Mo Dulo IV Salud en Ame Rica Latina y El Caribe Avances y Retos

CURSO:
REALIDAD SOCIAL
LATINOAMERICANA
MÓDULO IV
SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE:

AVANCES Y RETOS
MOOC Realidad Social Latinoamericana
Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos
Autores del módulo:

Diana Pinto
División de Protección Social y Salud/BID
Tania Marín Macías
Elizabeth Bastías-Butler
Renata Pardo
Consultora independiente
Coordinador académico del curso:

Carlos Gerardo Molina
Sector Conocimiento y Aprendizaje/BID
Diseño instruccional del curso:

Alejandra Ávila
Instituto Interamericano para el Desarrollo Económico y Social (INDES)/BID
Idea original del curso:

Eduardo Lora
Presidente, Asociación de Economía de América Latina y el Caribe (LACEA)
Edición, diseño y diagramación:

Manthra Comunicación
http://www.iadb.org
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Las opiniones expresadas en esta publicación son de los autores y no necesariamente reflejan
el punto de vista del Banco Interamericano de Desarrollo, de su Directorio Ejecutivo ni de los
países que representa.
ÍNDICE
Presentación ...................................................................................................................................... 4
Objetivos de aprendizaje............................................................................................................... 5
Preguntas orientadoras de aprendizaje................................................................................... 6
Conceptos clave................................................................................................................................ 6
I. Introducción.................................................................................................................................... 8
II. Avances y retos de la salud en la región............................................................................. 9
2.1. Esperanza de vida................................................................................................................ 10
2.2. Mortalidad infantil............................................................................................................... 13
2.3. Salud sexual y reproductiva............................................................................................ 16
2.4. Nutrición................................................................................................................................. 17
III. La transición epidemiológica ................................................................................................ 19
3.1. El cambio en las causas de muerte en la región...................................................... 19
3.2. Años de vida ajustados por discapacidad (AVAD)................................................ 23
3.3. Factores de riesgo para la salud.................................................................................. 25
3.4. Estrategias para reducir los factores de riesgo de las
enfermedades crónicas............................................................................................................. 29
IV. Factores que han contribuido a mejorar la salud........................................................... 33
V. Hacia la cobertura universal de salud en América Latina y el Caribe...................... 37
5.1. Los sistemas de salud de la región................................................................................ 37
5.2. Cobertura universal de salud (CUS)............................................................................ 38
5.3. Retos para alcanzar la CUS en América Latina y el Caribe................................ 39
VI. Síntesis del módulo.................................................................................................................. 54
Anexo 1. ................................................................................................................................................ 58
Anexo 2. ............................................................................................................................................... 65
Bibliografía.......................................................................................................................................... 66
PRESENTACIÓN
La salud de la población en América Latina y el Cari-

be ha experimentado mejoras significativas en los úl-
timos años, producto tanto de mejoras en el entorno
cultural, económico, social y físico de los latinoameri-
canos, como las decisiones y acciones encaminadas a
promover la prevención de enfermedad, la promoción
de la salud y el acceso a servicios de salud adecuados.
Son notorios los avances en la reducción de la morta-
lidad infantil, la nutrición y el acceso a los servicios de
asistencia sanitaria de la población, lo que ha llevado a
un aumento en la esperanza de vida de los habitantes
de la región.
Estos avances, sin embargo, han creado una conse-

cuencia inesperada que afecta directamente la ca-
pacidad de nuestros países para afrontar los años
venideros: la transición epidemiológica que está ex-
perimentando la región nos obliga a pensar en los
nuevos desafíos que implica una mayor prevalencia
de enfermedades crónicas, así como contar con más
población de edad avanzada. Este nuevo escenario
obliga más que nunca a pensar en medidas efectivas
que garanticen el acceso a servicios de salud de alta
calidad a toda la población y a pensar en cómo crear
un sistema, que siendo sostenible, sea capaz de res-
ponder adecuadamente a las nuevas y crecientes de-
mandas de salud de nuestros habitantes.
En este módulo queremos invitarle a conocer la reali-

dad de nuestra región en materia de salud y a analizar
los desafíos que tenemos por delante, reconociendo
sus avances y las medidas que han resultado efectivas
para promover mejoras en la salud de nuestra pobla-
ción.
4 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

OBJETIVO GENERAL
Analizar los indicadores de salud de Amé-
rica Latina y el Caribe y sus perspectivas a
futuro, identificando los logros alcanzados
y los desafíos que suponen la transición epi-
demiológica y la consecución de la cobertura
universal de salud, examinando las políticas y
programas que han resultado efectivos para abor-
dar estos desafíos.
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Identificar los principales indicadores de salud utilizados en

América Latina y el Caribe.
• Analizar el concepto de transición epidemiológica en el contexto de Amé-

rica Latina y el Caribe.
• Examinar los factores que han impulsado las recientes mejoras en salud
en América Latina y el Caribe.
• Reconocer el impacto económico y social que provoca la fragmentación

del sector salud.
• Reconocer los retos que actualmente enfrentan los sistemas de salud de

América Latina y el Caribe, incluyendo inequidades en las condiciones de
salud y en el acceso a servicios de salud.
• Identificar las políticas y los programas efectivos puestos en marcha en la

región para enfrentar los retos de salud.
Realidad Social Latinoamericana 5

CONCEPTOS CLAVE
• Transición epidemiológica • Esquemas de atención primaria

en salud (APS)
• Esperanza de vida
• Cobertura universal de salud
• Mortalidad infantil (CUS)
• Transición demográfica • Objetivos de desarrollo
sostenible
• Perfil epidemiológico
• Evaluaciones de Tecnología en
• Tasa global de fecundidad Salud (ETS)
• Retraso del crecimiento • Financiamiento basado en
• Tasa de sobrepeso resultados (FBR)
• Desnutrición infantil crónica • Redes integradas de atención

primaria de salida (RIAPS)
• Transición epidemiológica
• Asociaciones Público Privada
• Enfermedades crónicas no (APP)
transmisibles (ECNT)
• Recursos humanos en salud
• Carga de enfermedad
(RHS)
• Años de vida ajustados por
discapacidad (AVAD)
PREGUNTAS ORIENTADORAS DE APRENDIZAJE
• ¿Qué evidencias demuestran que la población en América Latina y el Ca-

ribe (ALC) es más sana que nunca?
• ¿Por qué la transición epidemiológica hacia enfermedades no transmisi-

bles modifica los tipos de servicios de atención sanitaria, tanto preventi-
vos como paliativos, que necesita la población?
• ¿Cómo afecta la salud al desarrollo económico de los países y a la sociedad?
• Enfocándose en su país de origen, ¿cuáles serían los principales avances

alcanzados en materia de salud y cobertura en los últimos años? ¿Y los
principales retos pendientes?
• ¿Qué políticas han demostrado ser efectivas para mejorar la salud de los
grupos más desfavorecidos de la población?

I. INTRODUCCIÓN
La salud es determinante para el bienestar, principalmen-

te porque se necesita cierto nivel de funcionamiento físico
y mental para participar en las actividades individuales y
sociales necesarias para desarrollar el potencial humano.
La salud es esencial para la capacidad de una persona de
vivir con autonomía, un requisito universal del bienestar. En
efecto, las personas sanas tienen una amplia gama de ca-
pacidades que contribuyen notablemente a sus “libertades
positivas” y, en consecuencia, a sus probabilidades de vivir
una vida más larga con autonomía y comodidad material.
La buena salud es un La buena salud es un componente esencial para la movili-

dad social y el crecimiento económico, y contribuye a me-
componente esencial
jorar la capacidad de una persona para educarse, ganar
para la movilidad
su sustento y participar completamente en la sociedad.
social y el crecimiento
económico La literatura económica muestra que el estado de salud
de la población es un determinante del crecimiento eco-
nómico (Bloom et al., 2013). Esto se debe a la asociación
directa entre mejor salud y mayor productividad, gene-
rando menor depreciación del capital humano (Barro,
2013) (ver anotación técnica N° 1, Anexo 1). Visto de otra
manera, existe una asociación directa entre mala salud y
baja productividad. Varios estudios evidencian que esta
asociación se origina por el ausentismo laboral a causa de
enfermedad, la reducción de la capacidad de respuesta
del empleado ante su trabajo, la discapacidad e incluso
la mortalidad, entre otras causas (Krol y Brouwer, 2014;
Quazi, 2013).
En este módulo se presenta, inicialmente, el estado

de salud de América Latina y el Caribe, a través de sus
principales indicadores, como la esperanza de vida y la

mortalidad infantil. Luego se discute el cambio epidemiológico que atraviesa
la región, analizando sus causas e implicaciones para la salud de la población.
A continuación se presentan los principales factores que han contribuido a
mejorar el estado de salud de la población de la región. El módulo finaliza con
una discusión sobre los principales retos que enfrentan los sistemas de salud
latinoamericanos para proveer una cobertura universal en salud, destacando
algunas características que contribuyen a que los programas y los sistemas
de la región avancen en esta dirección.
II. AVANCES Y RETOS DE LA SALUD EN LA REGIÓN
En las últimas décadas, la salud de la población de América Latina y el Caribe

ha mejorado significativamente en casi todas sus dimensiones y para la mayo-
ría de los grupos de población, lo que sin duda representa un avance importan-
te para el bienestar personal y social de esta región. Del estado de salud de los
individuos depende su capacidad para participar en la vida económica y social
y para desenvolverse en su vida personal. La salud de una persona es el resul-
tado de una compleja interrelación de aspectos tales como: los biológicos; la
constitución genética; los propios estilos de vida; los factores relacionados con
el entorno cultural, económico, social y físico, como la educación, el empleo, el
estatus socioeconómico y las redes sociales; y los aspectos relacionados con
las políticas públicas encaminadas a la prevención de la enfermedad, la pro-
moción de la salud, a garantizar el acceso a servicios de salud adecuados y a
promover ambientes saludables, como el acceso a agua potable y saneamien-
to, por nombrar solo algunos (Prüss y Corvalán, 2006).
Los adelantos sanitarios que tuvieron lugar en América Latina y el Caribe du-
rante el último medio siglo fueron sobresalientes y, a pesar de diferencias per-
sistentes, benefició a casi todos los grupos sociales. De esta forma, se puede
concluir que a América Latina y el Caribe le ha ido bien en materia de salud en
comparación con otras regiones en desarrollo.
Existen varios indicadores que permiten describir la salud de una población. En

esta sección, se analizarán los avances y retos a través de: la esperanza de vida,
la mortalidad infantil, la salud sexual y reproductiva, y la nutrición.

2.1. ESPERANZA DE VIDA
Una adecuada medida sintética de las condiciones de salud de una población

es la esperanza de vida, que representa los años que, en promedio, podría lle-
gar a vivir una generación de recién nacidos, dadas las tasas de mortalidad que
tendrían que enfrentar a lo largo de su vida. Desde 1960, la esperanza de vida
se ha incrementado más rápido que nunca en todo el mundo, y América Latina
y el Caribe no ha sido una excepción.
En los últimos 50 años, la esperanza de vida al nacer en América Latina y el

Caribe ha aumentado más de 18 años (en 1960, el promedio de esperanza de
vida al nacer en la región era de solo 56 años; cifra que para 2014 se había ele-
vado a 74,9 años). Actualmente, la región tiene una esperanza de vida superior
al promedio de las regiones en desarrollo, lo que demuestra que el progreso en
las últimas décadas ha sido significativo (Tabla 1).
Tabla 1.
Esperanza de vida al nacer por regiones y nivel de desarrollo
Esperanza de la vida al nacer

1960 1990 2014
Total Mas. Fem. Total Mas. Fem. Total Mas. Fem.
Grupo regional y
de desarrollo
Mundo 52,5 50,6 54,4 65,4 63,2 67,6 71,5 69,4 73,6
Altos ingresos 68,5 65,8 71,4 75,4 72,1 78,9 80,6 78,0 83,3
Ingresos bajos y medios 47,0 45,6 48,5 63,0 61,2 64,9 69,6 67,7 71,7
Menos desarrollados 40,2 39,1 41,4 51,7 50,5 52,9 63,2 61,8 64,7
África subsahariana 40,2 38,9 41,5 49,9 48,4 51,5 58,6 57,3 59,9
Asia del Sur 42,0 42,4 41,4 58,2 57,8 58,7 68,1 66,8 69,6
Asia del Este y el Pacífico 48,2 46,3 49,9 68,9 66,9 71,0 74,9 72,9 77,0
Europa y Asia Central 67,0 64,1 70,1 72,1 68,3 76,1 76,9 73,6 80,4
Unión Europea 69,3 66,7 72,0 74,9 71,5 78,4 80,7 78,0 83,5
América Latina y el Caribe 56,0 54,2 58,0 67,8 64,6 71,1 74,9 71,8 78,3
América del Norte 69,9 66,8 73,2 75,4 72,0 79,0 79,2 76,9 81,7
Oriente Medio y el Norte
46,7 46,1 47,3 65,8 63,9 67,8 72,9 71,1 74,8
de África
Fuente: Banco Mundial (2015).

