschiedlichen, letztlich gerade vor dem Hintergrund selbst- und fremdgefahrlichen Agierens und vehementen institutionellen Reagierens konkur- rierenden Patientinnen indizierte cine diagnostische — Indikationen wie Kontraindika- tionen generierende — Differenzierung® von Frauen mit chronischen Psychosen und damit einhergehenden Pflege-, Behandlungs- und Milieustrategien in Abgrenzung zu Patientinnen mit strukturellen Storungen und ausgepragten borderline-strukturellen und traumaspezifischen Dynamiken und entsprechenden Herausforderungen (in) der Therapie. Architektur Mit der Binnendifferenzierung hin zu einer stérungs- und syndrom-homogenen Pa- tientinnengruppe ging vor dem Hintergrund sozialpsychiatrischer Standards beziiglich der Bediirfnisse und Notwendigkeiten psychiatrischer Langzeitpatienten, mithin ebenso forensisch Untergebrachter”, auch die Infragestellung der mit 19 Betten als therapie- hinderlich beurteilten Stationsgréfe einher. Die optimale Zielgrife einer 10- bis 12- Betteneinheit war betriebswirtschaftlich nicht zu erreichen, sodass bereits die Reduzierung der Station auf 16 Platze — plus ein Bett im Intensivbehandlungsraum und ein optionales 17. Bett — angesichts der generell widerstiindigen Strukturen yon- Institutionen einen Erfolg darstellte. Unter interaktionsdynamischen wie systemischen und institutionell-psychotherapeutischen Gesichtspunkten gelang mit der Verkleine- rung der 3 Dreibett- auf Doppelzimmer so die Schaffung von Voraussetzungen fiir eine durchaus flexibilisierte und therapeutisch nutzbare Aufnahme- und Behandlungssta- tion. Val. Levold & Lieb (2017). 7 vgl. klassisch: Milhlich-von Staden et al. (1982); forensisch: Milhlich & Miiblich-von Staden (2016).10 Ulrich Kobbé Zugleich wurde die Auflésung der veralteten, abgenutzten, ebenso pragmatisch repa- tierten wie wahl- und lieblos geflickten Stationsausstattung als Beseitigung einer letzt- lich aversiv stimulierenden Architektur angestrebt. Es gelang ein Umbau der Gemeinschaftsréume — Stationsflur, Speiseraum, Kiiche, Raucherraum, Wohnzimmer — mit Modernisierung der Elektrik und Beleuchtung, Einbau eines dkologisch vertret- baren PVC-Fubodens im Holz-Design, Ersetzung des alten Mobiliars durch zeitge- rechte und ansprechende Tische und Stiihle (Essraum) bzw, Ein- und Zweisitzer sowie Couchtische (Wohnzimmer), Flurgestaltung mit Seitenbinken, blauen Farbfeldern und ,DBT-adaptierten’ groBflachigen Bildmotiven. Behandlungsidee und -konzept Diese Entwicklung wurde insbesondere durch Sicherstellung eines cinheitlichen Be- handlungsteams und dessen Schulung sowie fortgesetzte supervisorische Beratung im DBT Paradigma getragen und erméglicht. Diesbeziigliche (In-)Fragestellungen laute- ten: * Verstehen wir unser Handeln hinreichend als Antwort? + Wie gestalten wir diese als eine therapeutische Antwort? Die darin enthaltene Kernfrage war: + Was ist an den Beziehungen, Interaktionen, Vorgaben, Auf /Forderungen, Struktu- rierungen usw. im eigentlichen Sinne therapeutisch?? Die eigene Auseinandersetzung mit dialektischen Aspekten einer konsequent thera- picbezogenen, stringent subjekt(ivitits)orientierenden, akzeptierend-validierenden, res- sourcenorientierten, didaktischen Bezichungsgestaltung hatte zwangslaufig Auswirkungen auf persénliche, damit aber auch teaminterne Klérungs- und Verstan- digungsprozesse, auf nicht nur einheitlichere, sondern auch entspanntere Umgangs- weisen mit zuvor als dramatisch erlebten und/oder allenfalls mit invasiven Strategien zu ,bewaltigenden’ (sic) Zwischenfillen der Selbstverletzung, des chaotischen Agic- rens, der para-/suizidalen Handlungen. Nicht unerwahnt bleiben sollte dabei, dass die ausgearbeiteten DBT-Prinzipien des Manuals (Bohus & Wolf, 2009) von einem integrativen Verstiindnis her keineswegs zwingend auf lerntheoretische Begriindungen angewiesen waren oder durch eine ver- haltenstherapeutische ,Schule’ zu vereinnahmen versucht werden mussten: Einerseits erwiesen sich eine Reihe von Skills-Trainings-Einheiten, wie sie im Manual vor- geschlagen werden, flir das Klientel schwer borderline-gestérter Patientinnen als zu komplex bzw. zeitlich zu langwierig, sodass eine Reihe von Modifikationen oder Ad- aptationen vorgenommen wurde, Andererseits erwies sich die Praxis der DBT in ihren Primissen und Grundhaltungen auf eine Weise als zen-inspiriert (Kobbé, 20174; c), dass sie durchaus auch andere behandlungstheoretische, -praktische und -ethische An- kniipfungspunkte aufwies, Insgesamt lieB sich ein als dialektisch-behavioral identifi-Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 1 zierbares Behandlungskonzept entwickeln, das auf der Schulung aller Mitarbeiternnen. sowie einer Neuausrichtung der Supervision mit Anderung des Therapie- und St6- rungsverstiindnisses und einer Verdinderung der Teamprozesse basierte. Gruppentherapieprogramme Mit der ,Neuausrichtung’ der sich als Ganzes therapeutisch begreifenden Station lie sich ebenso programmatisch wie praxisorientiert ein sukzessiv zu entwickelndes und schrittweise umgesetztes integratives Gruppenangebot (Kobbé, 2004b) mit eingangs nicht antizipierbarer Ausdifferenzierung formen: Das ,Programm’ umfasst — neben dem Plenum als sozio-/milieutherapeutische Organisationsgruppe und einer stations- bezogenen TaiChi-Gruppe — zum aktuellen Zeitpunkt + eine manualisierte DBT-Basisgruppe’, + eine modularisierte DBT-Skillgruppe’, + eine traumasensible ACT-Gruppe® mit SEKT-Bausteinen'”, + eine priventionsstrategische Suchtgruppe mit DBT-S-Anleihen'', * eine kompetenzorientierte R&R-Gruppe”, + eine selbstreflexive Nachbesprechungsgruppe fiir Einzelausgiingerinnen (EAN), + eine tigliche themenzentriert-interaktionelle GroBgruppe"* mit GFK-Anteilen"*, + eine bezugspflegerische Reflexionsgruppe, + eine komplementiire Einladung zum ,therapeutischen Frithstiick’, + eine offene Filmgruppe zu ausgewahlten Themen, + cine offene Teerunde als therapiebegleitende Gruppe. Was die gruppentherapeutische Arbeit betriff, ging es mitnichten um ein ,Abarbeiten’ manualisierter oder modularisierter Gruppen,programme’, sondern um die Nutzung vorbereiteter und systematisierter — u. U. bedarfsgerecht modifizierter — Arbeitsein- heiten und komplementir ebenso entschieden um eine Eigenverantwortung der Pa- tientin zur Nachbereitung der jeweiligen Inhalte im Rabmen therapeutischer Haus- und Ubungsaufgaben. (Abb. 4) Zunehmend ging es auch um das systematische Erarbeiten von kapitel- oder abschnittweise ausgeteilten Selbstreflexions- und Ubungsaufgaben aus didaktisch por- tionierbaren, ansprechend illustrierten und DBT-kompatiblen Ubungsheften. Bemer- kenswert war, dass die jHausaufgaben’ sowohl der Ubungshefte als auch der DBT- und ACTManuale nicht nur — wie selbstverstindlich — von den meisten Patientinnen ei- * Bohus & Wolf (2009); Linehan (1996). ° Wengenroth (2012), Harris (2011). " Friedenstab (2013), " Hauschild (2013), Klos & Gérgen (2009), Bowen et al. (2012), Najavits (2008), © Ross et a. (1986; 1989), Young et al. (2016) vgl. die Skizze des TZI-Konzepts unter http://www.ruth-cohn-institute.org/tzi-konzept.html Rosenberg (2016), Holler (2016); Tirk Pereira & Gloxin (2016)12 Ulrich Kobbé DBT-Skilgtuppe Abbildung 4 genstindig erarbeitet wurden, sondern dass verspitet kopierte Arbeiten von ihnen auch sangemahnt’ wurden. Diese Verantwortungsiibernahme spiegelt auch das implizite Psy- chotherapieziel einer Entwicklung von Selbstbehandlungskompetenz. (Fiedler, 1981) wider, In praxi wurden die jeweiligen Gruppen nicht als ,fertiges’ Wochenprogramm eingeftihrt, sondern in mehreren Jahren sukzessive entwickelt und schrittweise umge- setzt, zudem mit anderen psychoedukativen Manualen' und praxisorientierten Ubungs- heften'® kombiniert. Gerade die Weiterentwicklung der DBT, z. B. hinsichtlich eines Therapieansatzes fiir Patientinnen mit posttraumatischen Belastungsstérungen nach sexuellem Missbrauch (und sonst erfahrener — sexueller ~ Gewalt), fiihrte notwendi- gerweise zu Verinderungen des therapeutischen Vorgehens."” Lied! et al, (2013). '® vgl. Coulon (2013), Kotsou (2014), Portelance (2014), Ras (2015), Poletti & Dobbs (2012). '" Allerdings plakatiert Bohus dies als einen ,,neue[n] expositionsbasierte{n] Behandlungsalgorithmus* (AWP, 2017), Das mit dem (computersprachlich-mathematischen) Algorithmus-Begriff zum Ausdruck kommende Selbstverstdndnis einer berechenbar-effektiven Vorgehensweise wird indes vom Verfasser (UK) abgelehnt, die terminologisch entfaltete Programmatik als unredlich kritisiert (Kobbé, 2017d).Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 13 Gemeins haft und Milieu Fragen achtsamer Eigenverantwortung und flirsorglichen Gemeinschaftslebens be- stimmten eine Zeit lang die themenzentrierten Gruppen und fiihrten im III. Quartal 2015 zur Erarbeitung eines kollektiven Verhaltenskodex. Eigeninitiativ erarbeiteten die Patientinnen 2015 in knapp dreiwéchiger taglicher Diskussion der aktuellen und der idealiter wiinschenswerten Interaktionen eine 42-Punkte-Liste mit Wunschformulie- rungen eines nicht nur sozialvertraglich-riicksichtsvollen, sondern auch partnerschaft- lich-kooperativen und empathisch interessierten Umgangs miteinander. Einerseits war der Prozess dieser Auseinandersetzung ein intensiver Selbstreflexions- und Gruppen- kohiisionsprozess, andererseits diente die Liste neben ihrer appellativen Korrektur- funktion in der Folgezeit mehrfach als Anlass flir vertiefende oder rekapitulierende Diskussionen einzelner Verhaltensweisen. Interdisziplinaritat Bereits in der Ausgangsskizze des ,Umbaus’ der Station wurden Chancen einer — an- deren — Integration und Differenzierung der Berufsgruppen im Kontext unterschiedlich gewichteter Aufgaben mit unterschiedlicher Prisenz und in neuen Verantwortungen und Funktionen andiskutiert: Ziele waren ein therapeutisches kooperatives Leitungs- prinzip mit einer dualen Leitungsstruktur und flachen Hierarchie. Das heiBt, mit den Uberlegungen zur therapeutischen Gestaltung des Stationsmilieus und zur Entwick- lung eines komplementiren interdisziplinaren Arbeitsstils wurde angesichts der Pro- blemanalyse u. a. deutlich, dass die bis dahin quasi omniprasente Verfiigbarkeit des Stationsarztes zu einer —letztlich dysfunktionalen — Kombination und Rollenkonfusion aus appellativ eingeforderter Hilfe, erzwungenem Zwang und oktroyierter Machtaus- iibung fiihrte. Die zunichst paradox erscheinende Entscheidung, die Arztprisenz auf der —zum damaligen Zeitpunkt durch gefahrenabwehrende wie wundversorgende In- terventionen gepragten — Station zu reduzieren und auf 2 Sprechstundentermine wo- chentlich und eine interdisziplinare Zimmervisite 14-t’gig zu konzentrieren, bewahrte sich durchaus: Das Agieren mit Selbstverletzungen und eingeforderten Aufmerksam- keitsreaktionen lie8 (vermutlich auferund des Wegfalls der zuvor ungewollt vorge- nommenen Verstirkung therapiegefihrdenden Verhaltens) deutlich nach. Was dieses Konzept der Inverantwortungnahme der Patientinnen bedeutet, wurde erst in praxi er- fahrbar: Medizin wie Krankenpflege sind handlungsorientierte Disziplinen, tendieren also zur hilfreichen Intervention, zum veriindernden, lésungsorientierten Eingreifen oder Einschreiten. Diese Hilfe’ nunmehr zuriickzustellen und Selbsthilfe anzuleiten (z. B. ,nur’ Verbandmaterial zur Verfiigung zu stellen), kontraindizierte Verstarkungen selbstverletzenden Verhaltens zu unterlassen, bedingte mehr als cine Auscinanderset- zung aller Beteiligten mit — den nur scheinbaren Gegensitzen von ~ eingreifend-ziel- fokussiertem Handeln und anleitend-prozessbezogenem Behandeln.14 Ulrich Kobbé Teamentwicklung Neben