En la región, este avance ha sido asimismo significativo en buena parte de los
países (Tabla 2). Un ejemplo que ilustra bien este progreso es el hecho de que
la esperanza media de vida para los niños nacidos en países como Chile (81,5),
Costa Rica (79,4), Cuba (79,4), Panamá (77,6), Puerto Rico (79,4) y Uruguay
(77,0) es bastante similar a la de los niños nacidos en Estados Unidos (78,9), un
país que tiene un nivel de ingresos mucho más elevado.
Tabla 2.
Esperanza de vida para países de América Latina y el Caribe
Cambio
País 1960 1980 2000 2014 1960-2014
Argentina 65,2 69,5 73,8 76,2 10,9
Bahamas 62,7 68,5 72,3 75,2 12,5
Belice 60,0 69,6 68,4 70,1 10,1
Bolivia 42,1 50,0 60,7 68,3 26,2
Brasil 54,2 62,0 70,0 74,4 20,2
Chile 57,5 67,9 76,8 81,5 24,0
Colombia 56,7 65,5 71,0 74,0 17,3
Costa Rica 60,6 72,1 77,4 79,4 18,8
Cuba 63,9 73,8 76,6 79,4 15,5
Ecuador 53,2 63,1 72,9 75,9 22,7
El Salvador 49,9 56,5 68,7 72,8 22,8
Guatemala 45,5 57,2 67,7 71,7 26,2
Guyana 60,3 62,6 65,0 66,4 6,1
Haití 42,1 50,8 57,7 62,7 20,6
Honduras 46,3 59,6 70,5 73,1 26,8
Jamaica 64,3 71,4 72,3 75,7 11,3
México 57,1 66,6 74,3 76,7 19,7
Nicaragua 47,0 58,5 69,7 74,8 27,8
Panamá 60,9 70,3 75,1 77,6 16,7
Paraguay 63,8 66,8 70,1 72,9 9,1
Perú 47,7 60,1 70,5 74,5 26,8
Puerto Rico 68,7 73,7 76,7 79,4 10,7
Surinam 59,7 65,9 67,9 71,2 11,5
Trinidad y Tobago 62,7 67,1 68,6 70,4 7,8
Uruguay 67,9 70,3 74,7 77,0 9,1
Venezuela 59,3 68,2 72,3 74,2 15,0
Promedio 56,9 64,9 70,8 74,1 17,2

Desde 1960, los países de América Latina y el Caribe registraron en promedio
un incremento de más de 17 años en la esperanza de vida al nacer, uno de los
mayores entre las regiones en desarrollo. No obstante, a pesar del avance pro-
medio en la región, aún se observan diferencias importantes entre países. Por
ejemplo:
• Los haitianos nacidos en 2014 pueden esperar vivir 20,6 años más que los
nacidos en 1960; pero su esperanza de vida solo alcanza 63 años, 10 años
por debajo del promedio regional.
• En el otro extremo, los ciudadanos de Chile y Costa Rica tienen una espe-
ranza de vida superior a 81 y 79 años respectivamente, lo que representa
un aumento desde 1960 de 24 y 19 años para cada uno, alcanzando niveles
similares a los de algunos países desarrollados como Estados Unidos.
• Incluso algunas brechas pueden haberse ampliado en la región; por ejem-

plo, en 2008, la esperanza de vida de la población afrodescendiente en
Brasil era seis años menor que la población blanca (Paixão et al., 2010).
• Igualmente, en 2012, la esperanza de vida en las comunidades indígenas de

México era de apenas 51 años para las mujeres y 49 años para los hombres;
25 años menos que los promedios nacionales de 77,4 y 72,6 años respecti-
vamente (OPS, 2012).
La mayor esperanza de vida ha generado, como una de sus consecuencias,

un cambio demográfico que se caracteriza por poblaciones con mayor pro-
porción de adultos. Esta transformación es parte de la llamada transición
demográfica, que se refiere al cambio poblacional de largo plazo en el que se
pasa de una etapa inicial de bajo crecimiento demográfico con altas tasas de
mortalidad y fecundidad, a una etapa final de bajo crecimiento pero con bajos
niveles de mortalidad y fecundidad1. Aunque los países de la región atravie-
san por distintos momentos de la transición, los países de América Latina y el
Caribe se encuentran en una fase de crecimiento poblacional lento, con tasas
1. Entre estas dos etapas ocurren dos fenómenos de la transición: i) la tasa de crecimiento de la población
aumenta como consecuencia de altas tasas de fecundidad y descenso de la mortalidad; y ii) el crecimiento
poblacional disminuye, debido al descenso posterior de la fecundidad.

de mortalidad relativamente bajas, tasas de fecundidad en descenso y una
creciente proporción de personas mayores de 60 años (Cepal y CELADE, 2014;
BID, Cepal y CELADE, 1996).
En este contexto, es importante analizar si las vidas más largas son también
vidas más sanas. Una mayor longevidad, en general, es un buen indicador de la
salud de una población, pero una vida más larga puede ser miserable si se vive
con mala salud. Los cambios en el perfil epidemiológico, derivados en buena
medida del envejecimiento de la población, sugieren la necesidad de que los
países de la región fortalezcan sus esfuerzos encaminados a disminuir la carga
que representan las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT). Este as-
pecto se trata con detalle en el siguiente capítulo, que muestra las característi-
cas de la transición epidemiológica en América Latina y el Caribe.
2.2. MORTALIDAD INFANTIL
Otro indicador que revela las mejoras en el estado de salud de la región es la

mortalidad infantil por cuanto es resultado, entre diversos factores, de mejoras
en la calidad y el acceso a la atención en salud, en el saneamiento básico, la
vacunación y la nutrición. Históricamente, la reducción de la mortalidad infan-
til (es decir, el número de muertes durante el primer año de vida) ha sido la
principal causa del aumento de la esperanza de vida. En América Latina y el
Caribe, las tasas de mortalidad de los niños menores de un año se han redu-
cido casi ininterrumpidamente desde finales del siglo XIX hasta nuestros días.
Actualmente, la región tiene una mortalidad infantil menor que el resto de las
regiones en desarrollo.
En 1970, la tasa promedio de mortalidad infantil en la región era de aproxi-

madamente 87 muertes por cada 1 000 nacidos vivos. Para 2015, los valores
bajaron a 15 muertes por cada 1 000 nacidos vivos (Tabla 3). Este progreso se
debe a una combinación de varios factores, como: los avances en la provisión
de atención primaria (campañas masivas de vacunación, terapia de rehidrata-
ción oral, fomento de la lactancia materna y visitas regulares de salud para los
niños); los cambios demográficos y socioeconómicos sostenidos; el aumento
de la cobertura de los servicios básicos, en especial de agua potable y sanea-
miento; el aumento de la escolaridad de la población, especialmente entre mu-
jeres; y la disminución de la fecundidad (Cepal, 2010).

Tabla 3.
Tasa de mortalidad infantil por región (por cada 1 000 nacidos vivos)
Tasa de mortalidad infantil
Grupo regional y de desarrollo 1970 1990 2015

Mundo 97,6 62,8 31,7
Altos ingresos 26,8 13,0 5,8
Ingresos bajos y medios 112,2 70,4 35,2
Menos desarrollados 148,7 109,2 51,4
África subsahariana 142,5 108,5 56,4

Asia del Sur 144,0 91,6 41,9
Asia del Este y el Pacífico 78,2 43,2 14,2
Europa y Asia Central 41,4 26,0 9,7
Unión Europea 26,2 10,6 3,7
América Latina y el Caribe 87,5 43,0 15,2
América del Norte 19,8 9,2 5,5
Oriente Medio y el Norte de África 134,6 50,1 19,7
Sin embargo, a pesar de los importantes y recientes avances, la tasa de morta-

lidad infantil en la mayoría de los países de la región supera a la de los países
desarrollados y en algunos países es significativamente mayor (Tabla 4). En
Haití y Bolivia, por ejemplo, 53,5 y 31,7 niños de cada 1 000 nacidos vivos mue-
ren antes de cumplir su primer año de vida, respectivamente. En Cuba, Chile y
Costa Rica, las cifras (4,1; 7,2 y 8,6 respectivamente) son, en cambio, más pare-
cidas a aquellas de los países desarrollados. La mortalidad infantil se produce
en diferentes etapas dentro del primer año de vida y responde a una variedad
de causas. Algunos países de la región tienen un mayor porcentaje de muertes
durante el periodo neonatal (OPS, 2012. Ver anotación técnica N° 2, Anexo 1).
La desigualdad en los resultados de mortalidad infantil es significativa en-

tre diferentes grupos de población; como, por ejemplo, entre indígenas y no

indígenas. En América Latina y el Caribe la mortalidad infantil entre los niños
indígenas es 60% mayor a la de los no indígenas (48 por cada 1 000 nacimien-
tos, frente a 30 por cada 1 000, respectivamente); esta tasa varía desde 1,11
veces mayor en Chile a 3,09 veces mayor que la población general en Panamá
(IASG, 2014). Asimismo, la tasa de mortalidad infantil en el estado de Amazo-
nas, en Venezuela, es de 43,9 por 1 000 nacidos vivos, en comparación con el
promedio nacional de 19 por cada 1 000 nacidos vivos (ONU, 2010).
Tabla 4.
Tasa de mortalidad infantil en América Latina y el Caribe
(por cada 1 000 nacidos vivos)
País 1970 1980 1990 2000 2010 2014

Cuba 37,4 16,7 10,6 6,5 4,9 4,1
Chile 67,6 28,2 16 9,2 7,6 7,2
Costa Rica 61,2 19,8 14,3 11,2 8,9 8,6
Uruguay 48,6 35,5 20,3 14,6 10,6 9,1
Argentina 59,5 37,2 24,4 18 13 11,5
México 77,5 56,1 37,1 21,6 14,4 11,9
Venezuela 48,1 35,2 24,7 18,5 14,3 13,2
Perú 103,4 82,4 56,3 29,6 16,3 13,6
Jamaica 44,8 32,9 25,4 18,7 15,5 13,9
Colombia 70,4 44,6 28,9 21,2 15,9 14,1
Brasil 102,5 75,9 50,9 28,1 14,8 14,4
El Salvador 106,7 78,8 45,9 26,8 17,1 14,9
Panamá 51,4 35,7 25,7 21,9 17 15,1
Honduras 102,2 69,2 45,1 30,5 20,7 18
Paraguay 58 49,4 37,1 27,7 20,4 18,1
Ecuador 96 68,1 44,2 28,4 21,3 19
Nicaragua 116,6 77,8 50,9 32,6 22 19,4
Guatemala 118,2 87,7 59,8 39,9 28,4 25,1
Bolivia 144,4 112,3 85,6 58,8 36,8 31,7
Haití 163,4 129,4 101 75 85,5 53,5
Promedio 83,9 58,645 40,21 26,94 20,27 16,82

2.3. SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Los cambios demográficos que ha experimentado la región, y que serán ana-

lizados más adelante, también han revolucionado la estructura de la familia,
transformado las economías y modificado las perspectivas sobre el bienestar.
Esta transición demográfica en sí misma ha influenciado los cambios en el es-
tado de salud experimentados en América Latina y el Caribe. El descenso de la
fecundidad, por ejemplo, contribuyó a una mejor salud en la región.
La tasa global de fecundidad –que indica el número promedio de hijos que

tendría una mujer durante la totalidad de su vida fértil– ha registrado un des-
censo sostenido en América Latina y el Caribe desde la segunda mitad de la
década de 1960 (Ver anotación técnica N° 3, Anexo 1). Esta reducción se expli-
ca por diferentes razones; entre estas, cambios socioculturales en el rol de la
mujer y mayor acceso a métodos anticonceptivos.
Una importante consecuencia de una menor tasa de fecundidad es la mejora

de la salud materno-infantil. Cuando los intervalos entre los partos son breves,
las reservas nutricionales de la madre se agotan y se eleva el riesgo materno y
de mortalidad infantil. Además, al tener menos niños, los padres pueden inver-
tir más en la educación y nutrición de cada uno de ellos.
Alrededor de 40% de la reducción de la fecundidad se puede atribuir al au-

mento general del uso de anticonceptivos y el aumento del uso de métodos
anticonceptivos modernos (Cepal, 2012). Según evidencia reciente, en América
Latina y el Caribe la tasa de uso de anticonceptivos2 es de 73% para mujeres
casadas o en unión libre, entre los 15 y 49 años de edad (ONU, 2015. Ver ano-
tación técnica N° 4, Anexo 1). El aumento del acceso y uso de anticonceptivos
permiten a las mujeres controlar el número de hijos, lo que logra mejores resul-
tados de salud para sus familias.
Además, existe una correlación entre los embarazos no deseados y un bajo

peso al nacer, partos prematuros y comportamientos maternos menos salu-
dables, como no acudir a tiempo a la atención prenatal, consumir tabaco y
alcohol durante el embarazo y una menor propensión a amamantar. Por estas
2. Incluye el uso de cualquier método anticonceptivo.

razones, que están interrelacionadas entre sí, la disminu- La disminución en las
ción en las tasas de fecundidad en los países de la región tasas de fecundidad
ha contribuido a la reducción general de la mortalidad y
en los países de la
la morbilidad.
región ha contribuido
A pesar de la disminución de la tasa de fecundidad en la a la reducción general
región, la tasa de embarazo adolescente3 es alta y su re- de la mortalidad y la
ducción ha sido lenta. El promedio de este indicador para morbilidad
la región es 83,7 por 1 000 mujeres entre 15 y 19 años –casi
cinco veces la cifra de países desarrollados–, lo cual gene-
ra riesgos sanitarios, económicos y sociales en este grupo
etario (Restrepo-Méndez et al., 2015; Conde-Agudelo et
al., 2005).
2.4. NUTRICIÓN
La nutrición –y en particular la nutrición infantil– es un

factor clave para el logro de una adecuada salud física y
mental durante toda la vida, y para el desarrollo social y
económico en general. Una nutrición apropiada durante
la infancia resultará en un aumento del crecimiento físico,
del desarrollo cognitivo, del rendimiento educativo y de la
productividad económica; aspectos básicos de una vida
larga y saludable en la edad adulta.
En América Latina y el Caribe, aunque se han alcanzado

progresos, aún persisten retos frente al retraso en el cre-
cimiento y la desnutrición4, así como ante las crecientes
tasas de sobrepeso y obesidad. El mejor indicador para
evaluar la desnutrición es el retraso del crecimiento, ya
que refleja los efectos acumulados, permanentes y a largo
plazo de la mala nutrición infantil. En 1981, Bolivia tenía un
porcentaje de retraso del crecimiento de 48,6%, mientras
3. El embarazo adolescente constituye un riesgo para la salud de la mujer, es uno de los principales factores
que inciden en la mortalidad materna e infantil y fortalece el círculo de enfermedad y pobreza (OMS, 2014).
Por su relevancia, este tema será analizado con detalle en el Módulo de Protección Social.
4. El Módulo de Desarrollo Infantil presenta con detalle indicadores sobre retraso en crecimiento.

que en la actualidad ese porcentaje llega a 27,8% (Banco Mundial, 2015). Sin
embargo, este retraso sigue siendo superior al promedio de países como Cos-
ta Rica, Paraguay y República Dominicana donde llega a 10%. Adicionalmente,
los problemas de malnutrición se manifiestan con mayor frecuencia entre los
grupos de población más desfavorecidos. La desnutrición es, por ejemplo, dos
veces más común entre los indígenas que entre los no indígenas. En Honduras,
se estima que 95% de los niños indígenas menores de 14 años sufren de mal-
nutrición (ONU, 2013).
Por otro lado, en 2013, la tasa de sobrepeso en niños y adolescentes en Argen-

tina, Costa Rica y Uruguay era de 26,4, 29,0, y 34,4% respectivamente. Entre
1991 y 2013, la prevalencia de sobrepeso en la región se incrementó de 45,6
a 57,3%, ubicándose en un nivel bastante similar al de países de alto ingreso.
En 2013, más de 60% de los adultos tenían sobrepeso y más de 25% tenían
obesidad en Bahamas, Barbados, Belice, Chile, México, Paraguay y Trinidad y
Tobago, Global Burden of Disease (GBD, 2013).
Al mismo tiempo, la persistente desnutrición infantil crónica en la región es un

factor de riesgo que se vincula con el sobrepeso, la obesidad y la incidencia de
enfermedades crónicas en la edad adulta. Se estima que, en 2014, 11,7% de los
niños de la región presentaba desnutrición crónica. Este porcentaje, aunque es
mayor entre la población más pobre, es inferior al que registran en conjunto los
países en desarrollo: cercano a 25% (BID, 2016; OMS, 2016).

III. LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
La región atraviesa una transición epidemiológica; es decir, un cambio a largo

plazo en las causas principales de defunción, que pasan a ser las enfermedades
crónicas y degenerativas, en vez de las infecciosas y agudas. Este es el resul-
tado de mejoras en las tasas de supervivencia en los primeros años de vida y
del aumento de la esperanza de vida de la población, lo cual intensifica la ex-
posición a factores de riesgo relacionados con las enfermedades crónicas y los
accidentes (Ver anotación técnica N° 5, Anexo 1).
La provisión de servicios como saneamiento básico, agua potable, nutrición y

vacunación, entre otros, ha contribuido a la disminución de enfermedades in-
fecciosas, beneficiando principalmente a los menores de 5 años entre quienes
estas enfermedades son más frecuentes y graves. El aumento de la esperanza
de vida, consecuencia del incremento de la supervivencia más allá de la infan-
cia, junto con la disponibilidad de nuevas tecnologías médicas para la atención
en salud, modifica el perfil de morbilidad y las causas de mortalidad. El perfil
epidemiológico pasa de uno muy relacionado con la población joven a otro
que se centra en las condiciones de los adultos en edades más avanzadas. Con
el envejecimiento de la población, aumenta la incidencia de las enfermedades
crónicas y degenerativas, y las lesiones y enfermedades mentales asociadas a
otros factores como los genéticos, socioeconómicos y ambientales (Frenk et
al., 1991).
3.1. EL CAMBIO EN LAS CAUSAS DE MUERTE EN LA REGIÓN
En 1950, las enfermedades infecciosas y transmisibles eran las principales cau-

sas de muerte y discapacidad en América Latina y el Caribe; actualmente, las
amenazas más comunes a la vida y la buena salud en la región son las enfer-
medades no transmisibles como la diabetes, las cardiopatías y el cáncer de
diversos tipos.
Para 1990, las enfermedades prevenibles por vacunación ya no figuraban entre

las 10 causas principales de mortalidad de menores de 5 años en la región. En-
tre 1970 y 2015, la tasa de defunciones bajó en todas las regiones del mundo
para las principales categorías de causas de muerte (ONU, 2014). En América

Latina, la tasa de defunciones por enfermedades infecciosas, como las respi-
ratorias, la diarrea, la tuberculosis, las enfermedades tropicales y la malaria,
se redujo de 17 a 9% entre 1990 y 2013. Asimismo, disminuyó el número de
muertes maternas, neonatales y por trastornos nutricionales, lo que es atribui-
ble, como previamente se mencionó, a mejoras en la provisión de servicios de
saneamiento, salud, nutrición y al incremento en las coberturas de vacunación.
A la par con esta reducción, se observa un incremento en las enfermedades
crónicas que pasaron de representar cerca de 60% de las muertes a 75% en el
mismo periodo (Gráfico 1).
Gráfico 1. 80 75,0
67,5
Causas de 70
59,6
mortalidad en 60
América Latina 50
y el Caribe 40
30
20 16,7
11,8 13,0 13,2 11,8
10,7
8,9 7,5
10 4,2
0
Enfermedades Transtornos Enfermedades Lesiones
infecciosas maternos crónicas
neonatales y
nutricionales
1990 2000 2013
Fuente: Elaboración propia con datos del Global Burden of Disease (GBD, 2016).
Estos cambios modificaron el ranking de causas de muerte (Figura 1), ubicando

en primer lugar las causas relacionadas con enfermedades crónicas no trans-
misibles; entre las cuales, las enfermedades cardiovasculares, las neoplasias
(cáncer), la diabetes y las enfermedades endocrinas son las tres principales
causas de mortalidad. El valor atribuido a las lesiones se mantuvo práctica-
mente igual.

No obstante, en muchos países de la región y a medida El porcentaje de
que avanza la urbanización, se registra un aumento de la
mujeres que sufrió
mortalidad de la población adulta joven, en especial de
los hombres, como consecuencia de un incremento gene- agresiones de sus
ralizado de la violencia interpersonal y los accidentes de parejas varía de 17
tránsito. Ambos fenómenos están entre las dos primeras a 53,3%
causas de mortalidad entre los adolescentes. Adicional-
mente, se registra una alta prevalencia de violencia contra
niñas y mujeres en países de la región. Un estudio de 12
países de América Latina y el Caribe encuentra que el por-
centaje de mujeres que sufrió agresiones de sus parejas
varía de 17 a 53,3% (Bott et al., 2012).

Figura 1.
Cambios en las principales causas de muerte en América Latina
Ambos sexos, todas las edades, muertes por 100 000
1990 2013
Enfermedades cardiovasculares Enfermedades cardiovasculares
Diarrea/EARI/otras infecciones Cáncer (neoplasias)
Cáncer (neoplasias) Diabetes/urog/sangre/endocrina
Trastornos neonatales Diarrea/EARI/otras infecciones
Diabetes/urog/sangre/endocrina Respiratorias crónicas
Autolesión/violencia Autolesión/violencia
Respiratorias crónicas Desórdenes neurológicos
Accidentes de transporte Accidentes de transporte
Lesiones no intencionales Lesiones no intencionales
Cirrosis Cirrosis
Desórdenes neurológicos Enfermedades digestivas
Deficiencias nutricionales Trastornos neonatales
Enfermedades digestivas Otras no transmitibles
Otras no transmitibles VIH/SIDA y tuberculosis
VIH/SIDA y tuberculosis Deficiencias nutricionales
Otras grupo I Mentales y uso de sustancias
Tropicales desatendidas/malaria Tropicales desatendidas/malaria
Mentales y uso de sustancias Trastornos musculoesqueléticos
Trastornos maternos Otras grupo I
Trastornos musculoesqueléticos Trastornos maternos
Desastres naturales y guerra Desastres naturales y guerra
Enfermedades Enfermedades Lesiones,
transmisibles, no transmisibles accidentes
maternas, neonatales
y nutricionales

3.2. AÑOS DE VIDA AJUSTADOS POR DISCAPACIDAD (AVAD)
Otra manera de analizar la situación epidemiológica de una sociedad es a tra-

vés de su carga de enfermedad, que constituye el impacto de los problemas
de salud en la población. Uno de los indicadores más utilizados para medir la
carga de enfermedad es el de los años de vida ajustados por discapacidad
(AVAD). Los AVAD estiman la carga de enfermedad de acuerdo con distintas
causas o problemas de salud en años vividos con discapacidad, a los que se
les suma los años perdidos por muerte prematura. Se trata de una medición
sintética de la salud de la población porque incluye todas las formas de enfer-
medades y lesiones, no solamente las que son fatales. Un AVAD corresponde
a un año de vida sana perdido; de manera que, según este indicador, la carga
de enfermedad corresponde a la brecha entre la situación actual de salud de
la población y la ideal que la población alcanzaría libre de enfermedad y disca-
pacidad. Según las causas, los AVAD se clasifican en tres grupos: Grupo I, que
corresponde a condiciones transmisibles, maternas, perinatales y de nutrición;
Grupo II, relacionado con enfermedades crónicas (no transmisibles); y Grupo
III, lesiones.
3.2.1. LOS AVAD Y LA TRANSICIÓN EPIDEMIOLÓGICA
El Gráfico 2 muestra el peso de distintos tipos de enfermedades en la región,

medido a través de AVAD. Se puede observar que, hace 25 años, en la carga
de enfermedad predominaban las enfermedades infecciosas, la desnutrición
y los problemas neonatales. En particular, las enfermedades infecciosas apor-
taban la mayor carga de la enfermedad de la población, en términos de años
de vida saludable perdidos. En 2013, se advierte un cambio significativo en la
carga de la enfermedad causada por enfermedades crónicas no transmisibles;
principalmente, enfermedades cardiovasculares, trastornos mentales, diferen-
tes tipos de cáncer y diabetes. La contribución de estas enfermedades al nú-
mero de AVAD fue de 41% en 2013. Vale la pena notar el incremento que tienen
el uso de sustancias, trastornos mentales y las lesiones dentro de la carga de
la enfermedad, por ser este un fenómeno consistente con el que se espera de
la transición epidemiológica. Esto significa que las personas están viviendo

durante más años, pero no necesariamente con mayor salud, y que actualmen-
te las enfermedades crónicas no transmisibles son las principales causas de esa
pérdida de años saludables en América Latina y el Caribe.
Gráfico 2. 12 000
Años de vida 10 000
enfermedad (x 10 000)
ajustados por
AVAD por causa de
discapacidad 8 000
(AVAD) según 6 000

causa de Diabetes
Cáncer
enfermedad, 4 000
Otras
ambos sexos, 2 000
Mental y uso
Malnutrición
de sustancias Diarrea,
variación entre Cardiovascular
respiratorias,
otras
Trastornos
Neonatales
Transporte
Autolesión
1990-2013 0
Crónicas Infecciosas Materno Lesiones
1990
12 000
Neurológicos
10 000 Respiratorias
AVAD por causa de
Musculo-
esqueléticos
8 000
Diabetes
6 000 Cáncer
Otras
4 000
Mental y uso
de sustancias
2 000
Transporte
Cardiovascular
Diarrea, Trastornos Autolesión
respiratorias Neonatales
0
2013
Al comparar las principales causas de AVAD entre los países desarrollados y

América Latina y el Caribe, se puede observar que, aunque en ambos gru-
pos existe un predominio de enfermedades crónicas, en la región los AVAD
por enfermedades infecciosas y problemas perinatales representan una carga
ligeramente superior, mientras que en los países desarrollados la carga por
enfermedades crónicas en términos de AVAD casi triplica la de los países en
América Latina y el Caribe (ver Anexo 2).

3.2.2. PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE Y AVAD EN AMÉRICA LATINA Y
EL CARIBE
Los datos presentados anteriormente evidencian que, en América Latina y el

Caribe, las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son la principal cau-
sa de mortalidad y discapacidad. En 2013, las ECNT en la región representaron
75% de las muertes y 70% de la carga de enfermedad medida en AVAD. Como
ya se mencionó, dentro de las principales causas de muerte están enferme-
dades cardiovasculares, diferentes tipos de cáncer, diabetes y enfermedades
endocrinas, así como enfermedades respiratorias. De igual manera, las cinco
principales causas de AVAD fueron las mismas condiciones crónicas: enferme-
dades cardiovasculares, trastornos mentales y abuso de sustancias, cáncer y
diabetes. Es evidente también que mientras los trastornos mentales en todos
los grupos etarios cobran cada vez más importancia; los países de América
Latina y el Caribe enfrentan retos técnicos y organizacionales para introducir
programas de prevención de la enfermedad e intervenciones de atención en
salud mental dentro de su cartera de servicios para responder a esta necesidad
(Caldas de Almeida, 2013).
3.3. FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD
Una parte importante de la carga de morbilidad, discapacidad y mortalidad se

puede atribuir a una serie de factores de riesgo, que podrían ser atenuados.
Se considera un factor de riesgo cualquier rasgo, característica o exposición
de un individuo que aumente su probabilidad de sufrir una enfermedad o le-
sión. “Centrarse en los riesgos para la salud es la clave de la prevención” (OMS,
2002).
Entre los factores de riesgo se encuentran: aquellos relacionados con las con-
diciones genéticas; los relacionados con los comportamientos y el estilo de
vida de las personas; y factores de riesgo asociados al ambiente.
Factores de riesgo asociados a los comportamientos y estilo de vida
Los hábitos y patrones de comportamiento de las personas son los princi-

pales factores de riesgo asociados al aumento de las ECNT. Los cuatro

principales factores que se destacan son: tabaquismo,
consumo nocivo de alcohol, dieta poco saludable y se-
dentarismo. Los tres primeros son los principales factores
de riesgo para la mayoría de los países de la región, en
función de su contribución a la pérdida de AVAD (GBD,
2013). Estos comportamientos se asocian a cambios fi-
Los hábitos y siológicos y metabólicos como hipertensión arterial, so-
patrones de brepeso y obesidad, hiperglicemia e hiperlipidemia, que
están directamente relacionados con el desarrollo de este
comportamiento
tipo de enfermedades.
de las personas
son los principales En particular, estos cambios en el estilo de vida y los há-
factores de riesgo bitos de consumo, junto con el envejecimiento de la po-
asociados al blación, están asociados a un aumento en la prevalencia
aumento de las de enfermedades mentales cuyas consecuencias tienen
ECNT un impacto económico que va más allá de los gastos de
tratamiento.
Recuadro 1. De la malnutrición a la obesidad

Gracias al creciente nivel de ingresos de toda la región, tanto la mal-
nutrición como la detención del crecimiento descendieron, pero solo
para ser sustituidas por una proporción cada vez mayor de perso-
nas con sobrepeso y obesidad, que se traduce en riesgos de con-
traer una serie de enfermedades no transmisibles como la diabetes,
los accidentes cerebrovasculares y las cardiopatías. En la región, los
problemas de sobrepeso y obesidad aumentan entre todos los gru-
pos de edad, mientras que la persistencia de la desnutrición crónica
infantil en algunos países contribuye a esa tendencia. Entre 1991 y
2013, la prevalencia de sobrepeso en América Latina y el Caribe se
incrementó de 45,6 a 57,3% y, en ese último año, alrededor de 50% de
los adultos tenían sobrepeso (GBD, 2013). Con la transición nutricio-
nal, la desnutrición y la obesidad se convierten en un doble desafío
en la región. Se observan, por ejemplo, patrones en los cuales altos
índices de desnutrición crónica en los primeros años de vida –factor

responsable de la baja estatura– están asociados a altos índice de
masa corporal en edades posteriores. El fenómeno de la doble carga
de la malnutrición (desnutrición y obesidad) se evidencia también en
los casos en que en un mismo hogar conviven un niño desnutrido y
un adulto con sobrepeso.
En América Latina y el Caribe, el incremento en el consumo de ali-
mentos con alto contenido energético y bajo valor nutritivo, junto
con el sedentarismo, contribuyen al sobrepeso. Un estudio compa-
rativo de la OMS en las seis regiones encuentra que los niveles de
actividad física en las Américas son los más bajos del mundo (Hallal
et al., 2012).
Se ha visto que la depresión es uno de los cinco factores principales vinculados

con la inasistencia al lugar de trabajo y la disminución de la productividad. Los
síntomas de la depresión con frecuencia impiden que los individuos funcionen
a plenitud de sus capacidades en el trabajo y, por tanto, disminuyen el rendi-
miento laboral. Adicionalmente, los costos son mayores en términos de años
de vida perdidos por mortalidad prematura debida al suicidio.
Factores de riesgo asociados al ambiente
Estos factores están relacionados con el ambiente físico y social en que viven
las personas como, por ejemplo, el déficit de acceso a servicios de saneamien-
to y agua potable, el hacinamiento, la calidad del aire, las condiciones de traba-
jo, la pobreza y, en general, las condiciones socioeconómicas de las personas
(ver anotación técnica N° 6, Anexo 1). En particular, las inequidades sociales
favorecen los factores de riesgo, reforzando así las conexiones entre pobreza
y enfermedad.
Existe evidencia contundente que confirma la relación entre determinantes so-

ciales, como el nivel educativo y de ingresos, con la prevalencia de ECNT. Esta
evidencia también señala que las personas en condición de pobreza pueden
iniciar su vida con mayor vulnerabilidad a las ECNT. Por ejemplo, el bajo peso al

nacer y la desnutrición incrementan el riesgo de contraer
enfermedades cardiovasculares y diabetes.
La salud en la región se ve determinada en gran parte por

factores socioeconómicos como la posición social, el gé-
nero y el grupo étnico (OPS, 2012). Las poblaciones que
sufren mayor pobreza viven en condiciones adversas, por
lo que están más expuestas a riesgos para la salud. Por
un lado, se ven afectados por la deficiencia de servicios
La salud en la públicos básicos (agua, saneamiento, vivienda adecuada,
región se ve etc.), y más generalmente por patrones deficientes en la
urbanización. Por otro lado, están más expuestas a facto-
determinada
res de riesgo de enfermedades crónicas como el consu-
en gran parte mo de tabaco, alcohol y dietas inadecuadas. Consecuen-
por factores temente, la carga de la enfermedad es más severa para los
socioeconómicos grupos más pobres y para las minorías étnicas.
como la posición
social, el género y Sumado a lo anterior, la población pobre tiene bajos ni-
veles educativos, un menor acceso a la información y a
el grupo étnico
los servicios de salud, lo que aumenta la probabilidad de
que padezcan más de una enfermedad simultáneamente
(comorbilidad). Es decir, las poblaciones más pobres se
enfrentan a un ambiente que favorece el desarrollo de en-
fermedades y a múltiples barreras que les impiden cuidar
adecuadamente de su salud.
Este círculo vicioso se agrava con el impacto económico

que tienen las enfermedades crónicas. Además de su im-
pacto sanitario, estas enfermedades conllevan costos fi-
nancieros sustanciales, con mayor carga para la población
de menores recursos. Asimismo, impactan el crecimiento
de la economía a través de la disminución de la oferta de
trabajo, ya que un importante porcentaje de su carga de
enfermedad incide sobre la población laboralmente ac-
tiva. Adicionalmente, generan costos fiscales considera-
bles, tanto a través de gastos médicos directos como por
pérdida de recaudación fiscal.

3.4. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS FACTORES DE RIESGO
DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS
Existe consenso internacional respecto a que las reducciones más significati-

vas en la morbimortalidad por ECNT se lograrán por medio de acciones pre-
ventivas que reduzcan la prevalencia de sus factores comunes.
Las estrategias encaminadas a reducir la prevalencia de las ECNT involucran la

combinación de acciones multisectoriales de salud pública y a nivel individual
que promuevan hábitos saludables. Algunos estudios estiman que hasta 80%
de las enfermedades cardiacas, accidentes cerebrovasculares y diabetes tipo II
son prevenibles mediante la eliminación de sus factores de riesgo.
El Recuadro 2 presenta una serie de intervenciones eficaces para hacer frente

a estos factores de riesgo.
Recuadro 2: Formas efectivas de reducir las enfermedades no trans-

misibles
El alcoholismo, el tabaquismo y la hipertensión son tres de los princi-

pales factores de riesgo de enfermedades no transmisibles –como las
cardiovasculares y el cáncer– o de lesiones personales, y causan cientos
de miles de muertes prematuras al año en América Latina y el Caribe.
Algunas intervenciones eficientes, en función de sus costos para reducir

el consumo nocivo de alcohol, incluyen: incrementar los impuestos se-
lectivos al consumo de alcohol, restringir el acceso a la venta de alcohol
al menudeo y prohibir la publicidad de bebidas alcohólicas (OMS, 2011a;
OMS, 2011b). De manera similar, el tabaquismo se puede reducir de ma-
nera costo-efectiva mediante: el incremento de los impuestos a los ci-
garrillos, la prohibición de la publicidad y el patrocinio de tabacaleras,
y la promoción de ambientes libres de humo de cigarro. Por ejemplo, si
todos los países aumentaran los impuestos sobre los cigarrillos en 50%,

habría 40 millones menos de fumadores, lo que evitaría 11 millones de
muertes por tabaquismo (OMS, 2014).
La estrategia de tributación de bebidas azucaradas como medida de

salud pública fue implementada en algunos estados en EE.UU. y México
(Falbe et al., 2015; Stern et al., 2014). En México, donde las bebidas re-
presentaron las tres principales fuentes diarias de calorías ingeridas por
niños y adultos en 2012 (Stern et al., 2014), se implementó un impues-
to específico a las bebidas azucaradas el 1 de enero de 2014. Aunque
la evidencia sea todavía preliminar, un estudio observacional encontró
que el consumo de las bebidas azucaradas tributadas disminuyó en un
promedio de 6%, desde la línea de base en 2012, hasta llegar a una re-
ducción de 12% en diciembre de 2014; la reducción fue más alta entre
los hogares de nivel socioeconómico más bajo (Colchero, 2015).
Finalmente, las intervenciones basadas en la comunidad ofrecen posi-

bilidades de innovación de la política de salud, sea por intermedio de
educación en salud, leyes y normas, o por los hallazgos de la economía
del comportamiento, mediante medidas como añadir información de
calorías en los menús (Pinto et al., 2014). A continuación, se presentan
algunas de las recomendaciones emitidas por el Community Preventive
Services Task Force del Departamento de Salud de Estados Unidos.
Recomendaciones de medidas de política basada en la comunidad
Fecha de la
Objetivo de la intervención Medida de política recomendada
recomendación
Prevención del consumo Limitación del horario de venta
Junio 2008
excesivo de alcohol de alcohol
Prevención del cáncer Enfoques educativos en sitios
Agosto 2014
de piel recreativos y de turismo
Prevención de lesiones por Obligatoriedad de utilización de cas-
Agosto 2013
accidentes de vehículos cos por conductores de motocicletas

Fecha de la
Objetivo de la intervención Medida de política recomendada
recomendación
Intervenciones comportamentales
Prevención y control de la
para reducir el tiempo sedentario de Agosto 2014
obesidad
pantalla entre niños
Reducción de consumo y
Intervenciones para aumentar el pre- Noviembre
exposición secundaria al
cio unitario de tabaco 2012
tabaco
Fuente: Community Preventive Services Task Force (2016).
La calidad en la atención y provisión de los servicios de salud constituye un

elemento importante para reducir los factores de riesgo de las ECNT. Con base
en evidencia se han realizado recomendaciones sobre cómo implementar una
atención efectiva y eficiente para el manejo de los individuos que ya tienen una
ECNT o presentan riesgo de desarrollarla. Estas recomendaciones apuntan a
organizar un Modelo de cuidado con un enfoque de atención primaria y a tra-
vés del funcionamiento de Redes Integradas de Atención Primaria en Salud.

Recuadro 3. Modelo de atención primaria para reducir factores de
riesgo de las ECNT
El modelo de Atención Primaria en Salud a través de Redes Integradas

de Atención Primaria en Salud (RIAPS) requiere que los servicios del
primer nivel de atención, de baja complejidad médica y amplio des-
pliegue territorial, se conviertan en la “puerta de entrada” al sistema
de salud. Para ello, deben atraer a la población tanto para la atención
preventiva como curativa. La atención preventiva se orienta a detectar
riesgos o problemas de salud de manera oportuna y a disminuir los
factores de riesgo a través de la promoción del auto-cuidado. Por su
parte, la atención curativa debe resolver la mayoría de las consultas, si-
guiendo guías y protocolos de atención de probado costo-efectividad.
Con esto se promueve el uso racional del personal sanitario más espe-
cializado y costoso, y se viabiliza la atención oportuna, personalizada
y continua de la población, característica fundamental de una línea de
cuidado efectiva para pacientes crónicos.
Adicionalmente, las recomendaciones para el cuidado de pacientes cró-

nicos también apuntan a que los servicios asistenciales de diagnóstico y
atención, con distinta complejidad médica, operen de manera integrada.
Esto precisa, a su vez, el alineamiento de la práctica médica en los distin-
tos puntos del proceso de atención y de conectividad en la información
de la persona a lo largo de la línea de cuidado. Idealmente, esta informa-
ción permite el desarrollo de registros de enfermedades con base pobla-
cional o geográfica para conocer la prevalencia de enfermedades, sus
desenlaces y la efectividad de diferentes opciones terapéuticas.
Los enfoques más promisorios para reducir la presión arterial son, entre
otros, combinaciones de intervenciones comunitarias e individuales para
alentar cambios en la alimentación y estimular la actividad física (también
efectivas para la reducción de sobrepeso y obesidad), así como la pres-
cripción adecuada de tratamientos para la hipertensión y los niveles altos
de colesterol. Este tipo de intervenciones han probado ser efectivas indi-
vidualmente, y, en conjunto, reducen casi 75% de complicaciones como
infartos al corazón o hemorragias cerebrales, entre otros (OMS, 2016).

IV. FACTORES QUE HAN CONTRIBUIDO A MEJORAR
LA SALUD
Las secciones anteriores evidencian los avances en el estado de salud de la

población de la región a través del aumento de la esperanza de vida y la dis-
minución que se observa en la mortalidad infantil, la proporción de personas
desnutridas y en la prevalencia de enfermedades infecciosas. Entre los diver-
sos factores que han contribuido a la mejora de las condiciones de la salud de
la región se encuentran:
Provisión de servicios de saneamiento y agua potable
El aumento de la cobertura de servicios de saneamiento y agua potable es uno

de los principales factores que han contribuido al mejoramiento de la salud
pública. La región ha logrado una cobertura de sistemas mejorados de agua
potable de 94% y mecanismos adecuados de eliminación de excretas de 82%
(OMS y Unicef, 2014). Estas mejoras en abastecimiento de agua y saneamiento
juegan un papel importante en la disminución de la carga de la enfermedad;
principalmente, a través de la reducción de enfermedades infecciosas y parasi-
tarias como la diarrea, las enfermedades helmínticas5 y algunas trasmitidas por
vectores6 como la malaria. Adicionalmente, la disponibilidad de agua potable
contribuye también a la salud mediante la higiene.
Ampliación de la cobertura en salud
Desde finales de la década de los ochenta, muchos países de la región im-

plementaron procesos de reforma y reorganización de sus sistemas de salud
con el propósito de incrementar la cobertura de la atención de salud benefi-
ciando, en especial, a los grupos de población más desfavorecidos (Maceira,
2007). Aun cuando hoy en día existen retos importantes en esta materia, que
serán tratados con detalle en la siguiente sección, la ampliación de la cobertura
5. Las enfermedades helmínticas incluyen aquellas causadas por infecciones parasitarias y por gusanos
intestinales.
6. De acuerdo con la OMS: “Los vectores son animales que transmiten patógenos, entre ellos parásitos, de una
persona (o animal) infectada a otra y ocasionan enfermedades graves en el ser humano. Estas enfermedades
son más frecuentes en zonas tropicales y subtropicales y en lugares con problemas de acceso al agua potable
y al saneamiento”. Entre las enfermedades transmitidas por vectores se encuentran el dengue, la fiebre amari-
lla, la enfermedad de Chagas y el paludismo.

significó un incremento en el número de personas aseguradas (afiliadas), una
ampliación de los servicios cubiertos por los sistemas de salud y, por tanto,
una reducción de los desembolsos individuales por concepto de salud y una
disminución de las barreras de acceso a los servicios de salud que permitieron
mejorar los resultados en salud de la población (Atun et al., 2014).
Una de las estrategias implementadas por varios países de la región fue la in-
troducción de esquemas de atención primaria en salud (APS). Como su nom-
bre lo indica, la APS se enfoca en la atención inicial con el fin de gestionar una
respuesta eficiente a los problemas de salud de los pacientes. Esta comprende,
entre otros, educación y prevención de la enfermedad, promoción de la salud,
tratamiento y rehabilitación de los principales problemas de salud de la comu-
nidad, protección materno-infantil, vacunación, y prevención y control de las
enfermedades endémicas (Declaración de Alma-Ata, 1978).
El incremento de la atención prenatal y la atención institucional del parto, aun-

que desigual entre los distintos países de la región, contribuyó a disminuir la
mortalidad materna e infantil al reducir las afecciones desarrolladas durante el
periodo perinatal, parto y puerperio.
Educación
La disminución del analfabetismo y el incremento de los niveles de educa-

ción ayudaron a divulgar conocimientos sobre cómo se propagan las enfer-
medades y sobre las afecciones que la medicina moderna puede prevenir y
tratar. Los usuarios de los servicios de salud que están mejor informados son
corresponsables de su cuidado y contribuyen a la mejora de su estado de sa-
lud, generando así menos costos a los sistemas de salud como consecuencia
del cambio de su comportamiento hacia la adopción de hábitos saludables y la
búsqueda informada de servicios de salud (Hibbard y Greene, 2013).
Un aumento en los niveles educativos de las mujeres, la disminución de la fe-

cundidad, el fomento a su autonomía y empoderamiento, han tenido efectos
positivos en su participación política y económica, su salud reproductiva y la
salud de sus hijos.
Varios estudios indican que el acceso a la educación tiene un impacto positi-

vo en la salud materna e infantil; el nivel educativo de la madre disminuye la

desnutrición y la mortalidad infantil. Asimismo, se evidencia una disminución
en el número de embarazos adolescentes a medida que aumenta el grado de
escolaridad (OPS, 2010).
Nuevos medicamentos y tecnologías en salud
La disponibilidad de nuevos medicamentos también contribuyó a la disminu-

ción de casos y muertes por tuberculosis e infecciones respiratorias. Con el de-
sarrollo de las ciencias químicas se produjeron nuevas medicinas que permitie-
ron la curación de enfermedades infecciosas y el tratamiento de enfermedades
crónicas (Altagracia et al., 2012).
La disponibilidad de tratamientos complejos como trasplantes de órganos,

quimioterapia o angioplastias redujeron el número de muertes causadas por
enfermedades antes consideradas como fatales. De forma similar, las nuevas
tecnologías médicas contribuyeron a mejorar los diagnósticos de las enferme-
dades y, con ello, a precisar las alternativas de tratamiento.
La inmunización
La inmunización también ha jugado un papel importante en la disminución de

enfermedades prevenibles por vacunación, principalmente aquellas que afec-
tan a los niños, y ciertas enfermedades respiratorias como neumonía, bronqui-
tis y gripe (ver Recuadro 4).
Recuadro 4. Avances en la inmunización en América Latina
La vacunación es considerada una de las intervenciones de salud públi-

ca más costo-efectivas y ha contribuido a una reducción significativa
de las enfermedades infecciosas en todo el mundo. Gracias a ella, en
el continente americano se erradicó la viruela y la polio y disminuyó de
forma importante la prevalencia de la difteria, el tétanos y el sarampión.
De acuerdo con la OPS, los altos niveles de inmunización en los niños ha
contribuido a la supervivencia infantil (OPS, 2002).