der Teamfindung und DBT-fundierten Teamschulung ist diese Entwicklung maBgeblich auch der Einsetzung einer kooperativ-interdisziplinaren dualen Leitungs- struktur mit einem pflegerischen und einem psychotherapeutischen Stationsleiter ge- schuldet. Dabei ist diese integrative Leitungsstruktur keineswegs Artefakt einer Zufilligen oder sich als stationsspezifischer Sonderfall ergebenden ,Problemlésung’, sondern modellinharenter Bestandteil des selbstverpflichtenden DBT-Konzepts, das integrierte und berufsgruppeniibergreifende Interventionen und Funktionen vorsieht und als stérungsspezifisch ad’iquate Be-/Handlungsstruktur herleitet. Das Arbeits- und Positionspapier vermerkt hierzu 2009 unter dem Stichpunkt , Was passiert in Thera- pien?"u. * Sind wir wie jene Eltern, die ihre Kinder — anstatt sie zu erziehen, in den Kinder- garten oder die Schule zu bringen — vor den Fernseher setzen oder mit Fastfood ab- fiittern? + Kénnte es sein, dass wir uns der Patientinnen nicht mehr annehmen, sondern le- diglich ihren Aufenthalt organisieren? ... und das mehr schlecht als recht? + Was ist unser Anteil am Hospitalismusschaden, am Konsumyerhalien, am Uberge- wicht, am amotivationalen Syndrom einiger Patientinnen?* Konzeptionell ging es mithin darum, selbstkritisch aus den Irrtiimern der Vergangen- heit zu lernen und dies nicht schuldhaft zu verarbeiten, sondern als Lernchance zu nut- zen.!® Die insgesamt gelungene Qualititsentwicklung der Station ist somit nicht spezifischen EinzelmaBnahmen geschuldet, sondern der Tatsache, dass das interdisziplinire Be- handlungsteam der Station tiber Jahre hinweg stabil geblieben ist und die Méglichkeit hatte, abgestimmte und bezugspflegerische bzw. -therapeutische Entwicklungen ein- zuleiten. MaBgeblichen Anteil an dieser Entfaltung standardisierter Umgangs- und Gestaltungsweisen mit einerseits krisenhaften, andererseits banal-alltiglichen Ist- Situationen haben hierbei ein kontinuierlicher Austausch und eine konkurrenzfreie Abstimmung von (psycho-)therapeutischen und pflegerischen Funktionen mit sich er- ginzenden Kompetenzen, wie dies u. U. nicht dem zweispurigen Hierachiesystem der Krankenhiuser des LWL entspricht, aber im eigenen Selbstverstiindnis integrativer und unabdingbarer Bestandteil des DBT-Konzepts ist, auf dem die Entwicklung der Station 32/3 fuBt. Notizen der Selbstbefragung definieren die Gestalt/-ung von Behandlung durchaus programmatisch: + Wenn eine therapeutische Institution aus ,Oberfliichen’ therapeutischer Bezie- Iung(en) und Aktivitit(en), aus ,Spielraumen’ und ,Zwischenrdumen' (des An staltsalltags im Goffman ‘schen Sinne) besteht: "val. Zwiebel (2017),Bridge over troubled waters, Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 15 + Wo sind die ,Rander’, die ,Grenzen’, wo die tatsiichlichen , Spielfldchen’ der The- rapie? ... mit welchen Profilen, welchen Kulturen? * Oder gibt es unendliche Zwischenriiume der Leere, in denen sich ein subkulturel- les — und letztlich antitherapeutisches ,, Unterleben" (Goffman, 1973) ~ ausge- breitet hat?? Vor diesem Hintergrund war das neue ~ und letztlich ,alternativlose’— Behandlungs- und Stationskonzept zu entwickeln. Beziehungen In diesem Sinne sind die — sich (wie anhand der liebevollen Karikatur der Abb. 5 er- sichtlich) ebenso selbstironisch wie radikal akzeptierend als ,QuEngelchen’ verste- henden — Patientinnen mitnichten nur als ambivalent Re-Agierende zu verstehen, sondern mit einem Ressourcen-achtsamen Ansatz als multivalent zu validieren. Damit verbunden waren die Ausgangsfragen eines durchaus skeptisch versuchten Selbstgespriichs: + Was und wer verpflichtet die Patientinnen = nimmt sie in eine Pflicht? Wahlen kann — und muss — man nur, wenn es Regeln und Auswahl, sprich, Gestaltungsméglich- keiten und -notwendigkeiten gibt. + Zuwelchen Wahlen sind unsere Patientinnen veranlasst? Mit welcher Konsequenz? + Oder (re-Jagieren sie durch Entkommen aus dem ,therapeutischen Raum in die Enklave , Raucherraum'? + Welche ungenutzten Routinen oder Rituale stehen zur Verfiigung?® Die Wahmehmung der Patientinnen als sich in Abhingigkeit von den ~ mehr oder weniger ~ verbindlich-konsequenten, transparenten, differenziert-indizierten, aufein- ander abgestimmten Angeboten verhaltenden (bzw. verweigernden) Individuen er- 3 aS 2 Abbildung 5 yF16 Ulrich Kobbé miglichte und erforderte neue und zunfchst noch nur vorlufig (oder nur vage) for- mulierbare Therapieeinheiten inner- und auBerhalb der Station. Zugleich erforderte dies eine Auseinandersetzung mit den sich aktiv oder passiv entzichenden Patientinnen, d. h. mit faktisch erfolgten Behandlungsabbriichen als auf einer Autonomie- Abhiingigkeits-Problematik und ,Kritikempfindlichkeit* (i. S. einer spezifischen Vul- nerabilitit) beruhenden — protektiven— Abwehr. Wenn derartige Behandlungsabbriiche zu einem nicht unerheblichen Prozentsatz auf eine unzureichende Wahrnehmung und Reflektion feindseliger und abwertender Interaktions- und Kommunikationsmuster zu- riickzufiihren sind und diese Eigenanteile feindseliger Kommunikation nur bedingt zu erkennen und abzuwenden sind, ldste das validierende DBT-Paradigma diesen Aspekt therapiehinderlicher Beziehungsgestaltung — nicht ,automatisch’, aber sich auf beiden Seiten sukzessive entwickelnd — weitgehend auf. Krisenwahrnehmung und -management ‘Was die Entwicklung einer dialektischen therapeutischen Haltung impliziert, ist die Standardfrage, was an dem gerade zu Planenden, zu Entscheidenden, Umzusetzenden denn ,therapeutisch’ ist. Es verhiilt sich ja keineswegs so, dass jedwede klinische Pra- xis cine therapeutisch begriindete sein miisste, doch ,zwingt’ diese (In-)Fragestellung dazu, sich der Tatsache bewusst zu werden, das manches lediglich Routine, anderes hingegen durch Einfallslosigkeit bedingt ist, sodass