Estos éxitos se deben, en gran medida, a la expansión de la cobertura de
los programas de inmunización. En 1980, la vacuna triple viral, conocida
como DPT (contra la difteria, tosferina y tétanos) se aplicaba a solo
50% de los niños en América Latina y el Caribe; para 2014, la cobertura
llegó a ser mayor a 80% (OMS y Unicef, 2015).
A pesar de estos logros, aún existen coberturas muy deficientes en

algunos países. Por ejemplo, en 2015, Haití tuvo una cobertura de va-
cunación contra de DPT de apenas 79%, mientras que la mayoría de
los países de la región lograron una cobertura mayor a 85% (OMS y
OPS, 2015).
Cobertura de vacunación de DPT, 2015
Uruguay
Nicaragua
México
Santa Lucia
Guatemala
Rep. Dominicana
Cuba
Bahamas
Venezuela
Perú
Chile
Brasil
Bolivia
Belice
Panamá
Guyana
Granada
Argentina
El Salvador
Costa Rica
Colombia
Trinidad y Tobago
Suriname
Jamaica
Honduras
Paraguay
Ecuador
Haití
75 80 85 90 95 100
Fuente: Elaboración propia con datos de la OMS (2015).

V. HACIA LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD EN
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE
5.1. LOS SISTEMAS DE SALUD DE LA REGIÓN
Un sistema de salud es la suma de todas las organizaciones, instituciones, per-

sonas, recursos y acciones cuyo propósito es promover, restaurar o mantener
la salud. Las principales funciones de los sistemas de salud, independiente-
mente de la manera como estén organizados, son: proveer servicios; gestionar
recursos humanos, físicos y tecnológicos; recaudar y asignar recursos financie-
ros; y ejercer el liderazgo y la gobernanza dentro y fuera del sector salud (OMS,
2007).
Tras las reformas a los sistemas de salud, llevadas a cabo durante la década de
los años ochenta y noventa, los países de América Latina y el Caribe adoptaron
distintos esquemas de aseguramiento, provisión de servicios de salud y finan-
ciamiento. En términos del aseguramiento y provisión de servicios, los países
se pueden clasificar en dos grupos (Atun et al., 2015):
• Red integrada de servicios que conforman un sistema de salud unificado

con beneficios iguales para todos los ciudadanos (Brasil, Costa Rica y
Cuba).
• Sistemas fragmentados con subsistemas paralelos de aseguramiento

en salud y prestación de servicios diferenciados para distintos grupos
de la población (Argentina, Chile, Colombia, México, Perú, Uruguay y
Venezuela).
En términos de financiamiento, en todos los países hay mancomunación7 de

recursos de distintas fuentes. Sin embargo, estos difieren en el grado de utili-
zación de financiamiento contributivo y de impuestos generales. Según estas
variables, los países pueden ser clasificados en tres grupos:
• Predominio de impuestos generales (Brasil y Chile).
• Financiamiento mixto de contribuciones e impuestos generales (Bolivia,

Ecuador, México, Perú y Uruguay).

• Predominio de financiamiento a través de las contri-
buciones a la seguridad social (Colombia, Costa Rica
y Argentina).
5.2. COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD (CUS)
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la co-

bertura universal como el resultado del funcionamiento
del sistema de salud que se logra cuando cualquier perso-
na que necesite acceder a los servicios de salud (promo-
ción, prevención, tratamiento, rehabilitación y servicios
paliativos) pueda hacerlo, sin que ello suponga dificulta-
des financieras (OMS, 2014a).
La evidencia ha mostrado una asociación positiva entre

mayor cobertura de servicios de salud, mejores resultados
en salud y menores niveles de mortalidad (Moreno-Serra y
Smith, 2015). A nivel mundial existe un creciente consen-
A nivel mundial so político sobre la necesidad de seguir avanzando hacia
existe un creciente la cobertura universal de salud (Horton y Das, 2014; Atun
consenso político et al., 2015; Vega y Frenz, 2015). Para el caso de América
sobre la necesidad Latina y el Caribe, este reto es especialmente importante
ya que aún existen brechas significativas entre países, así
de seguir
como entre los distintos grupos de la población, y las des-
avanzando hacia la igualdades en el acceso y uso de los servicios de salud se
cobertura universal reflejan en los resultados de salud. Sumado a lo anterior,
de salud el proceso de envejecimiento de la población y la crecien-
te prevalencia de ECNT (de alto costo) en América Latina
y el Caribe imponen retos a los países de la región en el
camino hacia la cobertura universal.
La cobertura universal de salud es parte del Objetivo

de Desarrollo Sostenible 3: “lograr la cobertura sanitaria
universal, en particular la protección contra los riesgos
7. La mancomunación significa que los fondos recaudados para la salud, independientemente de la fuente,
son agrupados en una misma bolsa de recursos con el objetivo de repartir el riesgo financiero asociado a la
enfermedad (riesgo de tener que pagar por los servicios de salud) entre el conjunto de población.

financieros, el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y el acceso a
medicamentos y vacunas, seguros, eficaces, asequibles y de calidad para to-
dos” (ONU, 2015). Este compromiso, por tanto, guiará la agenda de políticas
públicas de salud en la región.
Avanzar hacia la cobertura universal de salud requiere acciones en cada uno de

los ejes que definen las funciones de los sistemas de salud: (i) definir y ampliar
un conjunto de servicios garantizados; (ii) contar con un sistema de financia-
miento que proporcione los fondos para prestar los servicios y brindar protec-
ción financiera; (iii) garantizar la prestación y el acceso a servicios de salud de
alta calidad; y (iv) mejorar la gestión y gobernanza del sector salud.
A continuación, se plantean los principales desafíos que enfrenta la región en

cada uno de estos ejes.
5.3. RETOS PARA ALCANZAR LA CUS EN AMÉRICA LATINA Y

EL CARIBE
5.3.1. DEFINIR Y AMPLIAR EL CONJUNTO DE SERVICIOS GARANTIZADOS
• La definición del conjunto de servicios que deben garantizar los sistemas

de salud debe tener en cuenta las características demográficas de la po-
blación, su distribución geográfica y perfil epidemiológico. Este paquete
de servicios, dadas las circunstancias de restricción presupuestaria, debe
procurar la inclusión de los servicios y las tecnologías que tienen mayor im-
pacto sobre el bienestar y la salud de la población, preservando la equidad.
• El diseño y la actualización del conjunto de prestaciones que se ofre-

cen bajo un esquema de cobertura universal requiere el desarrollo de un
sistema de priorización explícita que incluya las normativas y los crite-
rios para definir los servicios y las tecnologías que se financiarán (Ver
anotación técnica N° 7, Anexo 1). En este sistema se deben integrar los
procesos que llevan a cabo las instituciones encargadas de la evaluación,
regulación, compra y prescripción de tecnologías; también debe contar
con un sistema de información y con capacidades técnicas para llevar
a cabo Evaluaciones de Tecnología en Salud (ETS). Las ETS proveen

información con potencial para cambiar prácticas rutinarias por tecnolo-
gías menos costosas y con mejores resultados.
• Una herramienta de priorización, cuyo uso crece a nivel internacional, es

el establecimiento de listas positivas o negativas explícitas (Giedion et
al., 2014; Cotlear et al., 2015). Algunos de estos ya llevan más de una déca-
da operando con planes explícitos de beneficios (Colombia, México, Chile,
Perú, Uruguay, República Dominicana, entre otros); mientras que otros
han comenzado un proceso para diseñarlos (Honduras). Algunos países,
como Chile, Perú y Uruguay, han incluido en sus planes de beneficios ga-
rantías explícitas de acceso, protección financiera y calidad.
• Los países que ya han implementado mecanismos de priorización de-

ben contar también con un marco regulatorio e institucional sólido que
integre los procesos de las instituciones encargadas de la evaluación, re-
gulación, compra y prescripción de tecnologías. La priorización explícita
implica la coordinación de múltiples actores y procesos y sus resultados
pueden ser limitados cuando no se logra articularlos.
• Aunque varios países de la región han institucionalizado la evaluación de

tecnologías sanitarias para apoyar la toma de decisiones, la vinculación
real entre los resultados de la ETS y la toma de decisiones es aún incipien-
te (Ver anotación técnica N° 8). Por otro lado, la implementación de los
sistemas de priorización en América Latina y el Caribe presenta algunas
dificultades que incluyen limitaciones técnicas para llevar a cabo evalua-
ciones de tecnologías, para diseñar y actualizar los planes de beneficios
y para articular a los actores del sistema (Cañón et al., 2016; Giedion et
al., 2014; Giedion et al., 2015). La segmentación de los sistemas de salud
dificulta aún más la articulación (Barraza et al., 2016). Sumado a esto, se
presentan conflictos con el marco constitucional que en muchos países
establece el derecho a la salud, lo cual se aprovecha para exigir acceso a
intervenciones de alto costo por vía judicia8, un fenómeno que ha sido de-
nominado como “judicialización de la salud” (Vargas-Peláez et al., 2014).

5.3.2. CONTAR CON UN SISTEMA DE FINANCIAMIENTO PARA PRESTAR
LOS SERVICIOS Y BRINDAR PROTECCIÓN FINANCIERA
Un sistema de financiamiento eficaz recauda los recursos suficientes para man-

tener y ampliar la cobertura en una forma sostenible; establece el mecanismo
más adecuado para mancomunar los recursos; incentiva el uso eficiente de los
mismos y brinda protección financiera; es decir, garantiza que el gasto en la
atención en salud no se vuelva causa temporal o permanente de empobreci-
miento para los hogares. El grado de protección financiera se mide a partir de
la proporción del financiamiento del sistema de salud que proviene del gasto
de bolsillo (gasto privado) de las personas.
Recaudación de recursos y protección financiera
Convencionalmente, la recaudación de recursos para la salud proviene de tres

fuentes: (i) financiación pública con recursos de impuestos generales o de des-
tinación específica; (ii) esquemas de seguridad social contributivos; y (iii) fi-
nanciación privada que incluye pagos a seguros de salud comerciales, cuentas
de ahorro individual o pago de bolsillo por servicios. Si bien la selección de la
mezcla óptima de fuentes de financiamiento corresponde al contexto de cada
país, las siguientes consideraciones son importantes para avanzar hacia la co-
bertura universal.
• Mancomunar las diferentes fuentes de financiación en un solo fondo o

pool nacional, que abarque diversos grupos de población (ricos y pobres,
sanos y enfermos), incide de manera positiva en el grado de protección fi-
nanciera, al dispersar los riesgos financieros asociados al pago de la aten-
ción, la capacidad de los sistemas de salud de generar incentivos para la
eficiencia en la organización de servicios y la eficiencia administrativa en
general (Kutzin, 2013. Ver anotación técnica N° 9, Anexo 1).
• La fragmentación de los sistemas de financiamiento va en detrimento de

la eficiencia y calidad. Un alto nivel de fragmentación puede contribuir a
la existencia de inequidades, en la medida en que condiciona el acceso a
8. En Colombia, el gasto por este concepto ha llegado a equivaler el 20% del monto total recaudado por con-
tribuciones a la seguridad social en salud (Red Criteria 2016d).

La fragmentación los servicios según la situación laboral o socioeconó-
de los sistemas de mica de las personas, lo que conlleva las siguientes
consecuencias: altos niveles de gasto de bolsillo, po-
financiamiento va
bre protección financiera, baja posibilidad de man-
en detrimento de la comunar el riesgo e ineficiencia de asignación de
eficiencia y calidad recursos (Titelman et al., 2014; Centrángolo, 2014).
• El pago de bolsillo no debe ser una fuente importan-

te de financiación. El tamaño relativo del gasto pú-
blico y privado en salud, sobre todo el componente
de gasto de bolsillo, determina el grado de protec-
ción financiera y la posibilidad de acceder a los ser-
vicios. Se ha documentado una relación inversa en-
tre los niveles de gasto de bolsillo y el riesgo para los
hogares de empobrecer o enfrentar una catástrofe
financiera (Xu et al., 2010. Ver anotación técnica N°
10, Anexo 1).
• En general, los sistemas para el financiamiento de la

salud de la región se caracterizan por ser altamente
fragmentados. Esto obedece a la forma en que fue-
ron construidos y a cómo han evolucionado, sien-
do particularmente importante la herencia de siste-
mas ligados al mercado laboral y a la debilidad de
las políticas públicas para ocuparse de poblaciones
vulnerables o no integradas a la economía. En ellos
coexisten subsistemas con distintas modalidades de
financiamiento para distintos grupos de la pobla-
ción, lo que intensifica la inequidad y dificulta la dis-
tribución del riesgo financiero asociado a la enfer-
medad entre toda la población. Además, el cambio
en el perfil epidemiológico de la región, que genera
mayor demanda por servicios de salud de alto cos-
to, junto con futuros escenarios de restricción fiscal,
imponen retos importantes frente al financiamiento
de los sistemas de salud.

Eficiencia en la asignación de recursos
• En un marco de fuertes restricciones presupuestarias, tanto en América
Latina y el Caribe como a nivel global, será necesario enfocarse en un
conjunto de estrategias dirigidas a mejorar la eficiencia en la asignación
de recursos (escoger el conjunto de intervenciones que logren los mejo-
res resultados posibles en salud), así como la eficiencia técnica (imple-
mentar estas intervenciones de forma correcta) para poder avanzar hacia
la CUS.
• Aunque no se cuenta con información sistemática sobre la magnitud de

la ineficiencia en el sector salud en la región, existe evidencia de que los
recursos que los países invierten en esta área no están dando los rendi-
mientos esperados. En un análisis de 191 países se encontró que los países
de América Latina y el Caribe están entre 12 y 44 puntos porcentuales por
debajo de los más eficientes a nivel mundial, en términos de esperanza de
vida saludable (Salomon et al., 2012). Por otro lado, el estudio de Sakuma
et al. (2016), evidencia ineficiencias en el gasto de recursos públicos para
financiar tecnologías médicas costosas con poco valor agregado. Asimis-
mo, Guaniais et al. (2012) evidencian la ineficiencia técnica en la región al
mostrar que 20% de las hospitalizaciones en América Latina y el Caribe
podrían evitarse con una buena atención primaria, equivalente a un aho-
rro de aproximadamente USD 3,8 mil millones en 2010.
• Existe una serie de opciones que se pueden implementar en América La-

tina y el Caribe para mejorar la eficiencia del gasto público en salud. Las
opciones de política se concentran en:
(i) Fortalecer los sistemas de financiamiento; en particular, la función de com-

pra9, la evaluación de tecnologías en salud y la priorización explícita (OCDE,
2010; Smith, 2012).
(ii) A nivel de la organización de los servicios públicos de salud, el desarrollo

de redes integradas basadas en atención primaria puede incrementar la efi-
ciencia en el uso de los recursos.
9. La función de compra es el proceso de asignación de recursos a los proveedores de servicios.

(iii) Asimismo, existen oportunidades de mejorar la efi-
ciencia técnica de los servicios a través de intervenciones
como la centralización de servicios de apoyo al diagnós-
tico (laboratorio e imagenología, entre otros). Además,
son muy pocos los países de la región que orientan su
Son muy pocos planeación presupuestaria y sus planes de financiamiento
de mediano plazo con base en evidencias. Por ello, resul-
los países de la
ta esencial mejorar los fundamentos analíticos y los sis-
región que orientan temas de información para posibilitar una planeación y
su planeación asignación de los recursos en salud con base en metas
presupuestaria de producción, calidad o resultados sanitarios ajustados
y sus planes de por riesgo.
financiamiento de • Para fomentar la eficiencia, la literatura especializa-
mediano plazo con da en financiamiento promueve la implementación
base en evidencias de modelos proactivos de compra estratégica o “re-
lación calidad-precio” (value for money); en los cua-
les, las decisiones sobre el tipo de intervenciones que
serán financiadas se basan en prioridades en salud y
evidencia de costo-efectividad, los proveedores se
seleccionan según su nivel relativo de calidad y efi-
ciencia, y los mecanismos de pago promueven la ca-
lidad (OMS, 2010; Smith, 2009; Figueras et al., 2005).
• El Financiamiento Basado en Resultados (FBR) pue-

de ser un instrumento para lograr mayor equidad en
la medida en que se puede utilizar para proveer in-
centivos para la atención de la población más vulne-
rable (Ver anotación técnica N° 11, Anexo 1).
• El FBR en América Latina y el Caribe se ha enfocado

en la vinculación del pago a proveedores con resul-
tados medibles de la producción de servicios de sa-
lud (por ejemplo, visitas prenatales de salud o che-
queos infantiles). Muy raramente, la forma de pago
se ha vinculado a los desenlaces en salud, que es el
resultado final de las acciones de todos los actores
involucrados en los sistemas de salud. Los resultados
del Programa Sumar en Argentina, que implementó

el FBR, muestran un aumento en el uso y la calidad de los servicios de
atención prenatal, y mejoras en los desenlaces de los partos, asociados
con el esquema de pago por servicios del programa del gobierno provin-
cial a los proveedores (Núñez et al., 2016; Gertler et al., 2014).
5.3.3. GARANTIZAR LA PRESTACIÓN Y ACCESO A SERVICIOS DE

ALTA CALIDAD
Redes Integradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS)
Para garantizar la prestación y el acceso de la población a servicios de alta cali-

dad, se requiere implementar una estrategia de prestación de servicios de ma-
nera continua, coordinada, sin rupturas a lo largo del tiempo y a través de los
diferentes proveedores y niveles de complejidad del sistema de salud (Valentijn
et al., 2013). El enfoque de las Redes Integradas de Atención Primaria de Salud
(RIAPS) tiene como objetivo conseguir una atención con estas características.
Bajo este enfoque, los servicios de salud se gestionan y se entregan de manera
que se asegure que las personas reciban, de forma continua y con énfasis en
la prevención, todas las etapas del cuidado de salud en los diferentes niveles y
lugares de atención y de acuerdo con sus necesidades a lo largo de su ciclo de
vida, incluyendo: la promoción de la salud, la prevención de enfermedades, el
diagnóstico, el tratamiento, el manejo de enfermedades, la rehabilitación y los
cuidados al final de la vida (OMS, 2015a).
La conformación de RIAPS requiere de la existencia de una organización res-

ponsable de la gestión de la red que considere sus dimensiones clínicas, admi-
nistrativas y financieras, y contribuya a la continuidad de cuidados, la super-
visión de los establecimientos y la integración de los servicios (Mehta et al.,
2016; Sellappans et al., 2015; Nicholson et al., 2013). Esto es particularmente
importante en América Latina y el Caribe, donde existe una fragmentación de
prestadores, predominan los servicios hospitalarios y se evidencian debilida-
des en los mecanismos de gestión y planificación de redes (Montenegro et al.,
2011. Ver anotación técnica N° 12, Anexo 1).
El primer nivel de atención, que se concentra en la prevención, genera mejores

resultados de salud. La atención primaria en un contexto de red integrada sirve

La atención no solo de “puerta de entrada” al sistema de salud, sino
primaria en un que es el nivel que resuelve el mayor volumen de proble-
mas de salud. Esto permite orientar los servicios hacia la
contexto de red
prevención y así detectar y disminuir riesgos o problemas
integrada sirve no de manera oportuna (Vasan et al., 2013; Grunfeld et al.,
solo de “puerta 2013); igualmente, resuelve la mayoría de los problemas
de entrada” al de salud antes de que se agudicen. La atención primaria
sistema de salud, cumple un rol relevante en el manejo de la morbilidad ge-
neral, así como en el control y seguimiento de pacientes
sino que es el nivel
crónicos y la provisión de cuidados paliativos, reduciendo
que resuelve el la demanda de atención hospitalaria (Comin-Colet et al.,
mayor volumen de 2014).
problemas de salud
En América Latina y el Caribe, el fortalecimiento de la efi-
ciencia de las RIAPS también requiere de inversiones en la
gestión de los hospitales y en instrumentos para la coor-
dinación de redes. La racionalización de las funciones de
los hospitales y su integración en redes de atención pue-
de resultar en mejores servicios a menores costos (Ver
anotación técnica N° 13, Anexo 1).
Para la adecuada organización de RIAPS, la demanda de

nueva infraestructura será creciente en la región. Actual-
mente, América Latina y el Caribe cuenta con una infraes-
tructura sanitaria deteriorada por su antigüedad y falta de
mantenimiento, y la planificación de las inversiones para
su reposición es limitada. Los esfuerzos de organización
de RIAPS en América Latina y el Caribe han evidenciado
las limitaciones para disponer de la plataforma de entrega
de servicios necesaria que respalde las acciones requeri-
das entre atención primaria, centros especializados y hos-
pitales. Se estima que en la región existe una necesidad
de inversión en infraestructura sanitaria y equipamiento
de alrededor de USD 100 mil millones (Astorga, 2016).
Los países de la región deben invertir en la expansión de
la infraestructura, su adecuación a estándares más mo-
dernos de eficiencia energética y la renovación del equi-
pamiento médico.

Los proyectos de inversión deberían promover un diseño de redes que consi-
dere cambios en la demanda (crecimiento de las ciudades, envejecimiento de
la población y reducción de los nacimientos), mejoras en el modelo de aten-
ción y que conduzca a una gestión más eficiente de la infraestructura.
Todavía existe la necesidad de mejorar de forma sustancial la calidad de los

servicios de salud prestados en la región. En encuestas de usuarios realizadas
por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) sobre las experiencias en el
acceso, la calidad y la utilización de servicios de salud en seis países de la re-
gión, entre 2012 y 2014, se evidencia que la calidad de los servicios de salud
en países de América Latina y el Caribe es considerablemente más baja que la
observada en países de altos ingresos (Ver anotación técnica N° 14, Anexo 1)
Coordinación público-privada
El fortalecimiento de la oferta, que combine eficazmente los sectores público

y privado, es un aspecto clave en la provisión de bienes y servicios de salud.
El sector privado, con y sin fines de lucro, es un importante actor en el área de
salud. Su participación incluye la provisión de medicamentos, insumos, equipa-
miento y construcción de servicios asistenciales que permiten complementar
las acciones de salud del sector público.
La coordinación público-privada va desde la contratación del sector privado sin

fines de lucro hasta las Asociaciones Público Privadas (APP) para la provisión
de servicios. Bajo un marco regulatorio adecuado, las APP son una herramienta
que permite a los gobiernos contar con fuentes alternativas de financiamiento
para el desarrollo de infraestructura pública y prestación de servicios de salud.
Adicionalmente, las APP transmiten parte del riesgo de inversión y operación
al sector privado, al vincular la remuneración al desempeño y la gestión, y
mejoran la eficiencia y la calidad de los servicios, a través de la generación de
economías de escala (BID, 2014; BID, 2016).
En la última década, los gobiernos de América Latina y el Caribe han comen-

zado a utilizar las APP para resolver la demanda de servicios y necesidades de
infraestructura del sector salud. Actualmente la región cuenta con 60 proyec-
tos de APP, de los cuales 13 se encuentran en operación en Chile, México, Brasil
y Perú. La mayoría de estos proyectos (70%) corresponde a la construcción de

infraestructura y operación de servicios no sanitarios (limpieza, seguridad y ali-
mentación); 17% a proyectos especiales de apoyo a la función clínica (logística
de medicamentos e insumos, construcción y operación de laboratorios); y 13%
de los proyectos involucra también la concesión de los servicios asistenciales
de salud (BID, 2016).
El éxito de las APP dependen de: (i) el fortalecimiento de la administración pú-

blica en la formulación, la ejecución y el seguimiento de los contratos para po-
tenciar el ciclo de inversiones relacionado con las APP, anticipando su impacto
fiscal; (ii) la promoción del intercambio de experiencias entre los países, con el
objetivo de generar una “masa crítica experta en APP de salud” y aprender de
las buenas prácticas, en especial de aquellas adecuaciones regionales al mo-
delo de APP original del Reino Unido; (iii) el fortalecimiento de la capacidad de
gestión de los riesgos asumidos por encontrarse fuera de los contratos de APP;
(iv) el desarrollo de estrategias de comunicación que informen adecuadamen-
te a la comunidad sobre el alcance de las APP; y (v) el desarrollo coordinado
de las APP y los proyectos de inversión tradicional, para alcanzar una mejora
general en la gestión de activos públicos.
Recursos humanos
Una política integrada e intersectorial de Recursos Humanos en Salud (RHS) es

esencial para el logro de una cobertura efectiva de servicios de salud de calidad.
Una revisión de las experiencias de Brasil, Ghana, México y Tailandia concluye
que: (i) los RHS son esenciales para expandir la cobertura de los servicios y el
plan de beneficios de salud; (ii) el logro de la cobertura efectiva requiere de es-
trategias que integren disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad de
los RHS; y (iii) para alcanzar buenos resultados es imprescindible contar con la
asociación de actores dentro y fuera del sector salud (Campbell, 2013).
En América Latina y el Caribe, la escasa experiencia en planificación de la

formación y de la distribución de los profesionales de salud está asociada al
déficit de planificación de la oferta de infraestructura de salud en la región
(Nigenda y Muños, 2015). Las estructuras orgánicas y los procesos de contra-
tación han privilegiado a perfiles relacionados con el cuidado de la salud sobre
perfiles analíticos, profesionales de la gestión y planificación, administradores,
comunicadores, expertos en tecnologías de la información, entre otros (Nutley

y Reynolds, 2013). Por lo tanto, existen importantes desa-
fíos para implementar sistemas de gestión modernos que
permitan al sistema de salud ser más efectivo y eficien-
te, a través de la contratación de recursos humanos con
formación especializada en salud y en las actividades de
gestión y administración.
Por otro lado, el cambio que se observa en la región hacia

la prestación de servicios de salud mediante redes inte-
gradas de atención requiere de ajustes en la capacitación,
asignación y gestión de los RHS para atender la realidad
epidemiológica de la región; aún más si se tiene en cuenta Los incentivos y
que el enfoque de atención primaria es intensivo en re- estrategias para
cursos humanos (Nigenda et al., 2013; Talbot et al., 2009).
contratar y retener
médicos especialistas
Adicionalmente, en los niveles de mediana y alta comple-
jidad, el sector público en América Latina y el Caribe en- son necesarios
cuentra dificultades para la contratación y retención de para garantizar
médicos especialistas, así como su asignación para traba- la prestación de
jos fuera de los grandes centros urbanos. servicios de alta
calidad
Para alcanzar la cobertura universal, las políticas integra-
das de formación y retención de profesionales se deben
combinar con innovaciones en gestión y tecnología para
aumentar su productividad. Los incentivos y estrategias
para contratar y retener médicos especialistas son nece-
sarios para garantizar la prestación de servicios de alta
calidad. Algunas estrategias que han sido utilizadas en
la región son los esquemas de doble práctica profesio-
nal que permiten a los médicos trabajar en los sectores
público y privado, pero esas experiencias no se han siste-
matizado suficientemente y son de difícil implementación
(McPake et al., 2016; Jumpa et al., 2007).
La organización de los profesionales de la salud en equi-

pos multidisciplinarios mejora la efectividad del cuidado,
la seguridad de los pacientes y la productividad de los

La organización de RHS. La colaboración entre médicos, enfermeros, nutri-
los profesionales de cionistas, asistentes clínicos y agentes comunitarios de
salud aumenta la productividad de los profesionales de
la salud en equipos
salud, al facilitar la continuidad de la atención y propiciar
multidisciplinarios mejor asistencia a los pacientes en un modelo de atención
mejora la primaria de alta calidad (Bodenheimer y Willard, 2012;
efectividad Barnes et al., 2012). El cambio de tareas (task-shifting)
del cuidado, la es un abordaje complementario para aumentar la pro-
ductividad del trabajo multidisciplinario, mediante la re-
seguridad de los
distribución racional de tareas entre los equipos de salud
pacientes y la del personal más calificado al personal menos calificado
productividad de (Tsolekile et al., 2015).
los RHS
Disminuir barreras de acceso a servicios de salud
Reducir las barreras de acceso que impiden que toda la

población utilice los servicios de salud es una condición
necesaria para alcanzar la CUS. Algunas de estas barreras
están relacionadas con aspectos de la oferta, como la falta
de centros de atención o la mala calidad de los servicios
de salud. Otras barreras se relacionan con la demanda,
como la falta de recursos o la falta de conocimiento sobre
la necesidad de recibir servicios de salud.
Las intervenciones para reducir barreras desde el lado de

la demanda pueden mejorar la utilización de servicios, es-
pecialmente los preventivos. Algunas de las estrategias
para lograrlo incluyen:
• Mejorar la información que reciben los usuarios de

los servicios de salud. Los usuarios que están mejor
informados son más participativos y se vuelven co-
rresponsables de su cuidado, contribuyen a la mejora
de su estado de salud y generan menos costos a los
sistemas de salud, como consecuencia del cambio de
su comportamiento hacia la adopción de hábitos salu-
dables y la búsqueda informada de servicios de salud