dies eine intensivierte Auseinan- dersetzung mit der Sinnhaftigkeit, der— fehlenden — Indikation und/oder einer — allzu strategischen — Verhinderung unerwiinschter Verhaltensweisen zur Folge hat." Das Ergebnis war u. a. eine Reduktion der zuvor als Eskalationsspirale fungierenden An- wendung von Zwang (Medikation, Absonderung, Fixierung), wobei die Grundsatz- entscheidung des dezidierten Verzichts auf — von einigen Patientinnen durchaus eingeforderten — Fixierungsmafinahmen ein wesentlicher Schritt des Teams (iiber seine Angstschwelle) war. Indem die gesicherten Einbettzimmer wie auch der Intensiv-Be- handlungs-Raum (TBR) als therapeutisches (und nicht mehr nur verhaltensunterdrik- kendes) Mittel, als aktiv gestaltendes Medium und nicht mehr nur reaktiv oktroyierter Notbehelf verstanden werden konnte, war es méglich, den Patientinnen eine z. B. ein- stiindige ~ d. h. zeitlich begrenzte, mithin ,iiberschaubare’ — reizabschirmende Unter bringung so anzubieten, dass dies als ein Skill, als Chance zum (priventiven) Stressmanagement verstanden, angenommen und vereinzelt auch selbstbestimmt ein- gefordert werden kann. Ahnlich ist das — mitunter in strategischen, juristisch entstellten Diskursen als ,Sank- tion’ missverstandene— Time-out bei therapiegeftihrdendem Verhalten (mittlerweile) als ° Abgeschen davon stellt die Anwendung unmittelbaren Zwangs das professionelle Selbstverstindnis der Beteiligten als Pflegepersonal, Arzte, Psychologen usw. manifest infrage (Kobbé, 1998a; b), tendiert in seiner Pragmatik allerdings ebenso zum eklektischen, sich institutionell allzu leicht ,verautomatisieren- den’ Gegenagieren (Kobbé, 1999).Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 17 eine DBT-basierte Intervention verstehbar, bei der es nicht um die Stornierung von sFreiheiten’ oder .Rechten’, sondern eben um eine Intensivierung der Therapie mit Fokussierung auf dysfunktionale Einstellungen und/oder Verhaltensweisen und mit Konzentration auf ein aktuelles Behandlungshindernis geht. Die Ausrichtung der Be- handlung auf ein selbstachtsames, eigenverantwortliches Symptommanagement betraf zwangslaufig nicht nur die Klassischen Skills, sondern insbesondere auch eine ver: derte Indikationsstellung beim Einsatz von Bedarfsmedikationen: Konsequenterweise muss bei einem Einsatz und Training individualisierter Copingstrategien auch die Ver- schreibung von Dauer- und Bedarfsmedikationen unter dem Gesichtspunkt eines Skills tiberlegt und gerade hinsichtlich differenzierterer Bedarfsmedikationen, die bei indi- viduell definierten Ich-Zustinden indiziert sind, modifiziert werden. Als geeignete Hilfsmittel erweisen sich hierbei personalisierte Checklisten und ,Daily- oder Diary- Cards’ tiglicher Spannungsratings, aber eben auch zu erarbeitende Signalerkennungs- plane (SEP) und Non-Suizid-Vertrige mit definierten Stufen der einzusetzenden Skills. Insgesamt entstand peu @ peu ein Klima, bei dem sowohl auf Seiten des Behand- lungsteams als aber auch auf Seiten der Patientinnengemeinschaft eine deeskalierende, iiber den immer wieder eingeforderten bzw. angeleiteten Einsatz radikaler Akzeptanz der Ist-Situation entdramatisierende Gesamtdynamik erreicht wurde. Interaktionsklima Bei einer solchen Beschreibung des ,Klimas’ und der—ebenso widerstreitenden, kon- flikthaften, emotional aufgebrachten wie ratlos oder hilfebediirftig anlehnenden und/oder heiteren, ironischen, tibermtitig-provokanten — Beziehungen von Patientinnen mit dem Pflegeteam, den Psychotherapeuten, der Arztin, den Sozialarbeiterinnen usw. darf nicht unterschlagen werden, dass die Ausgangssituation 2011 von ginzlich ande- ren Dynamiken geprigt war: — —- oes Veen se eigenen semen Sh he ome > a pansy e. oer Abbildung 618 Ulrich Kobbé Die urspriingliche Realitit eines vom (auto-)destruktiven Agieren mehrerer Patientin- nen, von einer ebenso realen wie subtil oktroyierten (und projektiv-identifikatorisch iibernommenen) wie phantasmatisch ausgestalteten Bedrohung sowohl des Gesamt- klimas als auch jedes einzelnen Mitglieds des Behandlungsteams, fihrte urspriinglich zu einer aversiven — paranoiden, resignativen und/oder latent gegenaggressiven — Erlebnisverarbeitung und einer angstabwehrenden Eskalationsspirale sinn- wie aus- wegloser ,Problembewéltigung’ (Abb. 6) durch diverse, vermeintlich ,sachzwang-de- terminierte’ AbwehrmaSnahmen (Einschluss, Absonderung, Fixierung, Medikation -..). Erst durch intensivierte Fallbesprechungen, Erarbeitung eines palliativen Ver- stindnisses einzelner Krankheitsverliufe und behandlungsethische Infragestellung bis- heriger Praxis im Kontext eines klinikinternen Ethik-Forums” gelang die diskursive Entwicklung eines alternativen Umgangs mit parasuizidal agierenden Patientinnen, eine ,Beruhigung’ der Station und eine Riickbesinnung auf therapeutische — stat kon- fliktabwehrende — Beziehungs-, Handlungs- und Behandlungsprinzipien. Tiergestiitzte Gestaltung von Milieu und Behandlung Zu den cher unkonventionellen Mafnahmen der Verbesserung des therapeutischen Kli- mas gehorte auch die Integration der Hunde beider Stationsleiter: Leska, eine Labra- dormischlingshiindin, und Pierrot, ein Labradorriide, sorgen als Stationshunde fiir emotionale Wirme, Lebendigkeit und Trost, erfordern Regeleinhaltung, erwarten Riicksichtnahme und Firsorge, sind in ihrer Unterschiedlichkeit zugleich Lernfeld fir Akzeptanz und Anerkennung individueller Verschiedenheit. Da Tiere keine Vorurteile haben und nicht bewerten, machen Patientinnen mit diesen Stationshunden wesentli- che korrigierende emotionale Erfahrungen am Modell. Zugleich erméglicht der Ein- satz als ,dog assistant’ innerhalb der Therapiestunde, problematische Inhalte dadurch zu thematisieren, dass sie ihm — nicht der Patientin — in deren Anwesenheit berichtet, ihm erlautert oder mit ihm in einer Art sokratischem Dialog ,diskutiert’ werden.” Alltagsgestaltung Die urspriinglichen Problemstellungen betrafen — auch aktuell keineswegs unwesent- liche, aber deutlich weniger vorherrschende — Aspekte egozentrischer Interessens- durchsetzung oder ausbeuterischer Instrumentalisierung von Situationen wie Personen. Frithere Notizen aus dem ,Giftschrank’ nicht-6ffentlicher Selbsthinterfragung betra- fen u. a. folgende Themen: ® Das vormalige Ethik-Forum wurde zwischenzeitlich in ein professionalisierteres Klinisches Ethik-Ko- mitee (KEK) libergeleitet (Kobbé, 2017). val. Kobbé (2013).Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 19 + _Inden Kochgruppen geht es oft genug vorrangig um Eigeninteressen, Vorteils-ma- ximierung, Machtausiibung durch Ausgrenzung, Was ist an derartigen Gruppen also therapeutisch oder sinnvoll? + Wenn das Auf-Station-Herumhdngen symptomatisch ist: Ftir was ist es ein Symp- tom? Was spiegelt uns dieses Verhaltensmuster tiber uns? + Wie kann man die Passivitiit — die untiitige Verweigerung — der Patientinnen stéren? Verwalten wir einen , Sitzstreik’?* Signifikante, das Milieu pragende Aspekte des Stationsalltags sind nunmehr z. B. Be- schiiftigungen und Verhaltensweisen, mit oder in denen Patientinnen = Socken, Schals bzw. Schlauchschals (Loops) oder Miitzen stricken, sich so — durch- aus auch als Skill — ablenken, sprich, selbst lenken, + nicht nur geduldig an gréBeren Puzzles arbeiten, sondern diese auch in der ,Of- fentlichkeit’ der Station, dem Wohnzimmer beispielsweise, liegen lassen kénnen, ohne dass es veriindert oder zerstért wird, + an einer TaiChi-Gruppe fiir Frauen teil- und daraus eine ganz eigene Besinnung und Stimmung mitnehmen, + flir sich (und mitunter auch fiir das Behandlungsteam) z. B. Pide backen, beim ,the- rapeutischen Frithstiick’ sonst nicht erhiltliche Mahizeiten zuzubereiten, + sich am frihen Abend zu einer Teestunde treffen, verschiedene Sorten probieren, miteinander ,quatschen’ und gerne auch Mitarbeiterlanen einladen, + inallen Zimmertiiren einen Schliissel stecken lassen (kénnen), ohne dass es zu un- erlaubtem Betreten der Zimmer oder etwa zu Diebstahlen kime, + insgesamt ein immer wieder heiteres, witziges, mitunter tibermiitig albemnes (,pu- bertires’) Klima entsteht, in dem die kurz zuvor durchaus noch lethargisch wir- kende oder rechthaberisch aufgeheizte Stimmung absorbiert und entaktualisiert wird. Diversifizierung Das System Behandlung wurde bereits 2015 um eine weitere Dimension ergiinzt: + Seit 2015 wird bei individueller Indikationsstellung den betreffenden Frauen zu- sitzlich zu anderen Behandlungsmafinahmen eine komplementire Kérperpsycho- therapie durch eine externe Therapeutin, die dreimal monatlich auf Station kommt und diesen therapeutischen Ansatz als inzwischen integrierten Teil des Behand- lungskonzepts einbringt. + Im L/IT. Quartal 2016 funktionierte auch die Einrichtung einer eigenverantwortli- chen Selbstversorgungsgruppe flir 6 der 18 Patientinnen.20 Ulrich Kobbé + Ebenfalls im 11. Quartal 2016 konnte fiir die Durchfiihrung einer wéchentlichen ‘TaiChi-Ubungsgruppe der Lippstidter Zen-Ménch Shoshin gewonnen werden, der mit 6 Patientinnen konzentrative Ubungen im Chen-Stil anlcitet. + ImIII. Quartal 2016 konnte erstmals die Durchfiihrung eines Tages der (fiir Ange- hérige) ,offenen Tiir’ umgesetzt werden, d. h. eines Nachmittages, an dem sich Fa- milien und Betreuer mit Patientinnen auf der Station frei bewegen, umsehen, in die Lebenswelt Einblick nehmen konnten. + Im. Quartal 2017 wurde die Station 32/3 als Pilotstation fiir den Einsatz einer Er- nahrungsberaterin bestimmt. Damit gelang die Einflihrung einer dauethaft ge- wahrleisteten gender- und stérungsspezifischen Ernahrungsberatung. Ebenfalls seit dem II. Quartal 2017 lauft die Umsetzung einer Patientinnenidee, gemeinsam mit dem Medienprojekt Wuppertal e.V/ ein Videoprojekt iiber Frauen im MaRregelvollzug zu realisieren 22 Statistischer Spiegel der Zwischenfille 2009 - 2017 Im Fazit wird deutlich, dass die dramatische Dynamik der autoaggressiven Handlun- gen signifikant entscharft werden konnte und nur noch wenige Selbstverletzungen — und dies meist ohne suizidale Absicht ~ zu yerzeichnen sind (Abb. 7). Abbildung 7 val. https:/iwww.medienprojekt-wuppertal.de‘ich-werde-gluecklich-sein-dokumentarfilm-ueber-fauen- in-der-forensik (Stand: 27.02.2018).Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 21 Analog ist auch die fremdaggressive Dynamik manifest reduziert, wobei die zuletzt registrierten (versuchten) tatlichen Ubergriffe einer einzelnen Patientin zuzuordnen, also nicht fiir die Gesamtheit der Station aussagekréiftig sind (Abb. 8). Die Statistik der Sachbeschadigungen ergibt ein ahnliches ,normalisiertes’ Bild der vorherigen fremdaggressiven Dynamik (Abb. 9) Abbildung 922 Ulrich Kobbé Suiziddisposition und -handlungen So bleibt unter Bezug auf das eingangs ebenso ,legitimatorisch’ wie selbstmotivierend eingefiihrte Freud/Riickert-Zitat nachzutragen, dass man nicht nur erhinken muss, was nicht erflogen werden kann, sondern dass es dariiber hinaus keine professionelle »Schande’ ~ im Original ,,Siinde“ — ist, zu hinken (Freud, 1920, 69). Diese — in ihrer la- konischen Diktion als flapsiges Apercu misszuverstehende — Anmerkung ist auf das bislang noch aufgeschobene Thema der flir die Jahre 2009 — 2014 zu berichtenden 7 ‘Todesfille nicht iibertragbar: Die Tragik des mebrfachen Versterbens von Patientinnen dieser Station betrifft efffektiv nicht zu verhindernde bzw. aufzuhaltende suizidale Handlungen, die in ihrer symptomatischen Dynamik meistens als Zasur unertriiglicher Ich-Zustiinde ~ d. h. nicht als Wunsch, definitiv tot zu sein — zu verstehen sind, An- lasslich des letzten Suizids im Januar 2014 formulierte die Arztliche