(Hibbard y Greene, 2013). Los servicios de salud centrados en el usuario10
promueven el empoderamiento en la toma de decisiones relacionadas con
el auto-cuidado, la adquisición de hábitos saludables, la búsqueda opor-
tuna de atención médica y la adherencia a las recomendaciones, los trata-
mientos y cuidados paliativos.
• El uso de incentivos a la demanda11 puede mejorar la utilización de servi-

cios de salud reduciendo las barreras económicas. Un ejemplo de ello son
los programas de Transferencias Monetarias Condicionadas (TMC) que han
logrado promover el uso de los servicios de salud preventivos (Quiñones y
Shalini, 2016); en Brasil, Colombia, Honduras, Jamaica, México y Nicaragua
se ha reportado que los TMC contribuyen a que los niños logren un mejor
estado de salud y menor morbilidad (Molina-Millan et al., 2016; Rasella et al.,
2013; Guanais, 2013). La Iniciativa Salud Mesoamérica (ISM) ha desarrollado
evaluaciones de impacto de esquemas de pago a mujeres embarazadas
para incentivar los partos institucionales en Nicaragua y en Chiapas, Méxi-
co. En Chiapas, se identificó que los costos de transporte pueden ser una
barrera más importante para el parto institucional, aun en lugares donde se
creía que los aspectos culturales eran más relevantes (Tristao, 2015).
La disminución de las barreras de acceso desde el lado de la oferta contempla

intervenciones como la mejora en la calidad de los servicios de salud y la am-
pliación de la infraestructura sanitaria para la prestación de servicios de salud,
cuyos retos han sido abordados previamente en esta sección. Otro tipo de
estrategia está asociada al uso de Tecnologías de la Información y la Comuni-
cación (TIC):
• El uso de las TIC ayuda a superar barreras geográficas, al hacer más efi-
cientes algunos procesos, liberar tiempo de los profesionales y apoyar su
10. Los servicios de salud centrados en el usuario incorporan las necesidades y los requerimientos de las
personas en el diseño de los productos y servicios de salud. La atención enfocada en el paciente pone
a las personas y sus familias en el centro de las decisiones, teniendo en cuenta sus valores, preferencias,
necesidades y características particulares para prestar una atención adecuada, continua y oportuna. Este
tipo de atención mejora el impacto y los resultados de la atención médica en la medida en que fortalece
la participación activa de los pacientes, su grado de responsabilidad frente a la gestión de sus problemas
de salud y aumenta su satisfacción: los pacientes “…dejan de ser receptores pasivos de la atención para
convertirse en responsables activos de la toma de decisiones” (OMS, 2005).
11. Los incentivos a la demanda son transferencias económicas, de un cierto monto per cápita, entregadas
a los usuarios del sistema de salud con el propósito de promover el uso de servicios de salud.

capacitación. La telemedicina está generando cam-
bios en los modelos tradicionales de atención, como
por ejemplo, en cuanto al acompañamiento y moni-
toreo constante de pacientes con insuficiencia car-
díaca crónica (Martín-Lesende et al., 2013). Además,
el uso de herramientas de telemedicina para el con-
trol de enfermedades crónicas facilita la comunica-
ción entre los usuarios y el personal de salud para la
toma de decisiones.
5.3.4. MEJORAR LA GESTIÓN Y GOBERNANZA DEL

SECTOR SALUD
Mejorar la capacidad gerencial es esencial para optimi-

zar el desempeño y la eficiencia de los sistemas de salud.
La gestión y gobernanza, tal como define la OMS, “su-
Mejorar la capacidad ponen la existencia de un marco normativo estratégico,
gerencial es esencial acompañado de una supervisión eficaz, así como de la
creación de alianzas, el establecimiento de una reglamen-
para optimizar el
tación, la atención a la concepción de los sistemas y la
desempeño y la rendición de cuentas” (OMS, 2016). Para ello, países de in-
eficiencia de los gresos medianos y altos están invirtiendo en el desarrollo
sistemas de salud de las competencias de las autoridades sanitarias en los
aspectos de planeación estratégica, gestión del cambio,
gerenciamiento de costos, instrumentos de logística y la
evaluación del desempeño (Bengoa, 2013). En los países
de altos ingresos, existe un creciente interés en el desa-
rrollo y la aplicación de métodos gerenciales en la gestión
de redes sanitarias, para aumentar el valor generado por
la atención en salud (Porter y Lee, 2013, 2015). Esas fun-
ciones son esenciales para garantizar un trabajo eficiente
de las redes de prestación como, por ejemplo, la planifica-
ción de la oferta, los contratos por resultados, la gestión
de costos, la adquisición de bienes y servicios, la logística,
la gestión del desempeño, la evaluación y el monitoreo
(Bengoa, 2013). Contar con adecuados sistemas de infor-
mación en salud es clave para la gestión eficiente.

En la mayoría de los países de América Latina y el Caribe, las funciones de eje-
cución de la política de salud pública se encuentran más desarrolladas que las
de gestión. El desarrollo de las funciones organizacionales y de gestión en la
provisión de servicios son esenciales para garantizar el funcionamiento eficien-
te de las redes de prestación.
La gestión eficiente de los sistemas de salud requiere del desarrollo de siste-

mas de información sólidos y confiables. El desarrollo inadecuado de los sis-
temas de información en salud representa un constante cuello de botella que
impide una gestión eficiente. Inclusive, los datos de estadísticas vitales –bási-
cos para conocer las necesidades en salud– están incompletos en la mayoría de
los países de América Latina y el Caribe (Ver anotación técnica N° 15, Anexo 1).
La función de gobernanza del sector comprende también el desarrollo de ins-

trumentos legales, institucionales y de regulación que faciliten la gestión y
operación de los sistemas de salud.

VI. SÍNTESIS DEL MÓDULO
En las últimas décadas, la salud de la población de América Latina y el Caribe

ha mejorado significativamente en casi todas sus dimensiones y para casi to-
dos los grupos de población, lo que sin duda representa un avance importante
para el bienestar personal y social de esta región.
En los últimos 50 años, la esperanza de vida al nacer aumentó más de 18 años

en América Latina y el Caribe, pasando de 56 años en 1960 a 74,9 años en 2014;
cifra superior al promedio de las regiones en desarrollo.
Las tasas de mortalidad de los niños menores de un año se han reducido casi
ininterrumpidamente desde fines del siglo XIX hasta nuestros días. La tasa pro-
medio de mortalidad infantil en la región era de un poco más de 87 muertes
por cada 1 000 nacidos vivos en 1970. Para 2015, los valores disminuyeron a 15
muertes por cada 1 000 nacidos vivos.
La transición demográfica, en sí misma, ha influenciado los cambios en el esta-

do de la salud experimentados en la región. El descenso de la fecundidad, por
ejemplo, ha contribuido a la mejora de la salud materno-infantil.
Las tasas de desnutrición infantil se han reducido de manera constante. El por-

centaje de niños menores de 5 años con desnutrición crónica pasó de 24,5 a
11% entre 1990 y 2015. No obstante, la región enfrenta importantes retos frente
a los problemas de malnutrición, tanto por la persistencia de la desnutrición,
como por el incremento en el porcentaje de personas con sobrepeso.
Por otro lado, la región atraviesa por una transición epidemiológica, que hace
referencia al cambio a largo plazo de las causas principales de enfermedad y
mortalidad. En 1950, las principales causas de muerte y discapacidad en Amé-
rica Latina y el Caribe eran las enfermedades infecciosas y transmisibles; mien-
tras que, actualmente, las amenazas más comunes a la salud son las Enferme-
dades Crónicas No Transmisibles (ECNT) como la diabetes, las cardiopatías y
el cáncer de diversos tipos.
Hace 25 años, la desnutrición, los problemas neonatales y, particulamente, las

enfermedades infecciosas, aportaban la mayor carga de la enfermedad de la

población, en términos de años de vida saludable perdidos (AVAD). En 2013,
se observa un cambio significativo en la carga de la enfermedad causada
por ECNT.
Una parte importante de la carga de morbilidad, discapacidad y mortalidad es

atribuible a una serie de factores de riesgo para la salud. En América Latina y
el Caribe, los hábitos y patrones de comportamiento de las personas son los
principales factores de riesgo asociados al aumento de las ECNT, destacándo-
se el tabaquismo, el consumo nocivo de alcohol, la dieta poco saludable y el
sedentarismo.
Asimismo, se evidencia una fuerte relación entre determinantes sociales, como

el nivel educativo y de ingresos, con la prevalencia de ECNT.
En cuanto a los factores que explican los avances en el estado de salud de la

población de la región, se destacan:
• El aumento de la cobertura de servicios de saneamiento y agua potable

ha jugado un papel importante en la disminución de la carga de la enfer-
medad, principalmente a través de la reducción de enfermedades infec-
ciosas y parasitarias.
• La disminución del analfabetismo y el incremento en los niveles de edu-

cación ayudaron a divulgar conocimientos sobre la manera en que se pro-
pagan las enfermedades y sobre las afecciones que la medicina moderna
puede prevenir y tratar.
• La ampliación de la cobertura de inmunización ha contribuido a la dis-

minución de enfermedades prevenibles por vacunación, principalmente
aquellas que afectan a los niños.
• La disponibilidad de nuevos medicamentos, nuevas tecnologías médicas

y el desarrollo de tratamientos complejos.
• La ampliación de la cobertura ha permitido mejorar los resultados en sa-

lud de la población a través del incremento en el número de personas
aseguradas (afiliadas), la ampliación de los servicios de salud cubiertos y
la disminución de las barreras de acceso a los servicios de salud. Hoy en
día, sin embargo, existen retos importantes en esta materia.

Aunque los avances en materia de salud han sido notables, la región enfrenta,
de todas formas, una serie de desafíos significativos:
• Inequidad: persisten grandes diferencias entre grupos sociales y étnicos.
• El envejecimiento será el rasgo demográfico más sobresaliente de las

próximas décadas. La actual transición demográfica está acompañada de
un aumento en los niveles de discapacidad y en la prevalencia de factores
de riesgo de ECNT.
• El perfil epidemiológico de la región se vuelve cada vez más complejo,

se presenta la “doble carga de enfermedad”, caracterizada por la persis-
tencia o resurgimiento de enfermedades infecciosas típicas de países en
desarrollo, y el incremento simultáneo de ECNT que afectan a sociedades
más ricas (Frenk et al., 1991).
• La juventud se ve afectada por la creciente mortalidad y morbilidad por

causas externas, especialmente por la violencia. Adicionalmente, enfren-
tan las consecuencias en la salud de conductas riesgosas, tales como el
tabaquismo, el abuso del alcohol, la drogadicción, las prácticas sexuales
inseguras, una dieta inadecuada y una actividad física reducida.
• A nivel mundial, existe un creciente consenso político sobre la necesidad

de seguir avanzando hacia la cobertura universal de salud (CUS). Para el
caso de América Latina y el Caribe, este reto es especialmente impor-
tante por cuanto aún persisten brechas significativas entre países y entre
grupos de población dentro de los mismos, así como desigualdades en el
acceso y uso de los servicios de salud que se reflejan en los resultados de
salud.
• Avanzar hacia la cobertura universal de salud requiere acciones en cada

uno de los ejes que definen las funciones de los sistemas de salud:
i. Definir y ampliar un conjunto de servicios garantizados que con-

sidere las características demográficas de la población, su distribu-
ción geográfica y perfil epidemiológico. Este paquete de servicios
debe procurar la inclusión de los servicios y tecnologías que tienen
mayor impacto sobre el bienestar y la salud de la población;

ii. Contar con un sistema de financiamiento para prestar los ser-
vicios y brindar protección financiera. Esto implica recaudar los
recursos suficientes para mantener y ampliar la cobertura en una
forma sostenible; establecer el mecanismo más adecuado para man-
comunar los recursos; incentivar el uso eficiente de los recursos; y
brindar protección financiera;
iii. Garantizar la prestación y el acceso a servicios de salud de alta

calidad. Para ello se requiere:
• Implementar una estrategia de prestación de servicios de ma-

nera continua, coordinada y sin interrupciones a lo largo del
tiempo, a través de los diferentes proveedores y niveles de
complejidad del sistema de salud. Un enfoque de Redes Inte-
gradas de Atención Primaria de Salud (RIAPS) es una herra-
mienta para lograr una atención con estas características.
• Una política integrada e intersectorial de Recursos Humanos

en Salud (RHS) para alcanzar una cobertura efectiva de servi-
cios de salud de calidad.
• Disminuir las barreras de acceso que impiden que toda la po-

blación utilice los servicios de salud;
iv. Mejorar la gestión y gobernanza del sector salud. Desarrollar la

capacidad gerencial es esencial para optimizar el desempeño y la
eficiencia de los sistemas de salud. Esto supone: el fortalecimiento
de las funciones organizacionales y de gestión de la provisión de
servicios que son esenciales para garantizar el funcionamiento efi-
ciente de las redes de prestación; el desarrollo de sistemas de infor-
mación sólidos y confiables; y el desarrollo de instrumentos legales,
institucionales y de regulación que faciliten la gestión y operación
de los sistemas de salud.

ANEXO 1
ANOTACIÓN TÉCNICA
Anotación técnica N° 1
Existen varios estudios sobre el impacto de las enfermedades crónicas en la

productividad. Chaker et al. (2015); por ejemplo, reportan que los costos tota-
les de pérdida de productividad por mortalidad prematura y discapacidad por
cáncer de mama y colon en los Estados Unidos ascienden anualmente a USD
5,5 y USD 20,9 mil millones, respectivamente; la enfermedad cardiovascular
cuesta USD 13,2 mil millones anualmente a la economía australiana; la enferme-
dad renal crónica reduce la probabilidad de participación en la fuerza laboral
en casi ocho veces; y casi 40% de los empleados con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica dejaron de trabajar debido a la enfermedad. En 36 países,
donde vive el 80% de la población mundial, los días de productividad perdida
como consecuencia de depresión y ansiedad podrían equivaler a 50 millones
de años de trabajo, valorados en USD 925 mil millones (Chisholm et al., 2016).
La mortalidad infantil se produce en diferentes etapas durante el primer año

de vida y responde a una variedad de causas. Algunos países de la región tie-
nen un mayor porcentaje de muertes durante el periodo neonatal (primeros 28
días). La mortalidad en este grupo etario se asocia a la atención inadecuada
recibida por el niño en el periodo prenatal, durante el parto y los primeros días
de vida. Del total de muertes de niños menores de un año de edad en Para-
guay, la proporción de muertes neonatales fue de 71,2%; en Surinam fue de
72,2% y en Venezuela, de 70,3%. En países como Bolivia, Ecuador, Guatemala,
Nicaragua, Panamá, Perú y Uruguay, por el contrario, el componente neonatal
representaba menos del 50% del total de muertes infantiles. En Haití, la mor-
talidad después de los primeros 28 días es proporcionalmente mayor que la
mortalidad neonatal (OPS, 2012).
Según estadísticas de la Organización de Naciones Unidas (UNFPA, 2015), la

tasa global de fecundidad de América Latina y el Caribe se encontraba entre

las más altas del mundo en 1960, con 5,9 nacimientos por mujer; en tanto que,
en 2014, era inferior al promedio mundial de 2,4 nacimientos por mujer. Chile,
Costa Rica y Uruguay tienen las tasas globales de fecundidad más bajas, con
aproximadamente 1,9 nacimientos por mujer, lo cual es inferior a la tasa global
de fecundidad que estabiliza el tamaño de una población (2,1). En otras pala-
bras, estas sociedades no cuentan con suficientes nacimientos para mantener
el tamaño de sus poblaciones. Por otro lado, se encuentran altas tasas de fe-
cundidad en Bolivia, Paraguay, Haití y Guatemala (3,0; 2,5; 3,0 y 3,2, respecti-
vamente).
Anotación técnica° 4
Según evidencia reciente, América Latina y el Caribe tienen una tasa de uso
de anticonceptivos de 73%. Entre los 39 países con estimaciones disponibles,
solo Guyana y Haití tenían niveles de prevalencia inferiores al 50% en 2015, y
16 países tenían niveles de prevalencia de 70% o más –Nicaragua tenía el nivel
más alto con 80%– (ONU, 2015).
De acuerdo con Frenk (1991: 486):
“…El concepto de transición epidemiológica se refiere a los cambios

a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez que
caracterizan a una población específica y que, por lo general, se pre-
sentan junto con transformaciones demográficas, sociales y econó-
micas más amplias. Se trata de un concepto dinámico que se centra
en la evolución del perfil predominante de mortalidad y morbilidad.
Más específicamente, la transición epidemiológica implica un cam-
bio en una dirección predominante: de las enfermedades infecciosas
asociadas con carencias primarias (por ejemplo, de nutrición, sumi-
nistro de agua, condiciones de vivienda), a las enfermedades cróni-
cas y degenerativas, lesiones y padecimientos mentales, todos estos
relacionados con factores genéticos y carencias secundarias (por
ejemplo, de seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades
para la plena realización de la potencialidad individual)”.

Un estudio de la OMS (2002), que examina los riesgos ambientales que inciden
como determinantes de la enfermedad, encuentra que:
• Alrededor de la cuarta parte de la carga mundial de morbilidad y, concre-

tamente, más de un tercio de la carga de morbilidad infantil son conse-
cuencia de factores ambientales modificables.
• Las principales enfermedades en las que se concentra son: la diarrea, las

infecciones de las vías respiratorias inferiores, distintos tipos de lesiones
accidentales y el paludismo.
• La carga de morbilidad por diarrea está asociada en aproximadamente

94% a factores de riesgo ambientales como el consumo de agua no pota-
ble, y el saneamiento y la higiene insuficientes.
• Las infecciones de las vías respiratorias inferiores están asociadas a la

contaminación del aire en lugares cerrados, en gran medida debido a la
utilización de combustible sólido en los hogares y posiblemente por la
exposición pasiva al humo del tabaco, así como por la contaminación del
aire exterior. En los países desarrollados, aproximadamente 20% de estas
infecciones son atribuibles a causas ambientales; en los países en desa-
rrollo, ese porcentaje llega a 42%.
A nivel mundial está ampliamente documentada la existencia de un desbalance

entre inversiones en tecnologías de punta (que no siempre son costo-efecti-
vas) y la asignación de recursos a servicios básicos de alto impacto y bajo cos-
to. Varios estudios muestran también que existen formas más eficientes para
abordar algunos de los principales problemas de salud. Por ejemplo, los países
de ingresos bajos y medios podrían ahorrar respectivamente un 16 y 35% del
costo de ganar un año de vida, si optimizaran la combinación actual de servi-
cios para la prevención y el tratamiento del cáncer de cuello uterino (Ginsberg,
2009). Con la finalidad de asignar recursos para intervenciones más efectivas
y tener un mejor control sobre el gasto en salud, un importante número de paí-
ses ha optado por desarrollar sistemas de priorización explícita que usan una

combinación de herramientas para influenciar el tipo y la cantidad de las tecno-
logías médicas que financian con recursos públicos, así como los precios que
pagan por ellos, con el fin de racionalizar el gasto en salud (Giedion et al., 2015).
En Brasil, por ejemplo, se estima que la sustitución de estatinas (medicamen-

tos para prevenir la enfermedad cardiovascular) de alto costo por alternativas
de bajo costo en los protocolos nacionales de atención primaria, pudo haberle
ahorrado más de USD 2 mil millones al presupuesto público de salud (Araujo
et al., 2011).
Un análisis que utiliza datos de 153 países en el periodo 2008-2015, indica que
la expansión de cobertura de salud mediante mayor gasto de fondos públicos
mancomunados se asocia a menores tasas de mortalidad infantil y adulta: en
promedio, un incremento de 10% en gasto en salud per cápita proveniente de
la mancomunación de recursos públicos, resulta en reducciones de 7,9 muer-
tes en menores de 5 años por cada 1 000, y de 1,3 muertes por cada 1 000 en
adultos, siendo mayor el efecto en países de bajos y medianos ingresos (More-
no-Serra et al., 2015).
Un estudio en 89 países encuentra que el riesgo del gasto catastrófico (gasto

en salud por encima de una fracción establecida del ingreso total) o de empo-
brecimiento es bajo cuando el gasto de bolsillo representa menos de 20% del
gasto total en salud (Xu et al., 2010), y que hay una correlación positiva entre
protección financiera y aumento del gasto público en salud en relación al PIB.
Los países que han logrado minimizar el nivel de financiación proveniente del
gasto de bolsillo tienen el prepago como norma, por medio de contribuciones
obligatorias a la seguridad social y/o subsidios públicos para los más pobres
(Fan, 2014).

Se necesita contar con una plataforma adecuada para implementar esquemas

de Financiamiento Basado en Resultados (FBR). El FBR exige disponer de sis-
temas adecuados de información y con capacidades de monitoreo, evaluación
y auditoría para garantizar el cumplimiento de contratos. Las funciones de fi-
nanciamiento y provisión deben estar separadas y los agentes deben contar
con autonomía para realizar los cambios de procesos y de manejo de recursos
que exija el cumplimiento de las metas fijadas. Es necesario contar con re-
cursos humanos debidamente capacitados para realizar las acciones necesa-
rias que permitan cumplir los indicadores asociados al pago de los incentivos
(Eldridge y Palmer, 2009). El diseño de los esquemas de pago debe anticipar
y tomar medidas de mitigación ante posibles consecuencias negativas, tales
como la excesiva transferencia de riesgo a los proveedores, el descuido del
desempeño en aspectos no medidos, y consecuencias negativas con la moti-
vación intrínseca de los profesionales (Miller y Singer Babiarz, 2013).
Para superar esos retos, el primer paso en países como Brasil, Chile, Costa Rica,
El Salvador y Nicaragua, entre otros, fue establecer una agenda de fortaleci-
miento de la Atención Primaria en Salud (APS) con enfoque familiar y comu-
nitario, prestación de un amplio conjunto de servicios, utilización de equipos
de salud multiprofesionales, delimitación de área geográfica para prestación
de servicios y establecimiento de protocolos de referencia y contrarreferencia
entre APS y demás niveles del sistema (Giovanella et al., 2015).
En los países de la OCDE, uno de los principales cambios en las funciones hos-
pitalarias ha sido el incremento de cirugías ambulatorias –no requieren de hos-
pitalización– en función del desarrollo de técnicas menos invasivas y mejores
anestésicos (OCDE, 2015). En Bélgica, Finlandia y Canadá, más de 70% de las
cirugías para amigdalotomía fueron ambulatorias en 2013. Dichas innovaciones
han mejorado la seguridad de los pacientes y los resultados en la salud y, fre-
cuentemente, han reducido el costo unitario de la intervención; además, han
logrado una mejor integración entre servicios hospitalarios, atención especia-
lizada y atención primaria (Lewis, 2015).

Encuestas de usuarios, realizadas por el BID, con representatividad a nivel na-

cional indagaron sobre las experiencias en cuanto al acceso, a la calidad y
utilización de servicios de salud en seis países de la región (México, Colombia,
Brasil, Panamá, El Salvador y Jamaica) entre 2012 y 2014, replicando una meto-
dología utilizada para países de alto ingreso (Schoen et al., 2013; Macinko et al.,
2015). Los resultados indican que en los países de América Latina y el Caribe
incluidos en la encuesta solo entre 31 y 52% de los usuarios del sector públi-
co reportó estar al día respecto a un conjunto mínimo de medidas de salud
preventiva, en contraste con un promedio de 80% en 11 países de alto ingreso
(Guanais et al., en prensa). Además, como se puede observar en el siguiente
gráfico, la calidad de los servicios de atención primaria es considerablemente
más baja en América Latina y el Caribe que la observada en los países de al-
tos ingresos. Los estudios de línea de base de la Iniciativa Salud Mesoamérica
también evidencian la baja calidad de la APS, medida por la disponibilidad de
insumos y adecuación de la infraestructura, sobre todo en las áreas de más
difícil acceso de los países de la región mesoamericana (Mokdad et al., 2015;
Colson et al., 2015).
9 Gráfico 3.
8
Problemas
Escala Problemas APS
7
6
de APS en
5 seis países de
4 América Latina
3 y el Caribe y
2 11 países de
1
alto ingreso
0
JA BR CO ES PN ME USA CAN FRA SWE AUS GER NZL NLD NOR CHE GBR de la OCDE,
reportado por
los usuarios de
los servicios
(2013)
Nota: El puntaje más alto indica más problemas en la APS (máx.=16 problemas). Gráfico representa: míni-
mo, y percentiles 25, 50, 75 y 99.
Fuente: Elaboración propia con datos de Guanais et al. (en prensa).

La Red Decisiones Informadas sobre Medicamentos de Alto Impacto Finan-

ciero (DIME) apoya a algunos países de la región en el mejoramiento de la
gestión de los medicamentos de alto impacto financiero, mediante la pro-
ducción y circulación de información relevante para la toma de decisiones de
cobertura con recursos públicos. Los países del Mercosur (Argentina, Brasil,
Paraguay, Uruguay, Venezuela y Bolivia) y de la Unasur (Argentina, Bolivia,
Brasil, Colombia, Chile, Ecuador, Guyana, Paraguay, Perú, Surinam, Uruguay y
Venezuela) comenzaron en 2016 una negociación conjunta con laboratorios
farmacéuticos para la compra de medicamentos de alto costo, vinculados a
tratamientos oncológicos.

ANEXO 2
DIFERENCIA DE AVAD ENTRE PAÍSES DESARROLLADOS Y

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE, 2013
Diferencias entre las causas de Años de vida Ajustados por Discapacidad

(AVAD) en América Latina y en los países desarrollados.
35 000 Gráfico 4.
Respiratorias
30 000
Países
Diabetes
AVAD por causa de
25 000
Neurológicos
desarrollados
Otras
20 000 Mental y uso Ambos sexos,

de sustancias
Musculo- todas las
15 000 esqueléticos
edades, AVAD
Cáncer
10 000 2013
3 646
5 000
Cardiovascular
1 123 1 038
0
Fuente: Elaboración propia con datos del Global Burden of Disease (GBD).
12 000 Gráfico 5.
10 000
Neurológicos
Respiratorias
América Latina
Musculo- y el Caribe
AVAD por causa de
esqueléticos
8 000
Diabetes Ambos sexos,
6 000 Cáncer
todas las
Otras
edades, AVAD
4 000 2013
Mental y uso 2 252
de sustancias
2 000 1 318
1 271
Cardiovascular
0
Fuente: Elaboración propia con datos del Global Burden of Disease (GBD).

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Mo Dulo IV Salud en Ame Rica Latina y El Caribe Avances y Retos

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CURSO:

SALUD EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE:

Autores del módulo:

Coordinador académico del curso:

Diseño instruccional del curso:

Idea original del curso:

Edición, diseño y diagramación:

La salud de la población en América Latina y el Cari-

Estos avances, sin embargo, han creado una conse-

En este módulo queremos invitarle a conocer la reali-

4 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

• Identificar los principales indicadores de salud utilizados en

• Analizar el concepto de transición epidemiológica en el contexto de Amé-

• Reconocer el impacto económico y social que provoca la fragmentación

• Reconocer los retos que actualmente enfrentan los sistemas de salud de

• Identificar las políticas y los programas efectivos puestos en marcha en la

Realidad Social Latinoamericana 5

• Transición epidemiológica • Esquemas de atención primaria

• Desnutrición infantil crónica • Redes integradas de atención

PREGUNTAS ORIENTADORAS DE APRENDIZAJE

• ¿Qué evidencias demuestran que la población en América Latina y el Ca-

• ¿Por qué la transición epidemiológica hacia enfermedades no transmisi-

• ¿Cómo afecta la salud al desarrollo económico de los países y a la sociedad?

• Enfocándose en su país de origen, ¿cuáles serían los principales avances

6 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

La salud es determinante para el bienestar, principalmen-

La buena salud es un La buena salud es un componente esencial para la movili-

En este módulo se presenta, inicialmente, el estado

8 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

II. AVANCES Y RETOS DE LA SALUD EN LA REGIÓN

En las últimas décadas, la salud de la población de América Latina y el Caribe

Existen varios indicadores que permiten describir la salud de una población. En

Realidad Social Latinoamericana 9

Una adecuada medida sintética de las condiciones de salud de una población

En los últimos 50 años, la esperanza de vida al nacer en América Latina y el

Esperanza de la vida al nacer

10 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

Realidad Social Latinoamericana 11

• Incluso algunas brechas pueden haberse ampliado en la región; por ejem-

• Igualmente, en 2012, la esperanza de vida en las comunidades indígenas de

La mayor esperanza de vida ha generado, como una de sus consecuencias,

12 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

2.2. MORTALIDAD INFANTIL

Otro indicador que revela las mejoras en el estado de salud de la región es la

En 1970, la tasa promedio de mortalidad infantil en la región era de aproxi-

Realidad Social Latinoamericana 13

Tasa de mortalidad infantil

Grupo regional y de desarrollo 1970 1990 2015

África subsahariana 142,5 108,5 56,4

Sin embargo, a pesar de los importantes y recientes avances, la tasa de morta-

La desigualdad en los resultados de mortalidad infantil es significativa en-

14 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

País 1970 1980 1990 2000 2010 2014

Realidad Social Latinoamericana 15

Los cambios demográficos que ha experimentado la región, y que serán ana-

La tasa global de fecundidad –que indica el número promedio de hijos que

Una importante consecuencia de una menor tasa de fecundidad es la mejora

Alrededor de 40% de la reducción de la fecundidad se puede atribuir al au-

Además, existe una correlación entre los embarazos no deseados y un bajo

2. Incluye el uso de cualquier método anticonceptivo.

16 Módulo IV. Salud en América Latina y el Caribe: avances y retos

La nutrición –y en particular la nutrición infantil– es un

En América Latina y el Caribe, aunque se han alcanzado

Realidad Social Latinoamericana 17