Direktorin hierzu in ihrer Neujahrsansprache u. a.: * _,Selbst wenn jeder Suizid vor dem Hintergrund einer individuellen Krankheitsge- schichte zu sehen ist, so ist diese Station sicher diejenige, auf der qua Spezifitat der Erkrankung selbst das Suizidrisiko dauethaft am allerhéchsten ist. + Wer auf einer solchen Station arbeitet, muss mit dem Suizid als Eigenart mensch- lichen Handelns leben, so wie ein Arzt auf einer Palliativstation mit dem Verster- ben der Patienten, so wie ein Notarzt mit entstellten Unfallopfern drauBen auf der StraBe. + Der Suizid ist— und ich wiederhole mich hier immer wieder aus gutem Grunde — der Suizid ist die einzige psychiatriespezifische Todesursache, die es gibt. Psych- iatrie ohne Suizide gibt es nicht. * Von daher muss man sich vor einer etwas selbstzentrierten Interpretationsweise hiiten, denn man wird dem Phinomen der psychischen Krankheit als schwere Form menschlichen Leidens nicht gerecht. Es geht oftmals eben nicht um das Abstrafen ines Teams, sondern um etwas, was die Person selbst nicht zu beherrschen vermag oder der Beherrschung miide geworden ist. + Das entbindet uns allerdings nicht, immer wieder eine sehr kritische und sachliche Analyse méglicher Fehler oder Verbesserungsressoureen vorzunehmen, Wir sind es den lebenden und den verstorbenen Patienten schuldig* (Saimeh, 2014). Was die Praxis der therapeutischen Arbeit, das Milieu der Station wie auch die psy- chohygienischen (De-)Stabilisierungen des Behandlungsteams wesentlich mitbe- stimmte, war und ist der Umgang mit selbstgeftihrlichem Agieren, Im Februar 2015 suizidierte sich zuletzt eine der Patientinnen, was das Behandlungsteam wieder neu mit allen Fragen der Sinnhaftigkeit dieser Arbeit, der Verantwortbarkeit eines mit Frei- heitsgraden, sich so oder anders, fiir oder gegen ein Weiterleben zu entscheiden, ge- stalteten Handlungs- und Behandlungsraums, der ethischen Fundierung dieser miihevoll erarbeiteten Praxis konfrontierte. In einem zu diesem Zeitpunkt in Vorberei- tung befindlichen Vortrag (Kobbé, 2017a) kommentierte der Verfasser dies — mit re-Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualitétsentwicklung 23 trospektiv auch durchaus trotziger Entschlossenheit — dahingehend, eine Station, die sich Patientinnen als bunte Kuh mit Riickenwind’ vorstellen, ertrage die persistierende Bedrohung durch strukturelle Suiziddispositionen und vertrage eine unbeirrt lebens- bejahende Vision: Die Frage, ob sich aus diesem unausweichlichen Scheitern ein neuer ethischer Sinn ergeben kénne, sei eine Frage nach Anerkennung der Grenzen unserer techné"’ und einer gewisse Bereitschaft, auf quasi vorbestimmte Weise zu scheitern, Was die konkrete Patientin betrifit, bleibt — so weiter der Vortragstext — selbst wenn sie aufgehirt hat 2u existieren, ihr Blick, der als immaterielles Objekt, das in mir mehr sicht als mich selbst, einen rein ethischen Status einnehme, indem mein kontrapunkti- sches Ich in ihm am Horizont einer realen Unméglichkeit gespiegelt werde, In einem externen Gutachten vom 03.08.2015 zur Beratung des Behandlungsteams der Station konstatierte der als Experte fiir die stationire Behandlung borderline-gestérter, komplextraumatisierter Patienten eingeladene externe Kollege, im Ergebnis kine er ,,im Ubrigen nicht nachvollziehen, dass von dritter Seite der Eindruck formuliert werde, es gibe ,,eine besondere Haufung“ von Suiziden. Immerhin miisse .,ja in die Bewertung einbezogen werden, dass gerade Borderline-Patienten sich bei Autonomie- verlust — etwa durch eine geschlossene Unterbringung — aufgrund friherer traumati- scher Erfahrungen besonders bedroht fiihlen, was das ohnehin geringe (und hier nicht vermeidbare) Gefihrdungsmoment noch verstarkt, was nur mittels therapeutischer Mafinahmen minimiert werden kann‘, Von Bedeutung sei, dass sich die Aggressivitit auf engem Raum nicht addiere, sondern potenziere: Insofern sei ,,es erstaunlich, dass gerade unter den gegebenen restriktiven Bedingungen [der freiheitsentziehenden Ma- regelvollzugsunterbringung] nicht mehr schwere Zwischenfille mit diesen Patientin- nen aufgetreten sind, was nur durch den hohen Einsatz und die hohe Kompetenz des vorhandenen Personals zu erklaren“ sei. Fiir die Mitglieder des Behandlungsteams, fiir den therapeutischen Alltag, bedeutet jeder erneute Suizid, auf jenem ,leeren’ Platz, auf dem die begehrende Patientin uns an- tuft, nichts anderes als prisent zu sein, dort einen Halt — sei es als Projektionsflache, als Klagemauer, in Rufweite vor dem Gesetz — zu reprisentieren. Als wesentlich schwieriger jedoch erweist sich die Notwendigkeit einer adaquaten Selbstsorge, der Entwicklung einer Ethik der Selbstftirsorge, die - ob man die Arbeit nun palliativ ver- steht, dialektisch-behavioral anlegt oder defensiv auf Gefahrenabwehr reduziert — die eigene Balance wiederherzustellen oder zu wahren ermiglicht, dies ohne Geisel der agierenden Patientin zu werden. ,Ethik’ betrifft dabei — so die Sicht des Verfassers — eine Ubereinstimmung mit mir selbst, sprich, angesichts des Wegfalls jedweder Ga- rantie durch einen irgendwie protektiv wirksamen Dritten oder ein normatives Ideal in mehr oder weniger einsamer Autonomie existentielle therapeutische Entscheidungen treffen, Verantwortung tibernehmen zu miissen.”* 3 Lacan insistiert, am subjektiven Ort einer - therapeutischen — Wahrheit (Kobbé, 2005, 60) handele es sich uum eine therapeutische hermenewtiké techné [epunvevasn} véxvn)}, eine Auslegungs-, Interpretations- und Ubersetzungskunst; Foucault (1983, 116) qualifiziert diese psychotherapeutische Praxis als techné technon [néyvn téxvov], als Kunst der Kiinste,24 Ulrich Kobbé Teamwork Als work in progress geht es fiir das Team und das Konzept der Station ohnehin darum, sich in einem quasi revolvierenden Prozess immer wieder neu zu (er-)finden. Der Ver- such, dies therapeutisch zu steuern, kommt allerdings eher einem system(at)ischen Na- vigicren beim institutionellen Driften™ gleich: Gefordert wird nicht nur ein Regulieren von Dynamiken mit Prinzipien von ,Warme, Rhythmus & Konstanz’, sondern — gegen immer wieder aufploppende Adhoc-, Effektivitits- und Machtanspriiche — auch ein In- sistieren auf Komplementaritét und Interdisziplinaritit, ein strategisches Beharren auf Standards beim Setzen von Impulsen, einen unbeirrt illusionsloser Pas-de-deux von banalem Alltag und konkreter Utopie. In diesem Sinne ist auch dieser Report als Zu- sammenfassung vorangegangener Vortriige (Kobbé, 1014; 2016; 2017c) ein lediglich vorlaufiger Werkstattbericht. Literatur AWP. 2017. Dialektisch Behaviorale Therapie fiir Posttraumatische Belastungsstérung nach se~ xuellem Missbrauch in der Kindheit ~ ein neuer expositionsbasierter Behandlungsalgorith- mus. Freiburg: Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftliche Psychotherapie. Online-Publ.: hitp://ivww.awp-freiburg.de/de/kurse/dbt/infos/dbt-fuer-komplexe-ptsd.html?cHash=4d5be 31b000f%c03782ce680e346bbc0 (Stand: 10.12.2017). Bohus, M, & Wolf, M.. 2009. Jnteraktives Skills Training fiir Borderline-Patientinnen, Stattgact: Schattauer. Bowen, S.; Chawla, N. & Marlatt, G.A. 2012. Achtsamkeitsbasierte Riickfallprdvention bei Sub- stanzabhdngigheit: Das MBRP-Programm. Frankfurt am Main: Beltz Coulon, J. de. 2013. Das kleine Ubungsheft Krisen bewéiltigen. Berlin, Miinchen: Trinity. Elliot, T.S. 1925. The Hollow Men. Online-Publ.: https://www.shmoop.com/hollow-men/poem- text.html (Stand: 10.12.2017). Fiedler, P.A. (Hrsg.). 1981. Psychotherapieziel Selbstbehandlung. Grundlagen kooperativer Psy- chotherapie. Weinheim, Basel: edition psychologie. Foucault, M. 1976, Mikrophysik der Macht. Uber Strafjustiz, Psychiatrie und Medizin. Berlin: Merve ders. 1983. Parrhesia und die Sorge um sich. Foucault, M. 1996. Diskurs und Wahrheit. Berke- ley-Vorlesungen 1983 (91-174). Berlin: Merve Freud, S. 1920. Jenseits des Lustprinzips, In: Freud, S. 1999. Gesammelte Werke, Bd. XITT (1- 69). Frankfurt am Main: Fischer. Friedenstab, T. 2013. Trainingsmanual Soziales und emotionales Kompetenztraining (SEKT) im Mafregelvollzug. Lengerich: Pabst, ¥ ygl. Simon & Weber (2006).Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualitiitsentwicklung 25 Goffman, E. Asyle. 1973. Uber die soziale Situation psychiatrischer Patienten und anderer In- sassen. Frankfurt am Main: Suhrkamp. Harris, R. 2011. ACT leicht gemacht: Ein grundlegender Leitfaden fiir die Praxis der Akzep- tanz- und Commitment-Therapie. Freiburg: Arbor. Hauschild, A. 2013. DBS. Dialektisch-Behaviorale Therapie fiir Menschen mit einer Border- line-Stérung und einer Suchterkrankung. Vorttag. Krefeld: Alexianer. Online-Publ.: http:// bip-symposien.de/wp-content/uploads/2017/01 /dbt-s-vortrag-borderline-fachsymposium- krefeld-2013.pdf (Stand: 10.12.2017) Hofmann, W. 1983. Die »psychothérapie institutionnellec. Theorie und Praxis einer psychiatri- schen Bewegung in Frankreich, Frankfurt am Main: Campus. Holler, I. 2016. Trainingsbuch Gewalifreie Kommunikation: Abwechslungsreiche Ubungen. Paderborn: Junfermann. Klos, H. & Gorgen, W. 2009. Riickfallprophylaxe bei Drogenabhdngigheit: Ein Trainingspro- -gramm., Gdttingen: Hogrefe Kobbé, U. 1988. Milieugestaliung als therapeutisches Prinzip im MaBregelvollzug. Eine pro- grammatische Utopie? In: Medizin Mensch Gesellschaft, 13 (3), 198-205. ders. 1989, Alltag in der Zwangsunterbringung. Der totalen Institution mit totaler Milieuthera- pie begegnen ... In: Deutsche Krankenpflegezeitschrift, 42 (4), 212-220. ders. 1992. Yon der Behandlung »schwieriger« Patienten oder: Wie frau eine Institution »sprengtc. In: Van den Bergh, WM. (Hrsg.). Im Zentrum: MaGregelvollzug. Entwicklungen in der Fo- rensischen Psychiatrie. Festschrift fir Vera Schumann (41-73). Lippstadt: Westf. Zentrum fiir Forensische Psychiatrie. ders, 1995. Jenseits des Spiegellands. Phantomgeriiche — Phiinomene olfaktorischer Gegeniiber- tragung. Rebus — Blitter zur Psychoanalyse, 7, 49-72. ders, 1998a, Apolitische Praxis — politische Apraxie? Be-Handlungsethik zwischen palavern- dem Anspruch und zynischer Wirklichkeit. In: Zeitschrift fir Politische Psychologie, 6 (1/2), 41-55. ders. 1998b. »noli me tangere — Die Anwendung unmittelbarer Gewalt: Eine meta-ethische Dis- kussion. In: Forensische Psychiatrie und Psychotherapie, 5 (1), 139-161. ders. 1999. »No cure, but controlc: Resozialisierungsunwillige und therapieresistente Strafidter als Adressaten des Zwangs heute? In: Nickolai, W. & Reindl, R. (Hrsg.). 1999. Renaissance des Zwangs. Konsequenzen fir die Straffilligenhilfe (71-90). Freiburg: Lambertus. ders, 2004a. Behandlung & Institution. Notwendigkeit, Ideale und Chancen der institutionellen Therapie psychisch gestérter Rechtsbrecher. Lippstadt: iwifo-Institut. Obline-Publ.: https:// de.scribd.com/document/25871073 (Stand: 10.12.2017). ders. 2004D. Integration und Differenz: Zur Beziehung von Psychotherapie mit Sozio- und Mi- liewgestaltung. Lippstadt: iwifo-Institut. Online-Publ.: https://de.seribd.com/document/ 25873650 (Stand: 10.12.2017). ders, 2005. Tant va Vautruche & eau ... Psychothérapies basées sur l'évidence d'une science sans conscience, In: CAST (Hrsg,). 2014. Les journées de Reims. Pour une clinique du toxi- comane et de la toxicomanie (49-68). Paris: L’Harmattan.26 Ulrich Kobbé ders. 2008. La chemise de Nessus a l'envers. XXVIémes Journées de Reims: CAST, 06 07.06.2008. Online-Publ.: https://de.scribd,com/document/25301302 (Stand: 10.12.2017). ders. 2009. Die da rleugnenc ... Fetisch »Gestiindnise und Ethik des Behandelns: paradigmati- sche Vignetten der Tatertherapie. In: AKli, H.; Bojack, B. & Meyer zu Bexten, E. (Hrsg. 2009, Erkrankungen im Strafvollzug: Psychopathologie und Straftiterbehandlung (69-92). Frankfurt am Main: Verlag fiir Polizeiwissenschatt. ders. 2010. Yom Zen der DBT. Zu den spirituellen Grundlagen achtsamkeitsbasierter Therapien. In; Saimeh, N. (Hrsg.). Kriminalitit als biografisches Scheitemn —Forensik als Lebenshilfe? (134-153). Bonn: Psychiatrie-Verlag. ders. 2011. Notizen aus der Wahnhaft. Uber die olfaktorische Herausforderung negativer Uber- tagung. In: Stompe, Ts Boehlke, E.; Walther, A-U. & Heuser, M.P. (Hrsg.). 2011. Wehn- welten (170-201). Berlin: GIB. ders. 2012, Der stummen Anrufiung leeres Geniefen: Zum extimen Begehren traumatisierter Identitit. In: Schwitzer, J.; Pycha, R.; Stompe, T. & Boehlke, E. (Hrsg.). 2012. Identivit und Ich-Stérung (138-160). Berlin: GIB, ders. 2015. Projekt Frauenstation 32/3¢—Bilanz zwischen Umbau und Reform. In: Zentrum alk- tuell, 2, 2-3. Online-Publ.: http://www. forensik-lippstadt.de/downloads/ZAK17-10-13.pdf (Stand: 10.12.2017). ders, 2014. »... welche zubenannt ist sdie bunte Kuhc« — Arbeit mit therapie-ambivalenten Pa- tientinnen als work in progress: ein Werkstattbericht. Vortrag. 29. Miinchner Herhsttagung der AGFP, Miinchen: LMU, 09.-11.10.2014. ders. 2016. »Mach ich jetzt 'ne Therapie oder trink ich noch 'n Kaffee? Arbeit mit therapie-po- lyvalenten Patientinnen als work in progress — ein Werkstattprojekt. Vortrag. 1, LVR-Frau- enfachtagung fir den Mafregelvollzug. Bedburg-Hau: LVR-Klinik, 05.-06.10.2016 ders. 2017a. Yom (verjletzten Tabu zum institutionelten Umgang mit Anschuldigungen, Eine dis- kursethische Konversation. In: Saimeh, N. (Hrsg.). 2017. Therapie und Sicherheit im MaB- regelvollzug. Bickelborner Schriftenreihe zur Forensischen Psychiatric (81-94). Berlin: MWV. ders. 2017b. Ein Klinisches Ethik-Komitee im LWL-ZFPL. Behandlungsethik zwischen idealis- tischem Anspruch und kruder Wirklichkeit, Vortrag. Miinster: LWL, 22.06.2017. Online- Publ: https://de.scribd.com/document/361770982 (Stand: 10.12.2017). ders. 2017, Not with a bang but a whimper: Praxisbeispiel forensischer Qualitétsentwicklung, Vortrag. 32. Miinchner Herbsttagung der AGFP. LMU; 05.-06.10.2017. ders. 20174, Zen-basierte Behandlungsalgorithmen? Autodafé der spirituellen Grundlagen acht- samkeitsbasierter Therapien. In: Psychologie & Gesellschaftskritik, 42 (in Vorbereitung). Kobbé, U. & & Radandt, A. 2016. Integrating body, imagination and language: Case study from the psychological and from the body-orientated psychotherapeutic viewpoint. 4th Interna tional Congress on Borderline Personality Disorder and Allied Disorders. Universitit Wien, 08.~10.09.2016. Online-Publ.: https://de.scribd.com/doc/326260191 (Stand: 10.12.2017). Kotsou, 1. 2014. Das kleine Ubungshefi Achtsamkeits, Berlin, Miinchen: Trinity, Levold, T. & Lieb, H. 2017. Fiir welche Probleme sind Diagnosen eigentlich eine Losung? Gt- tingen: Vandenhoeck & Ruprecht.Bridge over troubled waters. Praxisbeispiel forensischer Qualititsentwicklung 27 Liedl, A.; Schafer, U, & Knaevelsrud, C. 2013. Psychoedukation bei posttraumatischen Stérun- gen: Manual fiir Einzel- und Gruppensetting. Stattgart: Schattauer. Linehan, M. 1996. Trainingsmanual zur Dialektisch-Behavioralen Therapie der Borderline-Per- sdnlichkeitsstérung. Miinchen: CIP-Medien. Lyotard, J.-F. 1984. Der philosophische Gang. In: Lyotard, J-F. 1985. Grabmal des Intellektuel- len (40-52). Wien: Passagen. Miihlich, W. & Muhlich-von Staden, C. 2016. Réume, die mithelfen. In: Saimeh, N. (Hrse.). Straftiter Behandeln. Therapie, Intervention und Prognostik in der Forensischen Psychia- trie, Eickelborner Schriftenreihe zur Forensischen Psychiatrie (187-199). Berlin: MWV. Miihlich-von Staden, C.; Wolff, E. & Miihlich, W. 1982. Ein Bett ist keine Wohnung. Bediirf- nisse und Wiinsche psychiatrischer Langzeitpatienten. Arbeits- und Ergebnisbericht einer Studie im Auftrag des Landschaftsverbandes Westfalen-Lippe. Rehburg-Loccum: Psychia- trie-Verlag. Najavits, L. 2008. Positraumatische Belastungsstérung und Substanzmissbrauch: Das Thera- pieprogramm ,, Sicherheit finden *. Gdttingen: Hogrefe Poletti, R. & Dobbs, B. 2012. Das kleine Ubungsheft /Loslassenc. Berlin, Miinchen: Trinity Portelance, C. 2014. Das kleine Ubungsheft »Seelische Wunden heilenc. Berlin, Minchen: Tri- nity. Ras, P. 2015. Das kleine Ubungsheft >Wahrhaftig seine, Berlin, Miinchen: Trinity. Rosenberg, M.B. 2016. Gewalifreie Kommunikation: Eine Sprache des Lebens. Paderborn: Jun- fermann. Ross, R.R., Fabiano, E.A, & Ewles, C.D. 1986. Reasoning and rehabilitation. Ottawa: Univer- sity of Ottawa. Ross, R.R., Fabiano, E.A. & Ewles, C.D. 1998. Reasoning and rehabilitation. In; Int J Offender Ther Comp Criminol.,32, 29-35. Saimeh, N. 2014. Neuwjahrsansprache. Lippstadt: LWL-Zentrum fiir Forensische Psychiatrie Lippstadt, 16.01.2014. Simon, FB. & Weber, G. 2006. Vom Navigieren beim Drifien. ,,Post aus der Werkstatt” der systemischen Therapie. Heidelberg: Carl Auer. Tiirk Pereira, P, & Gloxin, P. 2016. Gewalifrete Kommunikation nach Marhall B. Rosenberg in der Arbeit mit sucht- und psychisch kranken Straftdtern. In: Saimeh, N. (Hrsg.). Straftiter Be- handeln. Therapie, Intervention und Prognostik in der Forensischen Psychiatrie. Eickelbor- ner Schriftenreihe zur Forensischen Psychiatrie (201-210). Berlin: MW. Wengenroth, M. 2012. Therapie-Tools Akzeptanz- und Commitmenttherapie (4CT). Frankfurt am Main: Beltz. Young, S.; Mrigendra, D. & Gudjonsson, G.H. 2016. Reasoning and Rehabilitation cognitive skills programme for mentally disordered offenders: Predictors of outcome. In: World Jour nal of Psychiatry, 6(4): 410-418. Zwiebel, R. 2017. Vom Irrtum lernen. Behandlungsfehler und Verantwortung in der psychoana- Iptischen und psychotherapeutischen Praxis. Stuttgart; Klett-Cotta.